del Derecho canónico, que será objeto de consideración del siguiente capítulo del manual. Sin

Frohburgstrasse 3 ∙ Case postale 4466 ∙ 6002 Lucerne T +41 41 229 53 69 bernhard.ruetsche@unilu.ch www.unilu.ch 6. RF, RuBe, 6000 Lucerne 7 Conseil-exécutif du Canton de Berne Gouvernement de la République et Canton du Jura Conseil municipal de Moutier Faculté de droit Professeur Bernhard Rütsche Lucerne, le 1er juillet 2016 Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) Table des matières 1. Exposé du problème et méthodologie ................................................................. 2 2. Conséquences sur l’offre de soins hospitaliers ................................................... 4 2.1 Offre hospitalière actuelle ............................................................................ 4 a. Prescriptions fédérales ............................................................................ 4 b. Soins hospitaliers dans le canton de Berne ............................................ 8 c. Soins hospitaliers dans le Jura bernois .................................................. 9 d. Soins hospitaliers dans le canton du Jura ............................................ 11 2.2 Scénarios en cas de changement de canton............................................. 13 a. Planification hospitalière du canton du Jura pour la commune de Moutier.............................................................................................. 14 b. Planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois ............. 17 2.3 Conclusion intermédiaire ............................................................................ 20 3. Conséquences au niveau de l’entreprise .......................................................... 21 3.1 Organisation d’entreprise actuelle ............................................................. 21 a. Droit applicable ...................................................................................... 21 b. Rapports entre le canton de Berne et HJB SA ..................................... 21 3.2 Scénarios en cas de changement de canton............................................. 24 a. Corrélation entre la couverture en soins hospitaliers et la gestion de l’entreprise ........................................................................... 24 b. Maintien de HJB SA .............................................................................. 24 c. Répartition de HJB SA .......................................................................... 29 d. Fermeture d’un site ............................................................................... 31 3.3 Conclusion intermédiaire ............................................................................ 32 4. Conclusions ....................................................................................................... 33 Annexe : synoptique .................................................................................................... 35 Abréviations ................................................................................................................. 36 Bibliographie ................................................................................................................ 37 Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 2 | 37 10. 11. 1. Exposé du problème et méthodologie 1 En date du 4 avril 2016, les gouvernements des cantons de Berne et du Jura ainsi que le Conseil municipal de Moutier ont mandaté le soussigné pour clarifier les questions suivantes dans le cadre d’un avis de droit : « Quels sont les scénarios envisageables pour l’avenir du site hospitalier de Moutier, dans le cas d’un changement de canton de la cité prévôtoise, no- tamment sous l’angle du statut juridique et du mode de gouvernance ? Quelles opportunités et quels risques ces scénarios présentent-ils pour les deux cantons et leurs hôpitaux ? » 2 L’expert s’est vu remettre de la documentation complémentaire, dont la prise de position écrite du Conseil municipal de Moutier datée du 17 mai 2016 sur l’avenir des soins aigus somatiques et des soins psychiatriques dans la région du Jura. Il a également reçu de l’Office des hôpitaux du canton de Berne ses listes des hôpitaux pour les soins aigus (état au 2 juin 2016) ainsi que des données sur les flux de patients de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) pour l’année 2015. 3 Cet avis de droit traite les questions posées pour l’essentiel sous l’angle juridique, en tenant compte des aspects relevant de la politique des soins et de la stratégie d’entreprise. Il y a fondamentalement lieu de distinguer deux niveaux : d’une part, la régulation de l’offre de soins hospitaliers (c.-à-d. la planification hospita- lière et les conventions tarifaires), d’autre part, l’entreprise en tant que telle (c.-à- d. sa propriété, son organisation, sa gestion et sa stratégie). 4 Le présent avis de droit est structuré selon ces deux niveaux. Dans un premier temps, il examine les conséquences d’un éventuel changement de canton de la commune de Moutier sur l’offre de soins hospitaliers (chap. 2), en présentant les conditions juridiques et de politique hospitalière actuellement déterminantes pour HJB SA (chap. 2.1), avant de formuler les différents scénarios envisa- geables en cas de changement de canton (chap. 2.2). Les deux principaux scé- narios qui entrent en ligne de compte sont la soumission de la commune de Mou- tier à la souveraineté du canton du Jura en matière de planification hospitalière – avec coordination parallèle des planifications hospitalières jurassienne et ber- noise – ainsi qu’une planification hospitalière commune des deux cantons. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 3 | 37 10. 11. 5 Après ces considérations relevant du droit et de la politique de planification hospitalière, l’avis de droit examine dans un deuxième temps les conséquences d’un éventuel changement de canton de la commune de Moutier sur la gestion de l’entreprise (chap. 3), en prenant là aussi comme point de départ le statu quo, c’est-à-dire l’organisation actuelle de HJB SA (chap. 3.1). Le chapitre 3.2 est con- sacré aux scénarios envisageables en cas de changement de canton ; il analyse d’abord les opportunités et les risques liés au maintien de HJB SA sur les deux sites de Moutier et de Saint-Imier, en distinguant plusieurs modèles possibles en ce qui concerne la propriété de l’entreprise, avant d’examiner le scénario d’une répartition de HJB SA en fonction de ses deux sites de Moutier et de Saint-Imier et de ce qui pourrait en advenir. 6 Les conclusions de l’avis de droit sont résumées à la fin du document (chap. 4) et présentées sous la forme d’un synoptique (annexe). Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 4 | 37 10. 11. 2. Conséquences sur l’offre de soins hospitaliers 2.1 Offre hospitalière actuelle a. Prescriptions fédérales 7 Dans le domaine de la couverture en soins et plus particulièrement de l’offre de soins hospitaliers, la Confédération ne dispose d’aucune compétence législative générale. L’article 117a, alinéa 1 de la Constitution fédérale prévoit certes que la Confédération et les cantons veillent, dans les limites de leurs compétences res- pectives, à ce que chacun ait accès à des soins médicaux de base suffisants et de qualité mais il s’agit d’un objectif qui ne confère aucune compétence en tant que telle à la Confédération1. En revanche, l’article 117a, alinéa 2 Cst. donne à la Confédération des compétences spécifiques pour légiférer dans le domaine des professions des soins médicaux, mais elles n’ont qu’une signification marginale pour les hôpitaux. 8 La Confédération peut toutefois influencer indirectement l’offre hospitalière dans le cadre de sa compétence exclusive à légiférer sur l’assurance-maladie (art. 117, al. 1 Cst). Se fondant sur cette compétence législative, la Confédération doit déterminer à quelles conditions et à quels tarifs les prestations stationnaires hospitalières sont prises en charge par l’assurance-maladie sociale, c’est-à-dire par l’assurance-maladie obligatoire. La Confédération a édicté les prescriptions correspondantes dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et l’ordonnance du même nom (OAMal). 9 Mis à part les prescriptions fédérales relevant du droit de l’assurance-maladie, les soins hospitaliers relèvent de la compétence des cantons2. Il incombe dès lors en premier lieu aux cantons de garantir à la population une couverture en soins hospitaliers à la fois économique et suffisante et de mettre en place les ins- titutions nécessaires à cette fin (cf. notamment art. 41, al. 1 ConstC BE). 1 Message concernant l’initiative populaire « Oui à la médecine de famille » du 16 septembre 2011, FF 2011 6953, 6976. 2 ATF 132 V 6, consid. 2.4.1, p. 11 s. Cf. POLEDNA/BERGER, n. 42 ; BIAGGINI à propos de l’art. 118 Cst, n. 2. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 5 | 37 10. 11. 10 En vertu de sa compétence dans le domaine de l’assurance-maladie sociale, le législateur fédéral a édicté des prescriptions qui ont des incidences sur les soins hospitaliers3 : − l’obligation, pour les cantons, d’établir une planification qui couvre les be- soins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate (art. 39, al. 1, lit. d LAMal ; art. 58a OAMal) ; − l’obligation, pour les cantons, d’établir des listes des hôpitaux fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats en s’appuyant sur leur planification hospitalière (art. 39, al. 1, lit. e LAMal ; art. 58e OAMal) ; il res- sort du préambule de l’article 39, alinéa 1 LAMal (« les établissements et celles de leurs divisions ») qu’il n’y a pas seulement les établissements hospitaliers en tant que tels mais aussi des pôles hospitaliers (sites d’un établissement hospitalier multisite), voire des départements d’hôpitaux qui peuvent être admis sur la liste des hôpitaux et se voir confier des mandats de prestations4 ; − l’obligation, pour les cantons, de coordonner leurs planifications hospita- lières (art. 39, al. 2 LAMal ; art. 58d OAMal) ; − l’obligation, pour les cantons, d’établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse dans le domaine de la médecine hautement spé- cialisée (art. 39, al. 2bis LAMal) ; − des critères de planification uniformes qui prennent en considération la qualité et le caractère économique (art. 39, al. 2ter LAMal ; art. 58b et art. 58c OAMal) ; − le droit pour les assurés, en cas de traitement hospitalier, de choisir libre- ment un hôpital répertorié sur la liste des hôpitaux d’autres cantons (libre choix de l’hôpital), étant précisé que la rémunération est prise en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital 3 Cf. pour plus de détails, RÜTSCHE, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, n. 47 ss. 4 RÜTSCHE, Spitalplanung und Privatspitäler, n. 89. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 6 | 37 10. 11. répertorié du canton de résidence (tarif de référence ; art. 41, al. 1bis LAMal) ; − l’obligation, pour les hôpitaux admis sur les listes des hôpitaux (hôpitaux répertoriés), dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités, de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l’hôpital (obligation d’admission), et l’obligation, pour les cantons, de veiller au respect de l’obligation d’admission (art. 41a LAMal); − l’approbation obligatoire, par le gouvernement cantonal compétent, des conventions tarifaires passées entre les fournisseurs de prestations et les assureurs (art. 46, al. 4 LAMal ; art. 59c OAMal) ; − la fixation du tarif par le gouvernement cantonal si aucune convention tari- faire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assu- reurs (art. 47, al. 1 LAMal) ; − les prescriptions fédérales relatives aux conventions tarifaires avec les hôpitaux, en particulier l’obligation de conclure des forfaits (en règle géné- rale des forfaits par cas liés aux prestations qui se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse), l’interdiction de rétribuer les pres- tations d’intérêt général et le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale (art. 49 LAMal ; art. 59d et art. 59e OAMal) ; − la réglementation exhaustive du financement des hôpitaux répertoriés sous forme d’une rémunération duale fixe entre le canton et les assureurs (art. 49a, al. 1 LAMal) ; − l’acceptation d’hôpitaux conventionnés non répertoriés sur les listes can- tonales des hôpitaux (art. 49a, al. 4 LAMal). 11 Les cantons sont libres de leur planification hospitalière pour autant qu’ils se conforment aux prescriptions fédérales relevant du droit de l’assurance-maladie et aux principes de l’état de droit posés par la Constitution fédérale. L’obligation de planification des cantons prévue par l’article 39, alinéa 1, lettre d LAMal ne s’étend qu’à la population résidant sur le territoire cantonal (principe de territo- Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 7 | 37 10. 11. rialité5 ; cf. art. 58a, al. 1 OAMal). Cela étant, les cantons sont libres de confier des mandats de prestations à des hôpitaux extracantonaux pour assurer la cou- verture des besoins en soins hospitaliers de leur population (art. 58b, al. 3 et art. 58e, al. 1 OAMal). L’attribution de tels mandats de prestations extracantonaux doit être coordonnée avec les cantons concernés (cf. n. 13). 12 Selon le droit en vigueur, une planification pour l’ensemble de la Suisse est prescrite uniquement pour le domaine de la médecine hautement spécialisée (art. 39, al. 2bis LAMal)6. Cela étant, comme mentionné expressément à l’article 39, alinéa 1, lettre d LAMal, les cantons peuvent établir une planification hospitalière commune. Il s’agit d’un droit mais non d’une obligation faite aux cantons. Une planification hospitalière commune devrait se concrétiser dans le cadre d’un concordat, c’est-à-dire un accord conclu entre les cantons participants, comme c’est le cas dans le domaine de la médecine hautement spécialisée7. 13 Il n’existe à ce jour aucune planification hospitalière commune en Suisse8. En l’absence de planification hospitalière commune, les cantons sont tenus, confor- mément à l’article 39, alinéa 2 LAMal, de coordonner leurs planifications. Une coordination intercantonale revêt une importance considérable pour la réalisation des différents objectifs visés par la planification hospitalière, à savoir notamment la couverture en soins, l’utilisation optimale des ressources et la maîtrise des coûts9. L’obligation de coordination intercantonale est réglée par voie d’ordonnance à l’article 58d OAMal, une disposition qui impose en particulier aux cantons d’exploiter les informations pertinentes concernant les flux de patients et de les échanger avec les cantons concernés (lit. a), ainsi que de coordonner leurs 5 TSCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, § 24 n. 3 ss; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, n. 308 ss; ATF 133 II 331, consid. 6.1 p. 341 s. 6 EUGSTER, commentaire relatif à l’art. 39 LAMal, n. 7. 7 Convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée (CIMHS) du 14 mars 2008. 8 Cf. les projets de Bâle-Ville et de Bâle-Campagne visant à approfondir leur collaboration dans le domaine des soins et plus particulièrement des soins hospitaliers, dont le rapport intitulé « Gemeinsamer Bericht betreffend Prüfung einer vertieften Kooperation in der Ge- sundheitsversorgung zwischen Basel-Landschaft und Basel-Stadt in den drei Ebenen Ver- sorgung, Aufsicht / Regulation sowie Beteiligungen » du 23 juin 2015, qui peut être consul- té à l’adresse http://www.bs.ch/news/2015-06-29-mm-63564.html. 9 TAF, arrêt C-6266/2013 du 29 septembre 2015, consid. 4.5. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 8 | 37 10. 11. mesures de planification avec les cantons qu’elles concernent pour couvrir leurs besoins en soins hospitaliers (lit. b). L’obligation de coordination porte ainsi, d’une part, sur l’échange d’informations sur les flux de patients, des informations dont les cantons doivent disposer pour pouvoir déterminer l’offre de soins indispen- sable en en soustrayant les besoins couverts par les listes des hôpitaux d’autres cantons. D’autre part, une coordination est indispensable lorsqu’un hôpital donné est nécessaire pour assurer la couverture en soins de plusieurs cantons et, donc, que plusieurs cantons veulent lui confier des mandats de prestations. Dans de tels cas, les mesures de planification d’un canton peuvent mettre en péril la cou- verture en soins d’autres cantons, un risque qu’une coordination des mesures permet de prévenir. b. Soins hospitaliers dans le canton de Berne 14 En application de la LAMal et pour garantir la couverture en soins hospitaliers, le canton de Berne a édicté la loi sur les soins hospitaliers (LSH) et l’ordonnance sur les soins hospitaliers (OSH). La LSH règle les soins hospita- liers, qui recouvrent les soins aigus somatiques et psychiatriques, réadaptation incluse, dispensés dans les hôpitaux, les maisons de naissance et les autres ins- titutions de soins aigus (art. 2, al. 1, lit. a LSH). La planification des soins hospita- liers incombe à la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne (SAP), qui a pour tâche de coordonner le type et le volume des prestations assurées par les fournisseurs dans le canton et, si cela est adéquat ou que la législation fédérale l’exige, par des fournisseurs hors canton (art. 6, al. 1 et 5 LSH). La planification des soins est approuvée par le Conseil-exécutif, qui la porte à la connaissance du Grand Conseil. Elle est en principe révisée tous les quatre ans (art. 7 LSH). 15 L’article 15 LSH distingue trois domaines de soins : les centres hospitaliers régionaux (CHR) ainsi que d’autres fournisseurs de prestations sont chargés de couvrir les besoins de la région en soins hospitaliers de base (al. 1) ; les services psychiatriques régionaux (SPR), les CHR et d’autres fournisseurs de prestations sont chargés de couvrir les besoins de la région en soins psychiatriques de base (al. 2) ; les hôpitaux universitaires, quant à eux, sont en règle générale chargés de couvrir les besoins du canton en prestations de la médecine de pointe (al. 3). 16 Le Conseil-exécutif désigne les centres hospitaliers régionaux chargés d’assurer la couverture des besoins de la région en soins hospitaliers de base Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 9 | 37 10. 11. (art. 16, al. 1 LSH). Le canton de Berne dispose actuellement des CHR suivants : le CHR « Spitäler Frutigen Meiringen Interlaken AG » (FMI), le CHR « Spital Simmental-Thun-Saanenland AG (STS), le CHR « Centre hospitalier de Bienne SA » (CHB), le CHR « Regionalspital Emmental AG » (RSE) et le CHR « Spital Region Oberaargau AG » (SRO)10. L’Inselgruppe AG, qui regroupe l’Hôpital uni- versitaire de Berne (Hôpital de l’Ile) ainsi que les hôpitaux périphériques d’Aarberg, de Münsingen et de Riggisberg et l’hôpital de Tiefenau, joue égale- ment un rôle important pour les soins hospitaliers régionaux. Conformément à l’article 19, alinéa 1 LSH, les CHR sont gérés sous forme de sociétés anonymes selon les articles 620 ss du Code des obligations (CO) ; leur organisation est ré- gie par le CO et leurs statuts (art. 20 LSH). Le canton de Berne participe aux CHR et détient la majorité du capital et des voix dans ces institutions (art. 21, al. 1 et 2 LSH). Une participation minoritaire du canton peut être admise exceptionnel- lement « lorsqu’il forme avec d’autres collectivités publiques ou des institutions aux mains des pouvoirs publics un groupe détenant la majorité du capital et des voix du CHR concerné ou pour garantir une couverture en soins appropriée » (art. 21, al. 3 LSH). Le Conseil-exécutif exerce les droits et assume les obligations lui incombant en sa qualité d’actionnaire des CHR (art. 22, al. 1 LSH). Confor- mément au principe d’indépendance dans la gestion, les CHR sont responsables de leur gestion, le canton s’efforçant de leur accorder la marge de manœuvre adéquate dans les limites fixées par le droit (art. 25, al. 1 et 2 LSH). c. Soins hospitaliers dans le Jura bernois 17 Les soins hospitaliers dans le canton de Berne sont subdivisés en différentes régions hospitalières selon les flux de patients et les bassins de population ré- gionaux. L’actuel système de soins hospitaliers repose sur six régions hospita- lières : Berne, Emmental, Haute-Argovie, Oberland bernois est, Oberland bernois ouest et Bienne-Jura bernois, région elle-même partagée en deux sous-régions, à savoir Bienne et le Jura bernois11. 10 Cf. ACE n° 508/2006 du 1er mars 2006. 11 Dit « modèle 6+ » ; cf. SAP, Planification des soins 2011-2014 selon la loi sur les soins hospitaliers, version abrégée, p. 6. Pour la poursuite prévue de ce plan, cf. SAP, Planifica- Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 10 | 37 10. 11. 18 Pour la population du Jura bernois, les soins hospitaliers de base sont assurés en premier lieu par l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) et ses deux sites hospi- taliers de Moutier et de Saint-Imier12. Pour les soins aigus somatiques, HJB SA s’est vu confier de larges mandats de prestations par le canton de Berne13. HJB SA est une société anonyme avec siège à Moutier, dont l’organisation se fonde sur les dispositions générales des articles 620 ss CO et les statuts. Le canton de Berne en est l’unique actionnaire. Le Conseil-exécutif n’a toutefois pas désigné HJB SA comme CHR ; sur le plan formel, il s’agit d’une autre organisation au sens de l’article 40, alinéa 1 LSH ou d’un autre fournisseur de prestations chargé d’assurer la couverture des besoins de la région (art. 15, al. 1 LSH)14. Le Conseil- exécutif applique toutefois par analogie à HJB SA les dispositions de la loi sur les soins hospitaliers relatives aux CHR (art. 19 ss LSH)15. 19 En complément à HJB SA, l’Hôpital du Jura (HJU), dont le site principal se trouve à Delémont (cf. n. 23), assure la couverture en soins hospitaliers aigus de la population du Jura bernois. HJU figure sur la liste des hôpitaux du canton de Berne pour une série de prestations de soins aigus somatiques, étant précisé que la plupart sont assorties d’une restriction quant au choix du lieu d’hospitalisation pour la population du Jura bernois. 20 Moutier et Saint-Imier hébergent par ailleurs des antennes des Services psychiatriques Jura bernois – Bienne-Seeland (SPJBB). Unité administrative de la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne, les SPJBB ont des mandats de prestations en psychiatrie générale et spécialisée de l’adulte, en psychiatrie gériatrique et en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Moutier accueille un établissement intercantonal porté par les SPJBB et le canton du Jura pour l’hospitalisation de jeunes en milieu psychia- tion des soins 2016 selon la loi sur les soins hospitaliers, rapport, projet pour la consultation du 20 juin 2016, p. 52. 12 Cf. ACE n° 508/2006 du 1er mars 2006. 13 Outre les soins aigus, HJB SA a également un mandat de prestations du canton de Berne pour la réadaptation gériatrique. 14 Cf. énumération des CHR dans l’ACE n° 508/2006 du 1er mars 2006. 15 Cf. ACE n° 553/2016 du 11 mai 2016: Réponse du Conseil-exécutif à l’intervention parle- mentaire « Accueil de patients jurassiens : les conséquences d’une erreur stratégique du Conseil d’administration de HJBSA » déposée le 1er mars 2016. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 11 | 37 10. 11. trique (unité d’hospitalisation psychiatrique pour adolescents, UHPA). Les SPJBB et HJB SA étudient actuellement la possibilité de collaborer plus étroitement dans les domaines de la direction générale, de la médecine, des soins, de l’informatique, de la communication, de la logistique et de la restauration. 2017 devrait voir la création d’une holding appelée Réseau santé mentale SA, qui comprendra les SPJBB et HJB SA. Dans le courant de la même année, les deux partenaires décideront de la forme et l’étendue de l’intégration, voire de la fusion des deux institutions16. 21 Une initiative sur les sites hospitaliers a été déposée le 21 janvier 2014 dans le canton de Berne. Cette initiative, pendante, « a pour but de garantir à l’ensemble de la population, rurale et urbaine, suffisamment de soins hospitaliers de qualité, dispensés de manière économique par un nombre adéquat d’hôpitaux répartis dans tout le canton » (art. 1). L’article 2 énumère tant Moutier que Saint- Imier comme sites hospitaliers régionaux, tandis que l’article 3 exige que les hôpi- taux des sites régionaux assurent la couverture en soins hospitaliers de base en collaboration avec les hôpitaux des sites principaux (al. 1). Les hôpitaux des sites régionaux doivent être en mesure d’assurer la couverture des besoins en soins hospitaliers de base. Ils doivent pouvoir assurer les soins aigus somatiques d’urgence 24 heures sur 24 et fournir en particulier les prestations de médecine interne, de chirurgie, de gynécologie et d’obstétrique dans la mesure où ces pres- tations étaient proposées jusqu’à maintenant (al. 2). d. Soins hospitaliers dans le canton du Jura 22 La Constitution jurassienne prévoit que le canton organise et coordonne l’ensemble du système hospitalier et des services médicaux affiliés. Le canton pourvoit à leur entretien et en confie la gestion à un établissement de droit public (art. 26 ConstC JU). La planification hospitalière du canton du Jura est réglée dans la loi sur les établissements hospitaliers (LEH) et l’ordonnance sur les établissements hospitaliers (OEH). La loi a pour but de réglementer, d’une part, la planification, le financement et les conditions d’autorisation des établissements hospitaliers publics et privés au sens de l’article 39 LAMal (art. 1, lit. a en rel. avec 16 Communiqué de presse commun des SPJBB et de HJB SA du 22 février 2016. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 12 | 37 10. 11. art. 3, al. 1 LEH), d’autre part, l’organisation et la gestion de l’Hôpital du Jura (HJU) et des établissements psychiatriques publics (art. 1, lit. b et c LEH). 23 La planification hospitalière du canton du Jura a pour but d’organiser l’offre nécessaire à la couverture des besoins en soins hospitaliers de la population (art. 5, al. 1 LEH). Elle est réalisée dans le respect des critères de qualité et d’économicité, et tient compte des contraintes géographiques, des structures bâ- ties et de la situation économique et financière générale et de l’organisation hos- pitalière des régions voisines (art. 6, al. 2 et 3 LEH). La planification hospitalière est établie par le gouvernement cantonal et révisée périodiquement, mais au mi- nimum tous les dix ans (art. 8, al. 2 LEH). Le gouvernement informe le Parlement de la planification hospitalière (art. 8, al. 3 LEH). En vertu de l’article 7, ali- néa 2 LEH, il peut signer des conventions avec d’autres cantons à des fins de collaboration intercantonale en matière de planification hospitalière. 24 L’Hôpital du Jura (HJU) est un établissement cantonal de droit public avec siège à Porrentruy (art. 27, al. 1 et 3 LEH) et compte quatre sites au total, à savoir le site principal à Delémont et trois autres sites à Delémont, Porrentruy et Saignelé- gier. HJU détermine l’organisation générale de ses sites, de même qu’il assume la coordination, la collaboration et la complémentarité des sites (art. 29, al. 1 et 2 LEH). HJU est doté d’un conseil d’administration et d’un comité de direction (art. 27, al. 2 LEH). Les membres du conseil d’administration sont nommés par le gouvernement (art. 28, al. 1 LEH). Conjointement avec plusieurs hôpitaux d’autres cantons17, HJU assure la couverture en soins aigus somatiques dans le canton du Jura18 et assume les mandats de prestations du canton du Jura dans les domaines de la réadaptation et de la psychiatrie. Comme déjà évoqué, HJU figure par ailleurs sur la liste des hôpitaux du canton de Berne pour différentes prestations de soins aigus somatiques (cf. n. 19). 17 Voici les hôpitaux d’autres cantons au bénéfice de mandats de prestations du canton du Jura dans le domaine des soins aigus somatiques : Hôpital neuchâtelois (HNE), Hôpital fri- bourgeois (HFR), Hôpital universitaire de Bâle (USB), Centre hospitalier universitaire vau- dois (CHUV), Hôpital universitaire de Berne (Hôpital de l’Ile), Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Hôpital universitaire pédiatrique des deux Bâle (UKBB). 18 Outre HJU et les hôpitaux extracantonaux cités, la maison de naissance « Les Cigognes » sise près de Delémont (Vicques) a conclu un mandat de prestations avec le canton du Ju- ra. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 13 | 37 10. 11. 25 Il ressort des statistiques qu’en 2015, plusieurs centaines de patients du canton du Jura se sont fait traiter dans les hôpitaux de Moutier et de Saint-Imier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA)19. Les patients de HJB SA provenant du canton du Jura représentent environ un septième de tous les patients, ou un cin- quième de ceux provenant du canton de Berne. Malgré cette proportion élevée de patients traités, HJB SA ne figure pas sur la liste des hôpitaux du canton du Jura et n’a reçu aucun mandat de prestations de sa part20. La patientèle du canton du Jura se laisse traiter dans les hôpitaux de HJB SA dans le cadre du libre choix de l’hôpital qui lui est conféré par la loi (art. 41, al. 1bis LAMal), ce qui signifie, d’une part, que HJB SA – exception faite des cas d’urgence – n’a aucune obligation d’admission en ce qui concerne la patientèle jurassienne (art. 41a, al. 2 LAMal). D’autre part, les patients jurassiens doivent prendre à leur charge la différence entre le tarif (plus élevé) des hôpitaux de Moutier et de Saint-Imier et le tarif de référence (plus bas) du canton du Jura, à moins qu’ils disposent d’une assurance complémentaire adéquate (art. 41, al. 1bis LAMal). A préciser que HJB SA est libre de renoncer à exiger des patients jurassiens qu’ils paient la différence de tarif21. 2.2 Scénarios en cas de changement de canton 26 Dans le cadre du présent avis de droit, il y a lieu de clarifier la question des scénarios envisageables pour le site hospitalier de Moutier en cas de change- ment de canton de la cité prévôtoise, de même que les opportunités et les risques qu’ils comportent pour les cantons de Berne et du Jura et pour leurs hôpitaux. 