Masterarbeit MAS Forensics 5 "Die strafrechtliche Beurteilung des Suizides während des stationären Aufenthaltes in einer psychiatrischen Klinik" Universität Luzern Rechtswissenschaftliche Fakultät Staatsanwaltschaftsakademie eingereicht durch lic.iur. Martina Weber, Staatsanwältin, Staatsanwaltschaft des Kantons Zug, An der Aa 4, Postfach 1356, 6301 Zug, Tel 041 728 46 00, martina.weber@zg.ch begleitet von Dr. Ulrich Weder, Leitender Staatsanwalt, Staatsanwaltschaft IV des Kantons Zürich, Ge- waltdelikte, Molkenstrasse 15/17; Postfach 1233, 8026 Zürich, Tel 044 248 31 51 ulrich.weder@ji.zh.ch Abgabedatum: 9. Juli 2015 mailto:martina.weber@zg.ch mailto:ulrich.weder@ji.zh.ch Seite II I. INHALTSVERZEICHNIS .................................................................. III II. LITERATURVERZEICHNIS .............................................................. V III. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ......................................................... X IV. KURZFASSUNG.................................................................................. XI Seite III I. INHALTSVERZEICHNIS 1. Einleitung .................................................................................................................... 1 2. Der Suizid .................................................................................................................... 2 2.1 Historische, religiöse und ethische Aspekte................................................................. 2 2.2 Die Zahlen .................................................................................................................... 3 2.3 Ursachen für den Suizid ............................................................................................... 4 3. Der stationäre Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik .................................... 6 3.1 Die Arzt-Patienten-Beziehung ..................................................................................... 6 3.1.1 Natur ............................................................................................................................. 6 3.1.2 Ärztliche Pflichten ....................................................................................................... 7 3.1.2.1 Aufklärungspflicht ....................................................................................................... 7 3.1.2.2 Rechenschafts- und Dokumentationspflicht ................................................................ 7 3.1.2.3 Diagnosestellung .......................................................................................................... 8 3.1.2.4 Wahl der Heilmethode ................................................................................................. 8 3.1.2.5 Durchführung der Heilbehandlung .............................................................................. 8 3.1.2.6. Vermeidung des Übernahmeverschuldens ................................................................... 9 3.1.2.7 Fortbildungspflicht ....................................................................................................... 9 3.1.2.8 Besondere Pflichten bei neuen Behandlungsmethoden ............................................... 9 3.1.2.9 Diskretions- und Geheimhaltungspflicht ..................................................................... 9 3.2 Der freiwillige stationäre Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik .......................... 10 3.2.1 Das rechtliche Verhältnis ........................................................................................... 10 3.2.2 Der Rückbehalt........................................................................................................... 10 3.3 Die fürsorgerische Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik ........................... 11 3.4 Der stationäre Aufenthalt im Wandel ........................................................................ 13 4. In Betracht zu ziehende Tatbestände ..................................................................... 15 4.1 Vorbemerkungen ........................................................................................................ 15 4.2 Der zu beurteilende Sachverhalt ................................................................................ 15 4.3 Tötung auf Verlangen (Art. 114 StGB) ..................................................................... 16 4.4 Verleitung und Beihilfe zu Suizid (Art. 115 StGB) ................................................... 17 4.5 Aussetzung (Art. 127 StGB) ...................................................................................... 19 4.6 Unterlassung der Nothilfe (Art. 128 StGB) ............................................................... 20 5. Die fahrlässige Tötung (Art. 117 StGB) ................................................................. 22 5.1 Vorbemerkung............................................................................................................ 22 5.2 Die fahrlässige Tötung im Allgemeinen .................................................................... 23 5.2.1 Die Fahrlässigkeit....................................................................................................... 23 5.2.2 Tun oder Unterlassen?................................................................................................ 24 5.2.3 Der Deliktsaufbau ...................................................................................................... 26 5.2.3.1 Das ungewollte Bewirken des tatbestandsmässigen Erfolges .................................... 26 5.2.3.2 Die Missachtung der Sorgfaltspflicht......................................................................... 26 5.2.3.3 Der Risikozusammenhang ......................................................................................... 28 5.3 Zwischenfazit ............................................................................................................. 29 Seite IV 6. Die fahrlässige Tötung als unechtes Unterlassungsdelikt im Besonderen .......... 30 6.1 Vorbemerkungen ........................................................................................................ 30 6.2 Die Garantenstellung .................................................................................................. 32 6.2.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 32 6.2.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 33 6.3 Die tatbestandsmässige Situation ............................................................................... 34 6.3.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 34 6.3.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 34 6.4 Die Tatmacht .............................................................................................................. 35 6.4.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 35 6.4.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 35 6.5 Untätigsein infolge Missachtung der Sorgfaltspflicht................................................ 35 6.5.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 35 6.5.2 Ärztliche Sorgfaltspflichtverletzungen ...................................................................... 36 6.5.3 Sorgfaltspflichtverletzungen in Zusammenhang mit Suizid ...................................... 38 6.5.4 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 39 6.6 Voraussehbarkeit ........................................................................................................ 40 6.6.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 40 6.6.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 40 6.7 Erfolg.......................................................................................................................... 41 6.7.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 41 6.7.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 41 6.8 Hypothetische Kausalität ........................................................................................... 41 6.8.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 41 6.8.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 41 6.9 Gleichwertigkeit ......................................................................................................... 42 6.9.1 Grundsätzlich ............................................................................................................. 42 6.9.2 In unserem konkreten Beispiel ................................................................................... 42 6.10 Zwischenergebnis ....................................................................................................... 42 7. Rechtfertigungsgründe ............................................................................................ 43 7.1 Einleitende Bemerkungen .......................................................................................... 43 7.2 Urteilsfähigkeit ........................................................................................................... 44 7.2.1 Im Allgemeinen .......................................................................................................... 44 7.2.2 Beim psychisch kranken Patienten............................................................................. 45 7.3 Selbstbestimmung ...................................................................................................... 46 7.4 Eigenverantwortliche Selbstgefährdung .................................................................... 47 8. Schlusswort ............................................................................................................... 48 Anhang 1 bis 3 Seite V II. LITERATURVERZEICHNIS AEBI-MÜLLER Regina, Der urteilsunfähige Patient - eine zivilrechtliche Auslegeordnung, in: Jusletter 22. September 2014 BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT, Epidemiologie von Suiziden, Suizidversuchen und assistierten Suiziden in der Schweiz, April 2015, Download von http://www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik/14149/14173/index.html?lang=de , letztmals konsultiert am 27. Juni 2015 (zitiert: BAG, Epidemiologie von Suiziden) BUNDESAMT FÜR GESUNDHEIT, Suizid und Suizidprävention in der Schweiz - Bericht in Erfül- lung des Postulates Widmer (02.3251), April 2005, Download von http://www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik/14149/14173/index.html?lang=de, letztmals konsultiert am 27. Juni 2015 DITTMANN Volker, Einschätzung der Urteilsfähigkeit - psychologische und psychopathologi- sche Grundlagen, in: HAFNER Felix / SEELMANN Kurt / WIDMER LÜCHINGER Corinne (Hrsg.), Selbstbestimmung an der Schwelle zwischen Leben und Tod, Zürich 2014 (zitiert: Dittmann, Einschätzung der Urteilsfähigkeit - psychologische und psychopathologi- sche Grundlagen) DONATSCH Andreas / TAG Brigitte, Strafrecht I, Verbrechenslehre, 9. Auflage, Zürich 2013 DONATSCH Andreas, Auftrag zum medizinischen Eingriff - Einwilligung oder Selbstgefähr- dung, in: DONATSCH Andreas / BLOCHER Felix / HUBSCHMID VOLZ Annemarie (Hrsg.), Straf- recht und Medizin, Tagungsband des Instruktionskurses der Schweizerischen Kriminalisti- schen Gesellschaft vom 26./27. 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Auflage, Basel 2013 (zititert: Bearbeiter, BSK StGB) ORDEIG Enrique Gimbernat, Das unechte Unterlassungsdelikt, in: Zeitschrift für die gesamte Strafrechtswissenschaft, 1999, Vol. 111(2) PANAGOPOULOU-KOUTNATZI Fereniki, Die Selbstbestimmung des Patienten, Berlin 2009 PAYLLIER Pascal, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung unter besonderer Berücksichti- gung der spitalärztlichen Aufklärung, Zürich 1999 POLEDNA Tomas, Arzt- und Spitalhaftung vor neuen Entwicklungen - ein Überblick, in: FELLMANN Walter, POLEDNA Tomas (Hrsg.), Die Haftung des Arztes und des Spitals, Zürich 2003 (zitiert: Poledna, Arzt- und Spitalhaftung vor neuen Entwicklungen) Seite VIII REHBERG Jörg, Arzt und Strafrecht in: HONSELL Heinrich (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, Zürich 1994 (zitiert: Rehberg, Arzt und Strafrecht) RIKLIN Franz, Schweizerisches Strafrecht, Allgemeiner Teil I, Verbrechenslehre, 3. 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Artikel BGE Entscheid des Bundesgerichts BGH Bundesgerichtshof BGHSt Bundesgerichtshof in Strafsachen BSK Basler Kommentar BtmG Betäubungsmittelgesetz bzw. beziehungsweise d.h. das heisst E. Erwägung EMRK Europäische Menschenrechtskonvention Erw. Erwägung etc. et cetera f./ff. und folgende (Seite/Seiten) FU Fürsorgerische Unterbringung Hrsg. Herausgeber KESB Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde lit. Litera (Buchstabe) M.E. Meines Erachtens N Note OR Schweizerisches Obligationenrecht Pra Die Praxis PKZ Psychiatrische Klinik Zugersee Rz Randziffer S. Seite StGB Schweizerisches Strafgesetzbuch u.a. unter anderem u.ä. und ähnliche usw. und so weiter vgl. vergleiche ZGB Schweizerisches Zivilgesetzbuch Ziff. Ziffer zit. Zitiert Seite XI IV. KURZFASSUNG Die praktische Arbeit eines Staatsanwaltes bringt die Beurteilung von Suiziden mit sich. Nicht ungewöhnlich sind dabei Suizide, die während eines stationären psychiatrischen Auf- enthaltes oder nach dem Entweichen aus einer psychiatrischen Institution verübt werden. Die vorliegende Arbeit erörtert die strafrechtliche Verantwortung in diesen Fällen. Dabei wird nicht der Einzelfall geprüft, sondern es werden allgemeine Kriterien erarbeitet, die in der konkreten Situation zu prüfen sind. Obwohl verschiedene Kulturen und Religionen die Selbsttötung gesellschaftlich nach wie vor nicht tolerieren, ist allgemein anerkannt, dass der Suizid straflos zu bleiben hat. Nimmt sich eine freiverantwortliche und urteilsfähige Person das Leben, so gilt dies als letzter Ausfluss ihrer Autonomie und ihres Rechtes auf Selbstbestimmung. In Zusammenhang mit psychisch Kranken und sich in Behandlung befindenden Personen stellt sich allerdings die Frage, inwiefern sich der Arzt, der unbestritten eine Garantenstellung gegenüber dem Patienten einnimmt, sich für den Suizid strafrechtlich zu verantworten hat. Dabei ist zu beachten, dass der Arzt zum Patienten in einem Auftragsverhältnis steht: seine Pflicht ist es, den Patienten bestmöglich zu behandeln, hingegen ist es nicht seine Pflicht, ei- nen Erfolg herbeizuführen. Entsprechend kann der Arzt auftragsrechtlich nicht dafür verant- wortlich gemacht werden, wenn der Erfolg – hier die Verhinderung des Suizides – nicht ein- tritt. Gestützt auf diese Erkenntnis ist es dem Arzt auch nicht im Sinne einer Sorgfaltswidrig- keit anzulasten, wenn der Suizid tatsächlich eintritt. Eine Verletzung seiner ärztlichen Sorg- faltspflicht ist stets nur dann zu bejahen, wenn die von ihm gewählte Behandlungsmethode nicht adäquat war. In dieser Frage steht dem Arzt aber ein erheblicher Ermessensspielraum zu – ärztliche Kunstfehler insbesondere in Zusammenhang mit der Behandlung von psychisch kranken Patienten sind in der Rechtsprechung kaum zu finden. Doch wie steht es um die strafrechtliche Verantwortung? In dieser Arbeit wird bei der Prü- fung der Frage vorausgesetzt, dass niemand den Suizid des Patienten wissentlich und willent- lich ermöglicht und der Patient diesen in alleiniger Tatherrschaft verübt. Somit kommt nur die fahrlässige Begehung der Tat in Betracht. Die Anwendung des Tatbestandes der Tötung auf Verlangen gemäss Art. 114 StGB scheitert insbesondere daran, dass kein eindringliches Verlangen auf Tötung seitens des Patienten vor- liegt. Zudem wird bei der Tötung auf Verlangen die Tötungshandlung vom Täter vorgenom- men. Der Suizid wird indes vom Patienten selber verübt. Somit fällt der Tatbestand gemäss Art. 114 StGB ausser Betracht. Seite XII Bleibt die Beihilfe zum Suizid gemäss Art. 115 StGB zu prüfen. Diese strafrechtliche Be- stimmung basiert auf der Voraussetzung, dass ein Suizid an sich straflos ist. Nimmt ein Drit- ter an dieser selbstzerstörerischen Handlung teil, kann er dafür nicht bestraft werden. Der Ge- setzgeber hat nun mit Art. 115 StGB eine Ausnahme der Straflosigkeit für denjenigen ge- schaffen, der aus selbstsüchtigen Beweggründen den Suizid fördert und ermöglicht. Unbestrit- ten ist dabei, dass Art. 115 StGB eine abschliessende Regelung für die Teilnahmeregeln des Suizides darstellt. Zu betonen ist allerdings, dass nur derjenige straflos bleibt, der den freiver- antwortlichen Suizid ermöglicht. Ist der Suizident nicht urteilsfähig, findet Art. 115 StGB keine Anwendung. Der freiverantwortliche Suizid in der psychiatrischen Klinik kann nicht unter Art. 115 StGB subsumiert werden, da es grundsätzlich an den selbstsüchtigen Motiven des Täters mangelt. Zudem scheint gestützt auf die Sperrwirkung von Art. 115 StGB, also die abschliessende Regelung der Teilnahmeformen am Suizid, keine Begehung durch unechte Unterlassung möglich. Geprüft werden weiter zwei Gefährdungstatbestände, namentlich die Aussetzung gemäss Art. 127 StGB sowie die Gefährdung des Lebens gemäss Art. 129 StGB. Beide Tatbestände erfordern Vorsatz auf die Gefährdung; somit können diese Strafbestimmungen a priori keine Anwendung finden. Denkbar ist sodann die Anwendung von Art. 117 StGB: fahrlässige Tötung durch unechte Unterlassung. Unbestritten ist, dass der Arzt gegenüber dem Patienten eine Garantenstellung innehat. Doch welche Pflichten leiten sich aus der Garantenstellung ab? Diesbezüglich wird auf die auftragsrechtlichen bzw. spitalrechtlichen Bestimmungen abgestellt. Der Arzt haftet somit für eine adäquate Behandlung, nicht aber für einen Erfolg, namentlich das Verhindern des Suizides. Eine Missachtung der Sorgfaltspflichten kann dem Arzt daher hauptsächlich dann vorgeworfen werden, wenn er einen ärztlichen Kunstfehler begeht. Dieser kann insbe- sondere bei psychiatrisch tätigen Ärzten im Nichterkennen der Suizidalität liegen, oder dem ungenügenden Berücksichtigen derselben. Scheitern könnte die Anwendung von Art. 117 StGB hingegen bei der durch Fahrlässigkeit geforderten Vorausseh- und Vermeidbarkeit des Erfolges, also des Suizides. In der Praxis kommt es für Ärzte sehr oft überraschend zum Sui- zid; zudem ist in medizinischen Kreisen umstritten, unter welchen – menschenwürdigen und therapeutisch tragbaren – Voraussetzungen ein Suizid verhindert werden kann. Zu guter Letzt fordert das Rechtsinstitut der Begehung durch Unterlassung die sogenannte „Gleichwertig- keit“. Gemeint ist damit, dass dem Täter derselbe Unrechtsgehalt zum Vorwurf gemacht wer- den muss, wie wenn er aktiv gehandelt hätte. Nachdem Art. 115 StGB die aktive Ermögli- chung des Suizides aber nur bei Verfolgung selbstsüchtiger Motive pönalisiert, kann beim Seite XIII fahrlässigen Ermöglichen eines Suizides keineswegs von einer Vorwurfsidentität gesprochen werden. Entsprechend entfällt eine Strafbarkeit gemäss Art. 117 StGB beim freiverantwortli- chen Suizid durch den urteilsfähigen Patienten. Zum gleichen Resultat führt auch die Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts und der sich daraus ergebenden eigenverantwortlichen Selbstgefährdung. Das Schweizer Recht aner- kennt den Suizidwunsch des urteilsfähigen Patienten und bemisst seinem Selbstbestimmungs- recht mehr Wert zu als der ärztlichen Garantenstellung. Der Suizid des urteilsfähigen Patien- ten in einer stationären psychiatrischen Klinik hat deshalb keine strafrechtlichen Konsequen- zen, sei es für die Ärzte, das Pflegeteam, den Einweiser oder den Staat. „Es resultiert die Einsicht, dass es eine Pflicht der urteilsfähigen Person gegenüber gibt, ihre Selbstbestimmung zu respektieren und dieser Pflicht entspricht auf ihrer Seite das Recht, in ihrer Selbstbestimmung respektiert zu werden. Dieses Recht schliesst das Recht darauf ein, selbst über Art und Zeitpunkt des eigenen Todes zu bestimmen.“1 Anders ist hingegen der Suizid des urteilsunfähigen Patienten zu beurteilen. Ein Urteilsunfä- higer kann sein Selbstbestimmungsrecht nicht ausüben und kann deshalb auch keinen eigent- lichen Suizid im Sinne einer freiverantwortlichen Selbsttötung begehen. Die Urteilsunfähig- keit des Patienten führt insbesondere dazu, dass die Garantenpflichten gegenüber dem Patien- ten weitläufiger sind, dass der Patient mehr Schutz bedarf und dass das Selbstbestimmungs- recht nicht als Rechtfertigung dienen kann. Gleichzeitig entfällt auch die Sperrwirkung von Art. 115 StGB. Der Tatbestand der fahrlässigen Tötung durch unechte Unterlassung hat ins- besondere im Hinblick auf die Sorgfaltspflichtverletzung durch inadäquate Wahl der Behand- lungstherapie geprüft zu sein. Es ist stets im Einzelfall zu prüfen, ob sich der Arzt richtig ent- schieden hat und in wie fern der Suizid dadurch zu verhindern gewesen wäre. Abschliessend kann somit festgehalten werden, dass die Frage der strafrechtlichen Verant- wortlichkeit hauptsächlich darauf zu prüfen ist, ob der Suizident zum Zeitpunkt der Tat be- züglich seines Todes urteilsfähig war. Obwohl das Gesetz beim psychisch Kranken vermutet, er sei urteilsunfähig, ist bei weitem nicht jeder psychisch Kranke urteilsunfähig. Entsprechend ist diese (praktisch sehr schwierige) Prüfung stets im Einzelfall vorzunehmen. 1 Fischer, Warum überhaupt ist Suizid ein ethisches Problem? Über Suizid und Suizidbeihilfe, S. 15 Seite 1 1. Einleitung Pikettleistende Staatsanwälte treffen regelmässig auf Suizide. Nicht wenige davon werden von psychiatrisch hospitalisierten Patienten2 verübt; sei dies nun während des stationären Aufenthaltes selber oder nach gelungener Entweichung aus der Institution. Ziel dieser Arbeit ist es, strafrechtliche Verantwortlichkeiten in solchen Fällen zu klären. Dabei wird von einer Situation ausgegangen, in welcher weder Ärzte noch das Pflegepersonal oder andere Drittper- sonen die Selbsttötung wissentlich und willentlich ermöglichen; es geht somit um den Suizid als „Unglücksfall“. Trifft den behandelnden Arzt oder – im Falle einer Zwangseinweisung – den Einweiser eine Schuld? Hätte der Suizid des Patienten verhindert werden müssen? Wo endet der staatliche Paternalismus und wo beginnt die Selbstbestimmung des Patienten? Um die einzelnen anwendbaren Strafbestimmungen zu prüfen, ist es unerlässlich, den Suizid und dessen Geltung in der Gesellschaft zu klären. Sodann wird das Arzt-Patienten-Verhältnis erörtert, spitalrechtliche Bestimmungen werden erarbeitet und die zwangsweise Unterbrin- gung in einer stationären psychiatrischen Klinik genauer betrachtet. Sodann folgt die Prüfung der einzelnen relevanten Tatbestände, wobei das Hauptaugenmerk auf die fahrlässige Tötung durch unechte Unterlassung im Sinne von Art. 117 StGB gerichtet ist. Ist zwingend von einer Sorgfaltspflichtverletzung auszugehen, wenn es dem Patienten gelingt, sich zu suizidieren? Zum Schluss werden allfällige Rechtfertigungsgründe, namentlich das Recht auf Selbstbe- stimmung und die eigenverantwortliche Selbstgefährdung, durchleuchtet. Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf strafrechtliche Verantwortlichkeiten; zivilrechtli- che Haftungsfragen3 werden nicht geprüft. Zudem geht es vorliegend nicht darum, einen kon- kreten Einzelfall zu prüfen, sondern vielmehr Kriterien aufzustellen, die in solchen Situatio- nen zu bedenken sind. Das Thema „Suizid“ wurde gewählt, da es den Menschen in seiner existentiellsten Art betrifft und deshalb ethisch, moralisch, kulturell und religiös wie kaum ein anderes Thema verankert ist. Indem wir Staatsanwälte den Suizid bzw. dessen Nichtverhindern strafrechtlich zu beur- teilen haben, kommen wir nicht darum herum, selber eine Wertung vorzunehmen. 2 Die männliche Bezeichnung schliesst in der Folge die weibliche mit ein. 3 Die zivilrechtliche Haftung einer Institution scheint weitläufiger zu sein als die strafrechtliche Verantwortung. Zudem stellen sich Fragen bezüglich Disziplinarmassnahmen im Rahmen von staatlichen Leistungsaufträgen und erteilten Betriebsbewilligungen. Seite 2 2. Der Suizid Der Suizid, auch „Selbsttötung“, „Freitod“ oder „Selbstmord“ genannt, ist das wissentliche und willentliche Beenden des eigenen Lebens. Nachdem der Suizid fundamental die mensch- liche Existenz berührt, setzt er eine Selbstreflexion4 voraus. Die in der Schweiz gängigsten Methoden sich das Leben zu nehmen sind Erhängen5, Vergiften6, Erschiessen7, der Sturz in die Tiefe8 und das Überfahrenlassen durch den Zug9. Bevor über den Suizid während eines stationären psychiatrischen Aufenthaltes befunden wer- den kann, ist es unumgänglich, ein paar wenige aber essentielle Fakten darzulegen. 2.1 Historische, religiöse und ethische Aspekte Bereits die Verwendung der verschiedenen Terminologien (Selbsttötung, Selbstmord, Freitod) zeigt auf, dass der Entscheidung, sein eigenes Leben zu beenden, unterschiedliche Wertan- schauungen basieren. Tatsache ist jedenfalls, dass der Suizid die Menschheit seit jeher be- schäftigt. Der vorchristliche Philosoph Platon erklärte bereits, der Suizid könne nicht gebilligt werden, weil er Ausdruck der Ablehnung des Schutzes sei, den die Götter dem Leben eines jeden Menschen gewähren würden10. Ähnlich war denn auch die christliche Haltung, die den „Selbstmord“ als Sünde sah, da er zum einen dem Gebot „du sollst nicht töten!“ zuwiderhan- delt und zum andern auch die Souveränität Gottes in Frage stellt, indem das göttliche Ge- schenk „Leben“ abgelehnt wird. Thomas von Aquin11 schrieb dazu Folgendes: „Die Ent- scheidung über Leben und Tod liegt allein bei Gott“12. Noch heute ist diese Auffassung teil- weise sowohl im katholischen als auch im protestantischen christlichen Glauben zu finden. Auch andere Religionen, wie zum Beispiel das Judentum oder der Islam, lehnen den Suizid heute noch kategorisch ab. 4 Vgl. dazu Halmich, Behandlungspflicht bei Suizidpatienten, S. 43 5 Vgl. dazu Todesursachenstatistik BFS 2014, Anteil Männer 28.7 %, Anteil Frauen 18.5% in BAG, Epidemiologie von Suiziden 6 Vgl. dazu Todesursachenstatistik BFS 2014, Anteil Männer 16.5 %, Anteil Frauen 38.8% in BAG, Epidemiologie von Suiziden 7 Vgl. dazu Todesursachenstatistik BFS 2014, Anteil Männer 29.7 %, Anteil Frauen 3% in BAG, Epidemiologie von Suiziden 8 Vgl. dazu Todesursachenstatistik BFS 2014, Anteil Männer 9.8 %, Anteil Frauen 16% in BAG, Epidemiologie von Suiziden 9 Vgl. dazu Todesursachenstatistik BFS 2014, Anteil Männer 8.2 %, Anteil Frauen 9.9% in BAG, Epidemiologie von Suiziden 10 Vgl. dazu Nationale Ethikkommission, „Beihilfe zu Suizid“, S. 17 11 Mittelalterlicher Philosoph und Kirchenlehrer der römisch katholischen Kirche 12 Vgl. dazu Nationale Ethikkommission, „Beihilfe zu Suizid“, S. 17 mit Hinweisen Seite 3 Erst mit der Aufklärung kamen die ersten kritischen Stimmen zum Suizidverbot auf. Einzelne liessen verlauten, es sei Zeichen menschlicher Freiheit „frei zum Tode“ sterben zu können13. Das Argument „Freiheit“ brachte aber neue Themen auf14. Ist der Wille, frei aus dem Leben zu treten, tatsächlich frei? Oder ist es einzig Ausdruck eines gesellschaftlichen Zwanges, einer Not, die einem dazu treibt, „freiwillig“ aus dem Leben zu scheiden? Bedeutet die „freiwilli- ge“ Selbsttötung nicht, den anderen Übeln dieses Lebens aus dem Weg zu gehen, indem man sich ein noch grösseres Übel antut? Ist die Selbsttötung nicht endgültige Absage an die Auto- nomie und die Freiheit des Menschen? Und wozu dient die Freiheit, wenn man sie nicht dazu verwenden kann, um sich ihrer endgültig zu entbehren? All diese Fragen wurden kontrovers diskutiert und finden auch heute noch Niederschlag in ethischen Diskussionen. Das Thema „Selbstbestimmung“ ist entsprechend in der Diskussion um den Suizid nicht wegdenkbar. 2.2 Die Zahlen15 Gemäss einer im April 2015 herausgegebenen Studie des Bundes wurde im Jahre 2000 welt- weit schätzungsweise alle 40 Sekunden eine Selbsttötung vorgenommen. In der Schweiz begingen im Jahre 2012 1‘037 Menschen Suizid, was rund 3 suizid-bedingten Todesfällen pro Tag entspricht. Somit sind die suizid-bedingten Todesfälle in der Schweiz häufiger als alle durch Verkehrsunfälle und Drogen bedingten Todesfälle zusammen16. Des Weiteren ist be- merkenswert, dass in der Schweiz Suizide bei Männer häufiger17 vorkommen als bei Frauen. Suizidraten erfahren zudem deutliche regionale Unterschiede. Während die Suizidrate (ohne Berücksichtigung von Sterbehilfe) in den Kantonen Appenzell Ausserrhoden18, Freiburg, Bern und Neuenburg über dem Landesdurchschnitt von 13 Personen pro 100‘000 Einwohner liegt, weisen die Kantone Tessin19, Baselland und Zug beispielsweise eine unterdurchschnitt- liche Suizidrate aus. Gemäss dem Bundesamt für Gesundheit liegen die Gründe für die regio- nalen Unterschiede einerseits darin, dass sich ein kulturell unterschiedlicher Umgang mit psy- 13 Vgl. dazu Holderegger, Der Suizid – ein Recht auf den freigewählten Tod?, S. 9 14 Vgl. dazu Holderegger, Der Suizid – ein Recht auf den freigewählten Tod? S. 15 ff. 15 Vgl. dazu in BAG, Epidemiologie von Suiziden 16 Im Jahre 2012 starben gemäss der Todesursachenstatistik des Bundes BFS 2014 1.6% aller Personen an einem Suizid. 0.4 % der Todesfälle stammen aus Verkehrsunfällen und 0.18% aus Drogenkonsum. Häufigste Todesursache waren mit 33.8% Herzkreislaufkrankheiten. 17 Gemäss Todesursachenstatistik des Bundes suizidierten sich im Jahre 2012 752 Männer und 285 Frauen. 18 21 Suizide pro 100‘000 Einwohner 19 8 Suizide pro 100‘000 Einwohner Seite 4 chischen Problemen zeigt; zum anderen aber auch die Verfügbarkeit von Suizidmethoden20 eine Rolle spielen kann. Die Suizidrate in der Schweiz liegt über dem weltweiten Durchschnitt von 11.5 pro 100‘000 Einwohner. Die weltweit höchste Suizidrate weist die Russische Föderation mit rund 42 Sui- ziden pro 100‘000 Einwohner auf. Schweizer Suizidraten während des stationären psychiatrischen Aufenthalts sind wenig er- forscht. Aus eigener Erfahrung kann aber festgehalten werden, dass solche Suizide statistisch nicht zu vernachlässigen21 sind. Gemäss einer im Jahre 2007 publizierten Studie der Arbeits- gemeinschaft Suizidalität und psychiatrisches Krankenhaus22 betreffend Suizid während der stationären Behandlung in den Jahren 1990 bis 199923 konnte ermittelt werden, dass der Sui- zid im Mittel nach rund 2 Monaten nach Eintritt in die Klinik verübt wurde. Für die Erörte- rung der strafrechtlichen Relevanz des Suizides während des stationären Aufenthaltes auch von Bedeutung sind folgende Zahlen: Nur ein Viertel der begangenen Suizide fand auf der Behandlungsstation statt, die restlichen wurden während regulären Aussenaufenthalten wie Wochenendurlaub oder Einzelausgang verübt. 10 Prozent der untersuchten Suizide wurden nach Entweichen aus der Klinik verübt. 56 Prozent der Suizidenten befanden sich zum Zeit- punkt des Suizids auf einer offenen Station, was dazu führt, dass bei 44 Prozenten ein Suizid selbst auf einer geschlossenen Abteilung nicht zu vermeiden war. 2.3 Ursachen für den Suizid Grundsätzlich besteht Einigkeit darüber, dass nicht jeder Suizident eine psychische Krankheit aufweist. „Suizidalität“, so die Nationale Ethikkommission, „lässt sich heute als komplexes und meist durch mehrere Umstände bedingtes Verhalten verstehen, das grundsätzlich allen Menschen möglich ist. Suizidalität ist keine Krankheit, steht aber erfahrungsgemäss meist mit einer psychischen Erkrankung oder einer krankheitsbedingten, belastenden Lebenssituation in Zusammenhang.“24 So weist denn auch das Bundesamt für Gesundheit25 aus, dass 50 % bis 20 In Kantonen mit wenigen hohen Brücken werden beispielsweise weniger Suizidsprünge verzeichnet, weil der Suizident bei deren Fehlen nicht zwingend auf hohe Gebäude ausweicht. 21 Im Kanton Zug werden seitens der Staatsanwaltschaft jährlich rund 17 Suizide behandelt; davon sind durch- schnittlich 3 in Zusammenhang mit einem stationären psychiatrischen Aufenthalt in Verbindung zu bringen (Ent- weichen oder Suizid in der Klinik). 22 Untersucht wurden Zahlen aus 13 Kliniken aus dem süddeutschen Raum sowie von 2 assoziierten Kliniken in der Schweiz. 23 Vgl. dazu Lehle, Suizidalität und Suizid während der stationären psychiatrischen Behandlung 24 Vgl. dazu Nationale Ethikkommission, „Beihilfe zu Suizid“, S. 27 Seite 5 70 % aller Suizidenten an einer Depression leiden. Nebst Depressiven gelten aber auch Alko- hol-, Medikamenten- und Drogenabhängige, Schizophrene, alte und vereinsamte Menschen, Personen, die bereits einen Suizidversuch unternommen haben26 und Personen, die durch eine Suizidankündigung aufgefallen sind zur Risikogruppe27. Nebst psychischen Erkrankungen spielen auch somatische Krankheitsbilder eine Rolle. Nicht zu vergessen ist der sogenannte „Bilanzsuizid“28, bei welchem der Suizident „in Freiheit und in klarer Bilanz ein ihm uner- träglich oder sinnlos gewordenes Leben von sich stösst“29. Hinter dem Suizidwunsch steckt allgemein ein ambivalenter Wunsch: der Wunsch zu sterben und der Wunsch nach einem bes- seren, einem anderen Leben30. Ohne in dieser juristischen Arbeit vertieft in die Ursachenforschung des Suizides eintauchen zu wollen, scheint es für die weitere Abhandlung des Themas zentral, die präsuizidalen Symptome31 für den Suizid zu kennen. Dabei handelt es sich um die Phasen vor dem Suizid, namentlich die zunehmende Einengung (bezüglich der aktuellen Situation, der Wahrneh- mung, der zwischenmenschlichen Beziehungen als auch der Wertwelt), die Aggressionsan- stauung (Bedürfnis nach Aggression gegen sich selber gerichtet) und als letztes die Flucht in die Irrealität (insbesondere Selbstmordphantasien). Folgt man der Ansicht von HELD32, so führt das präsuizidale Symptom bei psychiatrisch behandelten Patienten zu einem Kontaktab- bruch, da der Patient keine emotionalen Signale mehr aussendet. Entsprechend seien Suizide von stationär behandelten Patienten für deren Behandler fast immer überraschend. Auch wenn dem Suizidenten oftmals ein psychisches Krankheitsbild zugeschrieben werden muss, ist zu betonen, dass die allgemeine Aussage, wonach Sterbewillige per se unzurech- nungsfähig und demnach auch nicht einsichts- und urteilsfähig sind, vehement abzulehnen ist33. 25 Vgl. dazu Epidemiologie von Suiziden, Suizidversuchen und assistierten Suiziden in der Schweiz, Bundesamt für Gesundheit, April 2015, S. 13 26 Gemäss Studie des Bundesamt für Gesundheit ist ein erfolgter Suizidversuch mit Abstand der grösste Risiko- faktor für vollendeten Suizid; das Risiko ist im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung über Jahrzehnte hinweg um das 40-fache oder mehr erhöht. 27 Vgl. dazu Held, Suizid als Krankheit, S. 166 28 Vgl. dazu Küchenhoff, Suizidhilfe für Menschen mit psychischen Krankheiten, S. 59: „der selbstbestimmte, wohlerwogene und dauerhafte Entscheid einer urteilsfähigen Person“. 29 Holdergger, Der Suizid – ein Recht auf den freigewählten Tod, S. 11 30 Vgl. dazu Küchenhoff, Suizidbeihilfe für Menschen mit psychischen Krankheiten, S. 60 31 Vgl. dazu Held, Suizid als Krankheit, S. 166 mit Hinweisen auf den Suizidforscher Ringel sowie Halmich, Be- handlungspflicht bei Suizidpatienten, S. 50, ebenfalls mit Hinweisen auf Ringel 32 Held, Suizid als Krankheit, S. 167 33 Vgl. dazu Halmich, Behandlungspflicht bei Suizidpatienten, S. 75 sowie Holderegger, Der Suizid – ein Recht auf den frei gewählten Tod, S. 12 Seite 6 3. Der stationäre Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik 3.1 Die Arzt-Patienten-Beziehung 3.1.1 Natur Die Arzt-Patientenbeziehung entsteht in der Regel dadurch, dass ein Patient einen Arzt auf- sucht, weil er von ihm eine Heilbehandlung wünscht. Der Patient geht mit dem Arzt übli- cherweise nur einen mündlichen und formlosen Vertrag ein, der durch konkludentes Verhal- ten abgeschlossen wird. Die herrschende Lehre34 geht heute davon aus, dass der Patient, wel- cher den Arzt aufsucht, sich mit den gewöhnlichen Untersuchungs- und Behandlungsarten einverstanden erklärt. Zwischen Arzt und Patient entsteht ein Behandlungsvertrag, der als Auftrag im Sinne von Art. 394 ff. OR zu qualifizieren ist. Der Arzt verpflichtet sich, sich sachgerecht um die Heilung des Patienten zu bemühen35. Er verspricht somit nicht einen Er- folg36, sondern „lediglich“ das Tätigwerden in eine bestimmte Richtung. Dabei steht ihm die Freiheit zu, „die Wahl der Behandlungsmethode bezüglich Diagnostik und Therapie nach eigenem Ermessen vorzunehmen“37. Diese sogenannte Berufsausübungsfreiheit ist in Zu- sammenhang mit dem hippokratischen Eid zu sehen, der den Arzt „verpflichtet“, Leben nicht zu töten, aber auch Schmerzen und Leidenszustände beim sterbenden Patienten zu lindern38. Der Berufsausübungsfreiheit des Arztes steht die Therapiefreiheit des Patienten gegenüber. „Der Patient ist frei, darüber zu entscheiden, welchen Gefahren er sich aussetzen will und hat die Freiheit, die Risiken eigenen Handelns selbst einzuschätzen und Eigengefährdungen hin- zunehmen.“39 Die Berufsausübungsfreiheit des Arztes findet somit ihre Grenzen im Selbstbe- stimmungsrecht des Patienten. Einigkeit herrscht in der Lehre auch darüber, dass dem Arzt gegenüber dem zu behandelnden Patienten eine Garantenstellung zukommt. Diese endet dort, wo der urteilsfähige Patient sich nicht mit der Behandlung des Arztes einverstanden erklärt40. 34 Vgl. dazu Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 23 35 Vgl. dazu Nägeli, Die ärztliche Behandlung handlungsunfähiger Patienten aus zivilrechtlicher Sicht, S. 70 ff. 36 Vgl. dazu Urteil 4C.53/2000 vom 13. Juni 2000 in Pra 2000 155, wonach keine Verpflichtung besteht, den Erfolg im Sinne einer Garantie herbeizuführen oder das schädigende Ereignis effektiv zu vermeiden. 37 Panagopoulou, Die Selbstbestimmung des Patienten, S. 94 38 Vgl. dazu Panagopoulou, Die Selbstbestimmung des Patienten, S. 94 39 Panagopoulou, Die Selbstbestimmung des Patienten, S. 94 40 Vgl. dazu Panagopoulou, Die Selbstbestimmung des Patienten, S. 95 Seite 7 3.1.2 Ärztliche Pflichten Wie bereits erwähnt, hat der Arzt grundsätzlich die Verpflichtung, „alles zu unternehmen, um den Patienten zu heilen und alles zu vermeiden, was ihm schaden könnte“41. Im Einzelnen bestehen folgende ärztliche Pflichten: 3.1.2.1 Aufklärungspflicht42 Gestützt auf die Sorgfalts- und Treuepflicht gemäss Art. 398 Abs. 2 OR hat der Arzt als Ers- tes zu klären, was Umfang seines Auftrages ist. Entsprechend hat der Arzt den Patienten auf- zuklären. Die ärztliche Aufklärungspflicht besteht zum einen aus der Sicherungsaufklärung, welche dazu dient, den Patienten zu beraten und zu informieren. Dabei geht es beispielsweise um die Aufklärung bezüglich Befund und möglicher Behandlungsmethoden. Gleichzeitig dient sie auch dem Arzt, den Auftragsumfang zu ermitteln. Sie nennt sich „Sicherungsaufklä- rung“, da sie ebenfalls der Absicherung des Arztes dient. Kommt der Arzt der Sicherungsauf- klärung nicht nach, spricht man von einem Behandlungsfehler43. Nebst der Sicherungsaufklärung schuldet der Arzt dem Patienten aber auch die Eingriffsauf- klärung. Die Eingriffsaufklärung wird direkt aus der vertraglichen Treuepflicht abgeleitet. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten vorgängig über die Art der Behandlung, die Tragweite, den voraussichtlichen Verlauf und die Folgen der geplanten Therapie, über mögliche Risiken und Heilungschancen sowie über alternative Methoden zu informieren. Die ärztliche Eingriffsauf- klärung ist derart wesentlich, dass sie die Hauptpflicht des Arztvertrages bildet44. Die Aufklärungspflicht bezweckt den Schutz des Patienten vor eigenmächtigen Heilbehand- lungen und liefert die Grundlage dafür, dass sich der Patient ein eigenes Bild über seine Krankheit verschaffen kann. Die Erfüllung der Aufklärungspflicht ist Voraussetzung für eine Einwilligung des Patienten in den Eingriff in die körperliche Integrität. 3.1.2.2 Rechenschafts- und Dokumentationspflicht Die Dokumentationspflicht ergibt sich direkt aus Art. 400 Abs. 1 OR. Damit ist der Beauf- tragte verpflichtet, über die Geschäftsführung Rechenschaft abzulegen. Der Arzt ist gehalten, eine Krankengeschichte zu führen. Auch wenn offenbar der Beweiswert von Krankenge- 41 Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 24 42 Vgl. dazu ausführlich, Roggo, Roadmap Aufklärung von Patienten, S. 73 ff. 43 Vgl. dazu Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 139 44 Vgl. dazu Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 141 Seite 8 schichten in zivilrechtlichen Haftungsprozessen ungeklärt ist45, kommt der Krankengeschich- te im Strafverfahren wesentliche Bedeutung zu. 3.1.2.3 Diagnosestellung Der Arzt ist vertraglich verpflichtet, eine vollständige Anamnese aufzunehmen und „durch direkte und persönliche Beobachtung und Befragung des Patienten nach den Ursachen der Krankheit zu forschen“46. Indes besteht kein Rechtsanspruch auf richtige Diagnosestellung. 3.1.2.4 Wahl der Heilmethode Nachdem der Arzt die Diagnose gestellt hat, ist er verpflichtet, eine zweckmässige Behand- lungsmethode zu wählen. Zweckmässig ist eine Methode dann, wenn die Erfolgsaussichten in Verbindung mit dem bestehenden Risiko intakt sind47. 