19 725 patients au total, dont 134 pour le site de Moutier et 591 pour le site de Saint-Imier (cf. sorties des soins aigus somatiques par site et canton de domicile, Office des hôpitaux du canton de Berne, état au 15 juin 2016). 20 En 2014, HJB SA n’a pas participé à la planification hospitalière du canton du Jura, cf. ACE n° 553/2016 du 11 mai 2016 : Réponse du Conseil-exécutif à l’intervention parle- mentaire « Accueil de patients jurassiens : les conséquences d’une erreur stratégique du Conseil d’administration de HJB SA » déposée le 1er mars 2016. 21 HJB SA a annoncé qu’il ne facturerait pas la différence de tarif aux patients provenant du canton du Jura en 2016 (ACE n° 553/2016 du 11 mai 2016 : Réponse du Conseil-exécutif à l’intervention parlementaire « Accueil de patients jurassiens : les conséquences d’une er- reur stratégique du Conseil d’administration de HJB SA » déposée le 1er mars 2016). Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 14 | 37 10. 11. S’agissant de la couverture en soins, deux scénarios principaux sont envisa- geables : − Scénario n° 1 : en vertu du principe de territorialité, la commune de Moutier est soumise à la souveraineté du canton du Jura en matière de planification hospitalière, tandis que la commune de Saint-Imier reste soumise de ma- nière inchangée à celle du canton de Berne. − Scénario n° 2 : les cantons de Berne et du Jura établissent une planifica- tion hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois, en concluant à cette fin une convention intercantonale (concordat) et en transférant à un organe les compétences de planification pour l’actuel Jura bernois. En l’espèce, trois variantes sont imaginables : un transfert à un nouvel organe concorda- taire supérieur aux cantons, au gouvernement du canton de Berne ou au gouvernement du canton du Jura. a. Planification hospitalière du canton du Jura pour la commune de Mou- tier 27 Compte tenu du principe de territorialité, un changement de canton de la commune de Moutier aurait pour conséquence immédiate qu’il incomberait nou- vellement au canton du Jura d’assurer la couverture en soins hospitaliers de la population prévôtoise. Cela concernerait non seulement les soins aigus soma- tiques, mais aussi la réadaptation et la psychiatrie. Le canton du Jura devrait prendre en compte les besoins en soins hospitaliers des habitants de Moutier dans sa planification hospitalière et garantir l’offre nécessaire en la matière (cf. art. 58a, al. 1 OAMal ; art. 5, al. 1 LEH). A l’inverse, le canton de Berne ne serait plus responsable de couvrir les besoins en soins hospitaliers de la popula- tion de la commune de Moutier et ne devrait plus les intégrer dans sa planification hospitalière cantonale. 28 La planification hospitalière d’un canton est axée sur la couverture des besoins en soins de la population résidant sur son territoire. A l’inverse, le canton n’est pas lié par le principe de territorialité dans le choix de l’offre destinée à couvrir ces besoins, ce qui signifie d’une part qu’un canton peut intégrer des hôpitaux d’autres cantons dans sa planification hospitalière et leur confier des mandats de prestations (cf. n. 11) ; d’autre part, dans le respect des critères de planification prescrits par le droit fédéral, il est libre de décider si et dans quelle mesure il doit Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 15 | 37 10. 11. intégrer sur sa liste des hôpitaux des établissements hospitaliers situés sur son territoire et leur confier des mandats de prestations. 29 Il résulte de ce qui précède qu’en cas de changement de canton, il appartiendra au gouvernement du canton du Jura de décider, dans le cadre de sa planifica- tion hospitalière, de l’attribution de mandats de prestations à l’hôpital de Moutier (et à HJB SA d’une manière générale). Pour ce faire, le gouvernement jurassien doit prendre en compte les critères de planification prescrits par le droit fédéral, notamment le caractère économique et la qualité de la fourniture de prestations, l’accès des patients au traitement dans un délai utile ainsi que la disponibilité et la capacité de l’établissement à remplir le mandat de prestation (art. 58b, al. 4 OA- Mal). Dans ce contexte, une question importante serait de savoir si et dans quelle mesure l’Hôpital du Jura (HJU) dispose des infrastructures suffisantes pour cou- vrir les besoins en soins hospitaliers de base de la population de Moutier. 30 Dans le même temps, même en cas de changement de canton de la commune de Moutier, le gouvernement du canton de Berne aurait toujours la possibilité de conserver le site hospitalier de Moutier sur sa liste des hôpitaux et de lui con- fier des mandats de prestations. Dans ce contexte, deux facteurs sont détermi- nants : d’une part, HJB SA et son site de Moutier resteraient la propriété exclusive du canton de Berne, pour autant qu’il n’y ait aucun changement au niveau de l’entreprise (cf. chap. 3.2). D’autre part, il faut garder à l’esprit qu’en cas de chan- gement de canton, il n’incomberait plus au canton de Berne d’assurer la couver- ture en soins hospitaliers de la population prévôtoise. Dès lors, la seule question pertinente pour le canton de Berne en termes de planification serait de savoir si et dans quelle mesure l’hôpital de Moutier resterait indispensable à la couverture des besoins en soins hospitaliers de base de la population du reste du Jura ber- nois. En cas de changement de canton, le site hospitalier de Moutier perdrait de son importance pour la planification hospitalière du canton de Berne. 31 En cas de changement de canton, se pose également la question de savoir si l’initiative sur les sites hospitaliers pendante dans le canton de Berne resterait applicable en ce qui concerne le site régional de Moutier mentionné dans le texte de l’initiative (art. 2). En tant que propriétaire de HJB SA, le canton de Berne gar- derait la possibilité d’influer sur le maintien du site de Moutier et, comme évoqué précédemment, de continuer à lui confier des mandats de prestations. Cela étant, en cas de changement de canton, Moutier perdrait de facto de son importance en tant que site hospitalier régional du canton de Berne. C’est pourquoi on pourrait Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 16 | 37 10. 11. interpréter l’initiative – si elle devait être acceptée – de telle manière qu’il ne serait plus impératif de maintenir le site hospitalier de Moutier en cas de changement de canton. Une interprétation confirmée par l’énoncé de l’article 1 de l’initiative, qui spécifie que la planification hospitalière a pour but de garantir à l’ensemble de la population bernoise « suffisamment de soins hospitaliers de qualité, dispensés de manière économique par un nombre adéquat d’hôpitaux répartis dans tout le can- ton » : si le site hospitalier de Moutier ne devait plus se situer dans le canton de Berne, son maintien ne serait plus indispensable au respect du but de l’initiative. 32 Un changement de canton de la commune de Moutier aurait aussi des consé- quences sur le régime tarifaire : en vertu du principe de territorialité, les tarifs pratiqués par le site hospitalier de Moutier relèveraient de la compétence du can- ton du Jura. Ainsi, les conventions tarifaires négociées pour l’hôpital de Moutier devraient être approuvées par le gouvernement du canton du Jura (art. 46, al. 4 LAMal) ; si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre, il ap- partiendrait au gouvernement jurassien de fixer le tarif (art. 47, al. 1 LAMal). En revanche, l’approbation et la fixation des tarifs pour le site hospitalier de Saint- Imier continuerait à relever de la compétence du gouvernement bernois. 33 En cas de changement de canton, et pour autant que les cantons de Berne et du Jura n’en conviennent pas autrement (cf. n. 34 ss), la population prévôtoise serait soumise à la planification hospitalière jurassienne, de même que le site hospita- lier de Moutier serait soumis au régime tarifaire du canton du Jura. Il en résulterait les conséquences suivantes pour les deux cantons ainsi que pour HJB SA : − Il n’y aurait plus de planification hospitalière uniforme pour l’actuel Jura ber- nois, puisque ce territoire ne serait plus considéré comme une région hospi- talière formant un tout, c’est-à-dire comme une sous-région (cf. n. 17). La commune de Moutier serait intégrée dans la planification hospitalière du canton du Jura, tandis que le reste du Jura bernois continuerait à faire par- tie intégrante de la planification hospitalière du canton de Berne, en particu- lier de la région hospitalière de Bienne-Jura bernois. Ces transferts auraient certaines incidences sur les planifications hospitalières des cantons de Berne et du Jura dans leur ensemble. Ils devraient tous deux revoir et adapter leur planification hospitalière en conséquence et, le cas échéant, la coordonner avec les planifications des autres cantons. − En tant qu’entreprise, HJB SA et ses deux sites de Moutier et de Saint-Imier seraient soumis à la planification hospitalière et au régime tarifaire de Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 17 | 37 10. 11. deux cantons et, partant, feraient partie de deux régions hospitalières dis- tinctes, ce qui ne manquerait pas de poser plusieurs défis, autant en termes de gestion que de stratégie. D’une part, l’appartenance de HJB SA à deux régions hospitalières distinctes ne manquerait pas, selon toute vraisem- blance, de se traduire par une augmentation de la charge de travail interne en matière d’administration et de coordination. D’autre part, on ne saurait exclure le risque que le canton du Jura ne confie pas ou peu de mandats de prestations au site hospitalier de Moutier pour couvrir les besoins en soins hospitaliers de la population prévôtoise (et d’autres communes juras- siennes). Ces facteurs pourraient inciter HJB SA à réorganiser ses deux sites hospitaliers différemment (pour les conséquences possibles d’un changement de canton de la commune de Moutier au niveau de l’entreprise, cf. chap. 3.2). b. Planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois 34 En cas de changement de canton de la commune de Moutier, les cantons de Berne et du Jura auraient la possibilité d’introduire une planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois (c.-à-d. y compris la commune de Moutier). Cette solution permettrait à l’actuel Jura bernois de demeurer une région hospita- lière (sous-région) et d’éviter que HJB SA en tant qu’entreprise soit soumise à deux cantons souverains en matière de planification hospitalière. L’article 39, ali- néa 1, lettre d LAMal prévoit la possibilité d’une planification établie par plusieurs cantons, sans exclure que la planification commune soit établie pour une région déterminée et non pour l’ensemble du territoire des cantons concernés. 35 Une planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois – à l’exemple de la planification pour l’ensemble de la Suisse dans le domaine de la médecine hautement spécialisée (art. 39, al. 2bis LAMal ; n. 10) – requiert la conclusion d’une convention intercantonale (concordat) entre les cantons concernés. Ce concordat devrait être conclu par les gouvernements des cantons de Berne et du Jura et être approuvé par les parlements cantonaux (Grand Conseil bernois et Parlement jurassien) par voie d’arrêté soumis au référendum facultatif22. 22 Cf. pour le canton de Berne : art. 62, al. 1, lit. b, art. 74, al. 2, lit. b et art. 88, al. 4 ConstC BE ; pour le canton du Jura : art. 78, lit. c, art. 84, lit. b et art. 92, al. 2, lit. a Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 18 | 37 10. 11. 36 Un tel concordat devrait préciser que l’actuel Jura bernois fait l’objet d’une planification hospitalière commune en lieu et place des planifications hospitalières des deux cantons. Il devrait également définir l’organe responsable de la planifi- cation hospitalière commune. La création d’un organe concordataire serait envi- sageable, auquel cas le concordat devrait régler la composition, le choix et les tâches de l’organe concordataire. Il faudrait également mettre à disposition les ressources nécessaires à son fonctionnement technique et administratif, par exemple sous la forme d’un secrétariat permanent. Enfin, le concordat devrait régler la répartition des coûts et les questions procédurales comme les voies de droit, de même qu’il devrait contenir des dispositions relatives à l’adhésion et à la dénonciation, aux modifications, à son entrée en vigueur, à sa durée de validité et à son abrogation. 37 Même en cas de planification commune pour l’actuel Jura bernois, les deux cantons resteraient responsables de la planification des soins dans les autres régions de leur territoire cantonal, si bien qu’il y aurait trois instances compé- tentes – les deux gouvernements cantonaux et l’organe concordataire – chargées de veiller à la couverture des besoins en soins hospitaliers de base. Il en résulte- rait des interfaces supplémentaires ainsi qu’une charge de travail conséquente en matière d’administration et de coordination pour une région hospitalière compara- tivement petite. Pour les cantons de Berne et du Jura, la planification hospitalière deviendrait, dans l’ensemble, plus lourde et plus complexe. Viendrait s’y ajou- ter le problème que, de par le droit fédéral, l’approbation et la fixation des tarifs continueraient de relever de la compétence des gouvernements cantonaux et ne pourraient pas être déléguées à l’organe concordataire (cf. art. 46, al. 4 et art. 47, al. 1 LAMal), ce qui signifierait qu’en cas de planification hospitalière commune par un organe concordataire, les compétences en matière de planification et de tarification seraient séparées pour l’actuel Jura bernois. 38 Une planification hospitalière commune sous la houlette d’un organe concorda- taire s’accompagnerait ainsi d’une série de difficultés d’ordre pratique. Pour les ConstC JU. L’article 7, alinéa 2 LEH autorise certes le gouvernement jurassien à signer des conventions avec d’autres cantons dans le domaine de la coordination intercantonale, mais il faut partir du principe que cette compétence gouvernementale ne s’étend pas à l’établissement d’une planification hospitalière commune au moyen d’un concordat. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 19 | 37 10. 11. éviter autant que possible, il serait envisageable de déléguer les compétences en matière de planification hospitalière pour l’ensemble de l’actuel Jura bernois à un organe qui dispose déjà de telles compétences, à savoir à un gouvernement cantonal – qu’il s’agisse du gouvernement bernois ou du gouvernement juras- sien. On peut partir du principe qu’une telle procédure serait admise par le droit fédéral, sachant que l’article 39, alinéa 1, lettre d LAMal ne contient aucune ins- truction sur les modalités d’une planification hospitalière commune entre plusieurs cantons. Se pose cependant la question de la possibilité d’une délégation des compétences en matière de régime tarifaire pour l’actuel Jura bernois à un gou- vernement cantonal. L’énoncé de l’article 46, alinéa 4 et de l’article 47, alinéa 1 LAMal (approbation et fixation des tarifs par le gouvernement cantonal) n’exclut en tout cas pas cette possibilité. 39 Par rapport à la création d’un organe concordataire, une délégation des compétences en matière de planification hospitalière pour l’ensemble de l’actuel Jura bernois à un gouvernement cantonal présente l’avantage d’offrir davantage d’efficacité sur le plan administratif. Le prix à payer étant une cession de droits de souveraineté d’un canton à l’autre : le canton de Jura déléguerait les compé- tences en matière de planification hospitalière et de régime tarifaire pour la com- mune de Moutier au canton de Berne ou ce dernier déléguerait ces compétences pour le reste du territoire du Jura bernois au canton du Jura. On peut toutefois douter de la faisabilité politique d’une telle démarche. 40 Si tant est qu’une telle démarche soit faisable, seule une cession des compé- tences en matière de planification hospitalière et de régime tarifaire du can- ton du Jura au canton de Berne en ce qui concerne la commune de Moutier pourrait entrer en ligne de compte, une telle démarche permettant de maintenir sans changement les planifications hospitalières des deux cantons en cas de changement de canton. A l’inverse, une délégation des compétences en matière de planification hospitalière et de régime tarifaire du canton de Berne au canton du Jura pour le territoire du Jura bernois aurait des incidences majeures sur la planification hospitalière actuelle du canton de Berne, puisque la région hospita- lière Bienne-Jura bernois (cf. n. 17) ne serait plus soumise à une planification hospitalière uniforme, ce qui pourrait entraîner la dissolution de cette région hos- pitalière. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 20 | 37 10. 11. 2.3 Conclusion intermédiaire 41 En cas de changement de canton de la commune de Moutier, pour ce qui est de la planification hospitalière, le scénario le plus évident serait un transfert des compétences en matière de planification hospitalière et de régime tarifaire pour la commune de Moutier au canton du Jura. Cela aurait pour consé- quence que l’actuel Jura bernois ne serait plus soumis à une planification hospita- lière uniforme mais appartiendrait à deux régions hospitalières distinctes. De tels transferts se répercuteraient dans une certaine mesure sur les planifications hos- pitalières des deux cantons, qui devraient les revoir et les adapter en consé- quence. 42 Une planification hospitalière commune pour l’ensemble de l’actuel Jura bernois portée par les cantons de Berne et du Jura serait envisageable. Une telle solution serait réalisable sur la base d’une convention intercantonale (concordat), assortie d’un nouvel organe de planification intercantonal ; il serait également imaginable de déléguer les compétences en matière de planification pour l’actuel Jura bernois au gouvernement d’un des deux cantons, de préférence au canton de Berne. Si la première solution pose problème du point de vue de l’efficacité, la deuxième est difficilement réalisable sur le plan politique. 43 Il ressort de ce qui précède qu’en cas de changement de canton, HJB SA en tant qu’entreprise avec ses deux sites de Moutier et de Saint-Imier dépendrait de deux cantons en ce qui concerne les compétences en matière de planification hospita- lière et de régime tarifaire. Pour répondre aux défis en matière de gestion et de stratégie d’entreprise posés par une telle situation, HJB SA devrait trouver des solutions au niveau de l’entreprise. Les solutions possibles sont présentées dans le chapitre 3 ci-après. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 21 | 37 10. 11. 3. Conséquences au niveau de l’entreprise 3.1 Organisation d’entreprise actuelle a. Droit applicable 44 L’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) est né en 2000 de la fusion des anciens hôpitaux de district de Moutier et de Saint-Imier. Comme évoqué, HJB est une société anonyme au sens des articles 620 ss CO, avec siège à Moutier, dont l’unique propriétaire est le canton de Berne et qui gère un hôpital à Moutier et un autre à Saint-Imier (n. 18). Selon l’arrêté du Conseil-exécutif du canton de Berne du 1er mars 2016, HJB SA assure les soins hospitaliers de base dans le Jura ber- nois23. Ce but figure également dans les statuts de HJB SA (art. 2, al. 1 des sta- tuts). 45 Sur le plan formel, HJB SA n’est pas considéré comme un centre hospitalier régional (CHR) au sens des articles 19 ss LSH mais comme une « autre organi- sation » qui fournit des soins hospitaliers de base au niveau régional, en vertu de l’article 40, alinéa 1 LSH ; les dispositions de la loi sur les soins hospitaliers relatives aux CHR s’appliquent toutefois par analogie à HJB SA (n. 18). Selon ces dispositions, l’organisation de HJB SA se fonde sur le Code des obligations et les statuts (cf. art. 20, al. 1 LSH), tandis que l’article 22, alinéa 1 LSH précise que le Conseil-exécutif exerce les droits et assume les obligations qui lui incombent en sa qualité d’actionnaire des CHR24. Il appartient ainsi au Conseil-exécutif d’exercer les droits découlant de la participation du canton à HJB SA. b. Rapports entre le canton de Berne et HJB SA 46 Conformément à l’article 23, alinéa 1 LSH, le Conseil-exécutif a arrêté des consignes relatives à l’exercice des droits de participation – dite stratégie de 23 Cf. ACE n° 508/2006 du 1er mars 2006. 24 Cf. aussi l’article 95, alinéa 3 ConstC BE, en vertu duquel les CHR, en leur qualité d’organisation chargée de tâches publiques, sont soumis à la surveillance du Conseil-exécutif. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 22 | 37 10. 11. propriétaire25. La Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale (SAP) prépare les arrêtés du Conseil-exécutif requis par la stratégie de proprié- taire avec le concours de la Direction des finances (FIN) (art. 12, al. 1 OSH). 47 La stratégie de propriétaire définie par le Conseil-exécutif distingue fondamenta- lement le pilotage des soins hospitaliers et la défense des intérêts du propriétaire (cf. A.2, al. 4 stratégie de propriétaire). Le pilotage des soins hospitaliers s’appuie en premier lieu sur les instruments prévus par la loi fédérale sur l’assurance-maladie et la loi cantonale sur les soins hospitaliers, c’est-à-dire sur la planification cantonale des soins, la liste des hôpitaux et les mandats de pres- tations, les rémunérations des prestations hospitalières en vertu de l’article 49a, al. 1 LAMal et les subventions cantonales en vertu du droit cantonal. Le canton pilote ainsi la planification hospitalière en premier lieu en tant que régulateur et non en tant que propriétaire d’hôpitaux. 48 Le canton – représenté par le Conseil-exécutif – fait valoir ses intérêts de propriétaire en exerçant les droits conférés à lui en tant qu’actionnaire et à l’assemblée générale par le Code des obligations et les statuts de HJB SA (cf. A.2, al. 4 stratégie de propriétaire). En font partie en particulier les tâches in- transmissibles de l’assemblée générale26 : − adoption et modification des statuts ; − nomination et révocation des membres du conseil d’administration et de l’organe de révision ; − approbation du rapport annuel et des comptes annuels, détermination de l’emploi du bénéfice, en particulier la fixation du dividende ; − décisions relatives à l’augmentation du capital ; 25 ACE n° 32/2014 du 15 janvier 2014, Stratégie de propriétaire du canton pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) selon la loi sur les soins hospitaliers (LSH). 26 Cf. articles 14 et 15 des statuts de HJB SA. Cf. aussi art. 698, al. 2, art. 704, al. 1, ch. 4 CO. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 23 | 37 10. 11. − transfert du siège, modification du but de l’entreprise ou dissolution de l’entreprise27. 49 Ces attributions de l’assemblée générale, qui figurent expressément dans les statuts de HJB SA, sont exercées par le Conseil-exécutif en tant que représentant du propriétaire. Relèvent également de la compétence du Conseil-exécutif les tâches de gestion d’entreprise qui, en dehors de HJB SA, ont des répercussions majeures sur la planification des soins hospitaliers du canton et ont, de ce fait, une portée politique. En font partie en particulier les décisions portant sur le maintien d’un site hospitalier, la création d’une succursale sur un nouveau site hospitalier, la fusion avec un autre établissement hospitalier ou encore l’acquisition d’un autre établissement hospitalier ou une prise de participation dans un tel établissement (cf. art. 19, al. 2 LSH). 50 Les instruments évoqués précédemment permettent au canton, en sa qualité de propriétaire de HJB SA, d’influer sur la stratégie de l’hôpital. Le pouvoir d’influence du canton sur ses hôpitaux est toutefois limité par le principe d’indépendance dans la gestion inscrit à l’article 25 LSH (n. 16), aux termes duquel le canton s’efforce d’accorder aux CHR – et donc à HJB SA – la marge de manœuvre adéquate dans les limites fixées par le droit (art. 25, al. 2 LSH). Il doit également tenir compte des dispositions du droit sur les sociétés anonymes selon les articles 716 ss CO, en particulier de l’article 716, alinéa 2 CO, selon lequel le conseil d’administration gère les affaires de la société dans la mesure où il n’en a pas délégué la gestion. On peut en déduire que des investissements concrets dans les infrastructures hospitalières relèvent du champ de compétence de la direction de l’entreprise28. 27 Ces décisions doivent recueillir au moins les deux tiers des voix attribuées aux actions représentées et la majorité absolue des valeurs nominales représentées (art. 14 des statuts HJB SA). 28 Pour les autres attributions du conseil d’administration, cf. art. 20 des statuts de HJB SA. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 24 | 37 10. 11. 3.2 Scénarios en cas de changement de canton a. Corrélation entre la couverture en soins hospitaliers et la gestion de l’entreprise 51 Le chapitre 2.2 a passé en revue les conséquences d’un changement de canton de la commune de Moutier en matière de planification hospitalière. Le scénario le plus plausible est que la commune de Moutier, plus précisément l’hôpital sis sur son territoire, soit soumise à la planification hospitalière et au régime tarifaire du canton du Jura, ce qui signifierait que HJB SA avec ses deux sites hospitaliers de Moutier et de Saint-Imier serait soumis à la planification hospitalière et au régime tarifaire de deux cantons et, partant, qu’il appartiendrait à deux régions hospita- lières distinctes. En revanche, si les deux cantons devaient s’accorder sur l’élaboration et la mise en œuvre d’une planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois, les sites de HJB SA continueraient à faire partie d’une ré- gion hospitalière uniforme. Dans ce cas de figure, HJB SA n’aurait aucun besoin de se réorganiser en tant qu’entreprise. 52 Les considérations ci-après portent sur les conséquences d’un changement de canton pour HJB SA en tant qu’entreprise et pour le site hospitalier de Moutier si les deux cantons ne devaient convenir d’aucune planification hospitalière com- mune et, partant, que HJB SA fasse partie de deux régions hospitalières. Dans ce cas de figure, deux scénarios sont envisageables : d’une part, HJB SA pourrait continuer à exploiter ses deux sites hospitaliers, une variante possible étant de faire entrer le canton du Jura dans l’actionnariat de l’entreprise (lit. b). D’autre part, il serait possible de scinder HJB SA, avec, comme première option, un trans- fert du site de Moutier à un autre établissement hospitalier et, comme seconde option, la création d’une société indépendante sur le site de Moutier, auquel cas le canton de Berne pourrait l’aliéner à un tiers (lit. c). A l’extrême rigueur, il est possible de fermer un site ou de dissoudre l’entreprise (lit. d). b. Maintien de HJB SA 53 En cas de changement de canton, il est envisageable de maintenir HJB SA, qui y possède son siège, sous forme de groupe hospitalier qui continuerait d’exploiter les deux hôpitaux à Moutier et Saint-Imier et déploierait donc ses activités dans les deux cantons. Cette solution a pour avantage de conserver les synergies exis- Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 25 | 37 10. 11. tantes en matière de gestion d’entreprise, que ce soit pour le recrutement et la conduite du personnel, l’achat de matériel et d’appareils ou encore la gestion du parc immobilier. 54 En cas de maintien de HJB SA sous forme de groupe hospitalier, le canton de Berne pourrait rester l’actionnaire unique de HJB SA, même si l’entreprise était nouvellement domiciliée dans le canton du Jura et déployait une partie de ses activités sur le site de Moutier. Dans ce cas de figure, le canton de Berne serait concerné en sa qualité de propriétaire d’une entreprise et non d’autorité publique : la souveraineté du canton du Jura en matière de planification sur le site hospitalier de Moutier concernerait le canton de Berne comme tout autre orga- nisme privé exploitant des hôpitaux dans un ou plusieurs cantons. 55 Pour HJB SA en tant qu’entreprise et le canton de Berne en tant que propriétaire, le maintien de HJB SA sous forme de groupe hospitalier s’accompagnerait des défis suivants (cf. n. 33) : − Sur le plan de la gestion de l’entreprise, l’appartenance de HJB SA à deux régions hospitalières distinctes engendrerait une surcharge de travail en matière d’administration et de coordination. En particulier, HJB SA serait soumis aux autorités de deux cantons dans le domaine de la planification hospitalière, des hospitalisations extracantonales, de l’approbation des ta- rifs, de la facturation des prestations hospitalières et de la surveillance sani- taire. − Sur le plan réglementaire, on ne saurait exclure le risque de voir le canton du Jura, à l’inverse du canton de Berne, ne plus considérer (ou seulement dans une moindre mesure) l’hôpital de Moutier comme nécessaire à la cou- verture des besoins en soins hospitaliers aigus de la population locale et régionale. Compte tenu de la proximité géographique de Moutier avec les sites de l’Hôpital du Jura (HJU) et les bonnes voies d’accès (autoroute de Moutier à Delémont), le gouvernement jurassien aurait motif à confier à HJU la couverture complète ou partielle des besoins en soins hospitaliers de la population de Moutier. Le canton du Jura pourrait ainsi décider de ne con- fier aucun mandat de prestations à l’hôpital de Moutier ou alors dans une mesure moindre que ne le fait actuellement le canton de Berne. Celui-ci ne pourrait pas compenser une telle perte de mandats de prestations puisqu’il ne serait plus responsable de la couverture en soins hospitaliers de la popu- Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 26 | 37 10. 11. lation prévôtoise et, partant, qu’il ne devrait plus tenir compte de ses be- soins en prestations hospitalières dans sa planification hospitalière. 56 Une telle situation ne manquerait pas de mettre le site hospitalier de Moutier sous pression. Pour contrer les risques évoqués sur le plan réglementaire (perte de mandats de prestations), il serait envisageable que le canton du Jura prenne une participation dans HJB SA. En vertu de l’article 19, alinéa 2 LSH, le gou- vernement bernois serait habilité à vendre au canton du Jura une partie des ac- tions HJB SA détenues par le canton de Berne. 57 Pour le canton du Jura, une telle participation dans HJB SA supposerait qu’il considère le site de Moutier comme nécessaire à la couverture des besoins en soins hospitaliers aigus de sa propre population29. En tant que copropriétaire de HJB SA, le canton du Jura aurait également l’opportunité de renforcer la collabo- ration entre cette institution et HJU et d’exploiter les synergies30. La participation acquise par le canton du Jura ne revêtirait pas la forme d’un pur placement en capital (patrimoine financier), mais répondrait directement à l’exercice d’une tâche publique, à savoir la couverture en soins hospitaliers de base (patrimoine admi- nistratif31). HJB SA – outre HJU – ferait dès lors partie intégrante de la planifi- cation hospitalière du canton du Jura. Tant que dureraient HJB SA et la parti- cipation du canton du Jura, cela permettrait d’assurer le maintien de HJB SA sur la liste des hôpitaux du canton du Jura et de garantir qu’il se voit confier des mandats de prestations pour couvrir les besoins de la population de Moutier (et d’autres communes jurassiennes) en soins hospitaliers. 58 Dans le cas d’une participation commune des cantons de Berne et du Jura à HJB SA, il serait dans l’intérêt des deux cantons de veiller à coordonner l’exercice des droits de participation, ce qui peut se faire au moyen d’une convention in- tercantonale (concordat). Il existe déjà de telles conventions pour l’exploitation 29 HJU a développé l’idée d’un hôpital intercantonal pour l’Arc jurassien dans un document stratégique datant de 2014 (Hôpital du Jura, Vision et stratégie de l’Hôpital du Jura 2025, 23 janvier 2014, p. 19). 30 Il existe déjà un partenaire entre HJB SA et HJU (Pharmacie interjurassienne) dans le do- maine de l’approvisionnement en médicaments. 31 Pour la distinction entre patrimoine financier et patrimoine administratif, cf. TSCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, § 48 n. 12 ss ; HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, n. 2203 ss. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 27 | 37 10. 11. de groupes hospitaliers ou d’hôpitaux par plusieurs cantons32. C’est par exemple le cas de l’Hôpital intercantonal de la Broye33, exploité conjointement par les can- tons de Fribourg et de Vaud, ainsi que l’Hôpital intercantonal Riviera-Chablais à Rennaz, en construction, dont l’exploitation sera commune aux cantons de Vaud et du Valais34. Dans les deux cas, il s’agit d’organismes intercantonaux de droit public. A préciser que cette forme juridique n’est pas impérative pour une entre- prise gérée conjointement par deux cantons ; une société anonyme au sens des articles 620 ss CO, dont les actions seraient détenues par les deux cantons, est également possible. 59 Toute convention entre les cantons de Berne et du Jura portant sur l’exploitation commune de HJB SA devrait régler pour l’essentiel les points suivants : objec- tifs et tâches de la société, composition de l’actionnariat, organisation de la socié- té (notamment composition du conseil d’administration) et surveillance par les cantons concernés (p. ex. sous forme d’une obligation de rendre compte de la marche des affaires)35. Il faudrait également clarifier les questions de finance- ment, notamment le financement, par les cantons, des investissements néces- saires à la couverture en soins en dehors du financement hospitalier relevant du droit de l’assurance-maladie36. Enfin, elle devrait comporter des dispositions rela- tives au règlement des litiges et à la protection juridique, ainsi qu’à son entrée en vigueur, à sa durée de validité et à sa dissolution. 32 Cf. aussi la Convention entre le Canton de Berne, la République et Canton du Jura et la République et Canton de Neuchâtel concernant les prestations fournies par le service de soins palliatifs de l’Hôpital neuchâtelois, sur son site de La Chrysalide, entrée en vigueur le 1er juin 2009. 33 Convention intercantonale sur l’Hôpital intercantonal de la Broye (HIB) Vaud – Fribourg du 21 août 2013. 34 Convention intercantonale sur l’Hôpital Riviera-Chablais Vaud-Valais du 17 décembre 2008. 35 Cf. ACE n° 32/2014 du 15 janvier 2014, Stratégie de propriétaire du canton pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) selon la loi sur les soins hospitaliers (LSH). 36 Cf. article 18 de la Convention intercantonale sur l’Hôpital intercantonal de la Broye (HIB) Vaud – Fribourg du 21 août 2013 : le financement de l’exploitation de l’hôpital se fait selon un système unique intégrant des tarifs identiques, sous réserve de l’accord des assureurs- maladie. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 28 | 37 10. 11. 60 S’agissant de la composition de l’actionnariat, différentes options sont envisageables. Une option consisterait à partager les actions à parts égales entre les deux cantons. D’autres options prendraient la forme de participations majori- taires et minoritaires des deux cantons, par exemple de manière proportionnelle à la population résidant dans les zones de desserte des sites hospitaliers de Mou- tier et de Saint-Imier37. Dans ce dernier cas, la convention intercantonale devrait indiquer les décisions de l’assemblée générale qui requièrent les voix des deux cantons. Parmi elles devraient figurer au moins les suivantes : définition et modifi- cation des statuts, modification du but de la société, augmentation du capital- actions, introduction d’actions à droit de vote privilégié, restriction de la transmis- sibilité des actions nominatives, limitation ou suppression du droit de souscription préférentiel, transfert du siège et dissolution de la société38. Il est envisageable de prévoir une clause précisant que toute décision de l’assemblée générale requiert l’approbation des deux actionnaires principaux. 61 C’est aux gouvernements des deux cantons qu’il appartiendrait de conclure une convention intercantonale portant sur l’exploitation commune de HJB SA. S’agissant du canton de Berne, la prise de participation cantonale et l’exercice des droits de participation dans les hôpitaux régionaux (stratégie de propriétaire) relèvent de la compétence du Conseil-exécutif (cf. art. 19, al. 2 et art. 23 LSH). Par conséquent, celui-ci, en vertu de l’article 88, alinéa 4 ConstC BE, a la compé- tence exclusive de conclure une telle convention, pour autant qu’elle soit dénon- çable à court terme39. S’agissant du canton du Jura, une prise de participation dans HJB SA et la conclusion d’une convention nécessiterait un arrêté – soumis 37 Il serait possible d’envisager d’ouvrir l’actionnariat à des bailleurs de fonds privés, étant précisé qu’au vu de l’objectif de couverture en soins hospitaliers de l’entreprise, il faudrait veiller à ce que la majorité du capital et des voix reste aux mains des cantons. 38 Cf. ACE n° 32/2014 du 15 janvier 2014, Stratégie de propriétaire du canton pour les centres hospitaliers régionaux (CHR) selon la loi sur les soins hospitaliers (LSH), point B.3.7. 39 C’est-à-dire avec un délai de résiliation d’un an au maximum ; cf. KÄLIN/BOLZ (éd.), p. 485. A défaut, la convention intercantonale devrait être approuvée par le Grand Conseil (art. 74, al. 2, lit. b ConstC BE). Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 29 | 37 10. 11. au référendum –, pour autant que la participation entraîne de nouvelles dépenses dépassant un certain montant40. c. Répartition de HJB SA 62 S’il n’est pas possible de maintenir HJB SA en tant qu’entreprise intercantonale, le canton de Berne pourrait envisager une répartition de la société en fonction de ses deux sites hospitaliers de Moutier et de Saint-Imier. Une option possible se- rait de transférer le site de Moutier à une autre société – de droit public ou privée. En cas de changement de canton de la commune de Moutier, un transfert à l’Hôpital du Jura (HJU) paraît logique. Dans ce cas, il s’agirait d’un transfert de patrimoine réglé par la loi sur les fusions (art. 69 ss LFus). Aux termes de l’article 99, alinéa 2 LFus, les instituts de droit public – à l’instar de HJU – sont autorisés à reprendre tout ou partie du patrimoine d’autres sujets de droit. 63 Un transfert de patrimoine de HJB SA à HJU nécessiterait un contrat de transfert écrit entre les deux entités ; lorsque des immeubles sont transférés, les parties correspondantes du contrat doivent revêtir la forme authentique (art. 70, al. 2 LFus). Le contrat de transfert devrait contenir au moins les points suivants : la raison de commerce ou le nom, le siège et la forme juridique des sociétés par- ticipant au transfert, un inventaire renfermant la désignation claire des objets du patrimoine actif et passif qui sont transférés, avec mention individuelle des im- meubles, des papiers-valeurs et des valeurs immatérielles, la valeur totale des actifs et passifs qui sont transférés, une éventuelle contre-prestation et la liste des rapports de travail transférés en raison du transfert de patrimoine (art. 71, al. 1 LFus). 40 Cf. art. 77, lit. b ConstC JU (référendum obligatoire pour toute dépense supérieure à cinq centièmes du montant des recettes portées au dernier budget) ; art. 78, lit. b ConstC JU (référendum facultatif pour toute dépense supérieure à cinq millièmes du montant des re- cettes portées au dernier budget) ; art. 84, lit. g et h ConstC JU (arrêté du Parlement pour toute dépense d’un montant supérieur à cinq dix-millièmes du montant des dépenses por- tées au dernier budget). En vertu de l’article 92, alinéa 2, lettre a ConstC JU, le gouverne- ment a la compétence exclusive de conclure des conventions de droit public uniquement pour des matières d’ordre mineur. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 30 | 37 10. 11. 64 Selon l’article 70, alinéa 1 LFus, le contrat de transfert doit être conclu par les organes supérieurs de direction ou d’administration des sujets participant au transfert. Dans le cas présent, il faut partir du principe que l’élaboration du contrat de transfert relèverait de la compétence des instances politiques des cantons de Berne et du Jura. Car l’aliénation ou l’acquisition de tout un site hospitalier représente une question politico-stratégique majeure pour la couverture en soins hospitaliers d’un canton qui ne saurait être résolue par les seuls organes de direc- tion de l’entreprise (cf. n. 49). Sans compter qu’il s’agirait, en l’espèce, du trans- fert de patrimoine administratif d’un canton à un autre, plus précisément à une entreprise de droit public de ce canton. Pour le canton de Berne, la compétence en la matière relève du Conseil-exécutif (cf. art. 19, al. 2 LSH), tandis que pour le canton du Jura, cette opération requerrait, selon le montant des dépenses liées à l’acquisition, un arrêté du Parlement soumis au référendum (cf. n. 61). 65 En cas de transfert du site hospitalier de Moutier à HJU ou à une autre société hospitalière, se poserait, pour le canton de Berne, la question de l’avenir du site de Saint-Imier. En l’espèce, il faudrait considérer en particulier une fusion de la partie restante de HJB SA avec le Centre hospitalier de Bienne SA (CHB SA). Cette fusion se fonderait sur les articles 3 ss LFus. Selon l’article 3, alinéa 1 LFus, elle pourrait résulter de la reprise de HJB SA par CHB SA (fusion par absorption) ou de leur réunion en une nouvelle société (fusion par combinaison). La fusion entraînerait la dissolution de HJB SA (art. 3, al. 2 LFus). Il appartiendrait au Con- seil-exécutif du canton de Berne de décider de la fusion (art. 19, al. 2 LSH). 66 Outre un transfert de patrimoine, il est envisageable de procéder à une répartition de HJB SA en fonction de ses deux sites à Moutier et à Saint-Imier sous la forme d’une scission de la société. Une telle opération se fondrait, là aussi, sur la loi sur les fusions41. L’article 29 LFus distingue deux types de scission : la division de l’ensemble du patrimoine d’une société et du transfert des parts de ce dernier à d’autres sociétés, les associés recevant des parts sociales ou des droits de socié- tariat de la société reprenante ; la société transférante est dissoute et radiée du registre du commerce (lit. a). L’autre cas de figure est une scission par sépara- tion, qui consiste en un transfert d’une ou plusieurs parts du patrimoine de la so- 41 Cf. art. 14, al. 4 des statuts HJB SA. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 31 | 37 10. 11. ciété à d’autres sociétés, en échange de quoi ses associés reçoivent des parts sociales ou des droits de sociétariat des sociétés reprenantes (lit. b). 67 S’agissant de HJB SA, les deux types de scission sont envisageables. Dans le cas d’une scission par division, les deux sites hospitaliers de Moutier et de Saint- Imier seraient transférés chacun à une nouvelle société hospitalière qui devrait être créée par le canton de Berne, qui en deviendrait le propriétaire ; HJB SA se- rait alors dissoute. Dans le cas d’une scission par séparation, le site de Moutier serait transféré à une nouvelle société détenue par le canton de Berne, tandis que le site de Saint-Imier resterait aux mains de HJB SA. Dans les deux cas, il y aurait création d’une nouvelle société avec le site hospitalier de Moutier, dont les droits de participation (actions) pourraient être aliénés par le canton de Berne à une autre société. 68 La nouvelle société créée avec le site hospitalier de Moutier pourrait être aliénée par le canton de Berne à HJU, devenant ainsi une société fille de HJU. Une autre possibilité serait une aliénation directe au canton du Jura, qui devrait proprié- taire du site de Moutier. Moins probable mais tout aussi envisageable serait une aliénation à une société privée. Dans le cas d’une aliénation de la nouvelle socié- té créée avec le site de Moutier à HJU ou au canton du Jura, le canton de Berne transférerait du patrimoine administratif au canton du Jura ; les compétences de chaque canton seraient les mêmes que pour un transfert de patrimoine (cf. n. 64). d. Fermeture d’un site 69 En cas de changement de canton de la commune de Moutier, on ne peut exclure complètement le scénario qui verrait le canton de Berne fermer le site de Moutier, faute d’alternatives. Un tel scénario est envisageable si les deux cantons ne par- viennent pas à trouver une solution commune ni sur le plan de la planification hospitalière, ni sur le plan de la gestion de l’entreprise. Dans ce cas, la perte d’importance du site de Moutier pour la planification hospitalière du canton de Berne (cf. n. 30) ne serait pas compensée par le canton du Jura. En cas de fer- meture du site de Moutier se poserait la question d’un maintien de HJB SA avec le site restant de Saint-Imier ou d’une fusion avec le Centre hospitalier de Bienne SA (CHB SA). Dans un cas comme dans l’autre (fermeture et fusion), c’est le Conseil-exécutif du canton de Berne qui aurait la compétence d’agir (cf. art. 19, al. 2 LSH). Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 32 | 37 10. 11. 3.3 Conclusion intermédiaire 70 En cas de changement de canton de la commune de Moutier, le maintien sans changement de HJB SA par le canton de Berne en tant qu’unique propriétaire se traduirait vraisemblablement par une surcharge de travail en matière d’administration et de coordination et s’accompagnerait de certains risques d’ordre réglementaire, à savoir le risque, pour le site hospitalier de Moutier, que le canton du Jura ne lui confie aucun mandat de prestations ou seulement des mandats limités. Ces risques pourraient être contrés par une participation du canton du Jura dans HJB SA, dont les modalités devraient être réglées sous la forme d’une convention avec le canton de Berne. Pour le canton du Jura, une telle participation dans HJB SA aurait pour avantage de lui permettre, grâce à l’exercice de ses droits de participation, d’intégrer le site de Saint-Imier dans sa planification hospitalière cantonale. Le fait qu’aujourd’hui déjà, un nombre consé- quent de patients jurassiens se fassent traiter à l’hôpital de Saint-Imier plaide en faveur de cette solution (cf. n. 25). 71 La participation du canton du Jura dans HJB SA en cas de changement de canton de la commune de Moutier dépend des décisions politiques à venir dans les cantons de Berne et du Jura. Si une telle participation devait ne pas se réali- ser, une répartition de HJB SA – soit sous la forme d’un transfert de patrimoine, soit par scission selon la loi sur les fusions –, avec l’acquisition du site de Moutier par HJU ou par le canton du Jura, serait envisageable. Pour le canton du Jura, un tel scénario aurait pour avantage – à l’inverse d’une organisation commune avec le canton de Berne – qu’il serait seul à décider de l’orientation et de la stratégie du site de Moutier et pourrait l’adapter de manière optimale aux sites existants de HJU. 72 Si les cantons de Berne et du Jura n’arrivent pas à trouver une solution commune pour le site de Moutier, il n’est pas exclu qu’en cas de changement de canton de la commune de Moutier, le canton de Berne ferme le site hospitalier de Moutier, faute d’importance suffisante pour sa politique sanitaire. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 33 | 37 10. 11. 4. Conclusions 73 Au vu des explications qui précèdent, le présent avis de droit parvient aux conclusions suivantes (cf. synoptique en annexe) : − En cas de changement de canton de la commune de Moutier, pour ce qui est de la planification hospitalière, le scénario le plus évident serait un trans- fert des compétences en matière de planification hospitalière et de ré- gime tarifaire pour la commune de Moutier au canton du Jura. Cela au- rait pour conséquence que l’actuel Jura bernois ne serait plus soumis à une planification hospitalière uniforme mais appartiendrait à deux régions hospi- talières distinctes. De tels transferts se répercuteraient dans une certaine mesure sur les planifications hospitalières des cantons de Berne et du Jura, qui devraient les revoir et les adapter en conséquence. − Une planification hospitalière commune pour l’ensemble de l’actuel Jura bernois portée par les cantons de Berne et du Jura serait envisa- geable. Une telle solution serait réalisable sur la base d’une convention in- tercantonale (concordat), assortie d’un nouvel organe de planification inter- cantonal ; il serait également envisageable de déléguer les compétences en matière de planification pour l’actuel Jura bernois au gouvernement d’un des deux cantons, de préférence au canton de Berne. Si la première solu- tion pose problème du point de vue de l’efficacité, la deuxième est difficile- ment réalisable sur le plan politique. − En cas de changement de canton de la commune de Moutier, HJB SA dé- pendrait vraisemblablement de deux cantons en ce qui concerne les com- pétences en matière de planification hospitalière et de régime tarifaire. Pour répondre aux défis en matière de gestion et de stratégie d’entreprise posés par une telle situation, le canton du Jura pourrait prendre une participa- tion dans HJB SA, dont les modalités devraient être réglées sous la forme d’une convention avec le canton de Berne. Pour le canton du Jura, une telle participation dans HJB SA aurait pour avantage de lui permettre, grâce à l’exercice de ses droits de participation, d’intégrer le site de Saint-Imier dans sa planification hospitalière cantonale. Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 34 | 37 10. 11. − La participation du canton du Jura dans HJB SA en cas de changement de canton de la commune de Moutier dépend des décisions politiques à venir dans les cantons de Berne et du Jura. Si une telle participation devait ne pas se réaliser, une répartition de HJB SA, avec l’acquisition du site de Moutier par HJU ou par le canton du Jura, serait envisageable. Pour le can- ton du Jura, un tel scénario aurait pour avantage – à l’inverse d’une organi- sation commune avec le canton de Berne – qu’il serait seul à décider de l’orientation et de la stratégie du site de Moutier et pourrait l’adapter de ma- nière optimale aux sites existants de HJU. − En cas de changement de canton de la commune de Moutier, si les cantons de Berne et du Jura ne parviennent pas à trouver une solution commune pour le site de Moutier, on ne peut exclure le scénario qui verrait le canton de Berne fermer le site de Moutier, faute d’importance suffisante pour sa politique sanitaire. Bernhard Rütsche Professeur ordinaire de droit public et de philosophie du droit Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 35 | 37 10. 11. Annexe : synoptique Scénarios possibles pour l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura ber- nois SA (HJB SA) en cas de changement de canton de la commune de Moutier : Planification hospitalière commune pour l'actuel Jura bernois Organe concordataire Délégation au canton de Berne Délégation au canton du Jura séparée pour Moutier / le Jura bernois Maintien de HJB SA sur les deux sites Moutier / Saint-Imier Canton de Berne comme organe responsable Cantons de Berne et du Jura comme organe responsable commun Répartition de HJB SA sur les deux sites Moutier / Saint-Imier Transfert du site de Moutier à HJU Scission de HJB SA et aliénation de l'établissement avec le site de Moutier à HJU / au canton du Jura Fermeture du site de Moutier Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 36 | 37 10. 11. Abréviations ACE Arrêté du Conseil-exécutif (du canton de Berne) CC Code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210 CO Loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse (Livre cinquième : Droit des obligations), RS 220 ConstC BE Constitution du canton de Berne du 6 juin 1993, RSB 101.1 ConstC JU Constitution de la République et Canton de Jura du 20 mars 1977, RSJU 101 Cst Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999, RS 101 FF Feuille fédérale LAMal Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10 LEH Loi sur les établissements hospitaliers du 26 octobre 2011, RSJU 810.11 LFus Loi fédérale du 3 octobre 2003 sur la fusion, la scission, la trans- formation et le transfert de patrimoine (loi sur la fusion), RS 221.301 LSH Loi du 13 juin 2013 sur les soins hospitaliers, RSB 812.11 OAMal Ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie, RS 832.102 OEH Ordonnance sur les établissements hospitaliers du 20 mars 2012, RSJU 810.111.1 OSH Ordonnance du 23 octobre 2013 sur les soins hospitaliers, RSB 812.112 Bernhard Rütsche Avis de droit sur l’avenir du site de Moutier de l’Hôpital du Jura bernois SA (HJB SA) 7. 8. Page 37 | 37 10. 11. Bibliographie − BIAGGINI GIOVANNI, Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossen- schaft, Commentaire, Zurich 2007 − EUGSTER GEBHARD, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversi- cherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), Zu- rich/Bâle/Genève 2010 − HÄFELIN ULRICH/MÜLLER GEORG/UHLMANN FELIX, Allgemeines Verwaltungs- recht, 7e édition, Zurich/St-Gall 2016 − KÄLIN WALTER/BOLZ URS (Hrsg.), Manuel de droit constitutionnel bernois, Berne 1995 − POLEDNA TOMAS/BERGER BRIGITTE, Öffentliches Gesundheitsrecht, Berne 2002 − RÜTSCHE BERNHARD, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung. Insbeson- dere zur Steuerung der Leistungsmenge im stationären Bereich, Editions Stämpfli SA, Berne 2011 − RÜTSCHE BERNHARD, Spitalplanung und Privatspitäler – Planification hospita- lière et cliniques privées. Aktuelle Rechtsfragen zur Umsetzung des KVG – Questions juridiques actuelles relatives à l’application de la LAMal aux cli- niques privées (allemand/français), Schulthess, Zurich 2016 − TSCHANNEN PIERRE/ZIMMERLI ULRICH/MÜLLER MARKUS, Allgemeines Verwal- tungsrecht, 4e édition, Berne 2014 1. Exposé du problème et méthodologie 2. Conséquences sur l’offre de soins hospitaliers 2.1 Offre hospitalière actuelle a. Prescriptions fédérales b. Soins hospitaliers dans le canton de Berne c. Soins hospitaliers dans le Jura bernois d. Soins hospitaliers dans le canton du Jura 2.2 Scénarios en cas de changement de canton a. Planification hospitalière du canton du Jura pour la commune de Moutier b. Planification hospitalière commune pour l’actuel Jura bernois 2.3 Conclusion intermédiaire 3. Conséquences au niveau de l’entreprise 3.1 Organisation d’entreprise actuelle a. Droit applicable b. Rapports entre le canton de Berne et HJB SA 3.2 Scénarios en cas de changement de canton a. Corrélation entre la couverture en soins hospitaliers et la gestion de l’entreprise b. Maintien de HJB SA c. Répartition de HJB SA d. Fermeture d’un site 3.3 Conclusion intermédiaire 4. Conclusions Annexe : synoptique Abréviations Bibliographie

PROREKTORAT FORSCHUNG QUALITÄTSMANAGEMENT UND NACHHALTIGKEIT FORSCHUNGSKOMMISSION FROHBURGSTRASSE 3 POSTFACH 6002 LUZERN quality@unilu.ch www.unilu.ch Datum: 13. Oktober 2023 Forschungsevaluation 2023 Berichtsperiode 2019-2022 Forschungsevaluation 2023 2 Änderungsverzeichnis Version Änderung Wer Datum 0.01 Start SQM 06.02.2023 0.02 Struktur vorgestellt auf der Sitzung der Forschungskommission am 3. März 2023 SQM 03.03.2023 0.03 Version vorgelegt an der Sitzung der Qualitätskommission vom 3. Mai 2022 SQM 02.05.2023 1.00 Version nach Feedback der Fakultäten aktualisiert und dem Prorek- torat Forschung vorgelegt SQM 16.06.2023 1.01 Version der Universitätsleitung vorgelegt, zur Veröffentlichung frei- gegeben SQM 13.10.2023 Erstellt durch Marcus Mänz E-Mail marcus.maenz@unilu.ch Forschungsevaluation 2023 3 Inhaltsverzeichnis 1 Abkürzungen ..................................................................................................................................... 5 2 Referenzen ........................................................................................................................................ 5 3 Einleitung .......................................................................................................................................... 6 4 Personal ............................................................................................................................................ 8 5 Forschungsstellen ............................................................................................................................ 9 6 Wissenschaftliche Publikationen .................................................................................................. 10 6.1 Für die gesamte Universität .............................................................................................................. 10 6.2 Kommentar ....................................................................................................................................... 12 6.3 Theologische Fakultät ...................................................................................................................... 15 6.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät .................................................................................... 17 6.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät ..................................................................................................... 20 6.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät .............................................................................................. 24 6.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin ...................................................................... 25 7 Projekte ........................................................................................................................................... 27 7.1 Für die gesamte Universität .............................................................................................................. 27 7.2 Kommentar ....................................................................................................................................... 30 7.3 Theologische Fakultät ...................................................................................................................... 34 7.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät .................................................................................... 37 7.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät ..................................................................................................... 41 7.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät .............................................................................................. 44 7.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin ...................................................................... 47 8 Nachwuchsförderung ..................................................................................................................... 50 8.1 Für die gesamte Universität .............................................................................................................. 50 8.2 Kommentar ....................................................................................................................................... 54 8.3 Theologische Fakultät ...................................................................................................................... 57 8.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät .................................................................................... 57 8.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät ..................................................................................................... 57 8.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät .............................................................................................. 57 8.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin ...................................................................... 57 9 Andere Dienstleistungen ............................................................................................................... 58 9.1 Für die gesamte Universität .............................................................................................................. 58 9.2 Kommentar ....................................................................................................................................... 60 9.3 Theologische Fakultät ...................................................................................................................... 62 9.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät .................................................................................... 