3.1.2.5 Durchführung der Heilbehandlung Für den Patienten steht zweifelsohne die Durchführung der Behandlung im Zentrum. Der Arzt ist dabei verpflichtet, die Therapie nach den momentan geltenden Standards des ärztlichen Berufes, so genannt lege artis, durchzuführen. Dabei darf er sich „keiner Sorgfaltspflichtver- letzung im Sinne eines Kunst- und Behandlungsfehlers“48 schuldig machen. Ein Kunstfehler liegt gemäss deutscher Rechtsprechung49 dann vor, wenn das ärztliche Verhalten gegen gesi- cherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen verstösst. Es muss ein Fehl- verhalten sein, das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem behandelnden Arzt nicht unterlaufen darf50. Das Schweizerische Bundes- gericht äussert sich zum Thema Kunstfehler wie folgt: „Die Besonderheit der ärztlichen Kunst liegt darin, dass der Arzt mit seinem Wissen und Können auf einen erwünschten Erfolg hin- zuwirken hat. Dies heisst aber nicht, dass er diese auch herbeiführen oder gar garantieren müsse, denn der Erfolg als solcher gehört nicht zu seiner Verpflichtung. […] Der Arzt hat Kranke stets fachgerecht zu behandeln und zum Schutze ihres Lebens oder ihrer Gesundheit 45 Vgl. dazu Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 26 mit Hinweisen 46 Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 27 47 Vgl. dazu Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 28 48 Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 136 49 Urteil des BGH 50 Vgl. dazu Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 139 mit Hinweisen Seite 9 insbesondere die nach den Umständen gebotene und zumutbare Sorgfalt zu beachten, grund- sätzlich folglich für jede Pflichtverletzung einzustehen.“51 3.1.2.6. Vermeidung des Übernahmeverschuldens Vor der Übernahme des Auftrages hat der Arzt selbstkritisch zu prüfen, ob er gestützt auf seine fachlichen Fähigkeiten aber auch der ihm zur Verfügung stehenden operativen Einrich- tungen in der Lage ist, den Patienten erfolgsversprechend zu behandeln. Fühlt er sich dazu nicht in der Lage, hat er den Auftrag abzulehnen oder gegebenenfalls einen Spezialisten bei- zuziehen. 3.1.2.7 Fortbildungspflicht Gemäss bundesrichterlicher Rechtsprechung hat der Arzt sein Fachwissen stets à jour zu hal- ten und sich anhand von Fachliteratur weiterzubilden. Gefordert wird dabei, dass der Arzt stets über den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft informiert ist52. 3.1.2.8 Besondere Pflichten bei neuen Behandlungsmethoden Bei neuen Behandlungsmethoden und medizinischen Experimenten steht nicht primär der Heilzweck im Vordergrund, sondern das wissenschaftliche Interesse. Dies kann dem Patien- tenbedürfnis zuwiderlaufen, weshalb spezielle (Aufklärungs-)pflichten gefordert sind. 3.1.2.9 Diskretions- und Geheimhaltungspflicht Dem Arzt-Patienten-Verhältnis liegt ein besonderes Vertrauensverhältnis zu Grunde, welches in der Diskretions- und Geheimhaltungspflicht Niederschlag findet. Sie verbietet dem Arzt, ohne Ermächtigung des (urteilsfähigen) Patienten Kenntnisse aus dem Auftragsverhältnis preis zu geben. Verletzt der Arzt diese Pflicht, stellen sich nicht nur zivilrechtliche, sondern auch strafrechtliche Probleme53. 51 BGE 120 Ib 411 ff., dabei ging es um einen Fall von Staatshaftung für spitalärztliche Tätigkeit. 52 Vgl. dazu BGE 64 II 207 in Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 137 mit zahlreichen Hinwei- sen sowie Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 29 mit Hinweisen 53 Verletzung des Berufsgeheimnis gemäss Art. 321 StGB Seite 10 3.2 Der freiwillige stationäre Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik 3.2.1 Das rechtliche Verhältnis Tritt ein Patient freiwillig54 in eine psychiatrische Klinik ein55, so schliesst er einen Spitalver- trag ab. Dieser unterscheidet sich in keinster Weise von einem Spitalvertrag mit einer soma- tisch tätigen Klinik. Nebst der geschuldeten ärztlichen Betreuung – die sich notabene vom ordentlichen Behandlungsvertrag inhaltlich nicht unterscheidet – verpflichtet sich die Klinik zusätzlich zu Pflege und Fürsorge, Unterkunft, Verpflegung und anderen Nebenleistungen56. Bei den Spitalverträgen unterscheidet man zwischen dem einheitlichen Spitalvertrag, der die ärztliche Leistung miteinschliesst, und dem gespaltenen Spitalvertrag, in welchem der Patient einerseits mit dem Spital und andererseits mit dem behandelnden Arzt separat ein Vertrags- verhältnis eingeht. Welche Art von Vertrag auch immer zu Stande kommt, der Arzt ist in je- dem Fall für die medizinische Betreuung des Patienten in vollem Umfang verantwortlich57. Ob es sich bei der Klinik um eine staatliche oder um eine private Klinik58 handelt, ist insofern von Interesse, als dass bei staatlichen Kliniken in Haftungsfragen das Verantwortlichkeits- recht des jeweiligen Kantons zur Anwendung gelangt59. Bezüglich der strafrechtlichen Ver- antwortung ist die Frage aber unerheblich. 3.2.2 Der Rückbehalt Will der freiwillig eingetretene Patient60 die Klinik verlassen, so steht ihm dies jederzeit of- fen. Eine ausnahmsweise61 Rückbehaltung ist in Anwendung von Art. 427 ZGB möglich. 54 Als freiwillig gilt, wer die Hospitalisation mit Überzeugung und im Zustand der Urteilsfähigkeit akzeptieren kann. 55 Dem freiwilligen Eintritt in die psychiatrische Klinik kommt (zumindest im Kanton Zug) erhebliche Bedeutung zu. So hatte die Psychiatrische Klinik Zugersee im Jahre 2014 insgesamt 1‘284 Eintritte zu verzeichnen, wovon 831 freiwillig eintraten. 56 Man denke hier beispielsweise an die Verwahrung von mitgebrachten Effekten oder einem Wäscheservice. 57 Vgl. dazu ausführlich Payllier, Rechtsprobleme der ärztlichen Aufklärung, S. 158 ff mit Hinweisen 58 Private Kliniken sind meist mit einem Leistungsauftrag des Kantons ausgerüstet. Steht fest, dass die in der Betriebsbewilligung aufgeführten Angaben der Klinik nicht den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen, drohen der Klinik aufsichtsrechtliche Disziplinarmassnahmen oder gar der Entzug der Betriebsbewilligung. Hält bei- spielsweise die Klinik in ihrer Betriebsbewilligung fest, dass sie über eine geschlossene Abteilung verfügt, tat- sächlich die Patienten aber offene Türen betreffen und somit das Entweichen möglich gemacht wurde, hat dies aufsichtsrechtliche Konsequenzen für die besagte Institution. 59 Vgl. dazu Kuhn, Die rechtliche Beziehung zwischen Arzt und Patient, S. 49 ff. 60 Gleiches gilt für den FU Patienten, der nunmehr freiwillig in der Klinik sich aufhält. 61 Fraglich bleibt, inwiefern ein Rückbehalt in der Praxis tatsächlich Ausnahme ist. Gemäss eigener Erfahrung werden praktisch sämtliche freiwillig eingetretenen Patienten, welche nach erlaubtem Ausgang nicht fristgerecht zurückkehren, mit einem Rückbehalt belegt. Ob sich der Rückbehalt in Anbetracht der geforderten akuten Ge- fährdung immer rechtfertigt, ist zu bezweifeln. Andererseits ist festzuhalten, dass dem Patient dadurch kaum geschadet wird und er Rechtsschutz geniesst. Seite 11 Art. 427 Abs. 1 ZGB statuiert: Will eine Person, die an einer psychischen Störung leidet und freiwillig in eine Einrichtung eingetreten ist, diese wieder verlassen, so kann sie von der ärzt- lichen Leitung der Einrichtung für höchstens drei Tage zurückbehalten werden, sofern sie sich selbst an Leib und Leben gefährdet oder das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernsthaft gefährdet. Der Rückbehalt kommt sodann einer Fürsorgerischen Unterbringung im Sinne von Art. 426 ZGB gleich, weshalb die Selbst- und Fremdgefährdung ein Ausmass er- reichen muss, welches eine Einweisung rechtfertigen würde62. Der Entscheid über den Rück- behalt ist ein hoheitlicher Akt, der das bisher privatrechtliche Verhältnis zwischen dem Pati- enten und der Institution zu einem öffentlich rechtlichen Verhältnis wandelt. Nach Ablauf der dreitägigen Frist darf der Patient die Klinik ungehindert verlassen. Ausnahme bleibt ein zwi- schenzeitlicher vollstreckbarer Entscheid der KESB nach Art. 426 ZGB. Fraglich63 ist, ob beim sich freiwillig in der Klinik befindenden Patienten eine FU zu beantra- gen ist, wenn der Arzt erkennt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen dafür gegeben sind. Aufgrund der Gesetzessystematik aber auch dem Gesetzeswortlaut, namentlich „darf […] untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung nicht anders erfolgen kann“ scheint dies aber zu verneinen. Eine FU ist somit erst mit den in Art. 427 ZGB verbundenen Vorausset- zungen zu beantragen. 3.3 Die fürsorgerische Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik Eine medizinische Behandlung gegen den Willen einer urteilsfähigen Person ist sowohl im somatischen als auch im psychiatrischen Bereich nur möglich, soweit das Gesetz dies vor- sieht. Mit Art. 426 ZGB besteht eine solche Grundlage für die sogenannte Fürsorgerische Unterbringung. Art. 426 Abs. 1 ZGB lautet: Eine Person, die an einer psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung unterge- bracht werden, wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. Die fürsorgerische Unterbringung ist die praktisch bedeutsamste, nicht amtsgebundene Mass- nahme des Erwachsenenschutzrechts. Wie ihr Name schon sagt, ist sie auf die persönliche Fürsorge und die Pflege des Patienten ausgerichtet. Nur wer eine besondere Schutzbedürftig- 62 Vgl. dazu Geiser, BSK Erwachsenenschutz, Art. 427 N 10 63 Diese Frage stellt sich insbesondere bezüglich der gesetzlichen Vermutung der Urteilsunfähigkeit beim FU Patienten. Gelten freiwillige Patienten grundsätzlich als selbstbestimmt (wer das Mass seiner Pflegebedürftigkeit erkennt, gilt grundsätzlich als urteilsfähig und somit selbstbestimmt), gilt diese gesetzliche Vermutung nicht beim FU Patienten. Somit ist dies nicht nur für die hier zu prüfende Problematik der strafrechtlichen Verantwortung von Bedeutung, sondern auch bezüglich sämtlicher formellen Anordnungen gegenüber dem Patienten. Vgl. dazu auch Geiser/Etzensberger, BSK Erwachsenenschutz, Art. 426 N 31 Seite 12 keit zeigt, kann mittels FU in eine Institution eingewiesen werden. Ziel ist es, den FU- Patienten wieder in die Selbständigkeit zu führen und Selbstverantwortung zu übernehmen64. Entsprechend dient paradoxerweise gerade die Zwangsmassnahme dazu, den Patienten in seiner Selbstbestimmung zu fördern65. Das Schutzbedürfnis kann gemäss GEISER auch darin bestehen, eine Suizidgefahr abzuwen- den66. Allerdings reicht die alleinige Gefahr einer Selbsttötung nicht aus, um den Suizidalen mittels FU in eine Klinik einzuweisen. Auch hier muss eine der gesetzlichen Voraussetzun- gen, namentlich die psychische Krankheit, vorliegen. Wie bereits unter dem Titel „Suizid“ erörtert, ist dies nicht zwingend der Fall. Des Weitern ist Verhältnismässigkeit vorausgesetzt. Eine dauernd suizidgefährdete Person kann deshalb nicht bloss aus diesem Grund in eine In- stitution eingewiesen werden; es muss die Möglichkeit der Besserung bestehen. Die Freiheits- entziehung darf somit nicht nur der Absonderung und der Fernhaltung einer Person dienen. Die Zwangsbehandlung hat ausschliesslich im Interesse der betroffenen Person und nicht der Öffentlichkeit zu dienen67. Die Bewegungsfreiheit des FU-Patienten ist insofern eingeschränkt, als dass dieser nicht sel- ber entscheiden kann, ob er sich nun in die vorgesehene Institution begibt oder nicht. Das Gesetz sieht vor, dass der FU-Patient in einer „geeigneten Klinik“ untergebracht wird. „Ge- eignet“ bedeutet nicht, dass es eine geschlossene Einrichtung sein muss. Auch muss – im Ge- gensatz zum alten Erwachsenenschutzrecht – die Bewegungsfreiheit aufgrund der Betreuung und der Überwachung nicht mehr spürbar eingeschränkt sein. Geeignet ist eine Einrichtung dann, wenn das Ziel der Unterbringung überhaupt erreicht werden kann. Zudem muss sie über die Organisation und die personellen Kapazitäten verfügen, um der eingewiesenen Person die Pflege und Fürsorge respektive die Behandlung zu erbringen, die diese im Wesentlichen be- nötigt68. Die Fürsorgerische Unterbringung ist gemäss ROSCH eine „Bestimmung über den Aufenthalt gegen oder ohne den Willen einer Person mit dem Ziel der Personensorge sowie die mit dem Aufenthalt verbundenen Betreuung und Behandlung“69. Wichtig, insbesondere im Zusammenhang mit der hier zu erörternden Frage der strafrechtli- chen Verantwortung im Falle eines Suizids, ist die Tatsache, dass die Fürsorgerische Unter- 64 Vgl. dazu Rosch, Das neue Erwachsenenschutzrecht, zu Art. 426 N 4 65 Vgl. dazu Geiser, BSK Erwachsenenschutz, vor Art. 426 N 14 66 Vgl. dazu Geiser, BSK Erwachsenenschutz, Art. 426 N 11 67 Vgl. dazu Geiser, Selbstbestimmungsrecht des Patienten aus juristischer Sicht, S.14 68 BGE 114 II 213 69 Rosch, Das neue Erwachsenenschutzrecht, zu Art. 426 N 14 Seite 13 bringung ohne Auswirkung auf die Handlungsfähigkeit ist und den Betroffenen lediglich in der Bewegungsfreiheit einschränkt70. Auch bei einer FU infolge festgestellter psychischer Störung ist nicht zwangsläufig von Urteilsunfähigkeit auszugehen71. Allenfalls ergibt sich aus dem Vorliegen der psychischen Störung aber eine Vermutung zugunsten der Urteilsunfähig- keit72. 3.4 Der stationäre Aufenthalt im Wandel Der Respekt der Patientenautonomie ist zum Meilenstein der modernen Medizin geworden. Während früher die paternalistisch geprägte Arzt-Patientenbeziehung aufgrund der Fachkom- petenz des Arztes nicht hinterfragt wurde, entwickelt sich die Arzt-Patientenbeziehung heute immer mehr zu einem partnerschaftlichen Verhältnis. Als paternalistisch gilt ein Verhalten, welches den „Zweck hat, einem andern Schutz aufzu- zwingen, und zwar unabhängig davon, ob dieser Schutz erwünscht ist oder nicht“73. Es ver- folgt das „Fürsorge- und das Nichtschadenprinzip“74, welches gegenüber der Selbstbestim- mung des Patienten zu dessen eigenen Wohl Vorrang hat. ELGER nennt es gar einen „mensch- lichen“ Paternalismus, sei dieser doch insbesondere bei medizinischem Personal und Angehö- rigen ein vorhandener Reflex, der menschliche Wesen vor Leiden schützen wolle75. Von diesem Paternalismus ist man in den vergangenen Jahren abgekommen; das Selbstbe- stimmungsrecht des Patienten rückt immer mehr ins Zentrum. Doch nicht nur die Patientenau- tonomie hat zu dieser partnerschaftlichen Beziehung geführt: Der Patient hat heute Zugang zu weit mehr Informationen, als dies bislang möglich war. So informiert er sich eigenständig über Krankheitsbilder und Therapieformen, die dem Arzt teilweise nicht einmal bekannt sind. Gleichzeitig weiss er heute auch, was seine Rechte als Patient sind und nimmt diese ganz be- wusst in Anspruch. Schliesslich wird Gesundheit immer mehr zur Ware und wird nicht mehr als Schicksalsschlag wahrgenommen. Der Patient wird damit zum Konsumenten und nimmt hohe Kosten auf sich76. Das bislang asymmetrische Verhältnis wird somit neu als „auf Gleichwertigkeit und Gleichberechtigung beruhendes Verhältnis“77 verstanden. Konsequen- 70 Vgl. dazu Geiser, BSK Erwachsenenschutz, vor Art. 426 N 6 71 Vgl. dazu Hausheer / Aebi-Müller, Das Personenrecht des Schweizerischen Zivilgesetzbuches, S. 52 72 BGE 124 III 5 73 Panagopoulou, Die Selbstbestimmung des Patienten, S. 197 74 Halter, Die Haftung des Arztes und des Spitals, S. 11 75 Vgl. dazu Elger, Paternalismus in der Medizin, S. 36 76 Vgl. dazu Poledna, Arzt- und Spitalhaftung vor neuen Entwicklungen, S. 23 77 Halter, Die Haftung des Arztes und des Spitals, S. 12 Seite 14 terweise muss somit eine risikoreiche Entscheidung auch in geteilter Verantwortung erfolgen. HALTER steht dieser Entwicklung kritisch gegenüber und meint dazu, dass „Patienten mit ih- rem Selbstbestimmungsrecht elend allein gelassen würden“ und es „gehe nicht an, als Arzt die Verantwortung auf die Patienten zu schieben“78. Der Respekt der Patientenautonomie hat auch in den psychiatrischen Kliniken einen Paradig- menwechsel hervorgerufen. Während vor nicht allzu langer Zeit psychiatrische Kliniken als „totale Institution“ wahrgenommen wurden, die depersonalisierend, entmündigend und ent- würdigend79 waren, kommt man heute immer mehr von Zwang in jeglicher Hinsicht ab80. Sogar in der Akutpsychiatrie, wo Zwangsmassnahmen als unfreiwillige Hilfeleistung für den Patienten weit verbreitet und teilweise auch notwendig sind, ist die Tendenz spürbar, Türen zu öffnen und von Isolationsmassnahmen abzusehen. Gemäss SOLLBERGER81 bringt die Ein- schliessung von psychisch Kranken denn auch nichts. Der therapeutische Nutzen von Verle- gungen auf geschlossene Abteilungen sei kaum belegt. Die Einschliessung führe bei Suizida- len zum Beispiel dazu, dass sie sich nicht im erlaubten Ausgang, sondern auf der geschlosse- nen Station suizidieren82. Zudem werde dem Suizidalen durch die Isolation jede Form von Kontaktaufnahme verweigert, was dazu führe, dass er umso mehr in seinen Hoffnungen ent- täuscht und in seiner Einengung bestärkt sei. Geschlossene Abteilungen wiesen generell eine grössere Unzufriedenheit auf, sie hätten ein höheres Aggressionsniveau, durch die rigiden Stationsregeln würde der Patient bevormundet, es fehle an Mitsprache des Patienten und gleichzeitig an einem therapeutischen Angebot. Zudem entstehe eine Art Gefängnisatmosphä- re, die dazu führe, dass eine Stigmatisierung der Patienten erfolgt. Konkret, so folgert SOLL- BERGER, würde der potentielle Suizident in seinen präsuizidalen Symptomen83 gestärkt. Die Türöffnung hingegen stelle eine patientenorientierte psychiatrische Behandlung dar. Als ge- eignetes Mittel zur Eindämmung des Suizidrisikos bei Suizidgefährdeten anerkennt SOLL- BERGER indes die Zwangsmedikamentation und die 1:1 Beobachtung. 78 Halter, Die Haftung des Arztes und des Spitals, S. 16 79 Vgl. dazu Sollberger/Lang, Psychiatrie mit offenen Türen I, S. 1 80 Vgl. dazu Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundesärztekammer vom 28. Juni 2013 81 Sollberger/Lang, Psychiatrie mit offenen Türen I, S. 1 82 In England sollen sich 75 % der Suiziden während der Behandlung auf geschlossenen Stationen durch Erhän- gen zutragen 83 Vgl. weiter oben, Kapitel 2.3 Seite 15 4. In Betracht zu ziehende Tatbestände 4.1 Vorbemerkungen Mit der Bemerkung, es sei eine „Kriminalisierung ärztlicher Tätigkeit“84 im Gange, eröffnet WIPRÄCHTIGER seine Publikation zur Strafbarkeit des Arztfehlers. Nachdem früher offenbar Patienten und deren Angehörigen sich mit einer nicht gelungenen Operation oder einem Be- handlungsfehler abgefunden haben, herrscht heute ein Zeitgeist, der bei erfolglosen Thera- pien, tödlichen Komplikationen und schicksalshaften Geschehensabläufen menschliches Ver- sagen und damit den Arzt als schuldigen Urheber suchen. Als wäre der Druck der Patienten (und der Angehörigen) auf den Arzt dadurch nicht schon genug gestiegen, als würden nicht bereits die zivilrechtlichen Haftungsprozesse genug am Fleisch der Ärzte nagen, nein, auch die Strafverfolgungsbehörden schalten sich ein und greifen den Arzt zusätzlich an. Auch wenn der Grossteil der wegen ärztlicher Sorgfaltspflichtsverletzungen geführten Strafverfah- ren eingestellt wird85, ist bereits das Untersuchungsverfahren gegen den Arzt oftmals exis- tenzgefährdend, teilweise gar existenzvernichtend, zumindest aber Ursache von tiefgreifenden persönlichen Belastungen. Strafbehörden unterschätzen wohl diese psychischen und physi- schen Belastungen ganz allgemein, auch wenn sie sich bewusst sind, dass der menschliche Körper und dessen Psyche kaum wie eine Maschine beherrschbar sind. 4.2 Der zu beurteilende Sachverhalt Selbstmordhandlungen und deren Versuche dazu, also Verhaltensweisen, die sich auf die Herbeiführung des eigenen Todes richten, sind nicht strafbar86. Keine Selbstmordhandlung liegt dagegen vor87, wenn eine Drittperson auf Verlangen eines Sterbewilligen aktiv eingreift, um sein Ableben zu bewirken oder auch nur zu beschleunigen. Die Drittperson muss sich somit unter Umständen strafrechtlich verantworten. Wie einleitend bereits festgehalten, soll mit dieser Arbeit erörtert werden, ob eine strafrechtli- che Verantwortung besteht, wenn sich ein Patient während eines stationären psychiatrischen Aufenthaltes suizidiert. Dabei werden indes nur die zwei häufigsten Fälle, welche in der Pra- xis durch die Staatsanwaltschaft betroffen werden, namentlich der Suizid nach Entlaufen aus 84 Wiprächtiger, Die Strafbarkeit des Arztfehlers, S. 233 85 Vgl. dazu Wiprächtiger, Die Strafbarkeit des Arztfehlers, S. 237 86 Eine Strafbarkeit ist insbesondere beim Suizidversuch denkbar. Man stelle sich beispielsweise vor, dass der Sterbewillige sich mit einer illegal erworbenen Schusswaffe zu suizidieren versucht oder aber dem BetmG unter- stehende Substanzen dafür zu sich nimmt. Hier stellt sich die Frage der Verurteilung infolge Widerhandlung ge- gen das Waffengesetz bzw. gegen das BetmG. Allerdings ist unter Umständen auch eine Strafbefreiung im Sinne von Art. 54 StGB möglich. 87 Vgl. dazu Rehberg, Arzt und Strafrecht, S. 322 Seite 16 der Klinik und der Suizid in der Institution selbst betrachtet. Vorausgesetzt wird dabei, dass niemand den Suizid des Patienten willentlich herbeiführt; es geht somit nur um den Suizid als „Unglücksfall“88. Zu beachten ist, dass in den angenommenen Fällen stets der Patient Tatherrschaft hat, sprich ihm lediglich (ungewollt) die Möglichkeit geboten wird, den Suizid zu begehen. 