62 9.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät ..................................................................................................... 63 9.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät .............................................................................................. 63 9.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin ...................................................................... 64 9.8 Ausgewählte Vorträge ...................................................................................................................... 65 9.9 Ausgewählte Veranstaltungen .......................................................................................................... 67 9.10 Ausgewählte Medienauftritte ............................................................................................................ 70 9.11 Ausgewählte Begutachtungen .......................................................................................................... 74 9.12 Ausgewählte Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen oder im öffentlichen Bereich .............. 75 Forschungsevaluation 2023 4 10 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen .............................................................................. 78 Forschungsevaluation 2023 5 1 Abkürzungen FIS Forschungsinformationssystem FoKo Forschungskommission FRW Finanz- und Rechnungswesen GA Graduate Academy GLK Gleichstellungskommission GMF Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin IRO International Relations Office KSF Kultur- und Sozialwissenschaftlische Fakultät PAD Personaldienst PF Prorektorat Forschung PLIB Prorektorat Lehre und Internationale Beziehungen PPP Prorektorat Personal und Professuren RF Rechtswissenschaftliche Fakultät SBFI Staatssekretariat für Bildung, Forschung und Innovation SNF Schweizerische Nationalfonds SQM Stelle für Qualitätsmanagement TF Theologische Fakultät WF Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät ZHB Zentral- und Hochschulbibliothek Luzern ZL Zentrum Lehre 2 Referenzen Dokumente Ablage Hochschulförderungs- und -koordinationsgesetz (HFKG). Bundesgesetz vom 30. September 2011 über die Förderung der Hochschulen und die Koordination im schweizerischen Hochschul- bereich (SR 414.20). Link Akkreditierungsverordnung HFKG. Verordnung des Hochschulrates über die Akkreditierung im Hochschulbereich vom 28. Mai 2015 / Stand 1. Januar 2021. (SR 414.205.3), Standard 3.2 Link AAQ (2018), Institutionelle Akkreditierung: Leitfaden, Erläuterungen, Standard 3.2 Link Swissuniversities, SUK Programm P3 «Le programme Performances de la recherche en sciences humaines et sociales», 2018. DORA-Erklärung (San Fransisco Declaration on Research Assessment) von 2012 Link Ackermann Krzemnicki, Sonia & Hägele Bernd (2016), Die Standardisierung von Forschungsin- formationen an Schweizer universitäre Hochschulen. Informationen, Analysen und Empfehlun- gen. Link Mittelbauorganisation Organisation Universität Luzern (MOL), Bestandsaufnahme der Doktorats- programme an der Universität Luzern, 16. März 2023. Anhang swissuniversities, Charakteristika der Doktoratsausbildung in der Schweiz und Empfehlungen der Kammer universitäre Hochschulen, Bern, 12. Februar 2020. Link swissuniversities, Position von swissuniversities zum Doktorat, Bern, 22. April 2021 Link https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2014/691/de https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2015/362/de https://aaq.ch/akkreditierung/institutionelle-akkreditierung/ https://sfdora.org/ https://edoc.unibas.ch/54788/ https://www.swissuniversities.ch/themen/nachwuchsfoerderung/doktorat https://www.swissuniversities.ch/themen/nachwuchsfoerderung/doktorat Forschungsevaluation 2023 6 3 Einleitung Dieser Bericht zur Forschungsevaluation gibt einen allgemeinen Überblick und eine Einschätzung über die Aktivitäten und Ergebnisse der Forschung sowie über die Nachwuchsförderung und andere Dienstleis- tungen der Universität. Die Forschungsevaluation soll die Entwicklung der Forschungsstrategie der Univer- sität und ihrer Fakultäten unterstützen und die Anfor- derungen des HFKG und der Akkreditierung der Uni- versität erfüllen. Sie wird jährlich durchgeführt. In den 2010er Jahren führte die Rektorenkonferenz der Schweizer Hochschulen (CRUS, heute swissuni- versities) Untersuchungen durch, um die For- schungsevaluation für die Akkreditierung der Univer- sitäten zu spezifizieren. Die Forschungsevaluation in den Humanwissenschaften stellt dabei besondere Herausforderungen dar.1 Die Qualität der Forschung lässt sich nicht einfach mit herkömmlichen Messin- strumenten abbilden.2 Die verschiedenen Disziplinen der Humanwissenschaften unterscheiden sich unter anderem durch die Form der Veröffentlichungen, die verwendeten Sprachen, die für die Projekte benötigte Zeit und die Zitierpraxis. Man sollte eher von einer Vielzahl von Forschungspraktiken als von einer stan- dardisierten Forschungskultur sprechen. Aus diesem Grund sollten differenzierte Formen der Evaluierung unter Einbeziehung der betroffenen Disziplinen entwi- ckelt werden, eine qualitative statt nur quantitative Evaluierung, die die differenzierte Strategien unter- scheidet und in der Regel langfristig angelegt ist. Wie alle anderen Schweizer Universitäten steht die Universität Luzern im Rahmen des institutionellen Ak- kreditierungsprozesses der Hochschulen jedoch vor der Herausforderung, über ihre Forschungsleistung Rechenschaft abzulegen und eine Evaluation zu ent- wickeln, die ihre Forschungsstrategie(n) unterstützt. Um diese Evaluierung zu strukturieren, orientiert sich die Universität Luzern am Ansatz der Universität Bern und den Untersuchungen, die sie zusammen mit den Universitäten Basel und der italienischen Schweiz bezüglich der Standardisierung von For- schungsinformationen an Schweizer Universitäten durchgeführt hat.3 Die Forschungskommission hat daher entschieden, die Evaluation in vier Themenbe- reiche zu gliedern: wissenschaftliche Publikationen (Was sind die Hauptergebnisse unserer Forschung?), Projekte (Wie führen wir unsere Forschung durch?), 1 Swissuniversities, SUK Programm P3 «Le programme Performances de la recherche en sciences humaines et so- ciales», 2018. 2 Siehe die DORA-Erklärung (San Fransisco Declaration on Research Assessment) von 2012, der sich die Universität Luzern angeschlossen hat. Nachwuchsförderung (Wie unterstützen wir den wis- senschaftlichen Nachwuchs und welchen Beitrag leistet er zur Entwicklung der Forschung?) und an- dere Dienstleistungen der Universität (Welche for- schungsnahen Dienstleistungen erbringen wir für die Wissenschaftsgemeinschaft und die Gesellschaft?). Um die Evaluation an die verschiedenen Forschungs- kulturen der Universität anzupassen, wurden die Fa- kultäten einbezogen, damit sie ihre eigene Bewer- tung vornehmen konnten, indem sie ihre Ziele, ihre Forschungskultur(en), ihre Leistungen und die sich daraus ergebenden strategischen Ausrichtungen in- nerhalb des von der Universität vorgegebenen Rah- mens erläutern. Jede von ihnen hat ihren eigenen Bericht (im Anhang) vorgelegt, in dem sie die aus ih- rer Sicht wichtigen Elemente hervorheben, das Ge- samtverständnis der Forschungsleistung der Univer- sität bereichern und die Denkansätze für ihre Ent- wicklung lenken konnte. Der Bericht der Universität besteht somit aus einer Konsolidierung der Erkennt- nisse aus den Berichten der Fakultäten, einer Ana- lyse der jeweiligen Beiträge der Fakultäten zur For- schungsleistung der Universität und einer Analyse der Unterstützung, die die Universität für die For- schung und die damit verbundenen Leistungen leis- tet. Die Evaluation bezieht sich auf die letzten vier Jahre, mit einem Schwerpunkt auf den Aktivitäten im Jahr 2022, um der Periodizität der Leistungsvereinbarung der Universität zu entsprechen. Sie stützt sich auf mehrere Datenquellen. Erstens entwickelt die Universität ein Forschungsinformati- onssystem (FIS), das von den Forschenden selbst gespeist wird. Dieses System ist die wichtigste Infor- mationsquelle für Publikationen, Projekte und andere forschungsbezogene Leistungen. Das System weist jedoch Einschränkungen auf, die mit dem Selbstver- ständnis der Forschenden über ihre eigene For- schung (das einem auf einem forscherzentrierten Konzept basierenden System inhärent ist) und der Selbstdeklaration von Informationen zusammenhän- gen. Im Allgemeinen kann das FIS nur die erfassten Infor- mationen wiedergeben, die sich trotz aller Bemühun- gen um eine qualitativ hochwertige und umfassende Wiedergabe als ungenau oder unvollständig 3 Ackermann Krzemnicki, Sonia & Hägele Bernd (2016), Die Standardisierung von Forschungsinformationen an Schwei- zer universitäre Hochschulen. Informationen, Analysen und Empfehlungen. Forschungsevaluation 2023 7 erweisen können. Die Vollständigkeit der Daten im FIS verbessert sich kontinuierlich, da der Eingabe- prozess allmählich in den Alltag der Forschenden an der Universität integriert wird. Das FIS verwendet nicht den Begriff und die Logik des "drittmittelfinanzierten Projekts", sondern des "Forschungsprojekts", wie es vom Forschenden defi- niert wird. Dieses kann drittmittelfinanziert oder nicht drittmittelfinanziert sein. Dieses Konzept kann zu Dis- krepanzen mit dem von der Förderinstitution (insbe- sondere der SNF) definierten Projektbegriff und zu verwirrenden aggregierten Ergebnissen führen (Mehrfacheingaben, fehlerhafte oder fehlende Einga- ben usw.). Aus diesem Grund beziehen wir uns da- her für SNF-Projekte auf das SNF-Portal und für die finanziellen Aspekte der Drittmittelprojekte auf die Daten des Finanz- und Rechnungswesens der Uni- versität (FRW). Es ist jedoch zu beachten, dass bei einigen SNF-Pro- jekten, an denen Universitätsangehörige massgeblich beteiligt sind, treten Partnerinstitutionen als Gesuch- stellende Institutionen in Erscheinung (insbesondere für die GMF). Solche Projekte geraten aus dem Blick- feld, wenn nur Projekte in die Analyse einbezogen werden, bei denen die Universität Luzern gesuchstel- lende Institution ist. Darüber hinaus ermöglicht die vom FRW verwendete Nomenklatur keine detaillierte Analyse der Mittelzuweisung, abgesehen von der Un- terscheidung zwischen den Quellen der Unterstüt- zung. Die Finanzanalyse der Forschung bleibt somit sehr allgemein. Die Fakultäten werden für die Zusammenstellung des Berichts zur Forschungsevaluation um zusätzliche In- formationen gebeten, die häufig qualitativer Natur sind. So haben sie in ihrem Bericht die für sie wichti- gen Arten von Publikationen bestimmt und illustrative Beispiele geliefert. Sie erläutern ihre Forschungsstra- tegie und -organisation sowie starke thematische Trends. Die Fakultäten verwalten den Grossteil der Daten über den Nachwuchs, während das Prorekto- rat Forschung die ergänzenden Daten über die uni- versitären Fördermassnahmen liefert. Die Fakultäten sind auch für die Einschätzung anderer Leistungen verantwortlich, für die sie manchmal eigene Informati- onen oder zusätzliche Informationen (z. B. zu wissen- schaftlichen Tagungen) bereitstellen müssen, auch wenn die meisten davon vom FIS stammen. Bei der Evaluierung der Forschung sollten die einge- setzten persönlichen Ressourcen berücksichtigt wer- den. Dieser Indikator sollte jedoch mit Vorsicht ver- wendet werden. Erstens ist es nicht so einfach, die Ressourcen im Zusammenhang mit ihrem Engage- ment in der Forschung festzustellen. Zweitens kön- nen sich die Forschungsmodalitäten als mehr oder weniger arbeitsintensiv erweisen. Eine sehr allge- meine Schätzung der Ressourcen (auf der Grundlage der Anzahl der Professuren pro Fakultät) behalten wir hier der Erläuterung von Unterschieden im For- schungsprofil der Universität vor. Der Evaluationsprozess wurde mit der Erstellung ei- nes Canvas anlässlich der Sitzung der Forschungs- kommission vom 27.10.2022 gestartet. In einer ers- ten Phase wurde eine erste Version der Fakultätsbe- richte auf der Grundlage der Daten des FIS 2021 er- stellt. In einer zweiten Phase wurde eine zweite Ver- sion der Fakultätsberichte mit den Daten des FIS für 2022 erstellt, die in der Sitzung der Forschungskom- mission vom 3.3.2023 vorgestellt wurden. In der drit- ten Phase wurde der konsolidierte Universitätsbericht erstellt, der der Universitätsleitung vorgelegt wird. Forschungsevaluation 2023 8 4 Personal Professuren (Vollzeitäquivalent VZÄ %) pro Fakultät, 2019-2022 Forschungspersonal nach Fakultät (N, Vollzeitäquivalent VZÄ %), 2019-2022 Fakultät Status 2019 2020 2021 2022 TF Professuren* 12 (1025%) 14 (1145%) 14 (1045%) 14 (1045%) Mittelbau** 31 (1495%) 35 (1875%) 37 (2125%) 41 (2355%) KSF Professuren* 21 (2000%) 22 (2030%) 24 (2100%) 23 (2075%) Mittelbau** 89 (5605%) 79 (5020%) 77 (4820%) 79 (4855%) RF Professuren* 27 (2200%) 26 (2075%) 27 (2125%) 28 (2225%) Mittelbau** 122 (5740%) 134 (6245%) 111 (4941%) 97 (4025%) WF Professuren* 8 (625%) 8 (625%) 8 (625%) 8 (625%) Mittelbau** 35 (1780%) 47 (2105%) 34 (1735%) 43 (2130%) GMF Professuren* 5 (330%) 7 (430%) 9 (530%) 9 (530%) Mittelbau** 20 (1650%) 29 (2010%) 41 (2485%) 49 (2835%) * Professuren, Förderprofessuren, Assistenzprofessuren ** Forschungsbeauftrage, Oberassistierende, Doktorierende, Assistierende Quelle: PAD Forschungsevaluation 2023 9 5 Forschungsstellen Stelle Fakultät Institut für Jüdisch-Christliche Forschung (IJCF) TF, KSF Institut für Sozialethik (ISE) TF Ökumenisches Institut (ÖI) TF Religionspädagogisches Institut (RPI) TF Zentrum für Religion, Wirtschaft und Politik (ZRWP) TF, KSF Zentrum für Religionsverfassungsrecht (ZRV) TF, RF Zentrum Religionsforschung (ZRF) TF, KSF Zentrum für Theologie und Philosophie der Religionen TF Ethnologisches Seminar KSF Historisches Seminar KSF Philosophisches Seminar KSF Politikwissenschaftliches Seminar KSF Religionswissenschaftliches Seminar KSF Seminar für Kulturwissenschaften und Wissenschaftsforschung KSF SNF-Förderprofessur Literatur und Kulturwissenschaften KSF Soziologisches Seminar KSF Institut für Juristische Grundlagen (lucernaiuris) RF Institut für Wirtschaft und Regulierung (WiRe) RF Justiciability of the Energy Strategy 2050 RF Kompetenzstelle für Logistik und Transportrecht (KOLT) RF Luzerner Zentrum für Sozialversicherungsrecht (LuZeSo) RF Zentrum für Konflikt und Verfahren (CCR) RF Zentrum für Recht und Gesundheit (ZRG) RF Zentrum für Recht und Nachhaltigkeit (CLS) RF Staatsanwaltsakademie an der Universität Luzern RF Center for Human Resource Management (CEHRM) WF Institute of Marketing and Analytics (IMA) WF Center for Rehabilitation in Global Health Systems GMF Clinical Trial Unit Central Switzerland (CTU-CS)* GMF Swiss Learning Health System (SLHS) GMF Zentrum für Gesundheit, Politik und Ökonomie (CHPE) GMF Zentrum für Hausarztmedizin und Community Care GMF Institut für Schweizer Wirtschaftspolitik an der Universität Luzern (IWP) - Obwaldner Institut für Justizforschung an der Universität Luzern** - Ökumenischer Institut Luzern (Öl) - Urner Institut Kulturen der Alpen an der Universität Luzern** - * Kooperation des Schweizer Paraplegiker-Zentrums in Nottwil, des Luzerner Kantonsspitals und der Universi- tät Luzern. ** Fakultätsübergreifend, unabhängig. Forschungsevaluation 2023 10 6 Wissenschaftliche Publikationen 6.1 Für die gesamte Universität Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Quelle: FIS Hrsg. …: Herausgeberschaft eines Sammelbandes/Konferenzbandes Andere Publikationen: Beitrag in einem Kommentar, Urteilsbesprechung, Abschlussarbeit, Lexikonartikel, Lehr- buch. Forschungsevaluation 2023 11 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 1’200 246 301 340 313 Buchkapitel 823 267 186 195 175 Monografie 126 33 34 38 21 Hrsg. eines Sammelbandes / Konferenzbandes 147 36 35 39 37 Andere Publikationen* 269 74 81 85 29 Total 656 637 697 575 Quelle: FIS *Andere Publikationen: Beitrag in einem Kommentar, Urteilsbesprechung, Abschlussarbeit, Lexikonartikel, Lehrbuch. Anzahl der Publikationen per Fakultät, 2019-2022 Quelle: FIS Forschungsevaluation 2023 12 6.2 Kommentar Wissenschaftliche Publikationen bilden die Haupter- gebnisse der Forschung. Dieses Ergebnis unter- scheidet sich zwischen den Fakultäten, die unter- schiedliche Forschungskulturen aufweisen. Die GMF konzentriert sich auf Zeitschriftenartikeln mit Peer-Review-Verfahren, das die Qualität der Pub- likationen sicherstellt und dokumentiert. Die Fakul- tätsmitglieder publizieren regelmässig in international angesehenen wissenschaftlichen Zeitschriften. Inhalt- lich spiegeln die Publikationen die Disziplinen der Fa- kultät wider, d. h.: ­ Gesundheitsförderung und Prävention, ­ Gesundheitskommunikation, ­ Gesundheitsverhalten, ­ Gesundheitsökonomie und -politik, ­ Versorgungs- und Gesundheitssystemforschung, ­ die medizinischen Wissenschaften sowie ­ die Rehabilitations- und Funktionsfähigkeitswis- senschaften. Zu den Schwerpunkten gehören insbesondere Publi- kationen in Zeitschriften mit Bezug zu Kinderonkolo- gie, Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Querschnittslähmung, Neurorehabilitation, der ganz- heitlichen Rehabilitation, Digitalisierung und Nutzung digitaler Technologien in der medizinischen Versor- gung, allgemeine Versorgungsthemen, Gesundheits- kompetenzen, gesundheitsökonomische Fragestel- lungen, Kosten und Finanzierung des Gesundheits- wesens, individuelles Entscheidungsverhalten sowie Gesundheit und Wohlbefinden der Bevölkerung im Allgemeinen. Die Forschungsleistung der GMF anhand der Anzahl Publikationen steigerte sich in den vergangenen Jah- ren stetig, was vor dem Hintergrund der Entwicklung des Forschungskörpers der Fakultät gesehen werden muss. Die Anzahl der Publikationen erreicht mittler- weile etwa ein Fünftel der Veröffentlichungen der Universität. Es ist ein Ziel der Fakultät, die For- schungsproduktivität aufrecht zu erhalten bzw. weiter zu steigern, um die Fakultät national und international als Forschungskompetenzzentrum in den Gesund- heitswissenschaften, den medizinischen Wissen- schaften, und den Rehabilitations- und Funktionsfä- higkeitswissenschaften zu positionieren. In ähnlicher Weise konzentriert sich die WF auf Arti- kel mit Peer-Review in anerkannten Zeitschriften. Im Laufe des Jahres 2022 haben Mitglieder der Fakultät eine Vielzahl von Artikeln in den Bereichen Volkswirt- schaft, Personalwesen und Marketing veröffentlicht, unter anderem: - zu den Auswirkungen von verschiedenen Facet- ten des Föderalismus auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit, - zur relativen Bedeutung von Selektions- und An- reizeffekten für das Stimmverhalten von Politike- rinnen und Politikern, - zur personellen Durchlässigkeit zwischen dem öffentlichen Sektor und der Privatwirtschaft, - zum Umgang von HRM-Fachpersonen mit wider- sprüchlichen Situationen und Ansprüchen, - zum Einfluss bestimmter Stellencharakteristika auf die Möglichkeit von Führungspersonen, ihr Potenzial transformationaler Führung auszu- schöpfen, - zum Einfluss von Führung und Empowerment- Praktiken im Kontext organisationalen Wandels, - zu den Implikationen von Non-Fungible Tokens (NFTs) für die Marketingwissenschaft, - zum Einfluss von KI auf Kreativität im Bereich O- pen Innovation, - zu den Möglichkeiten von Augmented reality im herkömmlichen Detailhandel, - zu den Implikationen von Altersunterschieden zwischen Marketingverantwortlichen und ihren Zielgruppen und - zur Gewinnung von Informationen zur Herkunft von Hotelgästen aus Online Reviews geforscht. In quantitativer Hinsicht kann die Anzahl der Publika- tionen der WF angesichts ihrer geringen Grösse von Jahr zu Jahr erheblich schwanken. Diese Schwan- kungen wirken sich kaum auf das Ergebnis für die gesamte Universität aus (etwa 5 % der Publikatio- nen). Die Anzahl der Zeitschriftenartikeln hat sich hin- gegen seit der Gründung der Fakultät gut entwickelt. Die Publikationen der KSF spiegeln die Pluralität ih- rer Forschung wider, die auf ihre verschiedenen Se- minare (Ethnologie, Geschichte, Kulturwissenschaf- ten und Wissenschaftsforschung, Philosophie, Politik- wissenschaft, Religionswissenschaften, Soziologie) verteilt ist. Der Schwerpunkt liegt auf der Qualität der Publikationen in renommierten Zeitschriften und pro- minenten Verlagen. Auch die Verfügbarkeit als Open Access spielt eine Rolle. Die Fakultät belegt in ihrem Bericht diese Ausrichtung mit einer Auswahl an bei- spielhaften Veröffentlichungen, die sich auf ihre ver- schiedenen Seminare verteilen. Sie hebt auch ver- schiedene erhaltene Auszeichnungen hervor. Quantitativ sind die Publikationen der KSF (die etwa ein Viertel der Veröffentlichungen der Universität aus- machen) in den letzten Jahren etwas zurückgegan- gen, insbesondere was Buchkapitel und sonstige Publikationen betrifft. Diese Entwicklung ist im Zu- sammenhang mit der gemeinsamen Zunahme von Forschungsevaluation 2023 13 Publikationen mit Peer-Review und der mit diesem Prüfungsverfahren einhergehenden Verlängerung der Veröffentlichungszeiten zu bewerten. Bemerkenswert ist auch, dass etwa ein Drittel der Zeitschriftenartikel als Open Access zugänglich ist. In der Rechtswissenschaft wird ein externes Peer- Review-Verfahren nur selten verwendet. Die Quali- tätskontrolle erfolgt über die jeweiligen Verlage, Zeit- schriften, etc. In ihrem Bericht hebt die RF ihre be- merkenswerten Veröffentlichungen hervor, die nach den klassischen Rechtsgebieten (Privatrecht, öffentli- ches Recht, Strafrecht und juristischen Grundlagefä- chern) geordnet sind. Besonders hervorgehoben wer- den Standardwerke, Buchkapitel und Zeitschriftenar- tikel, die bedeutende Beiträge in all diesen Bereichen belegen. Da viele Rechtsgebiete eher national aus- gerichtet sind, publizieren die Angehörigen der RF weniger auf Englisch, aber die Fakultät kann Publika- tionen in renommierten Verlagen (Oxford University Press, Cambridge University Press) und anerkannten englischsprachigen Zeitschriften nachweisen. Nen- nenswerte Besonderheiten im Bereich Rechtswissen- schaften sind Kommentare zum Recht und Urteilsbe- sprechungen, welche die Fakultätsmitglieder erstel- len. Als grösste Fakultät trägt die RF mehr als ein Drittel zu den Publikationen der Universität bei. Dieses Er- gebnis muss zudem im Zusammenhang mit der Er- stellung arbeitsintensiver Werke beurteilt werden. Wie die Ergebnisse der TF zeigen, spielen Veröffent- lichungen mit Peer-Review-Verfahren eine Rolle. Die Qualität von Publikationen lässt sich aber nicht allein daran ermessen, ob ein solches Verfahren stattge- funden hat oder nicht. In gewissen Aktivitäten und Teildisziplinen der Theologie drückt sich die Qualität anders aus. In der Exegese des Alten und Neuen Testaments stellt der Bibelkommentar an sich eine Prestigepublikation dar, die vielen anderen Publikati- onsformen vorangeht. Die TF orientiert sich bei der Bewertung ihrer Publikationen zudem an einer Liste renommierter Verlage, Sammlungen und Zeitschrif- ten (LITaRS-Liste Louvain Index of Theology and Re- ligious Studies for Journals and Series). Eine weitere Form der Anerkennung der Qualität von Publikatio- nen sind Rezensionen von Monografien, die in den Bibliographien der Forschenden aufgeführt werden. Auch Zitationen (z. B. bei academia.eu, Scopus, Web 4 Man könnte auch das Habilitationsverfahren erwähnen, das auch die RF und die KSF betrifft. So wird im Rahmen des Verfahrens eine zweite Monografie verlangt, die ein Ex- pertengremium evaluiert, das den Peer-Review-Prozess, der mit der Veröffentlichung verbunden ist, in den Hinter- grund drängt. of Science, Google Scholar) können ein wertvolles Bewertungskriterium darstellen.4 Indem sie ihre wichtigsten Publikationen hervorhebt, orientiert sich die TF an der Praxis der SNF und den Richtlinien der DORA-Erklärung. In quantitativer Hin- sicht verzeichnete die Fakultät in den letzten Jahren einen relativen Rückgang der Veröffentlichungen (insbesondere bei den Buchkapiteln), der auf den Generationswechsel in der Fakultät zurückzuführen ist und die damit verbundenen temporären Vakanzen auf mehreren Professuren. Alle Fakultäten weisen qualitativ hochwertige Publi- kationen auf. Diese sind jedoch je nach Fachrichtung unterschiedlich ausgeprägt. Artikel in führenden Zeit- schriften oder Veröffentlichungen in anerkannten Ver- lagen stehen in allen Fakultäten an prominenter Stelle. Die GMF, die WF und zu einem bedeutenden Teil die KSF legen den Schwerpunkt auf Publikatio- nen mit Peer-Review. Die KSF, RF und TF betonen zudem die Bedeutung der Buchveröffentlichung. Ins- besondere Referenzbücher bilden einen bemerkens- werten Teil des Schaufensters der RF, neben fach- spezifischen Publikationsformaten wie Gesetzeskom- mentaren oder Urteilsbesprechungen. Die TF er- wähnt noch den Bibelkommentar als spezifische Form der Qualitätspublikation. Insgesamt ist es wich- tig, eine Vielzahl von Kriterien zu berücksichtigen, um die Qualität der verschiedenen Formen von Veröf- fentlichungen in den von der Universität abgedeckten unterschiedlichen Disziplinen zu bewerten. Mit 600 bis 700 wissenschaftlichen Veröffentlichun- gen pro Jahr könnte die Universität die Teilnahme an führenden Universitätsrankings wie dem Times Hig- her Education World University Ranking5 in Betracht ziehen. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die An- forderungen genauer geklärt werden. Diese Rankings sind eher naturwissenschaftlich als geisteswissen- schaftlich orientiert. Sie bezeichnen nicht eindeutig den intrinsischen wissenschaftlichen Wert der For- schung, sondern drücken eher den Reputationswert aus. Mit einem Drittel bzw. einem Viertel der Veröffentli- chungen sind die RF und die KSF als die numerisch zwei grössten Fakultäten die Powerhouses der Uni- versität. Die GMF ist jedoch die einzige Fakultät, die eine quantitative Entwicklungsfähigkeit aufweist (bis zu einem Fünftel). Hinter der GMF liegt die TF (etwas mehr als 15%) und die WF (5%) mit ihren relativ 5 Eines der Kriterien für dieses Ranking ist "1.000 akademi- sche Papiere über fünf Jahre". Die anderen Kriterien betref- fen die Lehre auf Bachelor-Niveau und die disziplinäre Viel- falt (weniger als 80% der Leistungen werden von einer ein- zigen Disziplin erbracht. Forschungsevaluation 2023 14 begrenzten Personalkapazitäten. Abgesehen von der Typologie und damit Unterscheidung der Veröffentli- chungen, die wichtig ist, ist diese Kapazität auch für den Zugang zu universitären Rankings von Bedeu- tung. So kann man eine Vielfalt von Profilen in Bezug auf die wissenschaftlichen Veröffentlichungen der Uni- versität erkennen. Aber auch wenn die Analyse die Vielfalt und Qualität des Outputs der Fakultäten be- legt, gibt sie noch keine genaue Auskunft über ihr Im- pact. Ein reputationsorientiertes Verständnis des Im- pacts der Forschung der Universität könnte jedoch gegebenenfalls die Anerkennung der Universität noch weiter erhöhen. Das Thema Open Science ist zudem ein strategi- sches Ziel von swissuniversities, das die Universität derzeit in ihre Politik integriert. Die Zentral- und Hochschulbibliothek (ZHB) greift die Thematik der O- pen Science / Open Access in ihren Kursen auf, die sich auch an Forschende der UNILU richten.6 Bisher hat jedoch nur die KSF über den Anteil ihrer Open- Access-Publikationen berichtet, während die anderen Fakultäten gelegentlich bestimmte Publikationen er- wähnen. In Zukunft sollten in diesem Bereich Ziele gesetzt und in den nächsten Evaluationsberichten darüber berichtet werden. Dabei gilt zu beachten, dass auch sachliche Gründe dafür sprechen können, Forschungsergebnisse als lizenzierte Verlagspublika- tion zu veröffentlichen. 6 https://www.zhbluzern.ch/agenda/wissen-1-1584 https://www.zhbluzern.ch/agenda/wissen-1-1584 Forschungsevaluation 2023 15 6.3 Theologische Fakultät Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022* Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 147 36 (27%) 42 (36%) 34 (59%) 35 (49%) Buchkapitel 210 70 (26%) 57 (14%) 43 (35%) 40 (48%) Monografie 25 3 (33%) 9 (55%) 7 (29%) 6 (50%) Hrsg. Sammelband/Konferenzband 34 7 (29%) 8 (25%) 9 (33%) 10 (60%) Andere Publikationen** 7 3 4 0 0 Total 119 120 93 91 Quelle: FIS * Der Anteil der Publikationen mit Peer-review ist in Klammern angegeben. ** Andere Publikationen: Abschlussarbeit, Beitrag in einem Kommentar Forschungsevaluation 2023 16 Ausgewählte Publikationen - Ederer, Matthias. Wie gebildet ist ein „weiser Sohn“? Spr 10,1-5 als Beispiel für „Bildung“ in der biblischen Weisheit, in: Jahrbuch für Biblische Theologie. Band 35 (2020): Bildung, Göttingen 2021, 75-93. - Höger, Christian: Praktische Theologie angesichts der ökologischen Krise, in: International Journal of Practical Theology 25/2 (2021), 1–24. - Kirchschläger, P. G. (2019). Digital transformation of society and economy – ethical considerations from a human rights perspective, in: Park, Jiyoon, Lee, Jieun, Lee, Eunhee, Matsumura Utako, Yamamoto, Chi- aki, Miyazono, Hisae & Kim, Yeonmi (Hrsg.), Asian Woman Law (Bd. 22, S. 152–181). Korea: Asian Women Law Institute. - Loretan, Adrian: Marriage Endings, new Beginnings, Sin and Grace: Reflections in Honor of Eberhard Schockenhoff, in: Marriage, Families, Spirituality (formerly INTAMS Review) 27/1 (2021), 82–91. - Schumacher, Ursula: Der Logos im Herz der Kulturen. Joseph Ratzingers ‚dogmatische‘ Religionstheolo- gie und der interreligiöse Dialog, in: IKaZ Communio 50 (2021), 491–502. - Schumacher, Ursula: Was theologische Erkenntnis vorantreibt und woran sie sich bemisst. Loci theologici im Raster von Entdeckungs-, Begründungs- und Vermittlungszusammenhang, in: Freiburger Zeitschrift für Philosophie und Theologie 69 (2022). - Ventimiglia, Giovanni: La riabilitazione metafisica dell’essere come vero: Tommaso dopo Frege, in: Quae- stio. Yearbook of the History of Metaphysics 22 (2022), 83–100. - Wasmaier-Sailer, Margit: Gott als Schöpfer und Erlöser? Existentielle Betrachtung eines metaphysischen Problems, in: Zeitschrift für Katholische Theologie 142/2 (2020), 195–210. - Ventimiglia, Giovanni: Aquinas after Frege, London 2020. - Höger, Christian: Schöpfung, Urknall und Evolution – Einstellungen von Schüler*innen im biographischen Wandel. Ein qualitativ-empirischer Längsschnitt mit dem Ziel religionspädagogischer Pünktlichkeit im Reli- gonsunterricht der Sekundarstufe, Berlin 2020. - Tollkühn, Martina: Kirchliches Datenschutzgericht. Die Einrichtung des kirchlichen Datenschutzgerichts- hofs als Instrument zum besseren Schutz der Privatsphäre (can. 220 CIC) (Mainzer Beiträge zu Kirchen- und Religionsrecht 9), Würzburg 2021. - Kirchschläger, Peter G. (2021). Digital Transformation and Ethics: Ethical Considerations on the Robotiza- tion and Automatization of Society and Economy and the Use of Artificial Intelligence. Baden-Baden: No- mos-Verlag. - Chiara Paladini: La conoscenza divina delle creature. Le Quaestiones 2 e 3 della Distinctio 35 dello Scrip- tum, 2020 - TAB edizioni. https://www.torrossa.com/it/publishers/tab-edizioni.html Forschungsevaluation 2023 17 6.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022* Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 244 65 (68%) 70 (69%) 59 (80%) 59 (80%) Buchkapitel 298 88 (33%) 83 (25%) 69 (36%) 58 (60%) Monografie 54 18 (33%) 14 (29%) 14 (21%) 8 (63%) Hrsg. Sammelband/Konferenzband 44 8 (25%) 15 (53%) 11 (45%) 10 (70%) Andere Publikationen** 18 7 5 3 3 Total 177 189 156 135 Quelle: FIS * Der Anteil der Publikationen mit Peer-review ist in Klammern angegeben. ** Andere Publikationen: Lexikonartikel, Lehrbuch 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2019 2020 2021 2022 Forschungsevaluation 2023 18 Ausgewählte Publikationen Auszeichnungen - Lena Maria Schaffer, Bianca Oehl und Thomas Bernauer, "Are policy-makers responsive to public de- mand in climate politics" Journal of Public Policy 42(1) 2022, 136-164 als bester Artikel des Jahres im Journal of Public Policy. - Hannah Mormann und Anna Sender für “Breaking Up Order Through Temporal Role Taking: HRM Profes- sionals as Jesters in Navigating Paradoxes“, Top 10 % Best HR Division Conference Papers of the Acad- emy of Management Meeting 2022, Seattle. - Masterarbeit von Milan Weller (ZRWP), “Sozialkapital und Religion. Eine Sekundäranalyse des Freiwilli- gen-Monitors Schweiz 2020“, durch Aufnahme in die Best-Masters-Reihe des Springer-Verlages. Ethnologisches Seminar - Abukar Mursal, Faduma, “The politics of state-building: regime restructuring in Mogadishu“. In: Jean-Nich- olas Bach (eds), Routledge Handbook on the Horn of Africa, UK: Routledge, 2022, 293-301. - Bärnreuther, Sandra, “Disrupting Healthcare? Entrepreneurship as an “innovative” financing mechanism in India’s primary care sector“. In: Social Science and Medicine 2022. - Beer, Bettina, “ ‘Clan’ and ‘Family’: Transformations of Sociality among the Wampar, Papua New Guinea“. In: Histories 2 (1): 2022, 15-32. Historisches Seminar - Allemann, Daniel, "After Vitoria. Natural Law and the Spanish Ideology of Empire", in: Mark Somos und Anne Peters (Hg.): The State of Nature. Histories of an Idea, Leiden 2022, S. 82-113. Seminar für Kulturwissenschaften und Wissenschaftsforschung (mit Urner Institut Kulturen der Alpen) - Halsmayer, Verena, Speich Chassé, Daniel, "Economic Growth and the Object of Development". In: Un- ger, Corinna R, Borowy, Iris, Pernet, Corinne A. (Hrsg.), The Routledge Handbook on the History of Devel- opment, London, New York: Routledge, 2022, 19–33. - Previšić, Boris. “Polyphonie und Intermedialität – und Literatur als Zeugnis“. In: Wiener digitale Revue 3. Zeitschrift für Germanistik und Gegenwart 3, 2022. - Sommer, Marianne, "Die Familie und der Stammbaum des Menschen in der Anthropologie". In: Genealo- gie in der Moderne: Akteure - Praktiken - Perspektiven, hgg. von Michael Hecht, und Elisabeth Timm, , 7, 271–300. Series Cultures and Practices of Knowledge in History. Berlin/Boston: De Gruyter Oldenbourg 2022. - Themenheft „Wissenskulturen des Glücks“. In: Historischen Anthropologie, 30, Nr. 2, 2022 von Pascal Germann, Marianne Sommer und Jakob Tanner, mit eigenem Beitrag "Glückswissen – Paradoxien des Glücks", 30, 2 (2022) 131–141. Philosophisches Seminar - Hartmann, Martin, “Contempt for the Poor, Esteem for the Rich: The Interplay of Comparison and Sympa- thy in Hume’s Treatise“. In: The European Legacy, 27 (5) 2022, 415-434. - Hartmann, Martin, “Foucault und der Neoliberalismus: Eine Bestandsaufnahme“. In: Philosophische Rund- schau, 69 (3) 2022, 282-301. - Särkelä, Arvi, “Vicious circles: Adorno, Dewey and disclosing critique of society“. In: Philosophy & Social Criticism, 48 (10) 2022, 1369-1390. Politikwissenschaftliches Seminar - Blatter, J, Schulz, J., "Intergovernmentalism and the Crisis of Democracy: The Case for Creating a System of Horizontally Expanded and Overlapping National Democracies". European Journal of International Re- lations 28 (3) 2022, 722-747. - Blatter, J., Portmann, L., Rausis, F., "Theorizing Policy Diffusion: From a Patchy Set of Mechanisms to a Paradigmatic Typology". Journal of European Public Policy 29 (6) 2022, 805-825. - Ares, M., van Ditmars, M.M., "Intergenerational social mobility, political socialization, and social-demo- cratic party support". British Journal of Political Science, 2022. - Schaffer, Lena Maria, Umit, Resul, "Public Support for National vs. International Climate Change Obligati- ons”. Journal of European Public Policy 2022. - Thiem, Alrik, "Beyond the Facts: Limited Empirical Diversity and Causal Inference in Qualitative Compara- tive Analysis." Sociological Methods & Research 51 (2) 2022, 527-540. Forschungsevaluation 2023 19 Religionswissenschaftliche Seminar (mit Zentrum für Religion-Wirtschaft-Politik und Zentrum Religi- onsforschung) - Beutter, Anne, Religion, Recht und Zugehörigkeit: Rechtspraktiken einer westafrikanischen Kirche und die Dynamik normativer Ordnungen. Critical Studies in Religion /Religionswissenschaft, Bd. 16. Göttingen: V&R 2022. (Open Access). - Baumann, Martin; Lehmann, Karsten, "Die Herausbildung von Nationalstaaten und territoriale Religionsge- schichten: Analysen zur Schweiz und Österreich". In: Zeitschrift für Religionswissenschaft, 30, 1, 2022, 172-208. - Endres, Jürgen, "Wege in die Radikalisierung: Von einem, der nicht glaubt und doch beinahe auszog, um sich dem «Islamischen Staat» anzuschliessen". In: Swiss Journal of Sociology 48 (2) 2022, 419–444. - Liedhegener, Antonius, “Zwischen Ich-Gesellschaft und Wir-Nation: Religionszugehörigkeit, Religiosität und der Umgang mit religiöser Vielfalt in der Schweiz“. In: Zeitschrift für Religion, Gesellschaft und Politik, 2022, 1–32. Soziologische Seminar - Mützel, Sophie, Making Sense: Markets from Stories in New Breast Cancer Therapeutics. Stanford, CA: Stanford University Press 2022. - Saner, P., Datenwissenschaften und Gesellschaft. Die Genese eines transversalen Wissensfeldes. Biele- feld: transcript 2022. - Abend, G., "Making Things Possible". In: Sociological Methods & Research 51(1) 2022, 68-107. - Diaz-Bone, R., & Schrör, S., "Algorithms, conventions and new regulation processes". In: Filimowicz, Mi- chael (Hg.), Democratic frontiers. Algorithms and society. London: Routledge 2022, 24-46. - Gibel, R., Nyfeler, J., "Transparency reloaded. Über Transparenz als Erwartung in der Organisationsge- sellschaft". In: Arnold, N.; Hasse, R., Mormann, H. (Hg.): Organisationsgesellschaft reloaded. In: Soziale Welt, 73 (3) 2022, 578-608. - Mormann, Hannah; Hasse, Raimund; Arnold, Nadine, "Organizing values. The principles of rationalization and individualization". In: Godwyn, M.E. (ed.). Research Handbook on the Sociology of Organizations: Re- search Handbooks. Edward Elgar 2022, 528-546. Forschungsevaluation 2023 20 6.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Quelle: FIS Hrsg. = Herausgeberschaft eines Sammelbandes/Konferenzbandes Andere Publikationen: Lexikonartikel, Bericht Forschungsevaluation 2023 21 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022 Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 332 67 85 102 78 Buchkapitel 304 89 60 81 74 Beitrag in einem Kommentar 87 19 19 41 8 Urteilsbesprechung 96 21 34 29 12 Monografie 34 12 5 12 5 Hrsg. Sammelband/Konferenzband 69 21 12 18 18 Lehrbuch 16 2 3 4 7 Andere Publikationen* 18 5 5 3 5 Total 236 223 290 207 Quelle: FIS *Andere Publikationen: Lexikonartikel, Bericht. Ausgewählte Publikationen Familienrecht, Personenrecht - Hausheer Heinz/Geiser Thomas/Aebi-Müller Regina E., Das Familienrecht des Schweizerischen Zivilge- setzbuches, Stämpflis juristische Lehrbücher, Stämpfli Verlag, 7. Aufl., Bern 2022. - Hausheer Heinz/Aebi-Müller Regina E., Das Personenrecht des Schweizerischen Zivilgesetzbuches, Stämpflis juristische Lehrbücher, Stämpfli Verlag, 5. Aufl., Bern 2020. Sachenrecht - Schmid Jörg/Hürlimann-Kaup Bettina, Sachenrecht, 6. Auflage, Zürich 2022. Erbrecht - Aebi-Müller Regina E./Camenzind Janine, Besonderheiten der Nachlassplanung bei Nachkommen mit Be- hinderung, successio 2019, S. 5–26. - Eitel Paul, Neues Erbrecht ante portas – Auswirkungen auf die Beurkundungspraxis, in: Erbrecht und Grundbuch, Beiträge der Weiterbildungsseminare der Stiftung Schweizerisches Notariat vom 16. August 2021 in Zürich und vom 2. September 2021 in Lausanne, Zürich/Basel/Genf 2021, S. 33-71. Obligationenrecht - Gauch Peter/Schluep Walter R./Schmid Jörg/Emmenegger Susan, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, 2 Bände, 11. Aufl., Zürich 2020 (Band I bearbeitet von Jörg Schmid). - Schmid Jörg/Stöckli Hubert/Krauskopf Frédéric, Schweizerisches Obligationenrecht, Besonderer Teil, 3. Auflage, Zürich 2021. - Müller Karin, Die Legitimation zur Geltendmachung von Ansprüchen aus einem Aktionärbindungsvertrag – Kritische Anmerkungen zu BGE 143 III 480, in: Auf zu neuen Ufern! Festschrift für Walter Fellmann, Karin Müller/Jörg Schwarz (Hrsg.), Bern 2021, 391-417. - Müller Karin, Kollektiver Rechtsschutz in der Schweiz, Braucht es ein Gruppenvergleichsverfahren?, in: Haftpflichtprozess 2019, Walter Fellmann/Stephan Weber (Hrsg.), Zürich/Basel/Genf 2019, 13-69. - Choice of Law in International Commercial Contracts, Global Perspectives on the Hague Principles, Girsberger, Daniel; Kadner Graziano, Thomas; Neels, Jan L (Eds.), Oxford University Press (2021). Haftpflichtrecht - Fellmann Walter, Haftpflichtrecht im Zeichen der Digitalisierung, in: Fuhrer, Stephan, Kieser, Ueli, Weber, Stephan (Hrsg.), Mehrspuriger Schadenausgleich, Mit Beiträgen zum Haftpflicht-, Sozialversicherungs- und Privatversicherungsrecht, Zürich/St. Gallen 2022, 206-216. - Fellmann Walter, Kommentar zum Produkthaftpflichtgesetz, in: Widmer Lüchinger, Corinne, Oser, David (Hrsg.), Basler Kommentar Obligationenrecht I (Art. 1 - 529 OR), 7. Aufl., Basel 2019. Verfahrensrecht - Rodriguez Rodrigo, Internationales Zivilprozessrecht, 3. Aufl., Zürich 2022 (zusammen mit Karl Spühler) 2022. - Rodriguez Rodrigo, Recognition of a UK Solvent Scheme of Arrangement in Switzerland under the Lu- gano Conventions, IPRax 4/2020,. 372-378 (zusammen mit Gubler Patrik), 2020. Forschungsevaluation 2023 22 - Lötscher Cordula/Hafter Nicolas, Lug und Trug im Zivilprozess? Zur Wahrheitspflicht von Parteien und Parteivertretern, szzp 4/2022, S. 573-592. Verfassungsrecht, Grundrechte - Rütsche Bernhard, Verhältnismässigkeitsprinzip, in: Diggelmann Oliver/Hertig Randall Maya/Schindler Benjamin (Hrsg.), Verfassungsrecht der Schweiz / Droit constitutionnel suisse, Schulthess Verlag, Zürich 2020, S. 145–167. Wirtschafts- und Wettbewerbsrecht - Diebold Nicolas/Keller Alwin/Kreis Manuel/Tanner Anne-Cathrine, Aufsichtsinstrumente im revidierten Be- schaffungsrecht, in: Zufferey, Jean-Baptiste/Beyeler, Martin/Scherler, Stefan (Hrsg.), Aktuelles Vergabe- recht 2020, Zürich/Basel/Genf 2020, S. 315–349. - Baumann Phil, Wettbewerbsverzerrungen durch privatwirtschaftliche Staatstätigkeit, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft, Bd. 138, Zürich/Basel/Genf 2019. - Winistörfer Marc M., Die Wirtschaftsfreiheit als Grundlage der Wirtschaftsverfassung. Grundrecht und Grundsatz im Lichte der Verfassungsdogmatik und der ökonomischen Theorie, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft, Bd. 160, Zürich/Basel/Genf 2021. - Burri Mira, Towards a New Treaty on Digital Trade, Journal of World Trade 55 (2021), 77–100. - Burri Mira, Big Data and Global Trade Law, Cambridge University Press, 2021 (also open access: doi.org/10.1017/9781108919234). - Burri Mira, Privacy and Data Protection, in D. Bethlehem, D. McRae, R. Neufeld and I. Van Damme (eds) The Oxford Handbook on International Trade Law, 2nd edn., Oxford University Press, 2022, 745–767 - Meier Martin, Ein «More Realistic Approach»? Zu den Möglichkeiten und Grenzen der verhaltensökonomi- schen Analyse des Wettbewerbsrechts, Untersuchungen zur Ordnungstheorie und Ordnungspolitik, Bd. 71, Tübingen 2021. Umweltrecht, Bau- und Planungsrecht - Norer Roland/Abt Thoms/Wild Forian/Wisard Nicolas (Hrsg.), WaG Kommentar zum Waldgesetz / LFo Commentaire de la loi sur les forêts, Einleitung, Zürich/Genf 2022. - Norer Roland (Hrsg.), Landwirtschaftsgesetz (LwG), Kommentar, Bern 2019. - Rebsamen Philipp, Nachhaltigkeit in der Bodennutzung und Förderung der Siedlungsentwicklung nach innen: Rechtliche Umsetzung, Diss 2021. Gesundheitsrecht - Rütsche Bernhard/Fellmann Walter/Aebi-Müller Regina E./Schüpfer Guido, Verschiebung planbarer Ein- griffe bei Ressourcenknappheit. Behandlungs-, Aufklärungs- und Treuepflichten sowie Haftungsfragen in Zeiten von Covid-19, Schweizerische Ärztezeitung (SAEZ) 2021;102(25):852-855. Steuerrecht - Opel, Andrea (2021). Von der Heiratsstrafe zur "Zweitverdienerinnenstrafe": Familienbesteuerung im Dis- kurs. In Juristinnen Schweiz (Hrsg.), Recht und Geschlecht: Herausforderungen der Gleichstellung - Quel- ques réflexions 50 ans après le suffrage des femmes (S. 148–161). Zürich: DIKE. - Locher, P., Marantelli, A., & Opel, A. (2019). Einführung in das internationale Steuerrecht der Schweiz (4. Auflage). Bern: Stämpfli. Sozialversicherungsrecht - Hürzeler Marc/Usinger-Egger Patricia, Einführung in das schweizerische Unfallversicherungsrecht, Bern 2021. Strafrecht - Eicker Andreas/Markwalder Nora/Frank Friedrich/Achermann Jonas, Basler Kommentar zum Verwaltungs- strafrecht, Basel, 2020. - Maeder Stefan , Objektive Strafbarkeitsbedingungen – allgemein und bei Art. 166 StGB, in: Marc Jean- Richard-dit-Bressel/David Zollinger (Hrsg.), Rechnungslegung und Kapitalschutz im Strafrecht, 12. Schweizerische Tagung zum Wirtschaftsstrafrecht, Tagungsband 2021, Zürich 2022, 29-71. Juristische Grundlagenfächer - Karavas Vagias, Die Beste aller möglichen Welten: Gunther Teubners Theodizee, in: Zeitschrift für Rechtssoziologie 42/2/2022. - Karavas Vagias, Biomedical collective labour: politics, sovereign subjects and empowerment in biobank research, in: Jacob, Marie-Andrée/Kirkland, Anna (Hrsg.), Research handbook on socio-legal studies of medicine and health, Cheltenham / Northampton 2020, S. 361–383. Forschungsevaluation 2023 23 - Mathis Klaus, Effizienz statt Gerechtigkeit? Auf der Suche nach den philosophischen Grundlagen der Öko- nomischen Analyse des Rechts, 4. Aufl., Schriften zur Rechtstheorie, Bd. 223, Berlin 2019. - Becchi Paolo/Mathis Klaus (Hrsg.), Handbook of Human Dignity in Europe, Cham/Heidelberg/New York/Dordrecht/London 2019. - Mathis Klaus/Tor Avishalom (Hrsg.), Law and Economics of the Coronavirus Crisis, Economic Analysis of Law in European Legal Scholarship, Bd. 13, Cham 2022. - Blöchlinger Moritz, Normative Legitimität von Recht, Moral und Menschenrechten im Lichte der positivisti- schen Trennungsthese, Schriften zur Rechtstheorie, Bd. 304, Berlin 2022. Forschungsevaluation 2023 24 6.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022* Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 63 10 (90%) 13 (92%) 21 (86%) 19 (100%) Andere Publikationen 69 26 11 17 15 Total 36 24 38 34 Quelle: FIS * Der Anteil der Publikationen mit Peer-review ist in Klammern angegeben. Ausgewählte Publikationen (2022) Brandes, Leif, David Godes, and Dina Mayzlin (2022). Extremity Bias in Online Reviews: The Role of Attrition. Journal of Marketing Research 59(4): 675-695. Brandes, Leif and Yaniv Dover (2022). Offline Context Affects Online Reviews: The Effect of Post-Consump- tion Weather. Journal of Consumer Research 49(4): 595-615. Häner, Melanie and Christoph A. Schaltegger (2022). The name says it all. Multigenerational social mobility in Basel (Switzerland), 1550-2019. Journal of Human Resources, im Erscheinen. Oechslin, Manuel und Elias Steiner (2022). Statistical Capacity and Corrupt Bureaucracies. Review of Interna- tional Organizations 17(1): 143-174. Forschungsevaluation 2023 25 6.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin Anzahl der Publikationen, 2019-2022 Anzahl der Publikationen nach Typ, 2019-2022* Art der Publikation Total 2019 2020 2021 2022 Zeitschriftenartikel 391 73 (96%) 87 (99%) 118 (99%) 113 (98%) Andere Publikationen 61 11 (27%) 14 (36%) 14 (21%) 22 (59%) Total 84 101 132 135 Quelle: FIS * Der Anteil der Publikationen mit Peer-review ist in Klammern angegeben. Ausgewählte Publikationen (2022) - Bychkovska, O., Tederko, P., Engkasan, J. P., Hajjioui, A., & Gemperli, A. (2022). Healthcare service utili- zation patterns and patient experience in persons with spinal cord injury: a comparison across 22 coun- tries. BMC health services research, 22(1), 755. https://doi.org/10.1186/s12913-022-07844-3 - Gilleland Marchak J, Christen S, Mulder RL, Baust K, Blom JMC, Brinkman TM, Elens I, Harju E, Kadan- Lottick NS, Khor JWT, Lemiere J, Recklitis CJ, Wakefield CE, Wiener L, Constine LS, Hudson MM, Kre- mer LCM, Skinner R, Vetsch J, Lee JL, and Michel G, on behalf of the IGHG psychological late effects group (2022). Recommendations for the surveillance of mental health problems in childhood, adolescent, and young adult cancer survivors: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guide- line Harmonization Group. Lancet Oncology. 23(49), e184-e196. Doi: 10.1016/S1470-2045(21)00750-6 - Otth M, Denzler S, Diesch-Furlanetto T, Scheinemann K. Cancer knowledge and health-consciousness in childhood cancer survivors following transition into adult care-results from the ACCS project. Front Oncol. 2022 Sep 5;12:946281. doi: 10.3389/fonc.2022.946281 - Pacheco Barzallo, D., Hernandez, R., Brach, M., & Gemperli, A. (2022). The economic value of long- term family caregiving. The situation of caregivers of persons with spinal cord injury in Switzerland. Health & Social Care in the Community, 30, e2297– e2307. https://doi.org/10.1111/hsc.13668 - Sartoretti E, Sartoretti T, Koh DM, Sartoretti-Schefer S, Kos S, Goette R, Donners R, Benz R, Froehlich JM, Matoori S, Dubsky P, Plümecke T, Forstner R, Ruch W, Meissnitzer M, Hergan K, Largiader S, Gutzeit A. Humor in radiological breast cancer screening: a way of improving patient service? Cancer Imaging. 2022 Oct 8;22(1):57. doi: 10.1186/s40644-022-00493-z - Weisstanner, D. (2022). Stagnating incomes and preferences for redistribution: The role of absolute and relative experiences. European Journal of Political Research. 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Health Policy 2022;126(3):152- 157. (In eng). DOI: 10.1016/j.healthpol.2021.11.007 - Silvani MI, Werder R, Perret C. The influence of blue light on sleep, performance and wellbeing in young adults: a systematic review. Frontiers Physiol. 2022; 16;13:943108. doi: 10.3389/fphys.2022.943108. - Wettstein D, Boes S (2022) How value-based policy interventions influence price negotiations for new medicines: an experimental approach and initial evidence. Health Policy 126(2), 112- 121. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.12.007 https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.12.007 Forschungsevaluation 2023 27 7 Projekte 7.1 Für die gesamte Universität Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 395 424 428 434 Laufende SNF-Projekte 78 86 90 71 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 34 43 37 41 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 30 37 40 31 Karriere 16 13 15 15 Infrastruktur 1 1 1 1 Wissenschaftliche Kommunikation 20 25 20 23 Total 67 76 76 70 Projekte + Karriere 46 50 55 46 Quelle: SNF-Portal Es gibt Unterschiede hinsichtlich der im SNF-Portal verbuchten Projekte und der im FIS eingegebenen SNF- Projekte. Im FIS gibt es Mehrfacheingaben (ein Projekt kann in mehrere Projekte aufgeteilt werden) sowie Fehler in den eingegebenen Daten (Art des Instruments, Betrag usw.). Forschungsevaluation 2023 28 Anteilige Förderbeiträge in Tsd. CHF, 2019-2022 (FRW) Quelle: FRW Anteilige Fördermittel, in Tsd. CHF 2019 2020 2021 2022 SNF 6’247 5’703 5’697 6’137 Andere Drittmittel 3’178 3’697 3’860 3’453 Total 9’425 9’400 9’557 9’590 Quelle: FRW Universitäre Forschungsförderung, in Tsd. CHF 2019 2020 2021 2022 Budget 420 420 420 420 Von den Fakultäten verwaltete Fördermittel - - 100 100 Von der FoKo verteilte Fördermittel 390 390 329 272 Quelle: FRW Forschungsevaluation 2023 29 Anteilige Förderbeiträge per Fakultät, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Anteilige SNF-Förderbeiträge per Fakultät, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Forschungsevaluation 2023 30 7.2 Kommentar Die Projekte spiegeln die Forschungsaktivitäten wi- der. Ein grosser Teil der Forschung findet unabhän- gig statt, mit den Ressourcen, die durch die Stellen, denen die Forschenden angehören, möglich sind. Solche Lehrstuhlprojekte sind die Hauptforschungs- form für viele Fachrichtungen. Auch Promotionspro- jekte sind in diesem Komplex enthalten. Bei diesen Projekten drückt sich die Leistung sichtbar in wissen- schaftlichen Veröffentlichungen (siehe Publikatio- nen), Abschlüsse (siehe Nachwuchsförderung), Kon- ferenzen, Medienarbeit, Begutachtungen und ande- ren Dienstleistungen (siehe Andere Leistungen) aus. Die auf dem FIS (und damit dem Selbstbericht der Forschenden) beruhende Zahl erhebt keinen An- spruch auf Vollständigkeit und wird hier lediglich als Hinweis auf die Bedeutung der Forschungsprojekte an der Universität aufgeführt. Drittmittelprojekte sind jedoch für die Universität und Fakultäten von grosser Bedeutung. Sie sichern ihnen einen Teil ihrer Ressourcen ab. Sie sind zum Teil Ausdruck der Integration der Universität in nationale und internationale Forschungsprogramme. Sie zei- gen die Wettbewerbsfähigkeit der Universität im Be- reich der Forschung auf. Sie verleihen der Universität Sichtbarkeit bei schweizerischen und europäischen Institutionen der Forschungsförderung. Die erhaltenen Beträge können von Jahr zu Jahr stark schwanken. Da die verfügbaren Beträge über die Dauer der Projekte geglättet werden, gewährleis- ten sie eine gewisse finanzielle Kontinuität. Die Be- träge, die SNF-Projekte betreffen, machen 55-60% der gesamten Forschungsfinanzierung für die Univer- sität aus. Andere Drittmittel machen ebenfalls einen erheblichen Teil der Finanzierung aus (35-40%). Die Unterstützung der Universität für die Forschung (di- rekte Unterstützung der Fakultäten und von der For- schungskommission verteilte Beträge) stellt eher eine Ergänzung dar (etwa 5 % der Finanzierungen). Die KSF ist die Fakultät, die absolut gesehen die meisten Drittmittel einwirbt (im Durchschnitt etwa 40% der Ressourcen der Universität in den letzten vier Jahren). Dieser Beitrag steigt noch weiter an, wenn man nur die vom SNF bereitgestellten Beträge berücksichtigt (55%). Die sehr starke SNF-Orientie- rung der Fakultät zeichnet sich darüber hinaus durch einen hohen Anteil an Mitteln aus, die für die Karri- ere- und insbesondere die Nachwuchsförderung be- reitgestellt werden (Eccellenza, Ambizione, DOC.CH). Laut ihrem Bericht liegt der KSF ein pluralistisches Forschungsverständnis zugrunde, das sich aus der Unterschiedlichkeit der neun in der Fakultät vereinten Fachdisziplinen speist (Ethnologie, Geschichtswis- senschaft, Judaistik, Kulturwissenschaften, Philoso- phie, Politikwissenschaft, Religionswissenschaft, So- ziologie und Wissenschaftsforschung). Forscherinnen und Forscher engagieren sich in der Grundlagenfor- schung und in der anwendungsorientierten For- schung. Schwerpunkte der Forschung bilden Fragen der Kultur- und Sozialgeschichte, die Untersuchung von Wissenskulturen, der Wandel von Institutionen, Staaten und der Weltgesellschaft, religiöse Traditio- nen und ihre gesellschaftlichen Wechselwirkungen in der Moderne, die Rahmenbedingungen politischer Partizipation und ökonomischen Handelns sowie Me- dien und Kommunikation. Dieser Pluralismus spiegelt sich in ihren Projekten wider, und ein erheblicher Teil dieser Projekte wird durch wettbewerbsfähige Dritt- mittel finanziert, insbesondere durch den SNF. Die KSF beobachtet in den letzten Jahren einen Rückgang der Projekte mit Drittmitteln des SNF (seit 2022 wieder im Aufwärtstrend). Ein Grund ist «die vom SNF eingeführte Begrenzung von Anträgen in der Projektförderung bei gleichzeitiger längerer Lauf- zeit und damit höheren Finanzvolumen. Zudem hat der SNF in den zurückliegenden Jahren die Bewilli- gungsrate gesenkt, um sich stärker den Bewilligungs- raten europäischer Länder anzugleichen. Schliesslich kosteten die Umstellungen in Lehre und im Prüfungs- wesen aufgrund der Corona-Pandemie 2020 und 2021 Forschende viel Zeit, die für die Ausarbeitung von Forschungsanträgen fehlte.» Die Fakultät hat sich zum Ziel gesetzt, dieser Entwicklung Aufmerk- samkeit zu schenken. Auch die Forschung der neuen GMF stützt sich mas- sgeblich auf Drittmittel. Sie ist damit zum zweitgröss- ten Beitragszahler der Universität (etwa 25%) in die- sem Bereich geworden, sogar zum grössten, wenn man die eingeworbenen Mittel auf die Anzahl der Professuren der Fakultät bezieht (etwa 40%). Es zeigt sich jedoch, dass diese Mittel überwiegend aus anderen Quellen als dem SNF stammen. Eine Erklä- rung könnte darin liegen, dass Forscherinnen und Forscher Partnerorganisationen (Schweizer Paraple- giker-Zentrum in Nottwil) angehören, die als gesuch- stellende Institutionen der SNF-Projekte auftreten. Ein Teil der Projekte der Fakultät liegt somit aus- serhalb des Radars der Universität. Ein wichtiges Element der Forschungsstrategie der GMF ist es, spezifische Schwerpunktthemen durch die gezielte Förderung wissenschaftlicher Karrieren zu bilden bzw. auszubauen. Nennenswert ist hier zum Beispiel die Anschubfinanzierung zweier neuer Forschungsevaluation 2023 31 Assistenzprofessuren im Jahr 2021 durch die Velux- Stiftung im Bereich Rehabilitation und Gesundes Al- tern, welche mit einer Gesamtfördersumme von CHF 1.54 Millionen über eine Laufzeit von 5 Jahren unter- stützt werden. Diese Professuren gehören neben den drei anderen Brückenprofessuren mit der Schweizer Paraplegiker-Forschung und der Unterstützung durch die Schweizer Paraplegiker-Stiftung in Höhe von jähr- lich CHF 450'000 zu wichtigen strategischen Eckpfei- lern im Aufbau der Fakultät, ebenso wie die Brücken- professuren in der Medizin mit dem Luzerner Kan- tonsspital. Die Projekte sind darüber hinaus thematisch divers und reflektieren die inhaltliche Breite und Interdiszipli- narität, welche durch die Forschenden an der Fakul- tät repräsentiert wird. Sie orientieren sich an den drei strategischen Schwerpunkten der Fakultät: Gesund- heitswissenschaften und Gesundheitspolitik, Medizin und Medizinische Wissenschaften sowie Rehabilitati- ons- und Funktionsfähigkeitswissenschaften. Mit der Entwicklung der neuen Fakultät wird in den kommenden Monaten eine neue Forschungsstrategie ausgearbeitet. Die Forschungsevaluation wird dazu beitragen, die Ziele dieser Strategie zu verfeinern. Die WF ist in erheblichem Masse an Projekten mit Drittmitteln beteiligt, wobei fast drei Viertel der Pro- fessuren involviert sind. Die Finanzierungsquelle ist hauptsächlich der SNF, und die eingeworbenen Mittel sind in den letzten vier Jahren gestiegen, obwohl die Anzahl der laufenden Projekte von Jahr zu Jahr schwankt. Diese Projekte orientieren sich stark an Themen im Zusammenhang mit Digitalisierung, Ta- lentmanagement und politischer Ökonomie. Anzu- merken ist, dass die Fakultät keine Projekte kennt, die auf Personenförderung ausgerichtet sind. Als grösste Fakultät der Universität trägt die RF rela- tiv wenig zu den Drittmittelprojekten der Universität bei (sowohl in Bezug auf die Anzahl der Projekte als auch auf die Finanzierung), und dieses Engagement ist in den letzten Jahren weiter zurückgegangen. We- niger als ein Fünftel der Professuren sind derzeit an solchen Projekten beteiligt. Das liegt daran, dass der grösste Teil der Forschung an der Fakultät woanders stattfindet. Sie findet vor al- lem im Rahmen der Lehrstühle und, wie in ihrem Be- richt deutlich wird, der ihr angegliederten For- schungszentren und -institute statt. Neben der For- schung in den klassischen Bereichen des Privat- rechts, öffentlichen Rechts, Strafrechts und der juris- tischen Grundlagen legt sie besonderes Gewicht auf fächerübergreifende Forschungsschwerpunkte und die rechtliche Bearbeitung aktueller Trends (z. B. Di- gitalisierung, Regulierungsfragen in einer globalisierten Welt). Die RF betreibt mehrere themen- basierte Institute und Zentren (z.B. WiRe Institut für Wirtschaft und Regulierung, Lucernarius Institut für Juristische Grundlagen, CLS Center for Law and Sustainability, LuZeSo Luzerner Zentrum für Sozial- versicherungsrecht, ZRG Zentrum für Recht und Ge- sundheit, CCR Center for Conflict Resolution). Dar- über hinaus trägt die Arbeit der An-Institute der Uni- versität bei, namentlich das Urner Institut Kulturen der Alpen und das Obwaldner Institut für Justizfor- schung. Die Forschungsleistung der Fakultät ist eher im Zusammenhang mit ihren Publikationen und ande- ren Leistungen zu deuten. Die RF wirbt jedoch auch immer wieder Drittmittel für Forschungsprojekte ein. So kann sie den prestige- trächtigen ERC von Mirra Burri hervorheben, den ein- zigen an der Universität. Wie ihr Projektportfolio be- legt, profiliert die Fakultät sich auch in sehr aktuellen Themen (Digitalisierung, Nachhaltigkeit) und holt sich dabei gegebenenfalls Unterstützung von Drittmitteln. Eine weitere Fakultät, die in den Jahren 2019-2022 weniger an Projekten mit kompetitiven Drittmitteln be- teiligt ist, ist die TF, die hingegen einen umgekehrten Trend aufweist. So hat sie ihre Beiträge in den letzten vier Jahren mehr als verdoppelt. Der Anteil, der aus dem SNF stammt, ist im Vergleich zu anderen Unter- stützungsquellen ebenfalls gestiegen. Etwa ein Drittel der Lehrstühle der Fakultät sind in diese Projekte ein- gebunden, und zwei Stellen für junge Wissenschaft- lerinnen und Wissenschaftler (SNF DOC.CH) werden von der Fakultät besetzt. Die Daten heben die For- schungsfelder der Fakultät hervor, die hier besonders hervorstechen: Historische Studien (Geschichte des