4.3 Tötung auf Verlangen (Art. 114 StGB) Gemäss Art. 114 StGB wird, wer aus achtenswerten Beweggründen, namentlich aus Mitleid, einen Menschen auf dessen ernsthaftes eindringliches Verhalten tötet, mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft. Der Tatbestand der Tötung auf Verlangen ist eine privilegierte Form eines Tötungsdeliktes. Eine Privilegierung liegt insofern vor, als dass das Tötungsunrecht durch das Verlangen des Getöteten herabgesetzt wird. Tatbestandsmässig wird die „Verursachung des Todes“ eines lebenden Menschen vorausge- setzt. Auch die Beschleunigung des Todeseintrittes reicht zur Erfüllung des objektiven Tatbe- standsmerkmales aus. Als privilegierendes objektives Tatbestandsmerkmal verlangt der Ge- setzgeber „ernsthaftes und eindringliches Verlangen“ des Getöteten selbst. Hier fordert das Gesetz mehr als nur eine Einwilligung in den Tod. Der Getötete muss in der Regel89 mindes- tens einmal mündlich äussern, dass er getötet werden will. Zentral ist, dass der Täter nur han- delt, weil der Sterbewillige ihn dazu aktiv auffordert. Ernsthaft gilt das Verlangen, „wenn es dem wahren und unbeeinflussten Willen des Opfers entspricht, also weder im Spass oder Zu- stand der Trunkenheit noch aus einer vorübergehenden depressiven Stimmung heraus geäus- sert wird“90. Damit wird unterstrichen, dass der Sterbewillige zum Zeitpunkt des Tötungsver- langens bezüglich seines Todes urteilsfähig91 sein muss. Subjektiv werden vom Täter achtenswerte Beweggründe wie beispielsweise Mitleid verlangt. Der Gesetzgeber lässt hier eindrücklich ethische Werte miteinfliessen. Im Lichte des strafrechtlich zu prüfenden Sachverhaltes ist es unumgänglich, die Frage nach der Möglichkeit der Tatbegehung durch unechte Unterlassung aufzuwerfen. In unserem Bei- spiel nimmt keine Drittperson eine aktive Tötungshandlung vor, sondern bietet lediglich – 88 „Unglücksfall“ in Bezug auf die Ärzte, nicht aber zwingend in Bezug auf den Suizidenten. 89 Bei Sprachbehinderung reicht ausnahmsweise auch Gestik oder eine andere Form von aktiver Kommunikation aus. 90 Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 114 N 6 91 Vgl. dazu weiter unten in Kapitel 7.2 Seite 17 und ungewollt – die Möglichkeit dazu. Übernimmt man die Meinung von SCHWARZENEGGER, so kann eine Tötung auf Verlangen nur dann durch unechte Unterlassung erfolgen, falls der Sterbewillige zum Zeitpunkt des Sterbewunsches nicht urteilsfähig ist. Ansonsten, so seine Argumentation, komme der Wunsch des Getöteten einer eigenverantwortlichen Selbstgefähr- dung gleich, was wiederum einem Suizid gleichgestellt ist und somit infolge der abschlies- senden Regelung an der Teilnahme des Suizides straflos zu bleiben hat92. Persönlich halte ich diese Argumentation für verfehlt. Tatsache bleibt, dass das objektive Tat- bestandsmerkmal der Fremdtötung bestehen bleibt, auch wenn diese „bloss“ durch ein be- wusstes Unterlassen erfolgt ist. Meiner Meinung nach handelt es sich bei der eigenverant- wortlichen Selbstgefährdung93 einzig um einen Rechtfertigungsgrund, der den Unrechtsgehalt der Fremdtötung aufzuheben vermag. Im Resultat stimme ich zwar mit SCHWARZENEGGER überein, halte die Begründung dafür aber für unzutreffend. Somit ist der Tatbestand von Art. 114 StGB auf unseren Sachverhalt infolge Sperrwirkung der Teilnahmeregeln am Suizid nicht anwendbar. Vielmehr scheint mir die Anwendung dieser Strafbestimmung aber undenkbar, da es an einem aktiven, eindringlichen Verlangen des Sui- zidenten fehlt. In unserem Sachverhalt wissen weder der Arzt noch andere Drittpersonen da- von, dass der Patient sterben möchte. Ein eindringliches Verlangen des Patienten liegt also nicht vor, weshalb dieser Tatbestand keine Anwendung finden kann. 4.4 Verleitung und Beihilfe zu Suizid (Art. 115 StGB) Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum Selbstmorde verleitet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird in Anwendung von Art. 115 StGB, wenn der Selbstmord ausgeführt oder verursacht wurde, mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bestraft. Der Tatbestand der Beihilfe zum Suizid scheint eher auf den uns vorliegenden Sachverhalt anwendbar, nur schon gerade aufgrund der Tatsache, dass der Suizident die alleinige Herr- schaft über seinen Tod hat und die Tötungshandlung selber vornimmt. Der Tatbestand stellt eine Ausnahme im Strafrecht dar. Die Selbsttötungshandlung an und für sich ist nämlich straf- frei; dies würde somit implizieren, dass die Teilnahme daran auch straffrei sein müsste. Der Gesetzgeber hat aber „angesichts der Höchstrangigkeit des Rechtsguts Leben und der Mög- 92 Vgl. dazu Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 114 N 3 93 Vgl. dazu weiter unten, Kapitel 7.4 Seite 18 lichkeiten der Missbräuche“94 entschieden, einen Spezialtatbestand im Strafgesetzbuch auf- zunehmen. Die Bestimmung gemäss Art. 115 StGB teilt sich in zwei. Zum Einen wird derjenige bestraft, der einen in seiner Willensbildung freien Menschen dazu bewegt, sich das Leben zu nehmen. Tatbestandsmässig ist gefordert, dass der spätere Suizident nur durch die Handlung des Täters den Entschluss fasst, sich zu suizidieren. Praktisch bedeutsamer95 ist die zweite Tatvariante, namentlich, dass der Täter den Suizidalen in seinem bereits gefassten Entschluss zur Selbsttö- tung unterstützt. Subjektiv fordern beide Tatbestandsvarianten, dass der Täter aus selbstsüch- tigen Beweggründen handelt. Selbstsüchtig ist ein Beweggrund dann, wenn damit persönliche Interessen verfolgt werden. Diese Interessen können wirtschaftlicher96, ideeller oder affekti- ver97 Art sein. Auch beim Tatbestand der Beihilfe zum Selbstmord stellt sich die Frage, ob die Tathandlung ein Unterlassen sein kann. In dem von uns zu beurteilenden Sachverhalt wird keine aktive Handlung einer Drittperson vorausgesetzt, die den Suizid ermöglicht. Vorweg gleich dies: der Tatbestand findet auf unseren Fall keine Anwendung, mangelt es doch bereits am subjektiven Tatbestandsmerkmal der selbstsüchtigen Beweggründe. Es scheint mir kein praktischer Fall denkbar, in welchem ein Arzt aus selbstsüchtigen Beweggründen einen Patienten aus „seiner“ Institution entweichen lassen würde. Nichtsdestotrotz scheint es lohnenswert über die Unterlassungsstrafbarkeit nachzudenken. Während SCHUBARTH98 die Meinung vertritt, Suizidbeihilfe sei durch Unterlassen nicht mög- lich99, gehe ich in Übereinstimmung mit Rehberg100 davon aus, dass ein Garant, welcher be- wusst nicht gegen eine suizidale Handlung seines Schützlings einschreitet, tatbestandsmässig handeln kann, wenn egoistische Interessen bestehen. Vorstellbar wäre hier beispielsweise die Ehefrau, welche den angekündigten Suizid ihres Mannes nicht verhindert, weil sie an seinem Erbe interessiert ist und mit ihrem Geliebten zusammen davon profitieren möchte. SCHWAR- 94 Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 115 N 2 95 Suizidbeihilfe ist durch Sterbebegleitungsorganisationen wie EXIT beispielsweise in aller Munde. Die Strafbar- keit nach Art. 115 StGB wird in jenen Fällen aber regelmässig daran scheitern, dass keine „selbstsüchtigen“ Moti- ve vorliegen. 96 Beispielsweise die Aussicht auf eine Erbschaft 97 Beispielsweise aus Hass, Bosheit, Rache, etc. 98 Vgl. dazu Schubarth, Art. 115 N 36 99 Er vertritt dagegen die Meinung, dass die Frage über den Tatbestand der Tötung zu lösen sei, da der Garant zum Unterlassungstäter eines Tötungsdeliktes angesehen werden kann (Schubarth, Art. 115 N 36). 100 Vgl. dazu Rehberg, Arzt und Strafrecht, S. 324 Seite 19 ZENEGGER101 wirft erneut das Selbstbestimmungsrecht des urteilsfähigen Suizidenten ein; auch diesmal, ohne das Unterlassungsunrecht an und für sich zu prüfen. Im Ergebnis herrscht in der Lehre jedoch Einigkeit: Sofern ein urteilsfähiger Patient sich bewusst entscheidet, einen Suizid zu begehen, macht sich der Garant nicht wegen Beihilfe zum Selbstmord strafbar, wenn er nicht dagegen einschreitet102. REHBERG hält zusammenfassend treffend fest: „Dies [die Straflosigkeit] gilt umsomehr, wenn er [der Arzt] es lediglich unterlässt, gegen die Ver- wirklichung entsprechender Absichten einzuschreiten, selbst wenn er hierzu verpflichtet ge- wesen wäre, weil sein Auftrag ausschliesslich oder unter anderem in sich schloss, den Patien- ten von seinen Selbstmordgedanken und ihrer Realisierung zu bewahren.“103 Zentral für die Anwendung von Art. 115 StGB ist die Annahme, dass der Suizident urteilsfä- hig ist. Ist er urteilsunfähig, mangelt es an einem freiverantwortlichen Suizid, weshalb Art. 115 StGB keine Anwendung finden kann. Entsprechend ist der Tatbestand der vorsätzlichen Tötung (insbesondere Anstiftung, mittelbare Täterschaft, etc.) zu prüfen104. 4.5 Aussetzung (Art. 127 StGB) „Wer einen Hilflosen, der unter seiner Obhut steht oder für den er zu sorgen hat, einer Gefahr für das Leben oder einer schweren unmittelbaren Gefahr für die Gesundheit aussetzt oder in einer solchen Gefahr im Stiche lässt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstra- fe bestraft.“ Nachdem die psychiatrische Klinik für den Patienten eine besondere Verantwortung105 zu übernehmen hat, stellt sich die Frage, ob das Entlaufen lassen bzw. das Zulassen der Mög- lichkeit eines Suizides allenfalls den Tatbestand der Aussetzung gemäss Art. 127 StGB erfül- len kann. Schutzzweck dieser Norm ist nämlich, Hilflose vor den Risiken, die das Leben oder die Gesundheit gefährden, zu schützen. Scheitern wird die Anwendung dieser Strafbestimmung bereits an den objektiven Tatbe- standsmerkmalen. So fordert der Gesetzgeber, dass das Opfer „hilflos“ sein muss. Im franzö- sischen Gesetzestext wird diesem Erfordernis noch deutlicher Ausdruck verliehen, indem es heisst „une personne hors d’état de se protéger elle-même“. Dies bedeutet konkret, dass die Person nicht in der Lage sein darf, sich selber zu schützen. Gleichzeitig wird damit betont, 101 Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 115 N 8 102 Vgl. dazu Rehberg, Arzt und Strafrecht, S. 325 sowie Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 115 N 8, Urteil des BGHSt 32, 367 103 Rehberg, Arzt und Strafrecht, S. 326 104 Vgl. dazu Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 115 N 4 105 Vgl. dazu detailliert weiter unten, Kapitel 6.2 Seite 20 dass es einzig dem Täter möglich sein kann, die Gefahr abzuwenden. Der Täter hat somit al- leinige Tatherrschaft. Besteht die Möglichkeit des Opfers, sich selber zu retten, kann der Tat- bestand von Art. 127 StGB nicht erfüllt sein. Somit kommt denn die Lehre106 auch zum Schluss, dass der Garant im Hinblick auf den Tatbestand des Aussetzens einen Suizid nicht aktiv zu verhindern hat. Es versteht sich von selbst, dass diese Option indes nur dann besteht, wenn das Opfer – in unserem Fall der Patient, der sich umbringen will – urteilsfähig ist. Besteht keine Urteilsfä- higkeit des Opfers wird dem Opfer wohl auch die Möglichkeit, sich selber zu retten, abge- sprochen werden müssen. Bei Urteilsunfähigkeit des Patienten muss daher die Strafbestim- mung von Art. 127 StGB zumindest in objektiver Hinsicht Anwendung finden. Subjektiv fordert der Tatbestand der Aussetzung Gefährdungsvorsatz und zwar direkten Vor- satz oder Eventualvorsatz. „Im Falle der Unterlassung muss der Täter mindestens mit der Möglichkeit des Gefahreneintritts sowie mit der Abwendbarkeit durch sein Handeln rechnen und sich dann entschliessen, nicht einzuschreiten.“107 Spätestens hier scheitert die Anwen- dung der Strafbestimmung nach Art. 127 StGB auf unseren zu prüfenden Sachverhalt. Der Arzt will keineswegs die Gefährdung des Patienten und er nimmt diese auch nicht in Kauf. Er entscheidet sich eben gerade nicht aktiv dafür, nicht einzuschreiten, da er sich gar nicht be- wusst ist, einschreiten zu müssen. Somit findet der Tatbestand gemäss Art. 127 StGB auf unseren Sachverhalt auch keine An- wendung108. Es mangelt in erster Linie an der Hilflosigkeit, sprich am Patienten, der nicht anders entscheiden kann109, und zweitens am Gefährdungsvorsatz. 4.6 Unterlassung der Nothilfe (Art. 128 StGB) „Wer einem Menschen, den er verletzt hat, oder einem Menschen, der in unmittelbarer Le- bensgefahr schwebt, nicht hilft, obwohl es ihm den Umständen nach zugemutet werden könn- te, wer andere davon abhält, Nothilfe zu leisten, oder sie dabei behindert, wird mit Freiheits- strafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft.“ 106 Vgl. dazu Aebersold, BSK StGB, Art. 127 N 13 107 Aebersold, BSK StGB, Art. 127 N 17 108 Eine Anwendung von Art. 127 StGB wäre denkbar, wenn dem behandelnden Arzt die akute Suizidalität des Patienten bewusst ist, der Patient bezüglich seines Todes beispielsweise infolge einer akuten Psychose nicht urteilsfähig ist und der Arzt trotzdem keine Sicherungsmassnahmen (1:1 Beobachtung o.ä.) trifft und somit be- wusst in Kauf nimmt, dass der Patient sich das Leben nimmt. Eine Strafbarkeit gemäss Art. 127 StGB wäre auch denkbar im Falle eines versuchten Suizides des urteilsunfähi- gen Patienten. Betrifft das Pflegepersonal den Patienten beispielsweise bewusstlos nach einem versuchten Sui- zid und nimmt keine Rettungsmassnahmen vor, so findet Art. 127 StGB Anwendung. 109 Unter der Voraussetzung, dass dieser urteilsfähig ist. Seite 21 Beim Tatbestand der Unterlassung der Nothilfe gemäss Art. 128 StGB handelt es sich um ein klassisches echtes Unterlassungsdelikt. Kern der Bestimmung ist die durch jedermann zu leis- tende Nothilfe. Der Tatbestand besteht aus drei Tathandlungsvarianten. Die erste Variante kommt der früher geltenden Regelung des „Im Stiche lassen eines Verletzten“ gleich. Hier wird derjenige be- straft, der einem Menschen, den er selber verletzt hat, nicht hilft, obwohl es ihm möglich ge- wesen wäre. Täter kann bei dieser Variante also nur derjenige sein, der dem Opfer der Unter- lassung der Nothilfe bereits einen körperlichen Schaden zugefügt hat. Dabei spielt es keine Rolle, ob dieser körperliche Schaden rechtmässig110 erfolgte oder nicht111. Tatbestandsmässi- ges Verhalten ist ein Nichttun, unbeachtet davon, ob ein Helfen nützlich gewesen wäre oder nicht112. Die zu leistende Hilfe hat dem Täter indes zumutbar zu sein. Die Zumutbarkeitsprü- fung wird dabei immer nachträglich vorgenommen. Es wird geprüft, ob der zur Hilfe Ver- pflichtete nach seinen persönlichen Fähigkeiten und Möglichkeiten dem Hilfsbedürfnis des Verletzten hätte gerecht werden können113. Heutzutage scheint dem Hilfsbedürfnis leicht Rechnung zu tragen sein; praktisch jedermann ist im Besitze eines Mobiltelefons, das es er- möglicht, rasch einen professionellen Rettungsdienst zu rufen. Damit ist der Hilfepflicht be- reits genüge getan. Die zweite Tatbestandsvariante statuiert eine allgemeine Hilfepflicht bei Situationen, in wel- chen ein Mensch sich in unmittelbarer Lebensgefahr befindet. Auch hier ist einzig relevant, ob der Täter gehandelt hat oder nicht. Ein Nichttun kann auch bei dieser Variante dem Täter nur dann angerechnet werden, wenn ihm die Hilfeleistung zumutbar war114. Letztendlich ist durch Art. 128 StGB auch vorgesehen, denjenigen zu bestrafen, der andere davon abhält, Nothilfe zu leisten oder sie daran hindert. Im Gegensatz zu den beiden ersten Tatbestandsvarianten handelt es sich dabei also nicht mehr um ein Unterlassungsdelikt, son- dern um ein Begehungsdelikt. Tathandlung ist jede Handlung, die die notwendige Hilfe er- schwert oder verunmöglicht. Diese kann namentlich verbal erfolgen oder – mehrheitlich – 110 Bezüglich medizinischen Fragen ist die Rechtmässigkeit insbesondere betreffend Einwilligung eines körperli- chen Eingriffs zu prüfen. 111 Vgl. dazu Schubarth, Art. 128 N 11 112 Vgl. dazu Aebersold, BSK StGB, Art. 128 N 14 113 Die Hilfeleistungspflicht kann entfallen, wenn der Täter sich durch die Hilfeleistung einer erheblichen eigenen Gefahr aussetzt. So scheint es nicht zumutbar, dass im Winter in einen eiskalten Fluss gesprungen werden muss, um eine ertrinkende Person zu retten. Das Risiko einer Lungenentzündung wäre hier zu gross (vgl. dazu Aeber- sold, BSK Art. 128 N 17). Unbestritten ist jedoch, dass je schwerer die Verletzung und je höher der Verursa- chungsbeitrag des Hilfepflichtigen ist, desto mehr ihm zugemutet werden kann, Risiken in Kauf zu nehmen. 114 Hier sind die Anforderungen an den Hilfepflichtigen jedoch nicht dieselben wie bei der ersten Tatbestandsva- riante. Seite 22 physisch. Als Beispiele sind das Zurückhalten der Hilfepflichtigen, das Beseitigen von not- wendigen Rettungshilfen oder auch das Blockieren von Rettungsfahrzeugen zu nennen. Die Bestimmung sei auch auf Gaffer anzuwenden, die sich an einen Unfallort begeben und dort verharren115. Bei allen drei Tatbestandsvarianten ist subjektiv Vorsatz bezüglich sämtlicher objektiven Tat- bestandsmerkmale (Wissen um Hilfeleistungspflicht und unmittelbare Lebensgefahr sowie Willen, nicht einzuschreiten) gefordert. Bleibt zu prüfen, ob der Tatbestand der Unterlassung der Nothilfe auf unseren Fall Anwen- dung findet. Die Frage kann indes sehr kurz abgehandelt werden. Art. 128 StGB unterscheidet sich vom Tatbestand der Aussetzung insofern, als dass die Aussetzung gemäss Art. 127 expli- zit für Garanten statuiert wurde. Somit geht Art. 127 StGB als lex specialis vor116. Abgesehen davon, fehlt es auch hier am Vorsatz. 5. Die fahrlässige Tötung (Art. 117 StGB) 5.1 Vorbemerkung Nachdem nun die sich offensichtlich präsentierenden strafrechtlichen Bestimmungen bezüg- lich (ungewollten) Suizids während des stationären Aufenthaltes geprüft wurden, stellt sich die Frage, ob allenfalls der Tatbestand der fahrlässigen Tötung gemäss Art. 117 StGB an- wendbar sein könnte. Ein gewisser natürlicher Widerstand lässt sich dabei nicht vom Tisch wischen. Stellen wir uns folgende Situation vor: Ein Freund eines Patienten, der von dessen Suizidabsichten weiss, bringt eine Schusswaffe in die psychiatrische Klinik, übergibt sie ihm und weiss dabei, dass sein Freund sich nun mit dieser Waffe suizidieren wird. Der Patient tut dies denn auch. Der Freund bleibt straflos, hat er doch dem Patienten lediglich die Mittel verschafft, sich zu suizi- dieren. Art. 115 StGB ist nicht anwendbar, da der Freund zwar absichtlich, nicht aber mit selbstsüchtigen Motiven gehandelt hat. Im Gegensatz dazu sollen nun ein behandelnder Arzt oder die Klinikleitung einer psychiatrischen Klinik sich der fahrlässigen Tötung schuldig ma- chen, weil diese gewisse Sorgfaltspflichten verletzt haben sollen und dadurch – total unbe- wusst und ungewollt – einen Suizid ermöglicht haben? Kann es sein, dass absichtliches Ermöglichen eines Suizides nicht strafbar ist, fahrlässiges Bewirken aber schon? Muss denn Art. 115 StGB nicht eine Sperrwirkung haben? Regelt die 115 Vgl. dazu Aebersold, BSK StGB, Art. 127 N 33 116 Vgl. dazu Schubarth, Art. 127 N 24 sowie Aebersold, BSK StGB, Art. 128 N 40 Seite 23 Strafbestimmung „Beihilfe zum Suizid“ die strafbare Beteiligung am freiverantwortlichen Suizid tatsächlich abschliessend117? REHBERG erklärt dazu Folgendes: „Begeht ein in ambulanter oder stationärer psychiatrischer Behandlung stehender Patient Suizid, so kommt eine strafrechtliche Verantwortung des Arz- tes bzw. des Pflegepersonals entsprechend den Ausführungen zu Art. 115 StGB nicht in Fra- ge, auch wenn ihnen eine Garantenstellung zukommt. Insbesondere gilt dies selbst dann, wenn in pflichtwidriger Weise medizinisch indizierte Massnahmen unterlassen wurden. StGB 115, welcher die strafbare Beteiligung am Selbstmord eines andern abschliessend regelt, er- fasst die bloss fahrlässig erfolgte Förderung eines Suizides von vornherein nicht. Ein solches Verhalten darf daher auch nicht als fahrlässige Tötung im Sinne von StGB 117 qualifiziert werden.“118 Folgt man dieser Auffassung, so würde sich das vorliegende Kapitel erübrigen. Zumal REH- BERG aber nicht argumentiert, weshalb auch eine Strafbarkeit nach Art. 117 StGB entfällt, lohnt sich ein vertieftes Auseinandersetzen mit dem Tatbestand. 5.2 Die fahrlässige Tötung im Allgemeinen Wer fahrlässig den Tod eines Menschen verursacht, wird gemäss Art. 117 StGB mit Frei- heitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft. Die fahrlässige Tötung kann sowohl als Begehungsdelikt als auch als Unterlassungsdelikt begangen werden. Das Delikt wird mit dem Eintritt des Todes eines andern Menschen vollen- det. Es handelt sich um ein Erfolgsdelikt. 5.2.1 Die Fahrlässigkeit Die strafrechtliche Fahrlässigkeit wird in Art. 12 Abs. 3 StGB statuiert. Es heisst: „Fahrlässig begeht ein Verbrechen oder Vergehen, wer die Folge seines Verhaltens aus pflichtwidriger Unvorsichtigkeit nicht bedenkt oder darauf nicht Rücksicht nimmt. Pflichtwidrig ist die Un- vorsichtigkeit, wenn der Täter die Vorsicht nicht beachtet, zu der er nach den Umständen und nach seinen persönlichen Verhältnissen verpflichtet ist.