Judentums, Kirchengeschichte, Philosophie- und Theologiegeschichte), Philosophie und Ethik. Dieser letzte Bereich, der sich mit sehr aktuellen Problemen befasst, widmet sich Themen, die sich mit For- schungsschwerpunkten anderer Fakultäten überlap- pen (z. B. Digitalisierung). Die TF vereint hoch spezialisierte Teildisziplinen, die unterschiedliche Forschungsoutputs hervorbringen und diese unterschiedlich gewichten. Interdisziplinari- tät ist wichtig, bringt aber auch Herausforderungen für die Evaluation mit sich. Der Austausch zwischen den verschiedenen Disziplinen ist konstant und es ist bemerkenswert, dass die Fakultät zusammen mit an- deren theologischen Fakultäten an der Koordination von Standards für die Forschungsevaluation beteiligt ist. Sie hat sich ein klares Forschungsprofil gegeben, das alle ihre Disziplinen abdeckt. Im Vergleich zu an- deren theologischen Fakultäten zeichnet sie sich durch eine Pluralität der disziplinären Ansätze und eine grosse Offenheit gegenüber verschiedenen Strömungen der theologischen Untersuchung aus: Forschungsevaluation 2023 32 - von der klassischen Theologie zur progressive- ren Theologie - von der sogenannten kontinentalen Theologie zur analytischen Theologie und Religionsphiloso- phie - von der katholischen Theologie zur ökumeni- schen Theologie und zum Dialog der katholi- schen Theologie mit dem Judentum und dem Is- lam - von der systematischen Theologie zur Ge- schichte der Theologie, der Kirche und des Dia- logs zwischen Philosophie und den abrahamiti- schen Religionen - von der klassischen theologischen Ethik zur the- ologischen Ethik der digitalen Transformation - von der praktisch-theologischen Anwendungs- zur Transformationswissenschaft. Die TF hat ihre Forschungsaktivitäten in Instituten und Zentren gebündelt: Institut für Jüdisch-Christliche Forschung; Institut für Sozialethik; Ökumenisches Institut; Religionspädagogisches Institut; Zentrum für Theologie und Philosophie der Religionen. Zugleich beteiligt sich die Fakultät an universitären For- schungsinstituten wie dem Zentrum für Religion, Wirt- schaft und Politik, dem Zentrum für Religionsfor- schung und dem Zentrum für Religionsverfassungs- recht. Die Fakultät legt ihre Forschungsstrategie fest und verwaltet die Qualität ihrer Forschung durch ihre Forschungskommission. Sie legt die Ziele der For- schung fest, entwickelt ihre Prozesse und Verbesse- rungsmassnahmen und berichtet über die Evaluation der Forschung. In ihrem Bericht setzt sich die TF ausdrücklich das Ziel, die Projekte mit kompetitiven Drittmitteln zu för- dern. Dabei ist jedoch der Generationenwechsel zu berücksichtigen, der die Fakultät betrifft, an der seit 2017 sechs Professoren emeritiert wurden. Diese Übergangsphase trifft die verbleibenden Mitglieder in der Führung der laufenden Geschäfte der Fakultät. Die Fakultät erwartet von den neuen Berufungen neue Impulse für den Ausbau ihrer Forschungs- schwerpunkte mit kompetitiven Drittmitteln. Die Unterschiede zwischen den Fakultäten bei Dritt- mittelprojekten erklären sich teils durch unterschiedli- che Praktiken, teils durch Unterschiede im Engage- ment. Die RF scheint relativ wenig von externer Fi- nanzierung abhängig zu sein, um eine reiche und vielfältige Forschung zu betreiben, sowohl in Bezug auf die Veröffentlichungen als auch auf ihre anderen Leistungen. In gewissem Masse könnte dies auch das begrenzte Engagement der Universität Luzern in SNF-Projekten erklären. Drei von fünf Fakultäten (TF, RF und GMF) stellen relativ wenige SNF-Gesuche, und die WF trägt aufgrund ihrer numerischen Kleinheit nur in begrenztem Masse dazu bei. Ande- rerseits sind bei einigen Fakultäten von Jahr zu Jahr recht grosse Unterschiede zu beobachten, was da- rauf hindeutet, dass die Forschungspraktiken nicht unbestreitbar sind. Die Universität unterstützt die Forschung durch das Prorektorat Forschung, die Stelle für Forschungsför- derung und ihre Forschungskommission (FoKo). Die finanzielle Unterstützung ist im Vergleich zu anderen Drittmitteln begrenzt (etwa 5 % der bewilligten Be- träge). CHF 420'000 werden so jährlich budgetiert, wobei 100'000 von den Fakultäten (CHF 20'000 per Fakultät) autonom verwaltet werden und der Rest (CHF 320'000) von der Forschungskommission zuge- teilt wird. Sie ist jedoch eine entscheidende Unter- stützung, wenn es darum geht, die Initiierung, den Fortschritt und Abschluss von Projekten, die Erstel- lung von Publikationen oder Forschungsarbeiten im Rahmen von Sabbaticals und Auslandsaufenthalten zu fördern (siehe auch die Förderung der Mobilität von Nachwuchskräften im Kapitel Nachwuchsförde- rung). Im Jahr 2022 wurden somit 20 Fördergesuche mit zwischen ca. CHF 1'000 und 20'000 (Total: CHF 167'766) unterstützt. Dazu kommen 6 Anschubfinan- zierungen und Anschubfinanzierungen plus Bridge (Total: CHF 79’290) und 1 Speed-Up Sabbatical für Doktorierende (CHF 25'000). In Bezug auf die materiellen Mittel für die Forschung äussern mehrere Fakultäten (GMF und WF) den Be- darf an mehr IT-Mitteln. Dies könnte ein Schwerpunkt der Forschungsförderung werden. Die Stelle für Forschungsförderung führt eine Infor- mations- und Beratungstätigkeit für die Forscherin- nen und Forscher der Universität durch. Ihre Res- sourcen sind jedoch im Vergleich zu anderen Schweizer Universitäten sehr begrenzt. So kann sie die Forschenden nicht substanziell bei der Beantra- gung von Drittmitteln oder bei Publikationsprozessen unterstützen. Fakultäten, die auf die Entwicklung der von Drittmitteln abhängigen Forschung abzielen, müssen sich daher auf ihre eigenen Kapazitäten ver- lassen. Da die Bedingungen für den Zugang zu die- sen Drittmitteln immer restriktiver werden und die Profile und Fähigkeiten der Fakultäten im Hinblick auf einen wettbewerbsfähigen Zugang zu diesen Res- sourcen stark variieren, könnte sich eine substanziel- lere Unterstützung als entscheidend erweisen. Auf thematischer Ebene werden die Forschungs- schwerpunkte der Universität, insbesondere die Querschnittsthemen, im Rahmen von Instituten und Zentren unterstützt. Während viele Themen gut ver- ankert sind, fehlt es den neuen strategischen Zielen der Universität, wie Digitalisierung und Nachhaltig- keit, noch an organisatorischer Grundlage. Ein neues Forschungsevaluation 2023 33 Institut für Digitalisierung ist in Planung, aber Nach- haltigkeit ist bisher nur in der Rechtswissenschaftli- chen Fakultät fest verankert. Dies könnte ein Schwer- punkt bei der Umsetzung der Forschungsstrategie der Universität werden. Mehrere Fakultätsberichte eröffnen die Frage der ex- ternen Kooperationen, sowohl in der Schweiz als auch im Ausland (TF und GMF). Dieser Punkt konnte im Rahmen dieses Berichts leider nicht (oder nur am Rande) angesprochen werden, sollte aber bei den nächsten Evaluationen vertieft werden. Die Integra- tion der Universität in nationale und internationale Forschungsnetzwerke stellt im Rahmen der Internati- onalisierungsstrategie eine wichtige Herausforderung für die Entwicklung der Universität dar. Forschungsevaluation 2023 34 7.3 Theologische Fakultät Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 55 61 61 66 Laufende SNF-Projekte 5 7 10 9 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 13 13 10 11 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 4 4 5 5 Karriere 1 2 3 2 Infrastruktur - - - - Wissenschaftliche Kommunikation - 1 1 2 Total 5 7 9 9 Projekte + Karriere 5 6 8 7 Quelle: SNF-Portal Forschungsevaluation 2023 35 Anteilige Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Anteilige Fördermittel 2019 2020 2021 2022 SNF 326 555 764 979 Andere Drittmittel 274 569 547 520 Total 600 1’124 1’311 1’499 Quelle: FRW Drittmittelprojekte Leitung Projekttitel Dauer* Geldgeber Betrag (CHF) Blum Philipp Die Philosophie der Schweizer Mu- sikszene 2023− 2025 SNF Agora 2019 199’977 Loretan Adrian Church Autonomy and the Catholic Church Sex Abuse Cases 2022− 2025 SNF 392’024 Ventimiglia Giovanni Senses of Being. The Medieval Reception of Aristotle’s doctrine starting from Meta- physics V 7 (1017 a7-b9) 2021− 2025 SNF 958’112 Anzalone David Plato as seen by Aristotle 2021− 2024 SNF Doc.CH 189’598 Kirchschläger Peter Ethik der Digitalen Transformation 2021− 2024 SBFI 288’000 Kirchschläger Peter Sportethik 2021− 2023 Ethik Heute, Luzern 230’000 Ventimiglia Giovanni Zwischen monastischer und reformierter Metaphysik: die schweizerische „Wiege“ der Ontologie im Zeitalter der Reformation 2020− 2023 SNF 511’628 Schacher Martin Die Evolution des natürlichen Übels? Eine historisch-systematische Betrachtung 2020− 2024 SNF Doc.CH 249’244 Ahrens Jörg Eine jüdische Theologie des Christen- tums? Traditionelle jüdische Quellen zum Christentum 2020- 2021 SNF Early Postdoc Mobility 130'200 Forschungsevaluation 2023 36 Ries Markus Lebensgeschichten von Benediktinerinnen und Benediktinern in der Schweiz 2019− 2023 SNF 679’316 Blum Philipp Being without Foundations 2019− 2023 SNF 829’361 Blum Philipp Journal Flipping - Proof of Concept 2019- 2021 SNF Spark 6'200 Kirchschläger Peter Center for Ethics and Entrepreneurship (CEE) - Pre-Phase 2018− 2023 Privater Geldgeber EUR 189’000 Kirchschläger Peter Ethik der Digitalisierung (Blockchain) 2018− 2024 Privater Geldgeber 450’000 Kirchschläger Peter Lucerne Graduate School in Ethics 2018− 2024 Privater Geldgeber 535’000 Lenzen Verena Zionistenkongress Basel 2017- 2020 Stiftung Ju- dentum / Christentum 84'000 Kirchschläger Peter, Loretan Adrian Publikation: Music and Human Rights 2016− 2023 Privater Geldgeber 30’000 Ventimiglia, Giovanni Metaphysik und Ontologie in der Schweiz im Zeitalter der Reformation (1519−1648) 2016- 2019 SNF 457'100 Lenzen, Verena Die Konferenz von Seelisberg (1947) als ein internationales Gründungsereignis des jüdisch-christlichen Dialogs im 20. Jahr- hundert 2015- 2019 SNF 380'500 Quelle: SNF-Portal, Fakultät * Neue Projekte sind in Magenta markiert. Forschungsevaluation 2023 37 7.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 106 101 96 92 Laufende SNF-Projekte 36 35 33 27 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 8 9 8 11 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 13 14 16 13 Karriere 13 9 10 11 Infrastruktur - - - - Wissenschaftliche Kommunikation 16 21 14 11 Total 42 44 40 35 Projekte + Karriere 26 23 26 24 Quelle: SNF-Portal Forschungsevaluation 2023 38 Anteilige Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Anteilige Fördermittel 2019 2020 2021 2022 SNF 4’054 3’116 2’838 3’255 Andere Drittmittel 383 529 558 415 Total 4’437 3’645 3’396 3’670 Quelle: FRW Drittmittelprojekte Leitung Projekttitel Dauer* Geldgeber Betrag (CHF) Albert, Gleb The Microcomputer as a Medium of Transformation in Europe, 1980-2000 2023- 2028 SNF Starting Grant 1’385’602 Weber, Nadir Republican Secrets. Silence, Memory, and Collective Rule in the Early Modern Period 2022- 2027 SNF Eccellenza 1'564'789 Waltenspül, Sarine Visualpedia. ‚Atlas Encyclopaedia Cin- ematographica’ und die Visual Science and Technology Studies 2022- 2026 SNF- Ambizione 744'245 Beer, Bettina De-Kinning and Re-kinning? Estrange- ment, Divorce, Adoption and the Trans- formation of Kin Networks. 2022- 2026 SNF- Projektförderung 876’887 Liedhegener, Antonius Radicals and Preachers. Social Net- works and Identity Formation as Pull Factors of Jihadist Radicalisation in Austria, Germany and Switzerland 2022− 2026 SNF Lead Agency, CH-D 850’336 Rachel, Huber Auslegeordnung Erinnerungskultur der Stadt Zürich 2022- 2023 Forschungsauf- trag des Präsidi- aldepartements der Stadt Zürich 120'000 Jucker, Michael Kulturgüterdatenbank, Swiss Sports History Base 2022− 2024 Stiftung für Kunst, Kultur und Geschichte 72'000 Forschungsevaluation 2023 39 Ammann, Carole Fathering among Queer Non-Female Identifying Persons in the Netherlands and Switzerland 2022 SNF- Return CH Post- doc.Mobility 127’944 Trechsel, Alexander Digitalization and political conflict: par- ties, voters, and electoral alignment (DIGIPOL) 2021− 2025 SNF- Projektförderung 880'744 Blatter, Joachim, Hartmann, Martin Populism as Peripheral Resentment? Emotions, Narratives and Sliding Pro- cesses 2021− 2025 SNF- Projektförderung 714’685 Mützel, Sophie Digital Payments: Making payments personal and social 2021- 2025 SNF- Projektförderung 1’013’483 Abend, Gabriel, Patrick Schenk Artificial Intelligence and Moral Deci- sion-Making 2021- 2024 SNF- Projektförderung 462’718 Baumann, Martin Engaging for the Common Good in Italy 2020− 2024 SNF- Projektförderung 299’250 Posselt, Lukas A New Framework for the Scientific Study of Classification: Paperwork Practices in Zurich's Social Assistance 2020− 2024 SNF Doc.CH 264’388 Bärnreuther, Sandra Visions of the Social: The Transfor- mation of State Planning in Postcolo- nial India 2020− 2023 SNF-Ambizione 789’706 Mützel, Sophie Mining for Meaning: The Dynamics of Public Discourse on Migration 2019- 2024 Swedish Rese- arch Council 1’800’000 Gratwohl, Sandra Das ‘System of Care’ der fetomaterna- len Chirurgie bei Spina bifida. Zur Etab- lierung eines klinischen Standards und einer gesellschaftlichen Norm 2019− 2023 SNF Doc.CH 243’935 Previšić, Boris Gebirgskrieg und Reduit in der Literatur – Prekäre Alpen in national-imperialer Verschränkung 2019− 2023 SNF- Projektförderung 356’084 Diaz-Bone, Rainer Digitale Gesundheitsklassifikationen in Apps - Praktiken und Probleme ihrer Entwicklung und situativen Anwendung 2019− 2023 SNF- Projektförderung 258’755 Groebner, Valentin Reinheit verkaufen. Visuelle Codes für das Ursprüngliche vom späten Mittelal- ter bis in die Moderne 2019− 2023 SNF- Projektförderung 714’892 Sommer, Marianne In the Shadow of the Tree: The Dia- grammatics of Relatedness as Scien- tific, Scholarly, and Popular Practice 2019- 2023 SNF Sinergia Projekt (Leading house) 3’038’696 Previšic, Boris 'Stimmung' und 'Polyphonie'. Musikali- sche Paradigmen in Literatur und Kul- tur 2019- 2022 SNSF Profes- sorships 791’766 Ferri, Marino Flüchtlinge als Student*innen an Schweizer Hochschulen, 1946-1975 2019- 2022 SNF Doc.CH 178’758 Koller, Clara Balikbayan Boxes and Bank Accounts: An Anthropological Account of Ex- change Networks between Switzerland and the Philippines 2018− 2023 SNF Doc.CH 245’664 Blatter, Joachim Towards transnational voting in/for Eu- rope!? 2018- 2022 SNF Projektförderung 581’200 Trechsel, Alexander Media, information consumption and politics (MICAP) 2018- 2022 SNF Projektförderung 523’436 Thiem, Alrik Advancing Configurational Compara- tive Research Methods (ACCORds) 2021− 2023 SNF Förder- ungsprofessur 734’350 Forschungsevaluation 2023 40 Schaffer, Lena Maria Beyond Policy Adoption: Implications of Energy Policy on Parties, Publics and Individuals 2017- 2022 SNF- Assistant Professor (AP) Energy Grants 2016 932’023 Quelle: SNF-Portal, Fakultät * Neue Projekte sind in Magenta markiert. Forschungsevaluation 2023 41 7.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 (FIS) Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 158 174 164 148 Laufende SNF-Projekte 21 20 19 13 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 7 9 6 5 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 7 7 6 4 Karriere 1 2 2 2 Infrastruktur - - - - Wissenschaftliche Kommunikation 3 2 4 9 Total 11 11 12 14 Projekte + Karriere 8 9 8 6 Quelle: SNF-Portal Forschungsevaluation 2023 42 Anteilige Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Anteilige Fördermittel 2019 2020 2021 2022 SNF 990 948 891 462 Andere Drittmittel 611 457 222 203 Total 1’601 1’405 1’113 665 Quelle: FRW Drittmittelprojekte Leitung Projekttitel Dauer* Geldgeber Betrag (CHF) Howe Steven Imagining Justice: Law, Politics and Popular Visual Culture in Weimar Ger- many 2023- 2027 SNF 655’900 Schreiber Markus Decarbonisation of Cities and Regions with renewable Gases (DeCIRRA) 2022- 2026 Innosuisse 203’257 Burri Mira Trade Law 4.0: Trade Law for the Data- Driven Economy (ERC) 2021- 2025 EU ERC Consolidator Grant EUR 1’600’975 Burri Philipp Anton Third-Party Funding of Collective Re- dress – A Law and Economics Per- spective 2020- 2024 SNF Doc.CH 282’764 Heselhaus Sebastian Combating food waste and promoting repair 2019- 2022 SNF 349’836 Gruber Malte- Christian Monterossi Michael Wicki Eliane Future Generations in Swiss and Euro- pean Private Law. Models and Legal Institutions for Protecting the Interests of Future Generations 2019- 2022 SNF 357’744 Luminati Michele Milan and Ticino (1796-1848), Shaping the Spatiality of a European Capital 2018- 2023 SNF Sinergia 629’934 (2'031’523) Forschungsevaluation 2023 43 Opel Andrea Besteuerung von Non-Profit-Organisa- tionen - Unter Einbezug der Besteue- rung von Gönnern und Begünstigten 2017- 2024 SNF 197’941 Hänni Julia Justiciability of the Energy Strategie 2050 2017- 2022 SNF Assistant Professor (AP) Energy Grants 757’414 Quelle: SNF-Portal, Fakultät * Neue Projekte sind in Magenta markiert. Forschungsevaluation 2023 44 7.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 41 47 54 55 Laufende SNF-Projekte 10 15 19 13 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 3 3 3 3 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 4 8 9 6 Karriere - - - - Infrastruktur 1 1 1 1 Wissenschaftliche Kommunikation 1 1 - 1 Total 6 10 10 8 Projekte + Karriere 4 8 9 6 Quelle: SNF-Portal Forschungsevaluation 2023 45 Anteilige Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Förderbeiträge, in Tsd. CHF, 2019-2022 (FRW) Anteilige Fördermittel 2019 2020 2021 2022 SNF 532 763 705 946 Andere Drittmittel 357 241 163 215 Total 889 1’004 868 1’161 Quelle: FRW Drittmittelprojekte Leitung Projekttitel Dauer* Geldgeber Betrag (CHF) Lüchinger Simon The effects of geographical representation on legislators, voters, and economic policy 2022- 2026 SNF 659’774 Sender Anna The talent recipe: Multi-actor perspective on managing paradoxes of talent identifi- cation in organization 2022- 2026 SNF 328’098 Hofstetter Reto Hybrid Creativity: How Artificial Intelli- gence Can Defy or Reinforce Human Cre- ative Performance 2022- 2025 SNF 612’033 Lingens Bernhard Digitale Genossenschaften 2022- 2024 Innosuisse 323’000 Staffelbach Bruno, Feierabend Anja Schweizer Human-Relations-Barometer, Teil 2 2021- 2024 SNF 650’000 Hofstetter Reto Augmented Away: The Effects of Con- sumers’ Immersion in Augmented Reality on Brand Preference, Perception and Choice 2021- 2024 SNF 276’284 Staffelbach Bruno, Jacob Naemi Similarity Biases in Talent Identification: A Quantitative Investigation of Contextual Influence 2020- 2024 SNF 484’950 Oechslin Manuel Uncertainty, Beliefs, and Crises in Macro- economics 2020- 2024 SNF 502’568 Forschungsevaluation 2023 46 Schaltegger Christoph Datenbank über die Verteilung der Ein- kommen, Vermögen und Steuerzahlungen in der Schweiz 2018- 2027 Schweizer Stif- tung 109’600 Hofstetter, Reto How Visual Product Presentation Influ- ences Perceived Product Benefits and Purchase Intention in Online Configura- tors 2017- 2022 SNF 394’913 Quelle: SNF-Portal, Fakultät * Neue Projekte sind in Magenta markiert. Forschungsevaluation 2023 47 7.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 Quelle: FIS Anzahl laufender Projekte, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Laufende Projekte 46 53 58 70 Laufende SNF-Projekte 7 10 10 9 Laufende Projekte mit anderen Drittmitteln 5 11 11 12 Quelle: FIS Anzahl laufender SNF-Förderungen, 2019-2022 2019 2020 2021 2022 Projekte 2 4 4 4 Karriere 1 - - - Infrastruktur - - - - Wissenschaftliche Kommunikation - - - - Total 3 4 4 4 Projekte + Karriere 3 4 4 4 Quelle: SNF-Portal Forschungsevaluation 2023 48 Anteilige Fördermittel, in Tsd. CHF, 2019-2022 Quelle: FRW Anteilige Fördermittel 2019 2020 2021 2022 SNF 310 321 498 495 Andere Drittmittel 1’554 1’901 2’369 2’100 Total 1’864 1’901 2’867 2’595 Quelle: FRW Drittmittelprojekte Leitung Projekttitel Dauer* Geldgeber Betrag (CHF) Stucki Gerold Life: Development of a Standard Tool for Assessing Functioning of Persons with Periodontal Conditions 2023- 2026 Vontobel Stiftung 174’000 Roser Katharina The long shadow of childhood cancer 2022- 2025 Krebsforschung Schweiz 350’800 Michel Gisela LENTIL - quaLity critEria iN pediaTrIc on- cology 2022- 2025 Stiftung 245’300 Christen Salomé Musculoskeletal Health Conditions, Can- cer-related Fatigue, and their Associations with Physical Functioning and Physiother- apy Utilization in Survivors of Childhood Cancer. 2022- 2024 Stiftungen 168’000 Stucki Gerold Responding to the Challenge of Healthy Ageing with Rehabilitation: Towards a tai- lored research agenda 2021- 2025 Stiftung 1’540’000 Diviani Nicola The existential dimension of health self- management. Learning from individuals newly diagnosed with a spinal cord injury 2021- 2025 SNF 515,641 Stucki Gerold Swiss Learning Health System - Eine nati- onale Infrastruktur für ein lernendes Ge- sundheitssystem 2021- 2024 SBFI 4'800’000 Rubinelli Sara Developing standards for institutional health communication during public health emergencies. Learning from information 2020- 2023 SNF 273’800 Forschungsevaluation 2023 49 around COVID-19 pandemic as a case in point Michel Gisela Improving access to screening for hearing loss after childhood cancer – a novel com- munity-based approach 2020- 2023 Krebsforschung Schweiz 247’850 Michel Gisela Needs, desires and psychosocial out- comes in bereaved parents who lost their child to cancer: palliative and end-of-life care in paediatric oncology 2020- 2023 Krebsforschung Schweiz 355’100 Michel Gisela Corona-Immunitas 2020- 2022 Stiftung 246’537 98’179 Essig Stefan Oral corticosteroids for post-infectious cough in adults: A double-blind random- ised placebo-controlled trial in Swiss fam- ily practices (OSPIC) 2019- 2024 SNF 515,641 Boes Stefan Assessing health insurance literacy in Switzerland - towards an operational framework and measurement tool 2019- 2024 SNF 387’900 Boes Stephan Michel Gisela PanCareFollowUp: Novel, patient-centred survivorship care to improve care quality, effectiveness, cost-effectiveness and ac- cessibility for survivors and caregiv- ers (PanCareFollowUp) 2019- 2023 EU Horizon 2020 (8. For- schungsrah- menprogramm) 220’000 (3’999’872) Michel Gisela GROKids: Grandparents' involvement and psychosocial outcomes when a grandchild is diagnosed with cancer: acute and long- term consequences 2019- 2023 SNF P3 FoKo 820’849 14’486 Boes Stefan Premium subsidies and their impact on health plan choices and health care de- mand in mandatory health insurance sys- tems: Evidence from Switzerland and an international comparison of health sys- tems 2019- 2023 SNF 350’700 Havranek Michael Spitalkostenvergleich 2019- 2023 Innosuisse 174’900 Quelle: SNF-Portal, Fakultät * Neue Projekte sind in Magenta markiert. Forschungsevaluation 2023 50 8 Nachwuchsförderung 8.1 Für die gesamte Universität Anzahl neue Doktorierende, Doktorierende und abgeschlossene Doktorate, 2019-2022 Doktorierende per Fakultät, 2019-2022 Doktorierende nach Fakultät, in Prozent der gesamten Universität, 2019-2022 Forschungsevaluation 2023 51 Promotion 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 46 53 57 70 Anzahl Doktorierende 371.5 381.5 398 424.5 Anzahl abgeschlossene Doktorate 35 31 41 31 Quelle: Fakultäten Übersicht Doktoratsprogramme Universität Luzern gemäss Promotionsordnungen Programmstruktur TF KSF RF WF GMF Betreuungsvereinbarung Ja (Dr. Phil.) Nein (Dr. Theol.) Ja Nein Ja Ja Evaluation und Anpassung Keine Angaben Ja Keine Angaben Ja Ja Graduate School Nein Ja Nein Nein Nein Angaben zur Institutionellen Einbettung Teilweise Ja Teilweise Ja Ja Quelle: Mittelbauorganisation Organisation Universität Luzern (MOL), Bestandaufnahme der Doktoratspro- gramme an der Universität Luzern, 16. März 2023. Habilitation 2019 2020 2021 2022 Anzahl Habilitierende 26 28 30 29 TF 4 6 7 8 KSF 14 12 11 12 RF 8 10 12 9 WF - - - - GMF - - - - Anzahl abgeschlossene Habilitationen 2 3 4 1 TF - - - - KSF 2 3 1 1 RF - - 3 - WF - - - - GMF - - - - Quelle: Fakultäten Forschungsevaluation 2023 52 Forschungsaufenthalte 2019-2022 Art Betrag Fak. Ort Zeitraum 2022 UNILU Mobilitätsbeitrag 50’000 RF University of Rotterdam Harvard University 2023-24 UNILU Mobilitätsbeitrag 50’000 KSF Max Planck Institute for Social Anthropology, Halle 2023-24 UNILU Mobilitätsbeitrag 32’384 GMF Emory University 2022-23 SNF Postdoc-Mobility Fellowships 124’000 RF Cambridge, MA, USA 2022-23 SNF Postdoc-Mobility Fellowships 118’000 RF Cambridge, MA, USA 2022-23 2021 UNILU Mobilitätsbeitrag 50’000 WF University of Michigan 2022-23 UNILU Mobilitätsbeitrag 50’000 KSF University of Vienna University of Amsterdam 2022-23 UNILU Mobilitätsbeitrag 39’500 RF University of Copenhagen Max-Planck-Institut, Heidelberg Oxford University 2022 UNILU Mobilitätsbeitrag 25’000 GMF Princes Maxima Centre for Pediatric Oncology, Utrecht 2021-22 UNILU Mobilitätsbeitrag 24’282 GMF Erasmus School of Health Policy & Management, Rotterdam 2021-22 SNF Postdoc-Mobility Fellowships 122’600 GMF London School of Hygiene & Tropical Medecine 2022-23 SNF Postdoc-Mobility Fellowships 96’600 KSF Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg 2022-23 2020 SNF Doc.Mobility 76’704 RF Cambridge University, UK University of Antwerp 2021-22 SNF Doc.Mobility 21’250 RF Max-Planck-Institut, Heidelberg 2020 SNF Early Postdoc-Mobility 84’950 GMF Sydney Children’s Hospitals Network 2020-22 SNF Early Postdoc-Mobility 79’125 KSF Università di Trento 2021-22 2019 SNF Doc.Mobility 34’534 WF Columbia University 2019-20 SNF Doc.Mobility 25’200 RF Columbia Law School 2019-20 SNF Doc.Mobility 68’800 RF University of Oslo 2020-21 SNF Doc.Mobility 50’400 WF Columbia University 2021 SNF Early Postdoc-Mobility 92’750 KSF University of Calgary 2019-20 SNF Early Postdoc-Mobility 128’250 TF University of Southampton 2020-21 SNF Scientific Exchange 16’200 KSF Princeton 2019 UNILU Scientific Exchange 3’350 KSF Stockholm, Uppsala 2019 UNILU Scientific Exchange 947 TF Dubrovnik 2019 Quelle: Stelle für Forschungsförderung, Graduate Academy Forschungsevaluation 2023 53 Andere Personenförderungen Empfänger*in Projekttitel Dauer Geldgeber Betrag (CHF) Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin Christen Salomé Musculoskeletal Health Conditions, Can- cer-related Fatigue, and their Associations with Physical Functioning and Physiother- apy Utilization in Survivors of Childhood Cancer. 2022- 2024 Stiftungen 168’000 Rechtswissenschaftliche Fakultät Burri Philipp Anton Third-Party Funding of Collective Redress – A Law and Economics Perspective 2020- 2024 SNF Doc.CH7 282’764 Hänni Julia Justiciability of the Energy Strategie 2050 2017- 2022 SNF Assistant Professor (AP) Energy Grants 757’414 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät Alebert, Gleb The Microcomputer as a Medium of Transformation in Europe, 1980-2000 2023- 2028 SNF Starting Grant 1’385’602 Weber, Nadir Republican Secrets. Silence, Memory, and Collective Rule in the Early Modern Period 2022- 2027 SNF Eccellenza 1'564'789 Waltenspül, Sarine Visualpedia. ‚Atlas Encyclopaedia Cine- matographica’ und die Visual Science and Technology Studies 2022- 2026 SNF- Ambizione 744'245 Posselt, Lukas A New Framework for the Scientific Study of Classification: Paperwork Practices in Zurich's Social Assistance 2020− 2024 SNF Doc.CH 254'400 Bärnreuther, Sandra Visions of the Social: The Transformation of State Planning in Postcolonial India 2020− 2023 SNF-Ambizione 789'700 Gratwohl, Sandra Das ‘System of Care’ der fetomaternalen Chirurgie bei Spina bifida. Zur Etablierung eines klinischen Standards und einer ge- sellschaftlichen Norm 2019− 2023 SNF Doc.CH 243'900 Koller, Clara Balikbayan Boxes and Bank Accounts: An Anthropological Account of Exchange Networks between Switzerland and the Philippines 2018− 2023 SNF Doc.CH 245'600 Thiem, Alrik Advancing Configurational Comparative Research Methods (ACCORds) 2017− 2023 SNF Förder- ungsprofessur 2'099'500 Theologische Fakultät Anzalone David Plato as seen by Aristotle 2021− 2024 SNF Doc.CH 189’598 Schacher Martin Die Evolution des natürlichen Übels? Eine historisch-systematische Betrachtung 2020− 2024 SNF Doc.CH 249’244 Quelle: SNF-Portal, Fakultäten 7 Das DOC.CH Programm des SNF läuft aus. Forschungsevaluation 2023 54 8.2 Kommentar Die Anzahl der Doktorierenden sowie die Grösse des Mittelbaus belegen den hohen Stellenwert, den der Nachwuchs an der Universität Luzern geniesst. Die Zahl der Doktorierenden ist in den letzten vier Jahren relativ stabil geblieben. Die RF betreut unge- fähr die Hälfte, die KSF etwa 20 % (abnehmend) und die anderen Fakultäten zusammen etwa 30 % (zu- nehmend). Die bemerkenswertesten Entwicklungen betreffen die neuen Fakultäten WF und vor allem GMF. Letztere hat die Zahl der Doktorierenden in vier Jahren mehr als verdoppelt. Diese Entwicklung wird sich durch die Einführung eines Doktorats in Human- medizin (Dr. med.) im Jahr 2022 noch verstärken. Auffällig ist die relativ geringe Anzahl (ca. 10%) abge- schlossener Promotionen (ca. 40) im Verhältnis zur Anzahl der Doktorierenden (ca. 400), die darauf schliessen lassen, dass die durchschnittliche Dauer, in der ein Doktorat abgeschlossen wird, eher lang ist. Diese Differenz ist bei RF und TF besonders hoch. Dies lässt sich durch den hohen Anteil der externen Doktorierenden an der RF und TF erklären, die ne- ben ihrer Promotion einer beruflichen Tätigkeit nach- gehen. Im Auge zu behalten ist auch die Betreuungs- quote von Doktorierenden durch die Professoren- schaft an der GMF, die stetig gestiegen ist und damit auch die entsprechende Belastung für die betreuen- den Professuren. Gleiches gilt für die RF, die eine konstant hohe Betreuungsquote aufweist. Die Zahl der Habilitationskandidaten ist relativ gering. Mit zehn Habilitationen in den letzten vier Jahren er- reicht die Universität das in der Leistungsvereinba- rung mit den Kanton Luzern festgelegte Ziel von fünf Habilitationen problemlos. Es fällt auf, dass die KSF den grössten Teil dieser Habilitationen beiträgt, die RF und die TF betreuen jedoch auch einen Teil der Habilitierenden. Der Grund für die Abnahme an Habi- litationen könnte in ihrer Bedeutung für die persönli- che Laufbahn liegen. In vielen Disziplinen ist diese Form der Qualifikation nicht mehr notwendige Vo- raussetzung für eine Professur. Die Habilitation hat in den meisten Disziplinen einen geringeren Stellenwert als bspw. Junior-Professuren oder Tenure Tracks. Der wissenschaftliche Nachwuchs wird in grössere Forschungsprojekte der Universität einbezogen. Ab- schlussarbeiten sind auch unter den Publikationen 8 TF: https://www.unilu.ch/fakultaeten/tf/reglemente/ KSF: https://www.unilu.ch/fakultaeten/ksf/reglemente/ RF: https://www.unilu.ch/fakultaeten/rf/reglemente/ WF: https://www.unilu.ch/fakultaeten/wf/reglemente/ GMF: https://www.unilu.ch/fakultaeten/gmf/reglemente/ 9 https://srl.lu.ch/app/de/texts_of_law/539g der Universität zu finden. Der Nachwuchs führt zu- dem eigene Projekte mit Drittmitteln (hauptsächlich des SNF) durch, und solche, die der Personenförde- rung dienen (SNF Doc.CH, Ambizione, Eccellenza, Starting Grant, Assistant Professorship, Förderungs- professur). Alle Fakultäten mit Ausnahme der WF führen solche Projekte. Die Betreuung des Nachwuchses wird von den Fa- kultäten übernommen. Die formalen Bedingungen für die Betreuung sind für alle Fakultäten analog. Sie werden daher durch einen Korpus von Reglementen und Vorschriften geregelt, die online auf der Website der Universität verfügbar sind.8 Neben den Promotionsordnungen und Wegleitungen zu den Promotionsordnungen beziehen sich die Fa- kultäten auf das «Reglement über die wissenschaftli- chen Assistentinnen und Assistenten an der Universi- tät Luzern» (SRL Nr. 539g)9, um die Betreuung von Mitarbeitenden, die eine Promotion absolvieren, zu regeln. Das SRL Nr. 539g hält unter §7 die Anstel- lungs- und Ausbildungsabsprache fest: «Personen, die an der Universität Luzern angestellt sind und eine Dissertation verfassen, erhalten eine Betreuungsver- einbarung, die mindestens jährlich angepasst oder bestätigt wird». Für freie Promovierende der Universi- tät Luzern ohne eine Anstellung als wissenschaftliche Assistierende wird keine einheitliche Regelung er- sichtlich. Die organisatorischen Bedingungen sind von Fakultät zu Fakultät unterschiedlich. Die offensichtlichste Un- terscheidung betrifft die KSF, die im Jahr 2010 eine Graduate School of Lucerne (GSL) eingerichtet hat. Diese Struktur bietet ein Unterstützungsprogramm, sowohl in Bezug auf Kurse und die Organisation von Kolloquien, den Zugang zu externen Weiterbildungen und wissenschaftlichen Tagungen als auch den Pub- likationsprozess. Zudem bestehen klare Vorgaben für Betreuungsvereinbarungen für interne und externe, sogenannte freie Doktorierende. Keine andere Fakul- tät hat bisher ähnliche institutionelle Rahmenbedin- gungen eingeführt. Gegebenenfalls wird die Unterstützung für Doktorie- renden jedoch durch Doktorierendenprogramme aus- gebaut. Im Jahr 2020 führte die GMF ein neues Dok- torierendenprogramm in Gesundheitswissenschaften https://www.unilu.ch/fakultaeten/tf/reglemente/ https://www.unilu.ch/fakultaeten/ksf/reglemente/ https://www.unilu.ch/fakultaeten/rf/reglemente/ https://www.unilu.ch/fakultaeten/wf/reglemente/ https://www.unilu.ch/fakultaeten/gmf/reglemente/ https://srl.lu.ch/app/de/texts_of_law/539g Forschungsevaluation 2023 55 ein, in dem sie in Zusammenarbeit mit dem Dokto- ratsprogramm des Swiss Learning Health System, den Angeboten der Swiss School of Public Health und der Swiss Society of Health Economics ein brei- tes internes Kursangebot sowie Finanzierungsmög- lichkeiten zum Besuch externer Kurse und Work- shops anbietet. 