“ Die Tatbestandsmässigkeit von Fahrlässigkeitsdelikten setzt sich somit wie folgt zusammen: Ungewolltes Bewirken eines tatbestandsmässigen Erfolges, Verletzung einer Sorgfaltspflicht 117 Wie dies Schwarzenegger in BSK StGB, Art. 115 N 2 vertritt. 118 Rehberg, Arzt und Strafrecht, S. 327 f. Seite 24 sowie dem Risikozusammenhang zwischen dem eingetretenen Erfolg und der verletzten Sorg- faltspflicht. 5.2.2 Tun oder Unterlassen? Wie bereits erwähnt, kann die fahrlässige Tötung sowohl als Begehungs- als auch als Unter- lassungsdelikt begangen werden. Die Unterscheidung zwischen den beiden Deliktsbege- hungsarten ist fundamental im Strafrecht. Während sämtliche Tatbestände119 durch aktives Tun begangen werden können, sind Unterlassungsdelikte nur dann strafbar, wenn die Vor- nahme der unterlassenen Handlung strafrechtlich geboten ist. Umso mehr ist die Unterschei- dung bei der fahrlässigen Tötung von Bedeutung. Ein fahrlässiges Unterlassen kann nur ei- nem Garanten angerechnet werden, der denn auch seine Garantenpflicht verletzt. Entspre- chend ist es also zentral, vor der Abhandlung des Tatbestandes der fahrlässigen Tötung Bege- hungs- und Unterlassungsdelikte zu unterscheiden120. In der Praxis gestaltet sich diese Unterscheidung nämlich ganz schwierig. Denkbar sind hier ganz viele Beispiele. Die Rezeptionistin der psychiatrischen Klinik, die einer Patientin mittels Knopfdruck die Türe öffnet, so dass die Patientin entweichen kann. Handelt sie, weil sie die Türe öffnet oder unterlässt sie, weil sie die Patientin nicht am Entweichen hindert? Der Ver- käufer, der gefälschten Schmuck verkauft, tut er, weil er verkauft oder unterlässt er, weil er nicht auf die Fälschung hinweist? Der am Ufer stehende Bauer wirft dem im reissenden Fluss Ertrinkenden einen Rettungsring zu. Der Ertrinkende kann ihn aber nicht greifen, weshalb der Bauer den Rettungsring zurück zieht. Macht sich der Bauer einer Begehung schuldig, indem er zurückzieht, oder macht er sich der Unterlassung schuldig, weil er nicht rettet? Das Ab- schalten des Beatmungsgerätes, ist es ein Tun, weil der Knopf gedrückt wurde oder ist es ein Unterlassen, weil darauf verzichtet wird, das Leben aufrecht zu erhalten? In der Praxis stellen sich immer wieder solche Fragen. Einheitliche Kriterien zur Abgrenzung von Tun und Unterlassen wurden aber bis dato nicht gefunden. FLACHSMANN121 befürwortet, in einem ersten Schritt nach dem Willen des Täters zu fragen. Was bezweckt der Täter mit seiner Handlung bzw. mit seinem Nichttun? Besteht 119 Ausgenommen sind freilich die echten Unterlassungsdelikte wie beispielsweise die Unterlassung der Nothilfe gemäss Art. 128 StGB. 120 Die Frage ist auch hinsichtlich der fakultativen Strafmilderung von Unterlassungsdelikten gemäss Art. 11 Abs. 4 StGB von Interesse. 121 Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 107 Seite 25 das Ziel im Bewirken eines Erfolges, so sei von einem Begehungsdelikt auszugehen122. Zwi- schenzeitlich – zumindest schweizweit – anerkannt ist sodann die Subsidiaritätstheorie. Diese besagt, dass ein Verhalten, welches sowohl als Tun als auch als Unterlassung qualifiziert werden kann, als Begehungsdelikt behandelt werden soll123. Berechtigte Kritik124: Art. 11 Abs. 2 lit. d StGB spricht von einer „Schaffung einer Gefahr“. In Anwendung des Subsidiari- tätsprinzips müsste hier von einem Begehungsdelikt ausgegangen werden und dies, obwohl die Schaffung der Gefahr explizit als Unterlassung statuiert wird. In Deutschland weit ver- breitet ist die Schwerpunkttheorie125. Hier wird aktives Tun und Unterlassen nach dem Schwerpunkt der strafrechtlichen Vorwerfbarkeit abgegrenzt. Es wird im Einzelfall geprüft, wogegen sich der strafrechtliche Vorwurf richtet. Eine dritte Variante richtet sich nach dem Energieeinsatz126. Positives Tun ist anzunehmen, wenn Energie in eine bestimmte Richtung angewandt wird, Unterlassen hingegen, wenn Nichtaufwand von Energie in eine bestimmte Richtung betrieben wird. Dabei wird Energie nicht zwingend physikalisch, sondern eher im Sinne einer Anstrengung oder Leistung verstanden. VON COELLN schlägt daher vor, die Differenzierung anhand des Energieeinsatzes und der Schwerpunkttheorie vorzunehmen. Sie definiert strafrechtlich relevantes Unterlassen als „Nichtvornahme einer möglichen sowie sinnvollen Anstrengung oder Leistung zur Verhinde- rung des Erfolges, die von einem inneren Willen getragen wird und an welche die Rechtsord- nung einen strafrechtlichen Vorwurf knüpft.“127 Gestützt auf die präsentierten Methoden sollte nun Tun vom Unterlassen zu unterscheiden sein. In diesem Kapitel wird einzig die fahrlässige Tötung als Begehungsdelikt128 geprüft; der Unterlassungstatbestand wird im darauf folgenden Kapitel erörtert. 122 M.E. hat der Wille selbst wenig Einfluss auf die Frage ob es sich um ein Tun oder ein Unterlassen handelt. Vielmehr scheint mir der Wille einzig Abgrenzungskriterium für die Frage des Vorsatzes zu sein. 123 Vgl. dazu die Kritik von von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Unterlassungsdelikt, S. 62. Mehrheitlich wird in Deutschland eingebracht, dass das Subsidiaritätsprinzip in Konflikt mit Wertungshal- tungen stehe. Zudem kann der Unterlassungstäter nicht von der ihm gewährten fakultativen Strafbefreiung profi- tieren. 124 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 303 125 Auch die Schwerpunktformell erfährt Kritik. Auch sie beruhe auf Wertungsgesichtspunkten und könne mit Begriffen wie „Gegenstand des Vorwurfs“ auch keine klare Abgrenzung zu Tage fördern. Zudem sei sie ein Zir- kelschluss; wenn jemand wegen eines Unterlassens bestraft werde, sei klar, dass der Schwerpunkt des Vorwur- fes im Unterlassen liege. Vgl. dazu ausführlich von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Un- terlassungsdelikt, S. 67 126 Hier wird indes hinterfragt, dass die Theorie keinen Aufschluss darüber gibt, welches Tun oder Unterlassen strafrechtlich relevant ist. Vgl. dazu ausführlich von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Un- terlassungsdelikt, S. 68 127 von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Unterlassungsdelikt, S. 69 128 Fraglich bleibt, ob die Unterscheidung zwischen Tun und Unterlassen beim Fahrlässigkeitsdelikt überhaupt eine Auswirkung auf die Tatbestandsmässigkeit hat. Vgl. dazu Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, Seite 26 5.2.3 Der Deliktsaufbau 5.2.3.1 Das ungewollte Bewirken des tatbestandsmässigen Erfolges Der Erfolg kann je nach Bestimmung entweder in einer Verletzung129 oder nur in einer Ge- fährdung des Rechtsgutes130 bestehen. Nur wenn der Erfolg eingetreten ist, kann die Fahrläs- sigkeitsbestimmung anwendbar sein. Die folgenlose Fahrlässigkeit ist somit straflos131 und auch der Versuch einer fahrlässigen Handlung ist strafrechtlich nicht zu ahnden. Als Tathandlung kommt wie bereits erwähnt ein Tun oder ein Unterlassen in Frage. Zu guter Letzt wird ein „Bewirken“ verlangt. Faktisch muss also die Tathandlung Ursache für den un- gewollten Erfolg sein. Das Bundesgericht prüft dabei in ständiger Rechtsprechung nicht nur die natürliche Kausalität, sondern auch die adäquate Kausalität132. Die Lehre verwendet auch den Begriff der „Bedingungs- bzw. Äquivalenztheorie“133. 5.2.3.2 Die Missachtung der Sorgfaltspflicht Nebst dem ungewollten Bewirken eines Erfolges muss die Handlung (oder die Unterlassung) pflichtwidrig unvorsichtig sein. Sorgfaltswidrig ist gemäss bundesrichterlicher Rechtspre- chung „ein Verhalten, wenn der Täter zum Zeitpunkt der Tat aufgrund der Umstände sowie seiner Kenntnisse und Fähigkeiten die damit bewirkte Gefährdung der Rechtsgüter des Opfers hätte erkennen können und müssen und wenn er zugleich die Grenzen des erlaubten Risikos überschritten hat.“134 Somit kann eine Handlung, die nicht mit einer voraussehbaren Gefähr- dung von Rechtsgütern verbunden ist, nicht pflichtwidrig sein. Nicht jede gefährliche Hand- lung aber stellt eine Sorgfaltspflichtverletzung dar. Nimmt der Täter indes eine rechtsgutge- fährdende Handlung vor, welche a) unnütz135 oder ausschliesslich schädlich ist, b) gegen eine S. 117: „Was die strafrechtliche Haftung angeht, führt eine Verwechslung der Strukturelemente von Tun und Unterlassen, bzw. „Nicht“- und „Schlechterfüllung“ oder gar von Unterlassen und „Nichterfüllung“ bzw. Tun und Schlechterfüllung zu keinem mangelhaften Resultat. Der Grund dafür liegt einmal darin, dass sowohl Tun auch Unterlassen in Bezug auf die „Handlungs“struktur als auch „Nicht“- und „Schlechterfüllung“ in Bezug auf die Pflichtwidrigkeit gleichermassen zur Begründung ausreichen.“ Weiter erklärt er (S. 121, a.o.O.) „es sollte dem- nach genügen, lediglich die Pflichtwidrigkeit eines Verhaltens nachzuweisen, ohne dieses als Begehung oder Unterlassen qualifizieren zu müssen.“ 129 Man denke dabei an eine fahrlässige Körperverletzung gemäss Art. 125 StGB beispielsweise. Hier wird das Rechtsgut der körperlichen Integrität verletzt. 130 Beispielsweise die fahrlässige Gefährdung von Leib und Leben durch die Feuersbrunst gemäss Art. 222 Abs. 2 StGB. Hier reicht die Gefährdung aus. 131 Vgl. dazu Jenny, BSK StGB Art. 12 N 66 132 Vgl. dazu Stratenwerth, Schweizerisches Strafrecht, S. 494 133 Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 339 134 BGE 135 IV 64 135 Beispielsweise auf einer Wanderung einen grossen Steinbrocken den Weg hinunterrollen lassen oder auf einer Strasse ohne Grund Nägel zu verstreuen. Seite 27 statuierte Norm verstösst, welche das Mass des erlaubten Risikos festlegt136 oder aber c) das erlaubte Risiko überschreitet, so handelt er pflichtwidrig. Sämtliche aufgeführten Pflichtwid- rigkeiten gelten als Missachtung von generellen Sorgfaltspflichten. FLACHSMANN hält dazu zutreffend fest: „Die praktische Tauglichkeit der Rechtsordnung im täglichen Leben kann erfordern, dass unter Umständen der Mensch bestimmte Gefahren setzen darf, ohne dafür oder für die daraus entstehenden Rechtsgüterverletzungen bestraft zu werden. Überschreitet er diese Grenze des höchstzulässigen und damit noch erlaubten Risikos, so handelt der Täter pflichtwidrig.“137 Nebst dem unerlaubten Risiko kann auch die Missachtung der persönlichen Fähigkeiten und der konkreten Umstände eine Pflichtwidrigkeit darstellen. Ist der Täter aufgrund seiner indi- viduellen Fähigkeiten nicht in der Lage das höchstzulässige Risiko einzuhalten138, oder hat er diese Fähigkeiten zwar, übt sie aber nicht aus139, liegt ebenfalls pflichtwidriges Verhalten vor. Pflichtwidrig ist das Verhalten auch, wenn die Vorsicht nicht den Umständen140 angepasst ist. Als Orientierungshilfe dienen diesbezüglich oft die generellen Sorgfaltsregeln in bestimmten Tätigkeitsgebieten141. Letztlich kann auch die Missachtung des Vertrauensgrundsatzes als pflichtwidrige Unvorsich- tigkeit qualifiziert werden. Der Vertrauensgrundsatz basiert auf der Annahme, dass sich jeder Mitbürger pflichtgemäss verhält. Das Mass der Sorgfalt hat schliesslich davon abzuhängen, ob insbesondere bei arbeitsteiligen Handlungen auch Fehlverhalten Dritter möglich sind. Wo erkennbare Zeichen dafür vorhanden sind, darf der Vertrauensgrundsatz keine Anwendung mehr finden142. Der Ausgangspunkt sämtlicher Sorgfaltspflichten liegt im prinzipiellen Verbot, fremde Rechtsgüter zu gefährden. Dieses Verbot soll indes nur so weit reichen, wie die menschliche Fähigkeit, Geschehensabläufe zu beherrschen. Entsprechend muss der Geschehensablauf in den grossen Zügen voraussehbar sein. „Die Annahme einer Pflichtwidrigkeit setzt voraus, 136 Beispielsweise der Bauarbeiter, der sich gemäss SUVA Normen bei Arbeiten in einer Höhe von über 2 Me- tern stets zu sichern hat, dies nicht tut, fällt und sich dabei verletzt. 137 Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 93 138 Hier stellt sich zudem die Frage des Übernahmeverschuldens: Hätte der Täter die Aufgabe überhaupt über- nehmen dürfen? Vgl. dazu Stratenwerth, Schweizerisches Strafrecht, S. 498 und Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 92 139 Beispiel: Erkennt ein Chirurg, dass er den Tod seines Patienten nur vermeiden kann, wenn er seine ganze Erfahrung und seine aussergewöhnlichen Fähigkeiten einsetzt, so muss er dies tun, um nicht sorgfaltswidrig zu handeln. 140 Beispiel: Ein Autofahrer überholt einen sichtlich betrunkenen Radfahrer. In dieser konkreten Situation hat der seitliche Abstand zum Radfahren mit Sicherheit grösser zu sein, als dies üblicherweise der Fall ist. 141 Vgl. dazu Jenny, BSK StGB, Art. 12 N 88 142 Vgl. dazu ausführlich Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 94 Seite 28 dass nicht nur der Eintritt des im Bereich des Schutzzweckes liegende Erfolg, sondern auch der zum Erfolg führende Geschehensablauf angesichts der konkreten Umstände in seinen we- sentlichen Zügen voraussehbar ist.“143 Auch hier wird der Massstab der Adäquanz ange- wandt. Voraussehbar ist ein Geschehensablauf dann, wenn das Verhalten nach dem gewöhn- lichen Lauf der Dinge und der Erfahrungen des Lebens den eingetretenen Erfolg herbeiführen oder mindestens begünstigen kann. Die „Erfahrungen des Lebens“ werden dabei individuali- siert144. Es geht darum herauszukristallisieren, was nicht nur theoretisch denkbar ist, sondern mit welchen Folgen gerechnet werden muss. Es genügt dabei, wenn der Täter „überhaupt die Möglichkeit des entsprechenden Erfolges“145 voraussehen kann. Nebst der Verletzung einer Sorgfaltspflicht und der Voraussehbarkeit des eingetretenen Er- folges ist tatbestandsmässig, dass der Täter bei pflichtgemässer Sorgfalt den eingetretenen Erfolg hätte vermeiden können. Nicht jeder voraussehbare Erfolg ist vermeidbar. Vermeid- barkeit umfasst zwei Komponenten: Zum einen die individuelle Bemessung der Fähigkei- ten146 des Täters: War der Täter tatsächlich in der Lage, den Erfolg zu vermeiden? Zum ande- ren wird geprüft, ob durch die pflichtgemässe Handlung der Erfolg als solches überhaupt hätte vermieden werden können. Dabei handelt es sich um eine ex post Beurteilung147, die prak- tisch als grosse Herausforderung gilt. 5.2.3.3 Der Risikozusammenhang Sind all die genannten Kriterien erfüllt, namentlich das ungewollte Bewirken des Erfolges und auch die Missachtung der Sorgfaltspflicht samt der Voraussehbarkeit des Erfolges und der Möglichkeit der Vermeidung desselben, bedeutet dies noch nicht, dass auch tatsächlich eine fahrlässige Tatbegehung, in unserem Fall eine fahrlässige Tötung gegeben ist148. Das Kriterium des Risikozusammenhanges149 fordert, dass der Eintritt des tatbestandsmässigen 143 Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 352 144 Beispielsweise wird von einem Arzt bezüglich Nebenwirkungen eines Medikamentes mehr erwartet, als von einem Laien. 145 Vgl. dazu Stratenwerth, a.o.O., S. 495 mit Hinweisen 146 Hier können Ausbildung, Erfahrung, etc. eine zentrale Rolle spielen. 147 Vgl. dazu ausführlich Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 98 148 An dieser Stelle sei als Beispiel das nicht gesetzeskonforme Treppengeländer aufgeführt. Ein junger betrun- kener Mann stürzt aus unbekannten Gründen über das Treppengeländer und verunfallt dabei tödlich. Es stellt sich heraus, dass das Treppengeländer nicht die gesetzlich vorgeschriebene Höhe hatte. Der Verantwortliche wollte den Tod des Mannes keineswegs, aber das zu tiefe Treppengeländer hat den Sturz ermöglicht. Der Ge- schehensablauf war für den Verantwortlichen voraussehbar und mit einem höheren Treppengeländer theoretisch auch vermeidbar. Es stellt sich nun aber konkret die Frage, ob das pflichtwidrig angebrachte Treppengeländer Ursache für den tödlichen Sturz war. Diese Frage muss verneint werden. Ein pflichtgemässes Handeln wäre in casu nutzlos gewesen, wäre der junge Mann durch seine Betrunkenheit doch trotzdem über das korrekt ange- brachte Geländer gefallen. 149 Früher auch „Rechtswidrigkeitszusammenhang“ genannt. Vgl. dazu Schubarth, Art. 117 N 47 Seite 29 Erfolges eben gerade die Auswirkung der sorgfaltswidrigen Handlungsweise des Täters ist. Dieser Risikozusammenhang fehlt sicher immer dann, wenn das pflichtgemässe Handeln nutzlos gewesen wäre, sprich, den Geschehensablauf nicht verändert hätte150. Zur Beurteilung dieser Frage wurde früher die „Wahrscheinlichkeitstheorie“151 herangezogen. Die Zurech- nung des Erfolges wird davon abhängig gemacht, „dass er, hätte der Täter sorgfaltsgemäss gehandelt, mit an Sicherheit grenzender oder doch mit einem hohen Grad der Wahrschein- lichkeit ausgeblieben wäre.“152 Die Gegenmeinung und heute herrschende Auffassung stützt sich dagegen auf die „Risikoerhöhungstheorie“153. Dabei wird die Frage gestellt, ob durch die pflichtwidrige Handlung die Gefahr, die zum Erfolg wurde, gesteigert wurde. Es wird somit nicht mehr ein Ausbleiben des Erfolges gefordert. Der Risikozusammenhang ist aber auch stets dann zu verneinen, wenn der Erfolg nicht dem Schutzzweck der Norm erfüllt. Es gibt somit einen Haftungsausschluss für Erfolge, „die nicht auf mit dem verbotenen Verhalten in typischer Weise einhergehenden Gefahren beruhen“154. 5.3 Zwischenfazit Der von uns auf strafrechtliche Verantwortlichkeit zu prüfende Sachverhalt wirft der psychi- atrischen Klinik im Grunde ein Nichtstun vor, indem der Suizid nicht verhindert wird. Dieses Nichtstun kann indes, wie erörtert, als Begehungsdelikt qualifiziert werden. Allerdings scheint die Frage, ob es sich um ein Begehungs- oder ein Unterlassungsdelikt han- delt, unerheblich. Tatsache ist, dass, egal ob das Verhalten der Klinik als Unterlassung oder als Tun einzustufen ist, diese infolge ihrer Garantenstellung so oder so einzustehen hat. Eine aktiv begangene fahrlässige Tötung wäre aber grundsätzlich denkbar. So zum Beispiel die Empfangsdame, die der suizidalen Patientin im Wissen um deren Suizidalität die Türe öffnet. Oder aber der Pfleger, der dem suizidalen Patient erlaubt, auf dem Balkon eine Ziga- rette zu rauchen. Beide könnten sich der fahrlässigen Tötung als Begehungsdelikt schuldig machen. Abschliessend kann diese Frage derzeit nicht beantwortet werden. 150 Hier scheint in der Praxis kaum eine Unterscheidung zum Kriterium der Vermeidbarkeit auszumachen zu sein. 151 Kritiker schwärzen der Wahrscheinlichkeitstheorie an, dass eine Fahrlässigkeitshaftung immer dann aus- scheiden muss, wenn die riskante Handlung mit einer zweiten riskanten Handlung zusammentrifft. Der Täter hat auf die zweite Handlung keinen Einfluss. Die Wahrscheinlichkeit verändert sich aber zu Ungunsten des pflichtwid- rig handelnden. Der Erfolg kann ihm entsprechend nicht zugerechnet werden. 152 Jenny, BSK StGB, Art. 92 N 97 153 Gegner kritisieren, dass diese Zurechnungstheorie gegen den Grundsatz „in dubio pro reo“ verstösst. 154 Jenny, BSK StGB, Art. 12 N 100 Seite 30 6. Die fahrlässige Tötung als unechtes Unterlassungsdelikt im Besonderen 6.1 Vorbemerkungen „Das schlimmste Übel ist nicht, Verbrechen zu begehen, sondern das Gute, das man hätte tun können, nicht vollbracht zu haben. Es ist die Sünde der Unterlassung, welche nichts anderes ist als die Nicht-Liebe, und niemand klagt sich ihrer an.“155 Das reine Nichtstun an und für sich ist nicht von strafrechtlicher Relevanz. Wäre jede Unter- lassung, sprich, jedes stille Verharren, strafrechtlich zu ahnden, würde dies komplett ausufern. Strafrechtlich relevant darf daher ein Unterlassen nur dann sein, wenn die Vornahme der un- terlassenen Handlung zur Erfolgsverhinderung sinnvoll, dem Täter möglich und zumutbar ist156. Unterlassungsdelikte unterscheiden sich in echte und in unechte Unterlassungen. Ein echtes Unterlassungsdelikt liegt dann vor, wenn die Unterlassung in der betreffenden Gesetzesnorm explizit erwähnt ist157 und diese auch sanktioniert158. Echte Unterlassungsdelikte bieten prak- tisch meist wenige Probleme159. Praktisch sämtliche Erfolgsdelikte können als unechtes Unterlassungsdelikt begangen wer- den160; es braucht dazu keine ausdrückliche Erwähnung im Gesetzestext. Die Tatbestandsva- riante durch unechte Unterlassung ist deshalb in dieser Weise gar nicht normiert. Nicht jeder aber, der beispielsweise einen Menschen sterben lässt, macht sich der Tötung strafbar. Eine Mutter hingegen, die ihren Säugling sterben lässt, indem sie sich nicht um ihn kümmert, macht sich sehr wohl strafbar. Als Voraussetzung der Strafbarkeit braucht es somit „eine rechtliche Pflicht, die verpönte Beeinträchtigung des Rechtsgutes zu verhindern und damit das fremde Rechtsgut zu schützen“161. Das Bundesgericht formulierte: „Die Strafbarkeit des un- echten Unterlassungsdeliktes findet ihre Rechtfertigung darin, dass derjenige, der verpflichtet 155 Léon Bloy, französischer Schriftsteller und katholischer Sprachphilosoph 156 Vgl. dazu von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Unterlassungsdelikt, S. 58 157 Das klassische Beispiel dafür ist die Unterlassung der Nothilfe gemäss Art. 128 StGB. 158 Teilweise wird die Unterscheidung nicht danach vorgenommen, ob das Unterlassen mit Strafe bedroht ist, sondern danach, ob sich das Delikt in der Untätigkeit als solcher erschöpft oder in der Nichtabwendung eines bestimmten Erfolges besteht. Das Unterscheidungsmerkmal ist somit die Zweckmässigkeit. Vgl. dazu Straten- werth, Schweizerisches Strafrecht, S. 461 159 Problematisch wird es dann, wenn ein echtes Unterlassungsdelikt in der gleichen Strafbestimmung ein analo- ges Begehungsdelikt statuiert, wie dies beispielsweise bei Art. 127 StGB der Fall ist. Es ist nicht nur das „im Stich lassen“ strafbar, sondern auch das Aussetzen (welches einem Tun gleichkommt). Auch kann es echte Unterlas- sungsdelikte geben bei denen der Tatbestand sowohl durch ein Tun als auch durch ein Unterlassen erfüllt werden kann, wie dies beispielsweise beim Tatbestand der Gefährdung durch Verletzung der Regeln der Baukunde ge- mäss Art. 229 StGB der Fall ist. Vgl. dazu auch Riklin, Schweizerisches Strafrecht, S. 274 160 Kritisch dazu: Ordeig, Das unechte Unterlassungsdelikt, S. 324. Durch Unterlassung kann nichts verursacht werden (ex nihilo nihil fit). 161 Riklin, Schweizerisches Strafrecht, S. 276 Seite 31 ist, durch Handeln einen bestimmten Erfolg abzuwenden, und dazu auch in der Lage ist, aber untätig bleibt, grundsätzlich ebenso strafwürdig ist wie derjenige, der den Erfolg durch sein Tun herbeiführt.“162 Diese Voraussetzung wurde früher gesetzlich nicht erwähnt und das Le- galitätsprinzip konnte in Frage gestellt werden. Dem Manko wurde mit der Revision des all- gemeinen Teils des Strafgesetzbuches im Jahre 2007 Abhilfe163 geschaffen, indem Art. 11 StGB eingeführt wurde. Er regelt das „Begehen durch Unterlassen“. Die Strafbarkeit der un- echten Unterlassung wird also nur bejaht, wenn eine Garantenstellung vorliegt. Das unechte Unterlassungsdelikt ist deshalb ein echtes Sonderdelikt. Fahrlässig wird ein unechtes Unterlassungsdelikt regelmässig dann begangen164, wenn der Täter weder das Wissen noch das Wollen bezüglich des Erfolges hat. Dies kann der Fall sein, weil der Täter verkennt, dass die seine Garantenpflicht auslösenden tatsächlichen Umstände eingetreten sind oder weil der Garant verkennt, dass er das Rechtsgut durch sein Eingreifen noch retten könnte und bleibt in der Überzeugung untätig, er könne nicht erfolgreich helfen. Das unechte Unterlassungsdelikt – insbesondere in Form von Fahrlässigkeit – hat viele Be- sonderheiten, weshalb das klassische Muster „Tatbestandsmässigkeit – Rechtswidrigkeit – Schuld“ kaum anwendbar scheint. Vielmehr ist in jedem Einzelfall eine Checkliste165 durch- zuarbeiten166. Bezüglich Tatbestandsmässigkeit167 stellen sich folgende Fragen: 1. Liegt eine Garantenstellung für ein bestimmtes Rechtsgut vor? 2. Gibt es eine Situation, in der dieses durch einen Straftatbestand geschützte Rechtsgut gefährdet ist? 3. Hat der Täter die Tatmacht zur Abwendung der Gefahr? 4. Ist das Unterlassen der gebotenen Rettungshandlung auf eine Sorgfaltspflichtverletzung zurückzuführen? 5. War die Gefahr voraussehbar? 6. Ist ein tatbestandsmässiger Erfolg eingetreten? 7. Wäre der Erfolg bei pflichtgemässem Verhalten des Garanten vermeidbar gewesen (hy- pothetische Kausalität)? 162 BGE 94 IV 174 163 Auch heute ist noch umstritten, ob die Bestimmung gemäss Art. 11 StGB dem Bestimmtheitsgebot „nulle crimen sine lege“ überhaupt gerecht wird. 164 Vorausgesetzt ist freilich, dass der Gesetzgeber die fahrlässige Begehung dieses Deliktes denn auch als strafbar vorsieht. Vgl. dazu Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 76 165 Vgl. dazu Flachsmann/Eckert/Isenring, Tafeln zum Strafrecht, Tafel 60 166 Vgl. dazu Trechsel/Noll, Schweizerisches Strafrecht, S. 234 167 Das Thema der Rechtswidrigkeit wird weiter unten im Kapitel 7 behandelt. Auf die Schuld wird in dieser Arbeit nicht eingegangen. Seite 32 8. Liegt das Unterlassen ungefähr gleich schwer, wie wenn der Täter den Erfolg durch ein Tun herbeigeführt hätte? Im Folgenden werden die einzelnen sich stellenden Fragen systematisch erörtert und jeweils gleichzeitig eine mögliche Subsumtion auf unseren Sachverhalt des Suizides während des stationären psychiatrischen Aufenthaltes präsentiert. 6.2 Die Garantenstellung 6.2.1 Grundsätzlich In Anwendung von Art. 11 StGB entsteht die Garantenstellung aufgrund des Gesetzes, eines Vertrages, einer freiwillig eingegangenen Gefahrengemeinschaft oder der Schaffung einer Gefahr. Es handelt sich um ein „Einstehenmüssen“ und zwar immer dann, wenn der Täter in einem bestimmten rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnis zu dem zu schützenden Rechtsgut steht. Gesetzliche Garantenstellungen können beispielsweise aus dem Familienrecht entstehen; so haben Eltern gegenüber ihren Kindern eine Obhutspflicht168. Nicht jede gesetzliche Hand- lungspflicht begründet indes Garantenstellung. Entscheidend ist, dass die gesetzliche Pflicht der Gefahrenabwehr dient169. Die Garantenstellung kann auch aus einem Vertrag entstehen; hier wird allerdings vorausge- setzt, dass eine der zentralen Verpflichtungen eine Fürsorge- oder Beistandspflicht darstellt. Dies ist beispielsweise beim Arzt der Fall, der eine Gefahrenabwehr für körperliche Leiden schuldet oder aber beim Schwimmlehrer, der zur Gefahrenabwehr des Ertrinkens verpflichtet ist. Diese Personen werden zur Beherrschung oder Minimierung von Risiken verpflichtet170. Gemäss Art. 11 Abs. 2 lit. c StGB kann eine Garantenstellung auch aus einer freiwillig einge- gangenen Gefahrengemeinschaft entstehen. Das klassische Beispiel dafür ist die Bildung ei- ner Seilschaft anlässlich einer Bergtour. Diese bildet sich einzig, um mittels Zusammen- schluss den drohenden Gefahren besser begegnen zu können. Jeder der Gemeinschaft darf also darauf vertrauen, dass die anderen Mitglieder sich auch für seine Rechtsgüter einsetzen. Die alleinige Tatsache, dass sich mehrere Personen in einer Gefahr befinden, lässt aber noch keine Garantenstellung begründen171. 168 Art. 159 Abs. 2 ZGB 169 Vgl. dazu Riklin, Schweizerisches Strafrecht, S. 276 170 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 311 171 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 318 Seite 33 Das Ingerenzprinzip macht denjenigen zum Garanten, der Gefahren für ein bestimmtes Rechtsgut selber geschaffen oder vergrössert hat172. Folglich hat er dafür zu sorgen, dass sich die Gefahr nicht verwirklicht. Uneinigkeit herrscht in der Lehre173 darüber, ob das Ingerenz- prinzip auch bei pflichtgemässem Vorverhalten anwendbar ist. Grossmehrheitlich wird indes davon ausgegangen, dass es dafür ein unzulässiges oder ein pflichtwidriges Verhalten braucht, welches die Gefahr schafft. Nachdem Art. 11 Abs. 2 StGB nur exemplarisch Begründungen der Garantenstellung auf- zählt, können auch andere Gründe in Betracht kommen. Diese wurde beispielsweise bei ar- beitsteiliger Organisation in einer Unternehmung bejaht, bei Herrschaft über einer Gefahren- quelle oder bei engen Lebensgemeinschaften174. Von absolut zentraler Bedeutung ist, die Begrifflichkeiten „Garantenstellung“ und „Garanten- pflicht“ klar voneinander zu trennen. Bei der Garantenpflicht handelt es sich um die aus der Garantenstellung ergebende Handlungs- oder Sorgfaltspflicht. Eine Garantenstellung ist im Gegensatz zur Garantenpflicht entweder gegeben oder nicht. Garantenpflichten indes sind jeweils einzeln zu konkretisieren und relativ. Dies hat auch zur Folge, dass die Garantenstel- lung tatbestandsmässig sein muss, während die Garantenpflichten durch Rechtfertigungs- gründe ausgehebelt werden können175. 6.2.2 In unserem konkreten Beispiel Es ist allgemein anerkannt und völlig unbestritten, dass dem behandelnden Arzt gegenüber seinem Patienten eine Garantenstellung gestützt auf den abgeschlossenen Behandlungsvertrag zukommt176. Auch die Gehilfen des Arztes, namentlich das Pflegepersonal, nehmen eine Ga- rantenstellung ein177. Fraglich ist, ob noch weitere Personen eine Garantenstellung gegenüber dem stationär unter- gebrachten Patienten haben. Meines Erachtens ist dies zumindest im Falle eines sich freiwillig aufhaltenden Patienten zu verneinen. Zwar besteht mit der Klinik ebenfalls ein vertragliches Verhältnis. Dieses deckt aber nur Unterkunft, Verpflegung u.ä. ab, was nichts mit einer Ge- 172 Als Beispiel kann hier der Bauarbeiter genannt werden, der einen Strassengraben errichtet und die diesbe- zügliche Warnsignalisation nicht anbringt. 173 Vgl. dazu Seelmann, BSK StGB Art. 11 N 46 sowie Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 319 und Riklin, Schweizeri- sches Strafrecht, S. 278 174 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 323 ff. sowie Stratenwerth, Schweizerisches Strafrecht, S. 467 ff. 175 Vgl. dazu von Coelln, Das rechtliche Einstehenmüssen beim unechten Unterlassungsdelikt, S. 86 176 Vgl. dazu (unter vielen), Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 37 177 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 369. Seite 34 fahrenabwehr zu tun hat. Selbst bei einem einheitlichen Spitalvertrag, in welchem der Patient nur die Klinik als Vertragspartner hat, kommt ihr keine Garantenstellung zu, gibt sie doch die Verantwortung für die Heilbehandlung dem behandelnden Arzt ab178. Doch was ist mit dem zwangseingewiesenen Patienten? Wer ist Garant für sein Leibeswohl? Die fürsorgerische Unterbringung bezweckt einzig die Fürsorge und Pflege des Patienten. Somit kommt der FU ganz zentral eine Fürsorgepflicht zu. Nur, wen genau trifft diese Garan- tenstellung? Den Einweiser (sei dies nun die KESB oder aber ein Arzt)? Oder den Staat? Vielleicht die Klinik oder doch die behandelnden Ärzte samt Pflegeteam? Um diese Frage zu klären, scheint meines Erachtens darauf Rücksicht zu nehmen, wer denn in tatsächlicher Hin- sicht dem Patienten die nötige Fürsorge in Form von Behandlung bieten kann. Der einweisen- de Arzt oder die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde können dies nicht179. Sie haben gar keinen Kontakt zum Eingewiesenen. Auch dem Staat ganz allgemein kann diese Stellung nicht zukommen. Faktisch können nur diejenigen für den Schutz des Patienten aufkommen, die tagtäglich mit ihm konfrontiert sind. Entsprechend ist meines Erachtens auch bei einer Zwangseinweisung im Sinne des Erwachsenenschutzrechtes lediglich der behandelnde Arzt180 samt seinem Team in Garantenstellung. 6.3 Die tatbestandsmässige Situation 6.3.1 Grundsätzlich Zur Erörterung dieses Kriteriums ist danach zu fragen, ob das zu schützende Rechtsgut bereits konkret gefährdet ist und somit der Eintritt des tatbestandsmässigen Erfolges droht. 6.3.2 In unserem konkreten Beispiel In unserem Fall stellt sich somit die Frage, ob sich die Gefahr des Suizides bereits konkreti- siert hat. Hier kann keine pauschale Antwort gegeben werden, da jeder Einzelfall individuell geprüft werden muss. Die Frage wird in der Praxis jedoch meist zu bejahen sein, ist doch zu- mindest eine Grunderkrankung für potentielle Suizidalität eben gerade bekannt und oftmals auch der Grund für den stationären Aufenthalt. 178 Vgl. dazu weiter vorne, Kapitel 3.1.1 179 Ein sich lohnender Gedanke ist allerdings die Frage, wie es sich damit verhält, wenn die einweisende Behör- de in eine Institution einweist, die nicht geeignet im Sinne von Art. 426 ZGB ist. Hat die KESB eine Garantenstel- lung bezüglich der Wahl der Klinik, im Sinne einer gewählten Klinik, die den nötigen Schutz eben nicht aufbringen kann? Oder ist es so, dass ein Arzt der in einer nicht „geeigneten“ Klinik arbeitet, im Sinne der Vermeidung des Übernahmeverschuldens den FU-Patienten zur Behandlung abweisen müsste? Meines Erachtens ist zweiteres zu bejahen. Abgesehen davon, scheint mir diese Frage in der Praxis strafrechtlich kaum relevant. 180 Die Frage der zivilrechtlichen Verantwortlichkeiten ist damit natürlich nicht geklärt! Seite 35 6.4 Die Tatmacht181 6.4.1 Grundsätzlich Der Täter muss physisch und psychisch in der Lage sein, die pflichtgemässe Handlung vorzu- nehmen und damit die drohende Gefahr abzuwenden. Gleichzeitig muss dem Täter zumut- bar182 sein, die Rettungshandlung vorzunehmen. Das Kriterium der Tatmacht ist nicht zu verwechseln mit der Vermeidbarkeit des Erfolges. Meines Erachtens lassen sich die beiden Kriterien jedoch nicht klar voneinander trennen, scheint doch die Vermeidbarkeit an und für sich Voraussetzung für eine mögliche Tatmacht183. 6.4.2 In unserem konkreten Beispiel Folgt man gewissen medizinischen Lehrmeinungen, so ist ein Suizid nicht zwingend ver- meidbar. Dies führt also mit sich, dass der Arzt unternehmen kann was auch immer er will, damit aber die Suizidgefährdung des Patienten nicht abwehren kann. Unbestritten gibt es hingegen Suizidale, die von ihrem Sterbewunsch abkommen. Die Ab- wendung der Gefahr ist bei ihnen somit möglich. Ob der Arzt oder das Pflegepersonal in der Lage ist, die gebotene Sorgfaltspflicht anzuwenden, müsste bei einer professionellen Instituti- on eigentlich vorausgesetzt sein. Setzt man voraus, dass der Suizid zu vermeiden ist, so ist meines Erachtens kaum ein Fall denkbar, in welchem diese Tatmacht nicht vorhanden sein könnte184. 6.5 Untätigsein infolge Missachtung der Sorgfaltspflicht185 6.5.1 Grundsätzlich Das Untätigsein besteht darin, dass der Garant es unterlässt, eine ihm gebotene Handlung vor- zunehmen. Die ihm gebotene Handlung wird auch als Garantenpflicht oder als Sorgfalts- 181 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 370. Hier wird die Meinung vertreten, dass die Tatmacht nicht als eigenständiges Kriterium zu prüfen gilt, da die persönlichen Umstände bei der Sorgfaltsbemessung zu berück- sichtigen seien. 182 Vgl. dazu Riklin, Schweizerisches Strafrecht, S. 280. Die Zumutbarkeit ist allerdings in Relation zur eigenen Gefährdung zu sehen. 183 Trifft man beispielsweise auf einen Verletzten und dessen Gesundheitszustand ist bereits derart schlecht, dass er zwingend an diesen Verletzungen sterben wird, nützt es kaum etwas, wenn der Täter psychisch in der Lage ist, zu helfen. Vermeidbarkeit scheint also conditio sine qua non für die Tatmacht zu sein. 184 Mutmasslich ist dieser Aspekt nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt der aufgewendeten personellen Res- sourcen zu prüfen. Vorstellbar wäre beispielsweise, dass ein akutsuizidaler mit einer 1:1 Beobachtung kontrolliert wird. Muss die Betreuung kurz weg (beispielsweise für einen Toilettengang oder einen Notfall) so müsste ein Ersatz für diese Betreuung aufgeboten werden. Hier fragt sich, inwiefern ein solch hoher Personalschlüssel noch zumutbar ist. Gemäss Riklin ist die Zumutbarkeit hinsichtlich der eigenen Gefährdung zu prüfen und nicht auf wirtschaftliche Faktoren. 185 Vgl. dazu auch die Ausführungen unter Kapitel 5.2.3.2 Seite 36 pflicht186 bezeichnet. Wie bereits ausgeführt, stellt sich die Frage, was von der Garanten- pflicht umfasst wird. Endet beispielsweise die Garantenpflicht mit dem Selbstbestimmungs- recht des Patienten oder aber besteht die Garantenpflicht an und für sich, wird aber durch den Rechtfertigungsgrund der Selbstbestimmung aufgehoben? Diese Frage ist in der Lehre um- stritten187. Im folgenden Kapitel werden nun aber die Garantenpflichten an sich erörtert und die Rechtfertigungsgründe später188 separat abgehandelt. Grundsätzlich sind zwei verschiedene Konstellationen von Sorgfaltspflichtverletzungen denkbar: Der Garant macht von seinen Rettungsmöglichkeiten überhaupt keinen Gebrauch oder aber der Garant nimmt eine ungeeignete oder ungenügende Rettungshandlung vor. Im Folgenden wird der Fokus auf die ärztlichen Sorgfaltspflichtverletzungen gelegt. 6.5.2 Ärztliche Sorgfaltspflichtverletzungen Grundsätzlich bestehen für Ärzte die gemäss Kapitel 3 erarbeiteten Pflichten. Gemäss Bun- desgericht richten sich die ärztlichen Sorgfaltspflichten „nach den Umständen des Einzelfal- les, namentlich der Art der Behandlung, den damit verbundenen Risiken, dem Ermessens- spielraum und der Zeit, die dem Arzt zur Verfügung steht, sowie nach Ausbildung, Leistungs- fähigkeit und Ausstattung, die objektiv vom Medizinalpersonal bzw. von der vertraglich ver- pflichteten Institution erwartet werden darf.“189 In der Kasuistik sind hauptsächlich drei Typen von Missachtungen von Sorgfaltspflichten auszumachen: a) die eigentliche Krankenbehandlung selber190, b) unsachgemässes Vorgehen bei der Patientenaufklärung191 und c) organisatorische Mängel192. Unter Behandlungsfehler sind insbesondere Diagnosefehler oder falsche Indikationsstellungen denkbar, Kontrollfehler, Nichterhebungen von Befunden, falsche Wahl der Heilmethode etc. Auch Aufklärungsfehler, namentlich unsachgemässe therapeutische Aufklärung oder die Aufklärung über die Risiken 186 Der Begriff der Sorgfaltspflichtverletzung und der Verletzung der Garantenpflicht fallen zusammen. Vgl. dazu Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 77 187 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 338: Rechtfertigungsgründe sind bei der Sorgfaltspflichtsbemessung zu berücksichtigen. Das Mass der Sorgfalt ist den persönlichen Umständen im Einzelfall anzupassen. Entspre- chend kann es für die konkrete Situation auch keine typischen Rechtfertigungsgründe geben. Die Situation selber ist genug „atypisch“. 188 Kapitel 7 189 Entscheid vom 13. Juni 2000 in Pra 2000 Nr. 155 190 Zur Abklärung eines Behandlungsfehlers dient oftmals der Beizug der Krankengeschichte oder die Erstellung eines medizinischen Gutachtens. Vgl. dazu Sutter-Somm/Spitz, Beweisfragen im Arzthaftungsprozess, S. 159 191 Auch hier kann der Blick in die Krankengeschichte Klarheit verschaffen, sind doch Aufklärungsmerkblätter und diverse Formulare auszufüllen. Vgl. dazu Sutter-Somm/Spitz, Beweisfragen im Arzthaftungsprozess, S. 161 192 Vgl. dazu Wiprächtiger, Die Strafbarkeit des Arztfehlers, S. 246 Seite 37 einer Heilmethode, sind häufig. Unter organisatorischen Mängeln werden Organisationsfehler im Rahmen von Arbeitsteilung, insbesondere der Teamarbeit, verstanden. Wann aber gilt eine Pflicht als verletzt? Gerade Ärzte, die landläufig auch als „Götter in weiss“ bezeichnet werden, stehen unter einem enormen Leistungsdruck. Wo ihre rechtlichen Pflichten enden, werden noch immer moralische und soziale Pflichten geltend gemacht193. Das Bundesgericht äussert sich zur ärztlichen Sorgfaltspflichtverletzung in einem Entscheid, welcher sich mit einem Suizidversuch einer psychiatrischen Klinik befasste, wie folgt: „Der Begriff der Pflichtverletzung darf […] nicht so verstanden werden, dass darunter jede Massnahme oder Unterlassung fällt, welche aus nachträglicher Betrachtungsweise den Scha- den bewirkt oder vermieden hätte. Der Arzt hat für jene Gefahren und Risiken, die immanent mit jeder ärztlichen Handlung und auch mit der Krankheit an sich verbunden sind, im allge- meinen nicht einzustehen und übt eine gefahrengeeignete Tätigkeit aus, der auch haftpflicht- rechtlich Rechnung zu tragen ist. Dem Arzt ist sowohl in der Diagnose wie in der Bestim- mung therapeutischer oder anderer Massnahmen nach dem objektiven Wissensstand oftmals ein Entscheidungsspielraum gegeben, welcher eine Auswahl unter verschiedenen in Betracht fallenden Möglichkeiten zulässt. Sich für das eine oder das andere zu entscheiden, fällt in das pflichtgemässe Ermessen des Arztes, ohne dass er zur Verantwortung gezogen werden könn- te, wenn er bei einer Beurteilung ex post nicht die objektiv beste Lösung gefunden hat. Eine Pflichtverletzung ist nur dort gegeben, wo eine Diagnose, eine Therapie oder ein sonstiges ärztliches Vorgehen nach dem allgemeinen fachlichen Wissensstand nicht mehr als vertretbar erscheint und damit ausserhalb der objektivierten ärztlichen Kunst steht.“194 Die Sorgfaltspflichten des im Rahmen des FU tätigen Arztes sind insofern erhöht, als dass durch die freiheitsentziehende Massnahme sichergestellt werden soll, dass die notwendige persönliche Fürsorge gewährleistet werden kann. Auch hier verpflichtet sich der Arzt zu einer Dienstleistung, namentlich der Betreuung und der Behandlung. Die Fürsorgepflicht des FU- Arztes kann auch darin bestehen, den Patienten vor dem Suizid zu bewahren. Allerdings ver- pflichtet er sich nicht zur Verhinderung des Suizides sondern lediglich zur Behandlung der dem Suizidwunsch zu grundeliegenden Krankheit195. 193 Vgl. dazu Ordeig, Das unechte Unterlassungsdelikt, S. 309 194 BGE 120 Ib 411 E. 4a 195 Auch wenn der Suizidalität nicht zwingend ein Krankheitsbild zu Grunde liegen muss, ist dies beim FU Patien- ten vorausgesetzt, würden sonst die Bedingungen gemäss Art. 426 ZGB nicht erfüllt. Seite 38 6.5.3 Sorgfaltspflichtverletzungen in Zusammenhang mit Suizid In Deutschland gibt es Stimmen196, die eine Sorgfaltspflichtverletzung desjenigen, der einen Suizid fördert, verneinen. Als Begründung wird dabei geltend gemacht, dass, wer aus Unacht- samkeit eine Selbsttötung veranlasst, keine strafrechtlich relevante Pflicht verletzen kann, da diese nicht durch die Rechtsordnung vorgesehen sei. So sei es widersprüchlich, die Beachtung einer Sorgfaltspflicht dort zu verlangen, wo dasselbe vorsätzliche Verhalten vom Gesetzgeber bewusst nicht mit Strafe bedroht sei197. Gleiches kann wohl auch auf schweizerische Gege- benheiten angewandt werden, besteht doch – mit Ausnahme der selbstsüchtigen Motive als Beweggrund – ebenfalls keine Strafbarkeit der Beihilfe zum Suizid. Des Weiteren herrscht in Deutschland die Auffassung, dass die Selbsttötung keine Rechtsgutsverletzung darstellt, wes- halb also die angeblich verletzte Sorgfaltsnorm ja gar nicht den Schutz dieses (inexistenten) Rechtsguts bezwecken kann. In die gleiche Richtung zielt auch das Argument, es könne nicht sein, dass der Garant verpflichtet sei, das zu verhindern, was der Sterbewillige eben gerade zu tun berechtigt ist198. Zur Veranschaulichung der Absurdität einer solchen Garantenpflicht wird oft das Beispiel der Ehefrau aufgeführt, welche zuerst ihrem Ehemann auf dessen Wunsch tödliche Medikamente verabreicht (straflos), aber sobald dieser mit der Einnahme deren begonnen hat, ihn wieder daran zu hindern hat. In die gleiche Richtung geht auch fol- gendes Beispiel: Jemand beschafft einem Suizidenten einen Strick und ermöglicht ihm das Erhängen, der Garant hat dann aber unmittelbar einzuschreiten und die Schlinge zu durch- trennen. All diese Kriterien sprechen dafür, dass es aufgrund der Sperrwirkung der straflosen Teilnahme eines Suizides eigentlich auch keine Sorgfaltspflicht für den Garanten geben darf, den Suizid zu verhindern199. Das Bundesgericht sieht dies teilweise anders. So wurde in einem Fall200 von akuter Suizida- lität und anschliessender Zwangseinweisung in die psychiatrische Klinik entschieden, dass das Entweichen des Patienten und der darauffolgende Suizid einer ungenügenden Überwa- chung des Patienten gleichkomme und somit die Sorgfaltspflicht verletzt sei. Indes anerkennt das Bundesgericht im genannten Entscheid, dass den Ärzten ein erheblicher Ermessensspiel- raum zwischen der Ergreifung von Sicherheitsmassnahmen und dem Therapiezweck zukom- me. Allerdings, so das Bundesgericht, hätten die Sicherheitsmassnahmen im konkreten Fall 196 Vgl. dazu Fischer, Straflose Mitwirkung am Suizid oder strafbare Fremdtötung, S. 63 197 Vgl. dazu Schüttauf, Suizid im Recht, S. 96 198 BGHSt 32, 367 E III 2: „weil das Geschehenlassen eines auf freier Entschliessung beruhenden Selbstmordes nicht erfasst werde, wenn sich der Fürsorgepflichtige dem Willen des Suizidenten unterordne“. 199 Vgl. dazu ausführlich: Fischer, Straflose Mitwirkung am Suizid oder strafbare Fremdtötung, .S. 101 ff. 200 BGE 112 Ib 322 Seite 39 anders ergriffen werden können. Auch in einem anderen Fall201 entschied das Bundesgericht auf Verletzung der Sorgfaltspflicht. Dem Täter wurde dabei vorgeworfen, die Sicherheit des Patienten ungenügend gewährleistet zu haben. Eine psychiatrische Klinik bzw. deren Ärzte haben in aller Regel nicht dafür zu sorgen, dass ein Patient nicht entläuft202. Sie haben lediglich die Pflicht, die richtige Heilmethode zu wäh- len. Und die gewählte Heilmethode bringt mit sich, in wie fern ein Patient überwacht werden muss. Wichtig ist einzig, dass die gewählte Therapiemethode mit sich bringt, dass festgestellt werden kann, ob der Patient suizidal ist, entlaufen will oder gar bereits entlaufen ist. Kann dies nicht festgestellt werden, so war allenfalls das Betreuungsverhältnis ungenügend, was wiederum auf eine Sorgfaltspflichtverletzung zurückzuführen wäre203. Dies bestätigt denn auch das Bundesgericht, wenn es ausführt, einen psychiatrischen Behandlungsfehler begehe derjenige, der eine konkret erkennbare Suizidgefährdung oder die Gefahr des Entweichens nicht erkennt, sie fehlerhaft einschätzt oder sie schlicht nicht beachtet204. Die reine Tatsache, dass ein Patient aus der Klinik entlaufen kann, stellt an sich noch keine Garantenpflichtverlet- zung dar205. 6.5.4 In unserem konkreten Beispiel Nachdem der Arzt sich „lediglich“ für eine Dienstleistung, namentlich die Durchführung ei- ner Heilbehandlung, verpflichtet, haftet er weder zivilrechtlich noch strafrechtlich für einen Erfolg. Wenn er also keine Pflicht hat, den Tod zu vermeiden, kann ihm der eingetretene Er- folg auch nicht als Sorgfaltspflichtwidrigkeit angelastet werden206. Der behandelnde Arzt ist nicht Garant für das Nichteintreten des Suizides, er ist Garant für den Schutz des Patienten, welchen er mittels einer im ärztlichen Ermessensspielraum liegenden Heilmethode zu ge- währleisten hat. Stellt sich hingegen heraus, dass die gewählte Heilmethode falsch im Sinne eines Kunstfehlers war, so liegt eine Sorgfaltswidrigkeit vor. Die alleinige Tatsache also, dass es einem stationär untergebrachten psychisch kranken Men- schen gelungen ist, zu entweichen und sich anschliessend zu suizidieren, sagt nichts über das 201 BGE 130 I 337 202 Vgl. dazu die Ausführungen zum Thema „geeignete Einrichtung“ in Zusammenhang mit dem FU unter Kapi- tel 3.3. Gemäss GEISER ist es nicht notwendig, dass ein Austritt ohne Zustimmung der Anstaltsleitung nur durch eine eigentliche Flucht möglich ist. Es braucht sich nicht um eine geschlossene Einrichtung zu handeln. Vielmehr genügt es, dass der betroffenen Person ein Entweichen entweder tatsächlich nicht ohne Weiteres möglich oder aber verboten ist. Geiser, BSK Erwachsenenschutz, Art. 426 N 35 203 Somit bleibt das Endresultat dasselbe, wenn man davon ausgeht, dass die gewählte Heilmethode auch unter Berücksichtigung des ärztlichen Ermessensspielraumes als verfehlt angesehen würde. 204 Vgl. dazu Pra 2011 Nr. 102 205 Vgl. dazu Häfeli, Grundriss zum Erwachsenenschutzrecht, S. 238 206 Vgl. dazu Halmich, Behandlungspflicht bei Suizidpatienten, S. 94 ff. Seite 40 Vorliegen einer Sorgfaltswidrigkeit aus. Vielmehr ist ausfindig zu machen, ob der Arzt eine geeignete Behandlung gewählt hat, die es ihm ermöglichte, die Suizidalität zu erkennen und diese zu behandeln. Es ist also im Nachhinein (wohl anhand von Befragungen des Personals und der Krankengeschichte) zu ermitteln, in welchem Zustand207 sich der Patient befunden hat und ob die Suizidalität erkennbar war. War diese erkennbar, so ist zu prüfen, ob die richti- ge Therapiemethode zur Verbesserung dieses Zustandes gewählt wurde. Erst danach kann geprüft werden, ob sich der Arzt einer Sorgfaltswidrigkeit im Sinne eines Behandlungsfeh- lers208 schuldig gemacht hat. 6.6 Voraussehbarkeit 6.6.1 Grundsätzlich Bezüglich des Kriteriums Voraussehbarkeit209 wird auf die Ausführungen im Kapitel 5.2.3.2 verwiesen. Im Grundsatz stellt sich somit die Frage, ob es zum Zeitpunkt der Unterlassung der gebotenen Handlung für den Täter voraussehbar war, dass sich aufgrund seiner Garanten- pflichtverletzung in der tatbestandsmässigen Situation die Gefährdung mit grosser Wahr- scheinlichkeit in einen tatbestandsmässigen Erfolg umschlagen wird210. Die Voraussehbarkeit ist nur dann zu verneinen, wenn ganz spezielle Umstände hinzutreten. Die blosse Denkbarkeit des Erfolges reicht indes nicht aus211. Wie weiter oben ausgeführt, ist es gemäss bundesrich- terlicher Rechtsprechung als Behandlungsfehler zu werten, wenn ein psychiatrisch tätiger Arzt die Suizidgefahr nicht erkennt212. Es stellt sich deshalb die Frage, ob dieses Kriterium bei Suizidpatienten überhaupt separat und nicht im Rahmen der Sorgfaltspflichtverletzung zu prüfen ist. 6.6.2 In unserem konkreten Beispiel Die Kenntnis von Risikofaktoren für einen Suizid in einer Klinik ist als Voraussetzung für eine adäquate Behandlung anzusehen. Insbesondere die erläuterten präsuizidalen Sympto- me213 lassen einen Arzt aufhorchen. Nichts desto trotz ist gemäss der von SOLLBERGER publi- 207 Hier ist insbesondere auch die Urteilsfähigkeit zu prüfen. 208 Solche Behandlungsfehler sind meines Erachtens durchaus möglich. Allerdings scheint es schwierig, den Zustand eines psychisch kranken Menschen nachträglich zu beurteilen, weshalb auch nicht ohne Weiteres auf einen Kunstfehler im Sinne der bundesrichterlichen Rechtsprechung zu schliessen ist. 209 Auch „Vorhersehbarkeit“ genannt. 210 Vgl. dazu Flachsmann, Fahrlässigkeit und Unterlassung, S. 111 211 Vgl. dazu Wiprächtiger, Die Strafbarkeit des Arztfehlers, S. 253 212 Vgl. dazu Kapitel 6.5.3 213 Vgl. dazu Kapitel 2.3 Seite 41 zierten Studie214 der Grossteil der Suizide (90 %!) in Kliniken für das Personal unvorherseh- bar und ereignet sich trotz expliziter Verneinung und „Antisuizidversprechen“ mit dem be- handelnden Arzt. Meines Erachtens muss ein Suizid in einer psychiatrischen Klinik immer voraussehbar im juristischen Sinn sein. Zum einen darf dies von einem professionellen Psychiater erwartet werden215, zum anderen bringen aber auch die Hauptindikationen216 für einen psychiatrischen Aufenthalt meist eine mögliche Suizidalität mit sich. 6.7 Erfolg 6.7.1 Grundsätzlich Grundvoraussetzung für die Anwendung des Tatbestandes ist, dass der Erfolg eintritt. Beim fahrlässigen Tötungsdelikt ist somit der Todeseintritt als Erfolg zu qualifizieren. Des Weite- ren kann auf die Ausführungen unter Kapitel „Fahrlässige Tötung“ verwiesen werden. 6.7.2 In unserem konkreten Beispiel Der Suizid ist ein selbst herbeigeführter Todeseintritt, weshalb dieses Kriterium per se gege- ben ist. 6.8 Hypothetische Kausalität 6.8.1 Grundsätzlich Gemäss der Lehre der hypothetischen Kausalität stellt sich die Frage nach der höchstwahr- scheinlichen Vermeidbarkeit217 des tatbeständigen Erfolges bei sorgfaltspflichtgemässer Vor- nahme der Rettungshandlung. Nur wenn diese Frage positiv zu beantworten ist, ist eine Ver- antwortlichkeit des Garanten gegeben. Das Bundesgericht argumentiert mit der Wahrschein- lichkeitstheorie und verlangt grundsätzlich, dass der Erfolg mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszubleiben hat. 6.8.2 In unserem konkreten Beispiel In Kreisen von psychiatrisch tätigen Ärzten herrscht Einigkeit darüber, dass, wenn ein Suizi- daler sein Leben beenden will, er immer eine Möglichkeit dazu finden wird. Will der Arzt den 214 Vgl. dazu Sollberger/Lang, Psychiatrie mit offenen Türen II, S. 5 215 Die PKZ prüft beispielsweise bei Eintritt des Patienten dessen Suizidrisiko anhand einer Checkliste. Dabei werden Kriterien wie Resignation, Wahnvorstellungen, Schuld- und Versagensgefühle, suizidale Gedanken, das Stimmenhören etc. geprüft. Vgl. dazu Anhang 1. 216 Depression, Schizophrenie, Alkohol- und Drogenmissbrauch, vgl. dazu Kapitel 2.3 217 Bezüglich des Begriffs „Vermeidbarkeit“ wird auf die Ausführungen unter Kapitel 5.2.3.2 verwiesen. Seite 42 Suizid vermeiden, kann er dies oft nur mit Zwangsmassnahmen, sprich, mit Zwangsmedikati- on, Isolation, Fixierung, Einschliessung oder 1:1 Beobachtung tun. All diese Massnahmen scheinen dem Gesundheitszustand des Patienten eher zu schaden als zu helfen218. Entspre- chend wird in der heutigen Psychiatrie von solchen Massnahmen immer mehr abgesehen. Meines Erachtens ist die Frage der Vermeidbarkeit eines Suizides eine Gratwanderung zwi- schen effektiver Behandlung und Zwangsmassnahmen, welche der Arzt im Rahmen seines therapeutischen Ermessensspielraums vorzunehmen hat. Es wäre verfehlt, an dieser Stelle über effektive Suizidprävention zu reflektieren. 6.9 Gleichwertigkeit 6.9.1 Grundsätzlich Mit dem Kriterium der Gleichwertigkeit219 will Lehre und Rechtsprechung das Unbehagen ausgleichen, welches dadurch entsteht, dass derjenige, der nichts getan hat, gleich bestraft wird wie derjenige, der etwas getan hat220. Es wird die Frage des Unrechtsgehaltes aufgewor- fen: „Kann dem Unterlassenden nach den Umständen der Tat derselbe Vorwurf gemacht wer- den, wie wenn er die Tat durch ein aktives Tun begangen hätte?“221 Die gesetzliche Formulie- rung nach Art. 11 Abs. 3 StGB fordert explizit nicht die Identität der Tat durch Unterlassen und der Tat durch aktives Tun, sondern nur eine Identität des vorzuwerfenden Unrechts222. 6.9.2 In unserem konkreten Beispiel Das mit dem unechten (fahrlässigen) Unterlassungsdelikt dem behandelnden Arzt vorgewor- fene Unrecht liegt darin, den Suizid eines Patienten ermöglicht zu haben. Gemäss geltender Rechtsordnung ist die Beihilfe zum Suizid – sofern keine selbstsüchtigen Motive vorliegen – aber nicht strafbar. Hätte der Arzt nicht eine Garantenstellung, könnte ihm das aktive Mithel- fen am Suizid nicht zum Vorwurf gemacht werden. Entsprechend scheint das Kriterium der Vorwurfsidentität nicht gegeben. 6.10 Zwischenergebnis Die Frage ob sich ein behandelnder Arzt in einer psychiatrischen Klinik der fahrlässigen Tö- tung durch unechte Unterlassung strafbar machen kann, scheint mir schwierig pauschal zu 218 Vgl. dazu die Ausführungen unter Kapitel 3.4 219 Auch „Vorwurfsidentität“ genannt. 220 Vgl. dazu Trechsel/Noll, Schweizerisches Strafrecht, S. 253 221 Riklin, Schweizerisches Strafrecht, S. 280 222 Vgl. dazu, Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 81 Seite 43 beantworten. Obwohl die Garantenstellung, die tatbestandsmässige Situation und der einge- tretene Erfolg unbestritten sind, scheint mir fraglich, ob eine Sorgfaltspflichtverletzung vor- liegt. Der Arzt verpflichtet sich gegenüber dem Patienten eine Behandlung durchzuführen, nicht aber einen Suizid zu verhindern. Eine Pflichtverletzung könnte also höchstens dann vor- liegen, wenn auf eine Verletzung der ärztlichen Sorgfalt im Sinne von BGE 120 Ib 411 zu schliessen wäre. Dies ist anhand des Einzelfalles zu prüfen. Gleichzeitig stellt sich auch die Frage der Vermeidbarkeit des Suizides. Besteht im Rahmen der (sorgfaltsgemäss) gewählten therapeutischen Behandlung die tatsächliche Möglichkeit, den Suizid zu verhindern? Letztlich scheint mir eine Strafbarkeit aber an der Gleichwertigkeit zu scheitern, da Art. 115 StGB eine Sperrwirkung auslöst. Beim Suizid des urteilsunfähigen Patienten hingegen, löst der Tatbestand der Beihilfe zum Suizid keine Sperrwirkung aus. Zudem sind die ärztlichen Sorgfaltspflichen beim Urteilsun- fähigen weitläufiger. Die Strafbarkeit der behandelnden Ärzte nach Art. 117 StGB ist somit prüfenswert. 7. Rechtfertigungsgründe 7.1 Einleitende Bemerkungen Das Schweizer Strafrecht sieht diverse Rechtfertigungsgründe vor: die Notwehr223, der Not- stand224, ausserstrafrechtliche Rechtfertigungsgründe225 aber auch übergesetzliche Rechtfer- tigungsgründe226. Es würde das Mass dieser Arbeit sprengen, sämtliche Rechtfertigungsgrün- de zu prüfen, weshalb ein Augenmerk auf die auf unsere konkrete Fragestellung wohl bedeu- tendsten Gründe, namentlich das Selbstbestimmungsrecht und die sich daraus ergebende ei- genverantwortliche Selbstgefährdung, gerichtet wird. Beide sind als übergesetzliche Rechtfer- tigungsgründe zu qualifizieren; die eigenverantwortliche Selbstgefährdung berücksichtigt zudem angemessen, dass das Opfer bis zum Schluss die alleinige Tatherrschaft innehat227. 223 Art. 15 StGB: Wird jemand ohne Recht angegriffen oder unmittelbar mit einem Angriff bedroht, so ist der Angegriffene und jeder andere berechtigt, den Angriff in einer den Umständen angemessenen Weise abzuweh- ren. 224 Art. 17 StGB: Wer eine mit Strafe bedrohte Tat begeht, um ein eigenes oder das Rechtsgut einer anderen Person aus einer unmittelbaren, nicht anders abwendbaren Gefahr zu retten, handelt rechtmässig, wenn er dadurch höherwertige Interessen wahrt. 225 Art. 14 StGB: Wer handelt, wie es das Gesetz gebietet oder erlaubt, verhält sich rechtmässig, auch wenn die Tat nach diesem oder einem andern Gesetz mit Strafe bedroht ist. 226 Insbesondere die Einwilligung des Verletzten, rechtfertigende Pflichtenkollision, notstandsähnliches Wider- standsrecht und die Wahrung berechtigter Interessen. Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 254 ff. 227 Dies im Unterschied zur einverständlichen Fremdgefährdung (Einwilligung), bei welcher das Opfer in die Handlung und den daraus resultierenden Erfolg einwilligt. Die Tatherrschaft bleibt indes beim Täter. Seite 44 Wie bereits im Kapitel 6.5 erwähnt, ist in der Lehre umstritten228, ob bei Fahrlässigkeitsdelik- ten229 eine separate Prüfung von Rechtfertigungsgründen vorzunehmen ist, oder ob die Rechtsfertigungsgründe bei der Bemessung der erforderlichen Sorgfalt berücksichtigt sein sollen. In der vorliegenden Arbeit wird eine separate Prüfung vorgenommen230. Sowohl das Selbstbestimmungsrecht als auch die eigenverantwortliche Selbstgefährdung set- zen Urteilsfähigkeit231 des Patienten voraus. Entsprechend wird vorab der Begriff der Urteils- fähigkeit insbesondere im Zusammenhang mit psychisch kranken Patienten geklärt. 7.2 Urteilsfähigkeit232 7.2.1 Im Allgemeinen Urteilsfähig ist gemäss Art. 16 ZGB jeder, dem nicht wegen Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln. Anders ausgedrückt ist derjenige urteilsfähig, der die „Beweg- gründe seines Verhaltens richtig zu erkennen und einer richtigen Erkenntnis gemäss zu han- deln vermag“233. Im Einzelnen werden für die Bejahung der Urteilsfähigkeit folgende Voraussetzungen234 ver- langt: vorab das Erfordernis der verstandesgemässen Einsicht, welche auch die Realitätserfas- sung und die damit verbundene Fähigkeit, Wesentliches von Unwesentlichem zu trennen, die Fähigkeit zur Bildung und Abwägung von nachvollziehbaren Motiven sowie die Fähigkeit zur Motivkontrolle und der Willensbildung umfasst. Zum andern wird aber auch die Fähigkeit verlangt, sich frei einen Willen zu bilden. Sind diese Voraussetzungen gegeben, ist Urteilsfä- higkeit gegeben, selbst wenn ein gesetzlicher Schwächezustand vorliegt. Die Urteilsfähigkeit wird bei erwachsenen Personen grundsätzlich vermutet; ausgenommen ist diese Vermutung bei Personen, welche einen gesetzlichen Schwächezustand aufweisen. Urteilsfähigkeit ist immer relativ, sprich, sie bezieht sich stets auf ein konkretes Rechtsge- 228 Vgl. dazu Donatsch/Tag, Strafrecht I, S. 336 ff. mit zahlreichen Hinweisen. Auch Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 55 229 Fraglich ist, ob bei Fahrlässigkeitsdelikten Rechtfertigungsgründe überhaupt möglich sind. Vgl. dazu Ste- fanopoulou, Einwilligung in die Lebensgefährdung, S. 689 ff. 230 Das Endresultat ist unabhängig davon, wie praktisch vorgegangen wird. Im Sinne der Verständlichkeit des komplexen Themas scheint es einfacher, eine Trennung vorzunehmen. 231 Dies insbesondere weil es sich gerade beim Suizid um eine irreversible Entscheidung handelt. 232 Bei der Urteilsfähigkeit handelt es sich um einen Rechtsbegriff und nicht um einen medizinischen Begriff 233 Hans Binder, in Gmür, Suizidbeihilfe und Urteilsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht, S. 32 234 Vgl. dazu Aebi-Müller, Der urteilsunfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeordnung, Rz 27 ff. Seite 45 schäft oder eine konkrete rechtsgeschäftsähnliche Handlung235 zu einem bestimmten Zeit- punkt. Die Urteilsfähigkeit eines Patienten setzt voraus, dass dieser gehörig aufgeklärt wurde236. 7.2.2 Beim psychisch kranken Patienten „Es ist ein wesentliches Merkmal unserer freiheitlich-demokratischen Rechtsordnung, dass jeder Mensch das Recht hat, auch unvernünftig, dumm, unmoralisch und für andere nicht nachvollziehbar zu handeln, um sein Leben selbstbestimmt zu beenden, solange sein Verhal- ten nicht Ausdruck einer erheblichen psychischen Störung ist.“237 Liegt eine psychische Störung vor, so wird die Urteilsunfähigkeit des Patienten gesetzlich vermutet238. Dies hat allerdings nicht zur Folge, dass die psychische Störung die Urteilsfähig- keit ganz239 verunmöglicht240. Die Lehre241 schliesst somit nicht aus, dass auch ein psychisch Erkrankter zu einem freien und wohlüberlegten Entschluss zur Selbsttötung findet. Im Straf- verfahren führt dies dazu, dass der Beweis242 zu erbringen ist, dass die Urteilsfähigkeit eines psychisch kranken Patienten zum Zeitpunkt des Suizides bezüglich des Todes nicht vorhan- den war. Doch wie kann die Urteilsfähigkeit bei einem psychisch Kranken in der Praxis abgeklärt wer- den? Gemäss DITTMANN243 gibt es wesentliche psychische Grundfunktionen, welche vorab geklärt werden müssen. Wird ein auffälliger Befund konstatiert, so ist Urteilsunfähigkeit an- zunehmen244. GMÜR vertritt die Meinung, dass der praktizierende Psychiater sich auf seinen „gesunden beruflichen Menschenverstand“ verlassen wird. Urteilsfähigkeit sei immer zu ver- neinen, wenn der Suizid aus dem Motiv einer geisteskranken Symptomatik stamme. Indes sei 235 Vgl. dazu Biggler-Eggenberger, BSK ZBG, Art. 16 N 34 236 Vgl. dazu Panagopoulou, Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, S. 207 237 Dittmann, Einschätzung der Urteilsfähigkeit – psychologische und psychopathologische Grundlagen, S. 44 238 Vgl. dazu die Ausführungen zum Thema FU und Urteilsfähigkeit unter Kapitel 3.3. Unerheblich ist dabei, ob sich der Patient freiwillig oder aber zwangsweise in der Institution befindet. 239 Vgl. dazu Biggler-Eggenberger, BSK ZBG, Art. 16 N 25 und N 47 sowie Aebi-Müller, Der urteilsfähige Patient – eine zivilrechtliche Auslegeordnung, Rz 43 240 Vgl. dazu Venetz, Feststellung der Urteilsfähigkeit als gesetzliche Vorgabe – Juristische Aspekte, S. 52, wel- che gar die Meinung vertritt, wonach die psychische Störung nur in wenigsten Fällen zur Urteilsunfähigkeit führt. 241 Vgl. dazu Venetz, Feststellung der Urteilsfähigkeit als gesetzliche Vorgabe – Juristische Aspekte, S. 60 sowie Nägeli, Die ärztliche Behandlung handlungsunfähiger Patienten aus zivilrechtlicher Sicht, S. 107 242 In einem strafrechtlichen Verfahren muss also vorab der Beweis erbracht werden, dass der Patient trotz psy- chischer Störung urteilsunfähig war, gelten doch die gesetzlichen Vermutungen nicht, um den strafrechtlichen Beweis zu erbringen. Dies wird sich in der Praxis als sehr schwierig erweisen, muss dieses Unvermögen doch stets post mortem festgestellt werden. 243 Vgl. dazu Dittmann, Einschätzung der Urteilsfähigkeit – psychologische und psychopathologische Grundla- gen, S. 39 ff. Die von ihm erstellte Checkliste ist in Anhang 2 zu finden. 244 Dittmann hat auch eine Liste von Merkmalen erstellt, die für die Urteilsunfähigkeit sprechen. Diese Liste findet sich in Anhang 3. Seite 46 Urteilsfähigkeit aber auch bei psychisch chronisch Kranken möglich, die „ein bewusstes, re- flektierendes Verhältnis“ zu ihrem Krankheitszustand hätten245. Daraus lässt sich schliessen, dass immer eine Beurteilung des Einzelfalls vorzunehmen ist. 7.3 Selbstbestimmung „Jeder Mensch hat das Recht auf Selbstbestimmung.“246 Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ist die Befugnis, über sein Leben und seinen Kör- per zu verfügen. Es führt mit sich, darüber entscheiden zu dürfen, welchen Gefahren sich der Einzelne aussetzen will, die Risiken seines Handelns selber einzuschätzen und Eigengefähr- dungen hinzunehmen247. Das Selbstbestimmungsrecht wird durch verfassungsrechtliche und zivilrechtliche Bestimmungen248 geschützt. Von hoher Bedeutung sind dabei die durch die EMRK geschützten Grundrechte, namentlich Art. 2 EMRK, der ein Recht auf Leben statuiert sowie Art. 8 EMRK, der die Privatsphäre eines jeden Einzelnen schützt249. Während das Recht auf Selbsttötung250 unbestritten ist, wurde bis vor Kurzem kontrovers diskutiert, ob Art. 2 EMRK auch ein allgemeines Recht am Sterben mit sich bringt. Mit dem am 5. Juni 2015 in der Sache „Affaire Lambert et autres c. France“251 scheint diese Frage nun aber geklärt; der EMRK anerkennt in gewissen Fällen das Recht zu sterben. Grundlage dieser Kontroverse bildet das Spannungsfeld zwischen staatlichem Paternalismus, also der staatlichen Fürsorgepflicht, Leben zu schützen, und der Patientenautonomie. Wo en- det die staatliche Fürsorgepflicht?252 Unbestritten ist, dass der Staat eine besonders hohe Schutzpflicht gegenüber Pflegebedürftigen und solchen, die sich in staatlicher Obhut befin- den, innehat. Inwieweit diese reicht, sei – so das Bundesgericht – „vor dem Hintergrund einer umfassenden Interessenabwägung in Anbetracht der Notwendigkeit der Behandlung zu beur- 245 Vgl. dazu Gmür, Suizidbeihilfe und Urteilsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht, S. 40 f. 246 SAMW, Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende, S. 6 247 Vgl. dazu Panagopoulou, Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, S. 24 248 Insbesondere der Persönlichkeitsschutz gemäss ZGB 249 Vgl. dazu Grabenwarther, Europäische Menschenrechtskonvention, S. 130 ff und S. 189 ff. 250 Vgl. dazu BGE 133 I 58 E. 6.1, wonach zum Selbstbestimmungsrecht gehört, „über Art und Zeitpunkt der Beendigung des eigenen Lebens zu entscheiden; dies zumindest, soweit der Betroffene in der Lage ist, seinen entsprechenden Willen frei zu bilden und danach zu handeln.“ 251 In diesem Fall geht es um Vincent Lambert, der einen Verkehrsunfall hatte und dabei schwere Gehirnschä- den erlitt. Nachdem ärztlich festgestellt wurde, dass für den Wachkoma-Patienten keine Aussicht auf Besserung besteht, entschieden die Ehefrau und die behandelnden Ärzte, die künstliche Ernährung einzustellen. Eine Pati- entenverfügung von Vincent Lambert, welche diese Frage klären würde, liegt nicht vor. Gegen den Entscheid der Ehefrau rekurrierten die streng katholischen Eltern und machten geltend, Art. 2 EMRK sei verletzt. Das EMRG hat die Beschwerde abgelehnt. 252 Diese Frage stellt sich insbesondere auch in Zusammenhang mit dem Gefangenen oder mit zwangseinge- wiesenen Patienten. Seite 47 teilen.“253 Im Fall Rapaz254 erklärte das Bundesgericht gar, dass es infolge Paternalismusver- bot selbst gegenüber Inhaftierten keine absolute Garantenstellung des Staates geben könne. In dieselbe Richtung argumentiert auch die deutsche Kasuistik, wenn festgehalten wird, es sei nicht die Aufgabe des Staates, seine Bürger zu bessern, sondern deren Lebensentscheidungen zu respektieren. Es gäbe gestützt auf die staatliche Garantenstellung auch keine Rechtspflicht, den anderen am selbstgewollten Ableben zu hindern; die Garantenpflicht ende nämlich dort, wo der Schutzbefohlene die Hilfe nicht wolle255. Gemäss der NATIONALEN ETHIKKOMMISSI- ON ist der staatlichen Fürsorgepflicht bei suizidgefährdeten Personen Genüge getan256, wenn der Suizidwunsch mit dem urteilsfähigen suizidalen Patienten besprochen wird und ihm mög- liche Alternativen aufgezeigt werden257. „Fürsorge gehört zu den Voraussetzungen wirklicher Selbstbestimmung. Davon ist auch Suizid [...] nicht ausgenommen“258. Gemäss HALMICH259 gibt es nur einen einzigen Fall, in welchem ein paternalistisches Vorgehen „nicht nur erlaubt, sondern sogar geboten ist“: beim Suizidenten, der die Urteilsfähigkeit nicht aufweist. 7.4 Eigenverantwortliche Selbstgefährdung Aus dem Selbstbestimmungsrecht und der Patientenautonomie wird denn auch der Rechtferti- gungsgrund der eigenverantwortlichen Selbstgefährdung abgeleitet. Sie basiert zudem auf dem Kriterium des Risikozusammenhanges260 und besagt, dass die Verantwortlichkeit des Garanten ausgeschlossen werden muss, wenn der Erfolg einzig dem Tun des „Opfers“ zuzu- rechnen ist261. Während die eigenverantwortliche Selbstgefährdung als Einrede allgemein kaum umstritten ist, führt sie bezüglich der Einwilligung in die Vernichtung des Lebens, also als Rechtferti- 253 BGE 130 I 16 E. 2 254 BGE 136 IV 97; hier ging es um die Frage der Rechtmässigkeit von Zwangsernährung eines Häftlings, der im Hungerstreik war. 255 Vgl. dazu Panagopoulou, Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, S. 100 ff. mit Hinweisen auf zahlreiche Entscheide des BGH 256 Kritisch dazu: Herzberg, Zur Strafbarkeit der Beteiligung am frei gewählten Selbstmord, dargestellt am Bei- spiel des Gefangenensuizids und der strafrechtlichen Verantwortung der Vollzugsbediensteten, S. 574. „wer mit der heutigen Lehre die Unterlassung des Garanten aus weiter keinem Grunde als wegen der Freiverantwortlich- keit des Selbstmörders gutheisst, kann das nur folgendermassen schlüssig begründen. Er muss sich auf den Standpunkt stellen, die Selbstbestimmung des Suizidenten sei dann, wenn dieser freiverantwortlich handle, ein so hoher Wert, dass man stets, um ihn unangetastet zu lassen, den Verlust des anderen Wertes, des individuellen Lebens, hinnehmen dürfe.“ 257 Dies ist ein Niederschlag aus der ärztlichen Aufklärungspflicht. Fehlt es an dieser Aufklärung, könnte dem behandelnden Arzt allenfalls eine Missachtung der Sorgfaltspflicht vorgeworfen werden. 258 Nationale Ethikkommission, Beihilfe zu Suizid, S. 51 259 Halmich, Behandlungspflicht beim Suizidpatienten, S. 95 260 Entsprechend kann die eigenverantwortliche Selbstgefährdung auch bei der Beurteilung der Tatbestands- mässigkeit abgehandelt werden. 261 Vgl. dazu Halmich, Behandlungspflicht beim Suizidpatienten, S. 96 Seite 48 gungsgrund zur Selbsttötung, zu Meinungsverschiedenheiten. Dies insbesondere, da eine Einwilligung in den Tod – nicht zuletzt als Ausfluss von Art. 114 StGB (Tötung auf Verlan- gen) – nicht möglich ist. Ob es sich um eine vorsätzliche oder aber fahrlässige Tötung han- delt, scheint für Verfechter der Validität der eigenverantwortlichen Selbstgefährdung uner- heblich, da beides die Unantastbarkeit fremden Lebens tangiert. Sie lassen sich auch nicht durch das Argument überzeugen, dass der Rechtsgutinhaber dabei eigenhändig über sein Rechtsgut verfügt und in eigenverantwortlicher Weise die alleinige Tatherrschaft inne hat262. Das Bundesgericht hat den Rechtfertigungsgrund der eigenverantwortlichen Selbstgefährdung anerkannt263: Der Urteilsfähige, der sich selber gefährdet, sei dies durch eine Verletzung oder gar Selbsttötung, kann dafür strafrechtlich nicht belangt werden; umso weniger kann die Mit- wirkung an fremder Selbstgefährdung strafbar sein264. In BGE 125 IV 189 erklärt das Bun- desgericht sinngemäss, die eigenverantwortliche Selbstgefährdung habe immer dann straflos zu bleiben, wenn das Opfer „bewusst die unmittelbare Ursache für den Erfolg gesetzt, bis zuletzt die Herrschaft über das den Erfolg herbeiführende Geschehen gehabt und sich damit selbst gefährdet hat“. Dies gilt selbst dann, wenn der „Täter“ dem Opfer gegenüber eine Ga- rantenstellung inne hat265. Somit wertet das Bundesgericht das Selbstbestimmungsrecht des urteilsfähigen Individuums höher als dessen Schutz des Rechts auf Leben. 8. Schlusswort Die strafrechtliche Aufarbeitung des Suizides während des stationären Aufenthaltes ist - so beweist diese Arbeit - komplex. Umso wichtiger ist es, sich in den einzelnen Prüfkriterien nicht zu verlieren und sich an das Wesentliche zu halten. Begeht ein sich in der psychiatrischen Klinik aufhaltender Patient Suizid, ist vorab abzuklä- ren, ob dieser zum Zeitpunkt des Suizides bzw. dessen Entweichen bezüglich seines Todes- wunsches urteilsfähig266 war. Bereits die Prüfung dieser Frage bereitet in der Praxis erhebli- che Schwierigkeiten: zwar wird von Gesetzes wegen bei psychisch Kranken angenommen, sie 262 Vgl. dazu Stefanopoulou, Einwilligung in die Lebensgefährdung, S. 699 ff. 263 Allerdings erachtet das Bundesgericht die eigenverantwortliche Selbstgefährdung nicht als eigenständiges Rechtsinstitut, sondern ordnet es insbesondere im Zusammenhang mit Fahrlässigkeitsdelikten regelmässig bei der Voraussehbarkeit an. Vgl. dazu Donatsch, Auftrag zum medizinischen Eingriff – Einwilligung oder Selbstge- fährdung, S. 111 264 BGE 131 IV 9 E. 3.3 265 Vgl. dazu Schwarzenegger, BSK StGB, Art. 117 N 4 mit Hinweisen 266 Es ist somit das Kriterium der Urteilsfähigkeit, welches entscheidend ist. Unerheblich ist somit, ob der Patient freiwillig oder mittels FU in der Klinik sich befindet. Allerdings wird ganz praktisch argumentiert werden können, dass der sich freiwillig in der Klinik aufhaltende Patient trotz psychischer Störung urteilsfähig ist, da dieser eben gerade mit dem freiwilligen Eintritt beweist, dass er in der Lage ist, vernunftgemäss zu entscheiden und danach zu handeln. Seite 49 seien urteilsunfähig. Für das Strafverfahren bedeutet dies nichtsdestotrotz, den Beweis der Urteilsunfähigkeit zu erbringen. Nachdem dies nur im Nachhinein, also posthum, geschehen kann, bietet dies erhebliche Probleme267. Hat ein urteilsfähiger Patient sich das Leben genommen, so gibt es keinerlei Gründe dafür, den Garanten, in concreto den behandelnden Arzt und sein Team, für diesen Suizid strafrecht- lich verantwortlich zu machen268. Zum einen hat der Suizid grundsätzlich als selbstbestimmt zu gelten. Zum anderen, und dies scheint mir wichtig, gibt es nur in den seltensten Konstella- tionen einen anwendbaren Straftatbestand. Wie SEELMANN richtig erkennt, entfaltet die Bei- hilfe zum Suizid gemäss Art. 115 StGB eine Sperrwirkung269. Und was vorsätzlich nicht strafbar ist, kann – a maiore ad minus – fahrlässig schon gar nicht strafbar sein. Was den Tat- bestand der fahrlässigen Tötung durch unechte Unterlassung anbelangt, so wären zwar Sorg- faltspflichtswidrigkeiten insbesondere bezüglich der gewählten Behandlungsmethode oder aber dem Nichterkennen der Suizidalität denkbar, die Strafbarkeit scheitert aber spätestens an der Vorwurfsidentität. Meines Erachtens ist somit nicht so sehr von Bedeutung, ob ein Selbst- bestimmungsrecht anerkannt wird oder nicht, sondern lediglich, dass den Ärzten kein Vor- wurf der Unterlassung zu machen ist, welcher den gleichen Unrechtsgehalt abdeckt wie ein aktives Tun. Diese Abgrenzung führt dazu, dass die Frage der Strafbarkeit nicht mehr von einer ethischen, ja gar philosophischen Frage der Selbstbestimmung abhängig gemacht wer- den muss, sondern anhand der klaren Gesetzesstrukturen dogmatisch beantwortet werden kann. Und zu guter Letzt bleibt bei der Prüfung der fahrlässigen unechten Unterlassung frag- lich, ob ein Suizid in den Limiten des therapeutisch Sinnvollen zu verhindern ist. Eine Straf- barkeit beim Suizid des urteilsfähigen Patienten scheint somit nicht gegeben. Anders sieht die abschliessende Beurteilung des Suizides eines urteilsunfähigen Patienten aus. Auch wenn der behandelnde Arzt nicht verpflichtet ist, im Sinne eines Erfolges den Suizid zu verhindern, sondern „nur“ die geeignete Behandlungsmethode zu finden, gibt es zahlreiche denkbare Varianten, wie eine Sorgfaltspflicht verletzt werden kann. Im Falle von urteilsunfä- higen Patienten ist die staatliche Garantenpflicht klar weitläufiger; insbesondere muss auch mehr Schutz im Sinne von Therapieintensität gegenüber dem Patienten gewährleistet werden. In denjenigen Fällen, in welchen sich ein urteilsunfähiger Patient während eines stationären 267 Hier empfiehlt sich die Krankengeschichte zu edieren und diese vorab anhand der Checkliste von Dittmann bezüglich Kriterien der Urteilsfähigkeit zu prüfen. 268 Gleicher Meinung ist auch Fischer: „Der grundsätzliche Respekt, den die Rechtsordnung unbeschadet sittli- cher Wertbegriffe dem Selbstmörder durch Straflosstellung entgegenbringt, muss sich – jedenfalls bei dessen einsichtig freiwilligem Handeln – auch gegenüber jenen dritten Personen auswirken.“ Fischer, Straflose Mitwir- kung am Suizid oder strafbare Fremdtötung, S. 101 269 Als Beispiel unter vielen: Seelmann, BSK StGB, Art. 11 N 55 Seite 50 Aufenthaltes suizidiert, scheint mir eine strafrechtliche Verantwortung im Sinne einer fahrläs- sigen Tötung durch unechte Unterlassung nach den erarbeiteten Kriterien stets prüfenswert. Abschliessend kann somit festgehalten werden, dass die Strafbarkeit massgeblich davon ab- hängig ist, ob der Patient zum Zeitpunkt des Suizides bezüglich seines Todes urteilsfähig war oder nicht. Der Suizid des urteilsfähigen Patienten hat grundsätzlich für niemanden strafrecht- liche Konsequenzen. War der Patient allerdings urteilsunfähig und kann diese Urteilsunfähig- keit denn auch bewiesen werden, ist die Sorgfaltspflichtsverletzung zu prüfen. Kann auch eine solche bejaht werden, ist letztlich abzuklären, ob der Suizid im Rahmen des therapeutisch vertretbaren Behandlungsrahmens zu verhindern gewesen wäre. Erst wenn all diese Fragen positiv beantwortet (und rechtsgenüglich bewiesen) sind, scheint die Verurteilung eines be- handelnden Arztes vertretbar. *** "Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig ohne Mit- hilfe Dritter verfasst habe und in der Arbeit alle verwendeten Quellen angegeben habe. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von Plagiaten auf Note 1 erkannt werden kann." Zug, 9. Juli 2015 ………………………..………. (Martina Weber) Anhang 1 Beurteilungskriterien für Suizidalität gemäss interner Checkliste der PKZ 1. Beurteilungskriterien für akute Suizidalität Vorliegen einer Krisensituation z. Bsp. Aktuelle Verlust- oder Kränkungserlebnisse Lebenskrisen Traumatische Krisen Existenzbedrohende Situationen Vorliegen aktiver Suizidtendenzen Beschäftigung mit Ruhewünschen, Sterben, Tod oder Suizid, je konkreter, desto gefährlicher Suizidversuch oder Suizidabsichten unmittelbar vor der Aufnahme oder innerhalb der letzten zwei Wochen Psychostatus Hoffnungslosigkeit, Resignation Ängstigende und bedrohlich erlebte Wahninhalte Schwere Schuld- und Versagensgefühle Zunehmende Einengung auf suizidale Gedanken Quälend erlebte und andauernde Schlafstörungen, Unruhe Hilflosigkeitserleben Wertlosigkeitserleben Panikzustände Stimmenhören, die zum Suizid auffordern 2. Beurteilungskriterien für Basissuizidalität Suizidversuche / Suizidabsichten in der Vorgeschichte Schwerwiegende, selbstschädigende Handlungen in der Vorgeschichte Suizide / Suizidversuche bei nahen Angehörigen oder Bezugspersonen Soziale Isolation Traumatisierende Lebensereignisse in der Vorgeschichte Störungen in der Impuls- und Aggressionskontrolle Potentiell riskante Jahrestage spezieller Ereignisse 3. Massnahmen Eine tragfähige Beziehung zum Patienten ist essentiell. Eine akzeptierende, offene Gesprächs- atmosphäre schaffen, Vermittlung von Hoffnung, therapeutisch-pflegerisches Hilfsangebot. Vermit- teln, dass Krisenzeiten im Leben wieder vorbei gehen können. Ernst nehmen der Siutation ohne zu be- schönigen und zu verharmlosen. Bindungen thematisieren und wichtige Bezugspersonen einbeziehen. Bei Hinweisen auf Suizidalität näher explorieren: nach konkreten Suizidgedanen, Suizidhandlungen und möglicher Suizidmethode fragen. Immer klären, ob Waffen oder andere Suizidmittel vorhanden sind. Begleitung: engmaschige bzw. 1:1 Betreuung, hohe Kontaktdichte, gemeinsame Aktivitäten. Anhang 2 Kriterien für ungestörte psychische Grundfunktionen gemäss Dittmann270 Psychopathologischer Bereich Merkmale ungestörter Funktion Bewusstsein Wach, bewusstseinsklar Orientierung Zur Person, Ort, Zeit und Situation vorhanden Wahrnehmung Richtige Aufnahme und Verarbeitung von Sinneseindrücken, keine Hal- luzinationen Auffassungsgabe Fähigkeit, Wahrnehmungen richtig in die eigenen Erfahrungen zu integ- rieren Aufmerksamkeit und Konzentra- tion Bewusste Hinwendung auf und aktive Auseinandersetzung mit Wahrzu- nehmenden Merkfähigkeit In der Lage, sich frische Eindrücke über einen Zeitraum von ca. zehn Minuten merken zu können Gedächtnis Fähigkeit zur längeren Speicherung und richtigen Widergabe von zu- rückliegenden Eindrücken, Ereignissen und Erlebnissen Ich-Bewusstsein Vorhandensein einer Vorstellung von der eigenen Identität; auf die eigene Person bezogenen individuelles Kontinuitätserleben: ich war ich und bin ich; Fähigkeit sich von der Umgebung abzugrenzen: Ich- Umwelt-Grenze; Gefühl, lebendig zu sein und eigenständig zu handeln Affektivität Situationsangemessene Gefühle und Stimmungen, keine ausgeprägte Herabgestimmtheit (Depressivität), keine unangemessene Hochstim- mung (Euphorie) Antrieb Situationsangemessene Grundaktivität Psychomotorik Mimik, adäquate Gestik Denken formal Intaktes Zusammenspiel vieler Einzelfunktionen, vor allem Ordnen und Bewerten von Informationen, in Beziehung setzen, Beurteilen, Ent- scheiden, sich etwas vorstellen, Handlungen gedanklich richtig vorberei- ten Denken inhaltlich Keine Wahnphänomene, d.h. keine Fehlberurteilung der Realität mit oft grotesker Umdeutung von Begebenheiten, für die die Mehrzahl der Menschen in der Umgebung plausible Erklärungen akzeptieren und an der mit erfahrungsabhängiger besonderer Gewissheit festgehalten wird, wobei der Betroffene weder Begründung noch Beweis benötigt, selbst wenn sie im Widerspruch zu allgemein akzeptierten Überzeugungen steht und schliesslich völlig isoliert. Keine Phobien im Sinne unangemessener Ängste oder Befürchtungen Keine Zwänge im Sinne sich ungewollt aufgrängender Gedanken und Handlungen, die zwar als quälend empfunden werden, aber dennoch umgesetzt werden müssen Keine Phobien im Sinne unbegründeter und anhaltender Ängste vor an sich harmlosen Situationen, Gegenständen, Tätigkeiten oder Personen 270 Dittmann, Einschätzung der Urteilsfähigkeit – psychologische und psychopathologische Grundlagen, S. 45 Anhang 3 Merkmale, die für eine Urteilsunfähigkeit sprechen gemäss Dittmann271 Fehlende Kommunikationsfähigkeit Mangelndes Informationsverständnis Fehlende Umsetzungsmöglichkeit einer an sich verstandenen Information in eine realitätsbezogene, ver- nünftige und angemessene Entscheidung Fehlende Einsicht in die eigene Situation Fehlende Krankheitseinsicht Durch Verhalten unerkennbares Unvermögen, verschiedene Wahlmöglichkeiten zu nutzen Fehlende Fähigkeit, sich selbst authentisch nach seinen eigenen persönlichkeitsgebundenen Werten, Zielen und Haltungen zu entscheiden Fehlende Beständigkeit der eigenen Entscheidung 271 Dittmann, Einschätzung der Urteilsfähigkeit – psychologische und psychopathologische Grundlagen, S. 46