2023 führte die Mittelbau-organisation Universität Lu- zern (MOL) eine Studie durch, in der sie die Dokto- ratsprogramme der Universität mit den Empfehlun- gen zur Doktoratsausbildung von swissuniversities10 sowie die «Position von swissuniversities zum Dokto- rat»11 mit Blick auf das HFKG verglich. Dabei stellte sie Diskrepanzen zwischen der Politik von swissuni- versities und der Praxis der Fakultäten an der Univer- sität Luzern fest. Sie betreffen insbesondere die Er- stellung und Umsetzung von Betreuungsvereinbarun- gen, die Institutionalisierung von Förderstrukturen (Graduate Schools) sowie die Trennung der drei Funktionen der Betreuung und Prüfung von Bewer- bern und der Leitung von angestellten Personen. Die Betreuungsvereinbarungen werden von der RF nicht und von der TF nur teilweise umgesetzt. Nur die KSF hat eine Graduate School eingerichtet. Darüber hin- aus gibt es keine Massnahmen zur Sicherstellung der Qualität der Betreuung an den Fakultäten (vgl. swissuniversities 2021).12 Die MOL hat dementspre- chend Verbesserungsvorschläge erstellt. Ziele in Bezug auf die Nachwuchsförderung sind in der Leistungsvereinbarung der Universität mit dem Kanton Luzern festgelegt, aber die Universität entwi- ckelte bisher weder eine explizite Strategie noch hat sie eine entsprechende Universitätskommission ein- gesetzt. Einmal pro Semester findet ein Treffen zwi- schen der MOL und der Universitätsleitung statt. Die Funktionen und Massnahmen der universitären Nachwuchsförderung sind auf drei Prorektorate ver- teilt: - Das Prorektorat für Personal und Professu- ren sorgt für die Einstellungsprozesse des aka- demischen Personals und die Umsetzung der Beurteilungs- und Förderungsgespräche BFG durch den Personaldienst (PAD) sowie für die Umsetzung der universitären Diversitätsstrate- gie, mit der Unterstützung der Gleichstellungs- kommission (GLK) und der Fachstelle für Chan- cengleichheit. 10 swissuniversities, Charakteristika der Doktoratsausbil- dung in der Schweiz und Empfehlungen der Kammer universitäre Hochschulen, Bern, 12. Februar 2020. 11 swissuniversities, Position von swissuniversities zum Dok- torat, Bern, 22. April 2021 12 Die von swissuniversities aufgeführten Massnahmen zur Sicherstellung der Qualität der Betreuung umfassen - Das Prorektorat Lehre und Internationale Be- ziehungen unterstützt die Mobilität durch das In- ternational Relations Office (IRO) und organisiert die Ausbildung in Hochschuldidaktik und koordi- niert die Massnahmen zur Evaluation der Lehre durch das Zentrum Lehre (ZL). - Das Prorektorat Forschung unterstützt durch die die Stelle für Forschungsförderung den Nachwuchs durch Information und Beratung über finanzielle Förderungsmöglichkeiten intern (FoKo) und extern (insbesondere SNF). Darüber hinaus beherbergt das Prorektorat die Graduate Academy (GA), die darauf abzielt, die universitä- ren Massnahmen zur Nachwuchsförderung sys- tematischer zu koordinieren. Die GA, die 2020 nach einer Umfrage unter dem Mit- telbau eingerichtet wurde, konzentriert ihre Aufgaben derzeit auf zwei Bereiche: - Sie organisiert ein Kursprogramm für die Ent- wicklung übergreifender Kompetenzen (Trans- ferable Skills).13 Ein Kurs zur Beantragung von Drittmitteln bzw. SNF und wie man ein Gesuch schreibt wird angeboten. - Sie verwaltet den Prozess Zuteilung der Mobili- tätsbeiträge der Universität. Bis 2020 wurden die Forschungsaufenthalte von Doktorierenden durch den SNF unterstützt. Der SNF sistierte per Ende 2020 die Mobilitätsstipendien für Doktorierende (Doc.Mobility). Die Nachfolgelösung für die Finanzierung der Mobilität von Doktorierenden werden die Schweizer Universitäten mit Unterstüt- zung von swissuniversities ab 2021 erbringen. An der Universität Luzern finanziert die Graduate Academy jährlich mindestens vier Mobilitätsbeiträge (6 bis max. 12 Monate Auslandaufenthalt) für Doktorierende pro Jahr. Für einen Mobilitätsbeitrag stehen max. CHF 50'000 zur Verfügung. Jährlich bestehen zwei Einga- betermine: einer im Frühling (März) und einer im Herbst (Oktober). Die Gesuche werden von der GA formal geprüft und dann zur wissenschaftlichen Evaluation an die For- schungskommission (FoKo) weitergeleitet. Die vier Beurteilungskriterien für die wissenschaftliche Evalu- ation der FoKo umfassen die Qualität, Originalität, Aktualität und Realisierbarkeit des Forschungspro- jekts, die akademische Qualifikation der Gesuchstel- lenden, die persönliche Eignung der im Minimum a) Kriterien an die Betreuenden und die ent- sprechende Prüfung der Bedingungen, b) eine Regelung und die Ansprechstellen für Konfliktfälle sowie c) die Auftei- lung der Funktionen rund um die Betreuung bzw. der An- sprechpersonen. 13 https://www.unilu.ch/en/study/study-programmes/doctoral- studies/graduate-academy/transferable-skills/ https://www.unilu.ch/en/study/study-programmes/doctoral-studies/graduate-academy/transferable-skills/ https://www.unilu.ch/en/study/study-programmes/doctoral-studies/graduate-academy/transferable-skills/ Forschungsevaluation 2023 56 Gesuchstellenden für eine erfolgreiche Promotion und eine wissenschaftliche Karriere sowie die Quali- tät des vorgesehenen Forschungsortes, namentlich die Arbeitsbedingungen und fachlichen Betreuungs- und Weiterbildungsmöglichkeiten, sowie der erhoffte Mobilitätsgewinn. Die FoKo gibt Empfehlungen zur Annahme bzw. Ablehnung der Gesuche an die GA weiter, welche abschliessend entscheidet und die Be- scheide an die Gesuchstellenden erlässt. Die Bei- tragsempfängerinnen und -empfänger reichen der GA bis spätestens drei Monate nach Ende des Aus- landaufenthaltes einen Schlussbericht ein. Der gutge- heissene Schlussbericht gilt als Abschluss des for- malen Prozesses. Mit acht Mobilitätsbeiträge für Forschungsaufenthalte im Ausland in den letzten zwei Jahren hat die Univer- sität die Umstellung auf das Zuteilungssystem erfolg- reich gemeistert und das im Leistungsauftrag festgelegte Ziel erfüllt. Im Jahr 2021 konnten CHF 187'000 von den max. CHF 200'000 zur Verfügung stehenden Gelder gesprochen werden. Im Jahr 2022 konnten CHF 132'385 von den max. CHF 200'000 zur Verfügung stehenden Gelder gesprochen wer- den. Die für diese Unterstützungsmassnahme vorge- sehenen Ressourcen wurden also nicht vollständig ausgeschöpft. Über die Förderung von Postdoktorierende an der Universität kann aktuell wenig konkretes berichtet werden, da sie ausser im Rahmen der Habilitation nicht institutionell betreut werden. Sie sind jedoch Teil des Nachwuchses. Wir berichten hier über Daten zu Personenförderungen, doch sollten auch interne Förderungen, insbesondere das Tenure-Tracking, analysiert werden. Forschungsevaluation 2023 57 8.3 Theologische Fakultät 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 3 4 9 10 Anzahl Doktorierende 49 46 49 57 Anzahl abgeschlossene Doktorate 3 3 4 2 Betreuungsquote (Doktorierende / Professor/in) 3.5 3.3 3.5 4 8.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 10 6 8 11 Anzahl Doktorierende 83 73 73 73 Anzahl abgeschlossene Doktorate 16 12 8 11 Betreuungsquote (Doktorierende / Professor/in) 3.2 2.7 2.7 2.6 8.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 24 26 13 10 Anzahl Doktorierende 191 201 193 193 Anzahl abgeschlossene Doktorate 16 15 16 5 Betreuungsquote (Doktorierende / Professor/in) 7.3 7.7 7.4 7.4 8.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 4 9 11 12 Anzahl Doktorierende 20.5 25.5 31 32.5 Anzahl abgeschlossene Doktorate 0 1 6 7 Betreuungsquote (Doktorierende / Professor/in) 2.9 3.6 4.4 4.6 8.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin 2019 2020 2021 2022 Anzahl neue Doktorierende 5 8 16 27 Anzahl Doktorierende 28 36 52 69 Anzahl abgeschlossene Doktorate 0 0 7 6 Betreuungsquote (Doktorierende / Professor/in) 5.6 5.1 5.8 7.7 Forschungsevaluation 2023 58 9 Andere Dienstleistungen 9.1 Für die gesamte Universität Vorträge 2019 2020 2021 2022 Vortrag auf Einladung 190 126 162 240 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 356 165 293 302 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 212 131 161 197 Quelle: FIS Medienarbeit 2019 2020 2021 2022 Artikel in Publikumsmedien 105 126 122 112 Interviews 34 57 36 67 Virtuelle Medien: Audio, Video 24 9 13 27 Virtuelle Medien: Blog, Forum, Newsgruppe, Website 36 32 41 35 (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 99 105 108 115 Rezensionen, Editorial 44 46 41 37 Quelle: FIS Forschungsevaluation 2023 59 Expertise 2019 2020 2021 2022 (Peer) Reviewing 107 97 98 81 Gutachten 38 44 41 45 Berichte 17 18 16 22 Quelle: FIS Beteiligung in den Wissenschaftlichen Institutionen und in der Gesellschaft 2019 2020 2021 2022 Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 154 161 161 177 Funktionen im öffentlichen Bereich 96 106 111 113 Quelle: FIS Forschungsevaluation 2023 60 9.2 Kommentar Neben ihren Publikationen erbringen die Forscherin- nen und Forscher der Universität viele weitere Leis- tungen, die zu ihrer Ausstrahlung sowohl in der wis- senschaftlichen Welt als auch in der Gesellschaft im Allgemeinen beitragen. Sie sind mit der Forschung verbunden, weil sie entweder Teil der Forschung sind oder aus ihr hervorgehen. Als humanwissenschaftlich ausgerichtete Universität wird man hier kaum die technologischen Innovationen und damit die sehr greifbaren Produkte finden, die andere Universitäten und eidgenössische technische Hochschulen aus- zeichnen. Dies mag der Grund dafür sein, dass diese Leistungen im Vergleich zu den Publikationen nicht so stark hervorgehoben werden und dass die Bericht- erstattung und Analyse in diesem Bereich weniger ausgeprägt sind. Dennoch sind sie wichtig und die- ses Kapitel ist ein erster Versuch, sie in einer einiger- massen strukturierten Form darzustellen. Die Wissenschaftskommunikation ist eindeutig einer der Schwerpunkte dieser Leistungen. Vorträge sind in dieser Hinsicht einer der wichtigsten Beiträge. Im Jahr 2020 ist ein Rückgang zu beobachten, der mit dem Ausbruch der COVID-19-Pandemie in Verbin- dung gebracht werden kann. Diese Aktivität ist seit- dem wieder auf das Niveau von 2019 angestiegen. Vorträge stellen für alle Fakultäten eine wichtige Akti- vität dar. Die RF, die KSF und die TF zeichnen sich dadurch aus, dass sie einen bedeutenden Beitrag zu Vorträgen für andere als rein wissenschaftliche Ziel- gruppen leisten; die GMF und die WF konzentrieren sich stärker auf wissenschaftliche Zielgruppen. Die Organisation von wissenschaftlichen Tagungen und anderen Veranstaltungen ist eine weitere Form des Beitrags zur wissenschaftlichen Kommunikation. Es ist jedoch schwierig, die Bedeutung und die Aus- wirkungen dieser Aktivität durch einfache Statistiken zu erfassen. Anlässlich dieser Evaluierung hat die RF eine bemerkenswerte Hervorhebung der wichtigsten organisierten Veranstaltungen, ihrer Themen und Er- gebnisse vorgenommen.14 Die Ergebnisse beinhalten hauptsächlich die Veröffentlichung von Konferenz- bänden. Die Medienarbeit ist eine weitere Komponente der Wissenschaftskommunikation, die sich jedoch an ein breiteres Publikum richtet. Presseartikel machen den grössten Teil aus, und es scheint, dass die Pandemie mit einem leichten Anstieg der Beiträge zusammen- fiel. Der Anteil der Interviews schwankt von Jahr zu 14 Siehe den Auszug aus den Ereignissen von 2022 im An- hang zu diesem Kapitel. Die vollständige Präsentation ist im RF-Bericht verfügbar. Jahr, ebenso wie die Beiträge zu den virtuellen Me- dien, die einen nicht unerheblichen Anteil ausma- chen. Mit Ausnahme der GMF leisten alle Fakultäten einen bedeutenden Beitrag zu dieser Medienarbeit. Bemerkenswert ist der besonders ausgeprägte Bei- trag der WF, wenn man die geringe Grösse der Fa- kultät berücksichtigt. Hier erscheinen zahlreiche Arti- kel in weit verbreiteten Zeitungen (NZZ, Finanz und Wirtschaft) oder professionellen Fachzeitschriften (personalSCHWEIZ, HR Today). Die Herausgeberschaften von Buchreihen, Zeitschrif- ten oder wissenschaftlichen Blogs ist für die RF, aber auch für die KSF und die TF von grosser Bedeutung. Darüber hinaus stellt die Universität ihre Fachkennt- nisse wissenschaftlichen Einrichtungen oder der Ge- sellschaft zur Verfügung. Die Expertenarbeit erfolgt hauptsächlich im Rahmen von wissenschaftlichen In- stitutionen und Kommissionen im In- und Ausland. Die Mitglieder der RF haben insbesondere die Auf- gabe, gemäss dem Leistungsauftrag als speziali- sierte Experten Gutachten zu komplexen Rechtsfra- gen zu erstellen, die von Behörden, Unternehmen o- der Privatpersonen in Auftrag gegeben werden.15 Die Ergebnisse dieser Gutachten fliessen oft direkt in die Rechtsanwendung, Rechtsprechung oder Gesetzge- bung ein und haben somit einen direkten Einfluss auf die Entwicklung des Rechtssystems. Die Gutachten werden oft veröffentlicht und ihre Ergebnisse dienen oft als Grundlage für weitere Forschungsarbeiten. Die Fakultät organisiert ausserdem Weiterbildungen für Anwälte sowie der Luzerner Tag des Stockwerkei- gentums, wo neuere Gerichtsurteile besprochen wer- den und aktuelle Themen im Zusammenhang mit Stockwerkeigentum behandelt werden. Im Frühjahrs- semester 2021 wurde die Law Clinic Wirtschaftsrecht erfolgreich lanciert. Die Law Clinic bietet Studieren- den auf Masterstufe die Möglichkeit, einen tatsächli- chen Fall aus der Praxis zu bearbeiten, der ihnen von einem Unternehmen unterbreitet wird. Bisher haben insgesamt 21 Studierende an der Law Clinic teilge- nommen. Wir haben gesehen, dass das Peer-Reviewing Teil des Qualitätsprozesses der Publikationen von der GMF und der WF und zu einem erheblichen Teil auch der KSF ist. So werden die Forscherinnen und Forscher ihrerseits aufgefordert, zum Peer-Reviewing der Manuskripte ihrer Kolleginnen und Kollegen bei- zutragen. Es scheint, dass diese Aktivität in den 15 Siehe die Beispiele der RF in ihrem Bericht, von denen ein Auszug im Anhang zu diesem Kapitel zu finden ist. Forschungsevaluation 2023 61 letzten Jahren tendenziell abgenommen hat, was hauptsächlich auf die KSF zurückzuführen ist, die in dieser Hinsicht eine deutliche Reduzierung belegt, während der Anteil ihrer Veröffentlichungen mit Peer- Review tendenziell steigt. Bei der GMF und der TF steigt sie hingegen an. Forscherinnen und Forscher an der Universität betei- ligen sich aktiv am Funktionieren der wissenschaftli- chen Institutionen und im öffentlichen Bereich. Alle Fakultäten sind engagiert, die GMF relativ weniger. Die RF, die KSF und die TF zeugen von einer bedeu- tenden Aktivität im öffentlichen Bereich. Es wäre daher sehr verkürzt, die forschungsbezoge- nen Leistungen der Universität auf wissenschaftliche Publikationen zu beschränken. Vielmehr zeugt sie von einem grossen Reichtum an Beiträgen für die wissenschaftliche Gemeinschaft und die Gesellschaft auf regionaler, nationaler und internationaler Ebene. Für diesen Bericht haben wir damit begonnen, eine Typologie von Leistungen zu entwickeln, die sich auf Wissenschaftskommunikation und Expertise konzent- rieren. Um die Substanz dieser Beiträge besser wiederzugeben, haben wir (im Anschluss an diesen Kommentar) Beispiele angeführt, deren Analyse die Bewertung bereichern sollte. Bei diesem ersten Eva- luationsansatz spielten die Fakultäten eine Vorreiter- rolle, indem sie - wie auch bei den anderen Kapiteln dieser Evaluation - mit verschiedenen Möglichkeiten der Berichterstattung über diese Leistungen experi- mentierten. Das Ergebnis ist weder einheitlich (wir haben uns hier eher für eine Harmonisierung dieses Berichts entschieden, als den Inhalt der Standardisie- rung zu opfern) noch vollständig, aber es zeugt von einem bemerkenswerten Fortschritt bei der Wieder- gabe der Leistungen der Fakultäten. In dieser Hin- sicht zeichnet sich die RF durch die Hervorhebung ih- rer Leistungen aus (im Bereich der Wissenschafts- kommunikation und Expertise, aber auch für ihre Publikationen und Projekte). Die KSF und die TF ste- hen dem in nichts nach und liefern ebenfalls zahlrei- che Beispiele für ihr Engagement. Forschungsevaluation 2023 62 9.3 Theologische Fakultät 2019 2020 2021 2022 Vorträge Vortrag auf Einladung 68 47 45 80 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 46 26 50 50 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 36 17 46 49 Medienarbeit Artikel in Publikumsmedien 38 41 24 42 Interviews 8 18 6 24 Virtuelle Medien 30 11 14 26 (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 14 14 15 16 Rezension, Editorial 13 17 12 16 Expertise (Peer) Reviewing 2 3 7 12 Gutachten 7 9 10 7 Berichte 1 2 1 1 Funktionen Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 42 49 44 65 Funktionen im öffentlichen Bereich 29 36 34 35 9.4 Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Vorträge Vortrag auf Einladung 68 42 69 79 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 148 54 108 78 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 62 47 42 53 Medienarbeit Artikel in Publikumsmedien 28 33 27 13 Interviews 18 34 23 25 Virtuelle Medien 18 15 20 30 (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 13 14 15 19 Rezension, Editorial 24 19 18 16 Expertise (Peer) Reviewing 64 36 46 35 Gutachten 19 18 14 14 Berichte 7 5 4 4 Funktionen Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 40 45 42 42 Funktionen im öffentlichen Bereich 18 15 20 20 Forschungsevaluation 2023 63 9.5 Rechtswissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Vorträge Vortrag auf Einladung 39 29 31 52 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 80 38 69 88 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 93 50 56 61 Medienarbeit Artikel in Publikumsmedien 16 12 36 11 Interviews 5 2 7 12 Virtuelle Medien 11 13 17 4 (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 52 56 59 59 Rezension, Editorial 6 9 10 5 Expertise (Peer) Reviewing 5 3 3 - Gutachten 3 7 9 9 Berichte 5 3 2 6 Funktionen Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 31 27 30 29 Funktionen im öffentlichen Bereich 34 34 34 34 9.6 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät 2019 2020 2021 2022 Vorträge Vortrag auf Einladung 5 5 4 11 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 30 14 18 28 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 18 3 3 9 Medienarbeit Artikel in Publikumsmedien 23 37 32 45 Interviews 3 2 - 2 Virtuelle Medien - - 2 3 (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 3 3 3 4 Rezension, Editorial - 1 1 1 Expertise (Peer) Reviewing 10 15 10 9 Gutachten 1 4 2 2 Berichte 4 5 6 7 Funktionen Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 20 18 18 17 Funktionen im öffentlichen Bereich 2 5 7 8 Forschungsevaluation 2023 64 9.7 Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin 2019 2020 2021 2022 Vorträge Vortrag auf Einladung 6 1 6 19 Beitrag/Präsentation an einer wissenschaftlichen Konferenz 50 28 46 52 Beitrag/Präsentation an einer anderen Veranstaltung 1 12 13 27 Medienarbeit Artikel in Publikumsmedien 1 1 2 2 Interviews - - - 3 Virtuelle Medien 1 2 - - (Mit-) Herausgeberschaft (Buchreihe, Zeitschrift, wiss. Blog) 7 8 7 8 Rezension, Editorial 1 3 - - Expertise (Peer) Reviewing 26 41 32 47 Gutachten 8 6 6 13 Berichte - 3 3 1 Funktionen Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen 12 13 16 18 Funktionen im öffentlichen Bereich 0 1 1 2 Forschungsevaluation 2023 65 9.8 Ausgewählte Vorträge Theologische Fakultät David Giuseppe Arie Anzalone, Hell: a problem for Passibilism University of Oxford Marta Borgo, Les notions de nature et cause entre physique et métaphysique d'après Raoul le Breton, Paris Aaron Joseph Butler, Evelyne Tauchnitz, Human Rights-Based Data-Based Systems, Katowice Jacopo Costa, Self-love, Love of the Other: Individual Virtue, Interpersonal Dispositions, and the Onto- logical Foundation of the Common Good (13th/14th c.), Jyväskylän yliopisto Estefania Cuero, Complicity in Human Rights Violations Through the Non-Application of the Human Rights-Based Approach to Development (HRBA), Dubrovnik Davide Falessi, The Ockhamist Modal Hexagon, Leuven Birgit Jeggle-Merz, Liturgie der Zukunft: "Wo zwei oder drei in XXL-Pfarreien", Würzburg Noemi Honegger, Real- und Finanzwirtschaft - Verhältnisbestimmung aus ethischer Sicht, Brixen Ernst von Kimakowitz, Building Resilience with Humanistic Management, Kapstadt Lenzen, Verena, "Brücken bauen in Europa: Literatur, Werte und Europäische Identität", Konferenz der Konrad-Adenauer-Stiftung, Triest 7-9.6.2022. Adrian Loretan, Response: What happens if marriage comes to an end? What about a new union – is it sinful or a new beginning? What is the sacramental value of the new union? Brussels Franziska Loretan-Saladin, Care-Arbeit: ein blinder Fleck im Kapitalismus. Und in der Verkündigung, Graz Anna Maria Riedl, Gerechtigkeit, Vatikanstadt Markus Ries, Die Kirchen und das Ende der Monarchien. Ein europäischer Vergleich, Seggau Evelyne Tauchnitz, Critical Reflections and Summary Note on PeaceTech, Oxford Giovanni Ventimiglia, God as Ipsum Esse Subsistens: Aquinas vs. Aquinas? Boulder Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät Bärnreuther, Sandra, "Infertilität und In Vitro Fertilisation in Indien", Fachtagung ‘Infertilität’ an der Höheren Fachschule Pflege, Bildungszentrum für Gesundheit und Soziales in Chur. Sommer, Marianne. “The Diagrammatics of Human Kinship in Anthropology.” Referat, Ischia Summer School on the History of the Life Sciences, Harvard University; University of Cambridge; University of Exe- ter, Neapel, 29.06.2022. Previšić, Boris. „Climate Turn? Affektives Upscaling der Literatur“. Abschlusstagung zu „Katastrophenwis- sen-Wissenskatastrophen“ des SNF-Sinergia-Projekts The Power of Wonder. Zürich, Universität Zürich, 3. bis 5. November. Halsmayer, Verena, "Antizipieren, abgleichen, anleiten: Planungswissenschaft in der mixed economy", Colloquium Modern History, Universität Konstanz, Juni 2022. Hoffmann, Christoph, "Fische, Bienen, Farben", Tagung Wahrnehmungskräfte – Kräfte wahrnehmen. Dyna- miken der Sinne in Wissenschaft, Kunst und Literatur, DFG Kolleg-Forschungsgruppe „Imaginarien der Kraft“, Universität Hamburg, Juni 2022. Schulze, Mario, "What Can Moving Images Know? On the History and Theory of Research Films", Nomis- Lecture, Eikones - Universität Basel, Basel, November 2022. Waltenspül, Sarine, "Maß und Macht. Pflanzenportraits mit Männern", Literaturherbst Göttingen, Forum Wissen, Göttingen, November 2022. Baumann, Martin, "Replacing the ‘Religion of the Tax Collectors and Sinners’ by the Bright Light of Bud- dhist Teachings: The Role of Polemics against Christianity among early European Buddhists", Con- ference of the European Network for Buddhist Christian Studies, Salzburg, 01.07.2022. Forschungsevaluation 2023 66 Liedhegener, Antonius, "Macht und Religion. Theorien und empirische Analysen" – Vortrag im Rahmen der zur Ringvorlesung "Religionen zwischen Allmacht und Ohnmacht" der Universität Bern und des Hauses der Religionen, Haus der Religionen Bern, Bern 8.3.2022. Beutter, Anne, „Stadt als Rituallandschaft. Die Basler Fasnacht als Grossritual„. Referat, Studientag ‘Reli- gion, Ritual und Basler Fasnacht’, Religionswissenschaft, Universität Basel, Castelen, Augst, 2022. Tunger-Zanetti,m Andreas, „Moscheebau in der Schweiz“ und „Islamlandschaft Schweiz“, Referate auf der Tagung „Islam in der Kommune – Deutschland, Österreich und Schweiz“, Akademie der Diözese Rotten- burg-Stuttgart; Stuttgart-Hohenheim, 2022. Rechtswissenschaftliche Fakultät Burri Mira, «Trade Law as a Powerful Regulator of the Data-Driven Economy», Forum on Empowering Data as A New Asset, 2. Dezember 2022: Beitrag zur Flagship-Veranstaltung organisiert durch die interna- tionale Zeitschrift Nature. Burri Mira, «Fake News and the Regulation of Platforms in the EU and the US», Referat zur Vorlesungs- reihe der Schweizer Sektion der International Commission of Jurists (ICJ-CH) zu Soziale Medien und Men- schenrechte, in Luzern, 24. November 2022. Burri Mira, «Current Developments in Global Digital Trade Regulation: What Role for the WTO?», Key- note-Referat für die EU-Delegation an der Welthandelsorganisation, in Divonne-les-Bains, 30. März 2022. Diebold Nicolas, «Zerstückelungsverbot und Additionspflicht im Beschaffungsrecht», Vergabetagung 2022 im Volkshaus, Zürich: Wichtigste Veranstaltung in der Schweiz zum öffentlichen Beschaffungsrecht mit mehreren hundert Teilnehmenden aus Wissenschaft, Gerichten, Vergabestellen und Anwaltspraxis. Lötscher Cordula, «Gar nicht so einfach? Offene Fragen des vereinfachten Verfahrens», Basler ZPO-Tag 2022 in der Messe Basel, 11. November 2022: Wichtige Fachtagung mit mehreren hundert Teilnehmenden aus Wissenschaft, Gerichten und Anwaltspraxis. Maeder Stefan, «Revision StPO – Bedeutung für die BA», Inputreferat, Workshopbegleitung und Diskussi- onsleitung anlässlich der Staatsanwältekonferenz der Bundesanwaltschaft, Bern, Mittwoch, 14. Dezember 2022: Interne Veranstaltung der Bundesanwaltschaft mit rund 100 Teilnehmenden. Müller Karin, «Das Kapitalband – Konzept und Ausgestaltungsmöglichkeiten», Schulthess Forum SZW- Tagung zum Aktienrecht 2022, Zürich, 14. September 2022: Wichtige Veranstaltung zum Aktienrecht mit Teilnehmenden aus Wissenschaft, Anwaltspraxis, Unternehmen und Gerichten. Opel Andrea, «Besteuerung von Trusts – und: kommt der Schweizer Trust?», Referat, Seminar und Mit- gliederversammlung, Schweizerische Vereinigung diplomierter Steuerexperten (SVDS), Association Suisse des Experts Fiscaux Diplômé (ASEFiD), in Bern, 4. November 2022. Opel Andrea, «3 Aktualitäten aus dem Schweizer Steuerrecht: Eigenmietwertbesteuerung, Individualbe- steuerung, Steuerrecht und Teilzeit-Trend», Unternehmerforum, im Grand Resort Bad Ragaz, 27./28. Oktober 2022. Rodriguez, Rodrigo, «Bekämpfung missbräuchlicher Konkurse», GesKR-Tagung zum Aktienrecht: Umset- zung des neuen Aktienrechts und jüngste Rechtsentwicklungen, SIX Convention Point in Zürich, 26. Januar 2022: Fachtagung zum neuesten Stand im Aktienrecht. Rütsche Bernhard, «Wann Verwaltungssanktionen? Wann Strafen?», Referat und Podiumsdiskussion am Forum für Rechtsetzung der Bundesverwaltung, in Bern, 28. Juni 2022: Wichtigste wissenschaftliche Ver- anstaltung zu Fragen der Rechtsetzung in der Bundesverwaltung mit Teilnehmenden aus den Rechtset- zungsabteilungen des Bundesamtes für Justiz sowie Rechtsetzungsexpertinnen und -experten aus ande- ren Bundesämtern. Rütsche Bernhard, «Anspruch auf ein (vorgängiges) Verwaltungsverfahren», Vierte Biennale des Verwal- tungsrechts, Centre Löwenberg, Murten, 9./10. Juni 2022: Wichtigste wissenschaftliche Veranstaltung der Verwaltungsrichterinnen und Verwaltungsrichter des Bundesverwaltungsgerichts und der kantonalen Ver- waltungsgerichte. William Oliver D., «AVB: Geltung und Auslegung – aktuelles Urteil», Jahrestagung zum Versicherungsrecht und zum Versicherungsaufsichtsrecht 2022 im Radisson Blu Hotel, Luzern: Wichtige Fachtagung zum Forschungsevaluation 2023 67 Versicherungsrecht und zum Versicherungsaufsichtsrecht mit Teilnehmenden aus Wissenschaft, Gerich- ten, und Anwaltspraxis. Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Bartels, Maren, Uncertainty, Openness to Novelty, and Economic Growth, International Workshop on Economic Growth and Macroeconomic Dynamics, Sapienza Università di Roma, Roma. September 2022. Beck, Konstantin und Christian P.R. Schmid, Cantonal Under-/Overpayment due to Nationwide PCG RE Calculation, Risk Adjustment Network, Berlin, 17.9.2022 Beck, Konstantin, Stärkung der Gesundheits-regionen: Helfen regionale Budgets? – Erfahrungen aus der Schweiz, 21. EUROPÄISCHER GESUNDHEITSKONGRESS – MÜNCHEN, 7.10.2022 Brandes, Leif, Thomas Scheurer, Egon Franck and Rosa Cacabelos, Review Dynamics in the Presence of Modifications: The Case of Productivity Apps. Swiss Academy of Marketing Science Meeting, KKL Lucerne, Lucerne, Oct 28. Bravin, Marc, Melanie Clegg, Reto Hofstetter, Marc Pouly, Marc und Jonah Berger, Does It Help to Be Crea- tive on Social Media? A Machine Learning Approach to Examine Originality of User-Generated Con- tent on TikTok. In AMA Winter Academic Conference Proceedings Vol. 33. Las Vegas: AMA Winter Aca- demic Conference. (Best paper in track: Big Data, Analytics, AI & Machine Learning, AMA Winter Confer- ence 2022) Dölp, Katharina und Leif Brandes, Brands' perspective on the NFT market. The 2022 International Confer- ence on Crypto-Marketing. Columbia Business School, New York City, Dec 5, 2022. Finken, D., R. Hofstetter, A. Krishna und F. v. Wangenheim, Context Matters in Virtuality: When and Why Augmented Reality Harms or Benefits Ownership Perception and Consumer Reactions. In AMA Win- ter Academic Conference Proceedings Vol. 33. Las Vegas: AMA Winter Academic Conference. Lüchinger, Simon, Air Pollution, Cognitive Performance, and the Role of Task Proficiency, Monte Verità Conference on Sustainable Resource Use and Economic Dynamics, Ascona, Switzerland, June 6, 2022. Lüchinger, Simon, The effects of natural resource revenues on municipal finance, 76th Economic Policy Panel Meeting, Berlin, Germany, October 21, 2022. Sanchez Gil, Paula, Welfare Consequences of Fiscal Consolidations: the Role of In-Kind Benefits, 47th Symposium of the Spanish Economic Association, Universitat de València, València. Dezember 2022. Schaltegger, Christoph, Mind your language – the role of culture in future oriented behavior, Pontresina 24. bis 28. Juli. 2022. Schaltegger, Christoph, Schweizer Schuldenbremse, Würzburger Ordnungstag, Frankfurt 5.10.2022. Schmid, Lukas, The 1918 influenza mortality and the shift in vaccination attitudes and behavior, Political Economy Reading Group, University of Cambridge, 11 November 2022. Schmid, Lukas, The impact of the 1918 influenza pandemic on vaccination attitudes and behavior, Uni- versity of Lugano, 29 November 2022. Staffelbach, Bruno, IKRK – Organisation und Einsätze Ukraine, EMBA Alumni, Universität Zürich, 24.06.2022. Staffelbach, Bruno, Teilzeitarbeit, Referat VBS, Berufsbild 4.0, Bern, 17.05.2022. 9.9 Ausgewählte Veranstaltungen Theologische Fakultät 6. März 2022 Fastenvortrag: Kirche und Staat vor den Menschenrechten, Prof. Dr. Adrian Lo- retan 13. März Kirche am Abgrund: Kämpfen und Hoffen seit Benedikt XVI., Prof. Dr. Markus Ries 14. März Vorträge zum Thema Machtmissbrauch, Organisation Lehrstuhl Kirchenrecht und Staatskirchenrecht, Vorträge Dr. Doris Reisinger, Prof. Dr. Wolfgang Treitler Forschungsevaluation 2023 68 20. März Die katholische Kirche zwischen Rezeption und Abwehr der Moderne, Prof. Dr. Margit Wasmaier-Sailer 23. März Forum Ökumene: Der orthodox-christkatholische Dialog als fruchtbares Zeichen des christlichen Miteinanders, Organisation Ökumenisches Institut Luzern, Vortrag Dr. Maria Brun, Pfr. Dr. Adrian Suter, 30-50 Teilnehmer/innen. 7. April Tagung «Strafbarkeit der Knabenbeschneidung?», Vorträge Dr. David Bollag, Prof. Dr. Erdal Toprakyaran, et al. 27. April Podium: Buch im Fokus zu «Alles unter dem Himmel. Vergangenheit und Zukunft der Weltordnung» von Zhao Tingyang 10. Mai Forum Ökumene: Das Verhältnis zwischen Menschen und Tieren aus ethischer Perspektive, Vortrag Prof. Dr. Peter G. Kirschläger, 30-50 Teilnehmer/innen. 12. Mai Freiheit gemeinsam leben. Zur Interdependenz von Persönlichkeitsbildung und Weltgestaltung, P. Dr. Christian M. Rutishauser SJ 16. Mai EthicsImpulse: War and Digital Transformation, Organisation Institut für Sozial- ethik, Vortrag Dr. Kirill Martynov, 30 Teilnehmer/innen. 20. Mai Antrittsvorlesung Prof. Dr. theol. Habil. Christian Höger: «Wir denken, dass Gott den Urknall erschaffen hat» 9. Juni EthikImpuls: Klimawandel mit Sonia ­I. Seneviratne, 65 Teilnehmer/innen. 28. Juni Verantwortungsvolles Wirtschaften – Kirchliche Gelder in der Pflicht, Noemi Ho- negger 19. Juli – 2. August Reihe: 75 Jahre Seelisberg-Konferenz, Organisation Institut für Jüdisch-Christliche Forschung, Vorträge Martin Steiner, Bischof DDr. Felix Gmür et al. 1. September Tagung: Neue Wege zu einer Versöhnungskultur, Organisation Religionspädagogi- sches Institut und Netzwerk Katechese mit dem Bistum Basel, Vortrag Prof. Dr. Nicola Ottiger et al, 56 Teilnehmer/innen. 16. September Tagung: Zukunft der Klöster, Organisation Lehrstuhl für Kirchengeschichte / Prof. Dr. Markus Ries. 22. September Abschiedsvorlesung von Prof. Dr. Verena Lenzen: Einblicke in die Welt des osteu- ropäischen Judentums 24. September Festakt 2022: Vortrag von Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger 28. September Otto-Karrer-Vorlesung 2022: Was Krisen uns erzählen, Melinda Nadj Abonji, 250 Teilnehmer/innen. 25. Oktober Forum Ökumene: Wo steht die ökumenische Bewegung nach Karlsruhe? Vortrag Pfr. Heinz Fäh, 30-50 Teilnehmer/innen. 2. November Podium: Ethik und Moral in der digitalen Welt – Wer trägt die Verantwortung? Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger et al. 3. November Violence against children and the UNCRC: an evolving story – Festvortrag Eh- rendoktorin Mary McAleese, 125 Teilnehmer/innen. 5. November 13. Treffen der Untersektion RPI der ALUMNI Organisation: Change-Management in der Kirche, 17 Teilnehmer/innen. 8. November EthikImpuls: Fussball-WM 2022 in Katar, Lisa Salza, 75 Teilnehmer/innen. 22. November Ethik und die Herausforderung der Polarisierung, Philosophisches Kolloquium, Prof. Dr. Nadia Mazouz. 23. November Interreligiöser Dialog als Weg zur Anerkennung, Organisation Zentrum für Religion, Wirtschaft und Politik, Vortrag Dr. h.c. Rifa’at Lenzin 28. November «Hans Küng – Weltethos Lecture» mit Prof. em. Dr. Hermann Häring, 160+ Teil- nehmer/innen. 30. November Forum Ökumene: "Niemand hat ein Recht, sich hinzusetzen und hoffnungslos zu sein. Es gibt noch zu viel zu tun!", Dr. Monika Bauer, 30-50 Teilnehmer/innen. 9. Dezember 2022 Symposium: Katholizismus am Scheideweg, Mitorganisation Prof. Dr. Markus Ries Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät 15.03.2022 Internationale Konferenz im Rahmen des Sinergia-Projekts an der Universität Zü- rich, mit Vorträgen von Ruth Amstutz, Lea Pfäffli und Eric Hounsell, Zürich 13.03.2022 Baumann, Martin *Defining the Essence of Buddhism. Western Buddhists Appro- priating the Dharma for the West“, Conference ‚Dharma Today. Faces of Forschungsevaluation 2023 69 Contemporary Buddhism‘ of the Ca' Foscari University of Venice and Unione Bud- dhista Italiana, Venedig. 27.04.2022 ZRWP und St. Charles Society, “Buch im Fokus: ‘Alles unter dem Himmel. Vergan- genheit und Zukunft der Weltordnung’ von Zhao Tingyang“, verantw. A. Liedhege- ner, Universität Luzern. 7.-9.06.2022 Lenzen, Verena, "Brücken bauen in Europa: Literatur, Werte und Europäische Identität", Konferenz der Konrad-Adenauer-Stiftung, Triest. 29.06.2022 Sommer, Marianne. “Trees, Maps and Narratives of Human Kinship and Evolution.” Seminar und General Discussion, Ischia Summer School on the History of the Life Sciences, Harvard University; University of Cambridge; University of Exeter, Neapel. 13.09.2022 Workshop an der Universität Cambridge im Rahmen des Sinergia-Projekts mit Vor- trag von Ruth Amstutz, Cambridge University 29.09.2022 Liedhegener, Antonius und Anastas Odermatt, Gert Pickel, Yvonne Jaeckel, "Reli- gion, soziale Identitäten und politische Unterstützung für liberale Demokratien. Be- funde des KONID Survey 2019 für Deutschland und die Schweiz", 41. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Soziologie 2022 in Bielefeld. 23.11.2022 ZRWP, “MA RWP Lecture 3 ‘Interreligöser Dialog als Weg zur Anerkennung?’ mit Dr. h.c. Rifa’at Lenzin, am 23.11.2022 an der Universität Luzern Rechtswissenschaftliche Fakultät 1. Dezember 2022 Licht ins Mediationsumfeld bringen (Schweizerische Kammer für Wirtschafts- mediation), Universität Luzern, Tagesleitung: Prof. Dr. Daniel Girsberger. 8. September 2022 Luzerner Tagung zum Vorsorgerecht 2022 – Verantwortlichkeit und Daten- schutz, Universität Luzern, Tagesleitung: Prof. Dr. Marc Hürzeler. Ergebnis (Tagungsband): HÜRZELER MARC/BENJAMIN DUBACH (Hrsg.), Luzerner Ta- gung zum Vorsorgerecht 2022, Luzern 2022 10.–11. Juni 2022 8. Luzerner Agrarrechtstage, Universität Luzern, Tagesleitung: Prof. Dr. Roland Norer 8.-9.- April 202216 9. Law and Economics-Konferenz: Law and Economics of the Digital Trans- formation, Universität Luzern, Tagesleitung: Prof. Dr. Klaus Mathis. Die Tagung wurde von Prof. Dr. Klaus Mathis in Zusammenarbeit mit der Law School der University of Notre Dame (South Bend, USA) organisiert. Die Referie- renden beschäftigten sich in Ihren Beiträgen unter anderem mit dem Einsatz Nudging im digitalen Kontext, der Governance von künstlicher Intelligenz (AI) und der wachsenden Bedeutung von digitalem Geld. Darüber hinaus wurden in den einzelnen Panels diverse Schwerpunkte wie die immaterialgüterrechtlichen, wett- bewerbsrechtlichen Implikationen der Digitalisierung in verschiedenen Sektoren und Märkten beleuchtet. Ergebnis (Tagungsband): MATHIS KLAUS/TOR AVISHALOM (Hrsg.), Law and Econom- ics of the Digital Transformation, in: Economics Analysis of Law in European Legal Scholarship, Bd. 15, Cham 2023. 10.–11. März 2022 1. Andermatt Tourism Law Forum, Andermatt, Tagesleitung: Prof. Dr. Roland Norer. Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät 3. November 2022 Vortrag Ehrendoktorin Prof. Dr. Cait Lamberton zum Thema: «The Drive for Dig- nity: Grounding Ethical and Effective Marketing Design» 25. Oktober 2022 Reichmuth & Co Lecture No. 20 mit Ayaan Hirsi Ali zum Thema: «What about free speech in the west?» 23. September 2022 Reichmuth & Co Lecture No. 19 mit Dr. Joachim Nagel und Prof. Dr. Thomas Jor- dan zum Thema: «Ist Geldpolitik heute noch Ordnungspolitik?» 20. Juni 2022 Vortrag Prof. Dr. Markus Gabriel zum Thema: «Wir geben und sie nehmen: Eine (ökonomische) Theorie der sozialen Netzwerke» 16 Siehe den Bericht der RF, der die Thematik und die Ergebnisse für alle hervorgehobenen Veranstaltungen für den Zeit- raum 2019-2022 erläutert. Das hier dargestellte Layout wurde für diesen Bericht zusammenfassender angepasst. Forschungsevaluation 2023 70 7. Juni 2022 Vortrag Prof. Dr. Dr. h.c. Lars P. Feld «Inflation und Staatsverschuldung – was kommt auf uns zu?» 31. Mai 2022 Reichmuth & Co Lecture No. 17 mit Dr. Patrick Frost zum Thema «Nachhaltig zu- verlässig: Vertrauen ist der Rohstoff des Erfolgs» 10. März 2022 Vortrag mit Prof. Dr. Oliver Zimmer zum Thema «Volksherrschaft im 21. Jahrhun- dert: Eine Stärken-Schwächen-Analyse der Schweiz» Fakultät für Gesundheitswissenschaften und Medizin 09.02.2022 Public healthcare financing during counterinsurgency efforts: Evidence from Colom- bia, Gastvortrag, Lecturer: Samuel Lordemus, University of York 10.02.2022 Complementary health insurance: does the price impact the choice? Gastvortrag, Lecturer: Benoît Carré, Université Paris-Dauphine 12.05.2022 Luzerner Fachtagung zu Palliative Care 03.10.2022 Access to Palliative Care – Barriers & Facilitators, Lecture Series, Referat: KD Dr. med. Beat Müller, LUKS 11.10.2022 A Philosophical Approach to Improving Theorising about Post-traumatic Growth, Guest Talk, Lecturer: Michael Brady, School of Humanities, Glasgow 31.10.2022 Family conferences in Palliative Care: an essential communication tool to break bad and also good news, Lecture Series, Lecturer: PD Dr. med. Claudia Gamondi, Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) 16.11.2022 Smarter Medicine - Smarter Students, Ehrendoktoratsvortrag, Prof. Dr. med. Verena Briner 05.12.2022 Paediatric Palliative Care in Children - Where are we, where do we need to go? Lec- ture Series, Lecturer: Eva Bergsträsser, MD MSc, University Children’s Hospital Zur- ich 9.10 Ausgewählte Medienauftritte Theologische Fakultät Erlanger, Simon (2022), «Der Messias kann jederzeit kommen», Interview, Schweizerische Kirchenzeitung. Erlanger, Simon, Der erste Zionistenkongress und seine Folgen, Tachles Beilage 125 Jahre Zionistenkon- gress, 19.08.2022. Erlanger, Simon, Warum Theodor Herzl den Zionismus in Basel begründete, Basler Zeitung, 03.08.2022. Ferber, Rafael, Pius XII. und die Geistlichen im KZ Dachau, Schweizerische Kirchenzeitung, 10.02.2022. Gässlein, Ann-Katrin, 2022, Fast alles geht!, FAMA. feministisch politisch theologisch. Gässlein, Ann-Katrin, 2022, Für neue Marienhymnen, Schweizerische Kirchenzeitung. Gässlein, Ann-Katrin, 2022, Weit über sich selbst hinaus, Schweizerische Kirchenzeitung. Gässlein, Ann-Katrin, «Die Ökumene interreligiös weiterführen», Interview, pfarrblatt. Zeitung der römisch-ka- tholischen Pfarreien des Kantons Bern, 12.05.2022. Jeggle-Merz, Birgit, Beerdigung Queen: Warum wir um Menschen trauern, die wir nicht kennen, Interview, watson.ch, 23.11.2022. Jeggle-Merz, Birgit, 2022, Kirchenerneuerung durch Gottesdienst?, Schweizerische Kirchenzeitung. Kirchschläger, Peter G., Das Ende der Freiheit, Warum wir die Kontrolle über unsere Daten zurückgewinnen müssen, Interview, DIEFURCHE, 04.01.2022. Kirchschläger, Peter G., Vergessen wir die Kinder?, Pfarreiblatt Sursee, 14.01.2022. Kirchschläger, Peter G., Fest des Sports zur Feier einer Diktatur missbraucht, Pfarreiblatt Sursee, 31.01.2022. Kirchschläger, Peter G., Habe ich ein Identitätsproblem?, Pfarreiblatt Sursee, 14.02.2022. Kirchschläger, Peter G., Ethische Identität(en), Pfarreiblatt Sursee, 28.02.2022. Kirchschläger, Peter G., Fasnachtsabsagen machen die Deutschen nicht zu besseren Menschen, Interview, PILATUS TODAY, 04.03.2022. Kirchschläger, Peter G., Hans Küng und das Projekt «Weltethos», Pfarreiblatt Sursee, 14.03.2022. Kirchschläger, Peter G., Menschenrechte als Minimalstandard, Die Presse, 24.03.2022. Forschungsevaluation 2023 71 Kirchschläger, Peter G., Aufrüstung fördert keinen Frieden, Pfarreiblatt Sursee, 30.03.2022. Kirchschläger, Peter G., Wenn man sein Herz verschenkt, Interview, Pfarreiblatt.ch, 01.04.2022. Kirchschläger, Peter G., Taten statt Worte!, Interview, Mobility Neo, 13.04.2022. Kirchschläger, Peter G., Neun Jahre nach dem Einsturz der Textilfabrik «Rana Plaza», Pfarreiblatt Sursee, 14.04.2022. Kirchschläger, Peter G., Putin ist nicht erst seit sechs Wochen ein Schreckensherrscher, Interview, NEWS.AT, 17.04.2022. Kirchschläger, Peter G., Es ist ein schmaler Grat zwischen ethisch unproblematischer Kommunikation und menschenrechtsverletzender Manipulation, Interview, LEADERSNET – Online-Businessportal, 19.04.2022. Kirchschläger, Peter G., 1. Mai – bald ein Gedenktag an Zeiten menschlicher Arbeit?, o, 29.04.2022. Kirchschläger, Peter G., Das, was offline gilt, sollte auch online gelten, Interview, Schweizerische Kirchenzei- tung, 01.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Uniprofessor Peter G. Kirchschläger spricht über das Tierwohl aus ethischer Sicht, Interview, Luzerner Zeitung, 05.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Wieso Luzerner Professor gegen neue Organspende-Lösung ist, Interview, zentral- plus, 06.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Sind Vegetarier bessere Menschen?, Interview, Kirchenbote Online, 09.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Wer hat den ökologischen Fussabdruck erfunden?, Pfarreiblatt Sursee, 13.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Ent-Personalisierte Medizin?, Pfarreiblatt Sursee, 30.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Wie sorgt die Verletzbarkeit der Menschen dafür, dass sie sich für Menschenrechte aussprechen?, Cogito - Das Wissensmagazin der Universität Luzern, 31.05.2022. Kirchschläger, Peter G., Die Gesundheitsversorgung muss die Menschenrechte achten, Wiener Zeitung, 03.06.2022. Kirchschläger, Peter G., Die Blockchain-Technologie und Kryptowährungen aus ethischer Sicht, Pfarreiblatt Sursee, 14.06.2022. Kirchschläger, Peter G., Menschenrecht auf Wasser, Pfarreiblatt Sursee, 30.06.2022. Kirchschläger, Peter G., Ethische Fragen stellen sich häufiger, Interview, Luzerner Zeitung, 12.07.2022. Kirchschläger, Peter G., 1. August 2022, Pfarreiblatt Sursee, 29.07.2022. Kirchschläger, Peter G.; Ostermann, Gudrun, Wie kann man Ethik lernen?, Der Standard, 19.08.2022. Kirchschläger, Peter G., Menschenwürdige Arbeitsbedingungen?, Pfarreiblatt Sursee, 30.08.2022. Kirchschläger, Peter G., Ist das richtig oder falsch?, DIE FURCHE, 08.09.2022. Kirchschläger, Peter G., Wir müssen KI prüfen, bevor wir sie zulassen, Interview, Trend, 09.09.2022. Kirchschläger, Peter G., Es braucht eine UN-Aufsichtsbehörde für das Metaverse, Tagesspiegel Background, 17.10.2022. Kirchschläger, Peter G.; Holz, Wolfgang, Weil sie kein Handy haben: Goldfische sind länger am Stück auf- merksam als der Mensch, Kath.ch, 03.11.2022. Kirchschläger, Peter G., Ist es moralisch verwerflich, die Fussball-WM mitzuverfolgen? Ein Luzerner Ethikpro- fessor nimmt Stellung, Interview, Luzerner Zeitung, 11.11.2022. Kirchschläger, Peter G., Darum solltest du die WM in Katar boykottieren, zentralplus.ch, 17.11.2022. Kirchschläger, Peter G., Foto-App «Lensa», Interview, Luzerner Zeitung, 13.12.2022. Ottiger, Nicola, Zwischen Gott und der Welt, Interview, Beobachter, 22.06.2022. Pfeiffer, Regula, Religion: Mit zehn Thesen gegen Anstisemitismus, Urner Wochenblatt, 20.08.2022. Rieger, Roman; Gässlein, Ann-Katrin (2022), «Das Team war der Schlüssel zum Erfolg», Interview, Schweize- rische Kirchenzeitung. Schmid, Kuno, 2022, Der Stern von Bethlehem, KIRCHENBLATT für römisch-katholische Pfarreien im Kanton Solothurn. Schmid, Kuno, 2022, Ein Fest wie Ostern, KIRCHENBLATT für römisch-katholische Pfarreien im Kanton Solo- thurn. Schmid, Kuno, 2022, Gärten, KIRCHENBLATT für römisch-katholische Pfarreien im Kanton Solothurn. Forschungsevaluation 2023 72 Schmid, Kuno, 2022, Solidarität mit der Ukraine, KIRCHENBLATT für römisch-katholische Pfarreien im Kanton Solothurn. Schmid, Kuno, 2022, Zukunftsstadt Paradisos, KIRCHENBLATT für römisch-katholische Pfarreien im Kanton Solothurn. Spies, Franca (2022), «Keineswegs weniger freudig», Interview, domradio.de. Spies, Franca (2022), Die Krippe als ein Ort für Alle, Interview, #strongbymissio Podcast. Steiner, Martin, 2022, Was ist Frieden und wie kann er gelingen?, Einblick – Ausblick. Steiner, Martin, Mit zehn Thesen gegen Antisemitismus – 75 Jahre Seelisberg-Konferenz, kath.ch, 17.07.2022. Ventimiglia, Giovanni (2022), Soul, TV 2000. Wasmaier-Sailer, Margit, 2022, Ignatius von Loyola – Ordensgründer und Mystiker, Alles in Christus neu se- hen. Wasmaier-Sailer, Margit, Wege aus der Sackgasse, feinschwarz.net, 17.11.2022. Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät Hartmann, Martin, „Brutales Menschenbild: Eine Gegenrede auf die Aussagen von Andrea Franc über be- queme Studenten», Neue Zürcher Zeitung, 1. Juni 2022. Mattioli, Aram, "Lausannes unliebsame Erinnerung an Mussolini", in: Echo der Zeit, SRF 1 & 2, 24. Juni 2022 Mattioli, Aram, "Wieviel Faschismus steckt in der italienischen Rechten? ", in: Echo der Zeit, SRF 1 & 2, 14. August 2022 Mattioli, Aram, "Das grosse Töten", in: Die Zeit, 8. September 2022, S. 17 Mattioli, Aram, "Wahlen in Italien: Meloni wird versuchen, das ganze Land umzukrempeln", in: watson.ch, 23. September 2022 Speich Chassé, Daniel, Gespräch mit der ukrainischen Journalistin Olha Petriv zum Thema "Bünzli" in Blick-TV am 13. Juli 2022. Previšic, Boris, "Die Erdgeschichte überrollt uns einfach". ‘Frida’ Magazin, 25. Mai 2022. https://fridamaga- zin.ch/artikel/die-erdgeschichte-ueberrollt-uns-einfach/. Previšic, Boris. "Den Vorwurf der kulturellen Appropriation halte ich für falsch". Watson, 30. Juli 2022. Tunger-Zanetti, Andreas, "En Suisse, une femme en burqa sera amendable". Interview in Radio RTS, «Hautes fréquences». 16. Oktober 2022. Van Ditmars, Mathilde, “Why the left may win out soon because young women don’t toe the line”, The Guard- ian 13 March 2022. Van Ditmars, Mathilde «Jung und politisch aktiv», Interview/Beitrage in Radio Deutschlandfunk Kultur, 13 Juni 2022. Erlanger, Simon, "L'Exile comme Domicile". In: Magazine Grand Théatre de Genève 13, 2022, 20–25. Steiner, Martin, "Jüdischer Blick auf den christlichen Messias". In: Schweizerische Kirchenzeitung 20, 2022, 478–479. Rechtswissenschaftliche Fakultät Coninx Anna, «Eine symbolische Debatte», Interview zur Revision des Sexualstrafrechts in der Luzerner Zei- tung, 7. Juni 2022 Coninx Anna, «Das sind enorme Entwicklungen», Interview zur Revision des Sexualstrafrechts im Tages-An- zeiger, 13. Juni 2022 Opel Andrea, «Hürden einer Übergewinnsteuer», Finanz und Wirtschaft, 21. November 2022 Opel Andrea, «Heute heiratet, wer aus romantischen Gründen nicht rechnet oder sich sagt: ‘Mir ist es das wert’», Interview in der Neue Zürcher Zeitung, 17. Oktober 2022. Opel Andrea, «Soll das Steuerrecht auf den Teilzeit-Trend reagieren?», Finanz und Wirtschaft, 8. September 2022 Coninx Anna, «Brian alias ‘Carlos’ - Kommt er je frei?», Diskussion mit weiteren Fachleuten in der Sendung Club von SRF, 1. November 2022 Forschungsevaluation 2023 73 Lötscher Cordula, «Digitaler Nachlass», Bericht in der SRF-Tagesschau, 8. August 2022 Lötscher Cordula, «Was passiert mit meinem digitalen Ich nach dem Tod?», Bericht in SRF News, 8. August 2022 Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät Arnold Alexandra (2022), «Lohntransparenz: Über Chancen und Risiken», personalSCHWEIZ, 4, 13-14. Feierabend Anja, Meyer Delia, Schneider Lena (2022), «Vom Arbeitgeber- zum Arbeitnehmermarkt», HR To- day, 10. Feierabend Anja (2022), «Frenemies - ambivalente Beziehungen am Arbeitsplatz», HR Today, 1, 57ff. Hofstetter Patrick (2022), «Psychologische Verträge binden», personalSCHWEIZ, 3, 23-25. Jacob Naemi (2022), «Similarity Bias - Gleich und gleich gesellt sich gern», personalSCHWEIZ, 18-20. Meyer Delia, Feierabend Anja (2022), «Begünstigt Fehleraversion Lernen und Innovation?», personal- SCHWEIZ, 11, 34-36. Meyer Delia (2022), «Jederzeit arbeiten?», HR Today, 5. Morf Manuela (2022), «Beförderungen: Die Freude vergeht nach einem Jahr», HR Today, 3, 61 ff. Oechslin Manuel (2022), «Globale Knappheit der Güter - alles andere als obsolet.», Neue Zürcher Zeitung. Oechslin Manuel (2022), «Die "Festung", die keine ist.», Finanz und Wirtschaft. Oechslin Manuel (2022), «Russland auf sowjetischen Pfaden», Neue Zürcher Zeitung. Pletscher Marina (2022), «Kommunikationskompetenz von Managern ist gefragt», personalSCHWEIZ, 5, 30- 31. Pletscher Marina (2022), «HR Management von morgen: Trends, die bleiben werden», HR Today, 57. Rutishauser Lea (2022), «Rückzugsorte im Büro als Konzentrationskiller?», HR Today, 2. Rutishauser Lea, Feierabend Anja (2022), «New Pay - Wie sehen zukunftsfähige Vergütungsmodelle aus?», personalSCHWEIZ, 28-30. Schaltegger Christoph, Häner Melanie, Winistörfer Marc M. (2022), «Wie mit systemrelevanten Stromunterneh- men umgegangen werden sollte», Neue Zürcher Zeitung. Schaltegger Christoph (2022), «Beträchtlicher staatlicher Fussabdruck», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «Keine Angst vor Ausgabenkürzungen», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «Abschied von der Traumwelt», Weltwoche. Schaltegger Christoph, Häner Melanie, Winistörfer Marc (2022), «Die Strombranche krankt - ein Therapievor- schlag», CH-Medien. Schaltegger Christoph, Häner Melanie, Kalbermatter Nina (2022), «Einkommen in der Schweiz seit Jahren stabil verteilt», Volkswirtschaft, 95, 40-43. Schaltegger Christoph (2022), «Wie der Schweizer Föderalismus verschlammt», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «Klebriger Finanzausgleich», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «Staatsschulden sind weder gut noch schlecht - doch sie bergen Risiken», Neue Zürcher Zeitung. Schaltegger Christoph, Leisibach Patrick (2022), «Nationaler Finanzausgleich», Steuer Revue, 5, 369-380. Schaltegger Christoph, Häner Melanie (2022), «Die Bedeutung der multigenerationellen sozialen Mobilität», WiSt, 51, 25-29. Schaltegger Christoph (2022), «Mindeststeuer - Zumutung und Chance zugleich», Neue Zürcher Zeitung. Schaltegger Christoph (2022), «Marx, Mass und Mitte», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «OECD-Mindeststeuer - Zumutung und Chance», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph, Häner Melanie, Salvi Michele (2022), «Gleich und Gleich gibt sich gern das Jawort: Reiche heiraten Reiche, Arme heiraten Arme - dieses Muster ist in der Schweiz verbreitet. Was bedeutet es für die Gesellschaft?», Neue Zürcher Zeitung. Forschungsevaluation 2023 74 Schaltegger Christoph (2022), «Die Bremse an der Kreditmaschine fehlt», Finanz und Wirtschaft. Schaltegger Christoph (2022), «Was uns die soziale Marktwirtschaft heute zu sagen hat», Finanz und Wirt- schaft. Schaltegger Christoph, Opel Andrea (2022), «Harmonisieren statt zentralisieren: ein Alternativmodell zur Um- setzung der OECD-Mindeststeuer», NZZ. Sender Anna, Morf Manuela (2022), «Wenn flexible Talente ins Unternehmen zurückkommen», HR Today. Staffelbach Bruno (2022), «Führung im Wettbewerb mit Algorithmen», Neue Zürcher Zeitung, 18. Staffelbach Bruno (2022), «Amoralisches Management», HR Today, 23/9, 57. Staffelbach Bruno (2022), «Krisenmanagement: Die Schweiz ist besser auf die Polykrise vorbereitet, als sie glaubt - was fehlt, ist die Konsequenz.», Neue Zürcher Zeitung, 2-3. Wegmann Reto (2022), «Sicherheit bei Auslandeinsätzen. Wir wollen unkompliziert helfen», personal- SCHWEIZ, 28-29. 9.11 Ausgewählte Begutachtungen Theologische Fakultät ­ Schweizerischer Nationalfonds (SNF) (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia, Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger, Prof. Dr. Markus Ries) ­ Alexander von Humboldt Stiftung (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) (Prof. Dr. Markus Ries, Prof. Dr. Christian Höger, Prof. Dr. Bir- git Jeggle-Merz) ­ Österreichische Forschungsförderungsgesellschaft (FFG) (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ Estonian Research Council (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) Herzog August Bibliothek – Wolfenbüttel (Dr. habil. Marco Lamanna) ­ Universität Tübingen (Prof. Dr. Birgit Jeggle-Merz) ­ Universität Augsburg (Prof. Dr. Birgit Jeggle-Merz) ­ UN Internet Governance Forum, Best Practice Forum on Cybersecurity Genf (Dr. Evelyne Tauchnitz) ­ Technology Agency of the Czech Republic (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ University of Technology Sydney (Dr. habil. Marco Lamanna) Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät ­ Schweizerische Nationalfonds, ­ Deutsche Forschungsgemeinschaft, ­ Österreichische Akademie der Wissenschaften, ­ TU Berlin, ­ ETH Zürich, ­ Evangelisches Studienwerk. Rechtswissenschaftliche Fakultät Burri Mira, Bericht «Exploring the Potential of a Future EU-Japan Digital Partnership for Trade Governance» zuhanden Elcano Royal Institute, 2022 Coninx Anna, Anhörung als Fachexpertin im Sexualstrafrecht in der Rechtskommission des Nationalrates be- treffend Strafrahmenharmonisierung und Anpassung des Nebenstrafrechts an das neue Sanktionenrecht, Revision des Sexualstrafrechts, 2022 Lötscher Cordula, Juristische Expertin der Begleitgruppe für das Projekt «La Mort à l’ère numérique» der Stif- tung für Technologiefolgenabschätzung (TA Swiss), seit 2022 Norer Roland, Rechtsgutachten «Wolfsmanagement: Handlungsoptionen in Tirol» zuhanden der Tiroler Landesregierung, 2022 Forschungsevaluation 2023 75 Das Gutachten zeigt rechtliche Spielräume für den Tiroler Landesgesetzgeber und die Tiroler Landesver- waltung für ein Wolfsmanagement auf. Die hier erarbeiteten Vorschläge wurden jüngst mehrheitlich in der Revision des Tiroler Landes-Jagdrechts unter breiter medialer Begleitung beschlossen.17 Schmid Jörg, Anhörungen als Fachexperte zum Vorentwurf «Revision des Stockwerkeigentumsrechts (ZGB)», EJPD, 2022 Bernhard Rütsche, Rechtsgutachten: Vereinbarkeit der Patient Empowerment-Initiative mit dem KVG, zuhan- den von SWICA Holding AG und CSS Versicherung AG, 2022 Rütsche Bernhard, Ausarbeitung eines Reformkonzepts für das schweizerische Gesundheitswesen (KVG) und Präsentation an einem Bundeshausgespräch mit Stakeholdern im Gesundheitswesen, im Auftrag des Bündnisses Freiheitliches Gesundheitswesen, 2022 9.12 Ausgewählte Funktionen in wissenschaftlichen Institutionen oder im öffentlichen Bereich Theologische Fakultät ­ Mitglied des AGENDA - Forum katholischer Theologinnen e.V. Arbeitsgemeinschaft katholische Dogmatik und Fundamentaltheologie (Prof. Dr. Margit Wasmaier-Sailer) ­ Mitglied der Arbeitsgemeinschaft der deutschsprachigen katholischen Alttestamentlerinnen und Alttesta- mentler (AGAT) (Prof. Dr. Karl Matthias Ederer) ­ Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Katholische Religionspädagogik und Katechetik (AKRK) (Prof. Dr. Chris- tian Höger) ­ Gutachter für die Alexander von Humboldt Stiftung (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied der Augustinus Foundation (Kanton Luzern) (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied des Bildungsrats der Katholischen Kirche der Deutschschweiz (David Wakefield) ­ Mitglied der British Society for the History of Philosophy (David Giuseppe Arie Anzalone) ­ Mitglied des Collegium Xaverianum Jesuitenkirche Luzern (Prof. Dr. Karl Matthias Ederer, Prof. Dr. Chris- tian Höger, Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger, Prof. Dr. Adrian Loretan, Prof. Dr. Nicola Ottiger, Prof. Dr. Christian Preidel, Prof. Dr. Markus Ries, Prof. Dr. Ursula Schumacher, Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia, Prof. Dr. Robert Vorholt, Prof. Dr. Margit Wasmaier-Sailer) ­ Mitglied der Consociatio Internationalis Studio Iuris Canonici Promovendo (Prof. Dr. Adrian Loretan) ­ Delegierter der TF in der Diözesanen Bildungskommission des Bistums Basel (David Wakefield) ­ Mitglied der Eidgenössischen Ethikkommission für die Biotechnologie im Ausserhumanbereich EKAH (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ Kooperationspartner der Eidgenössischen Kommission für Frauenfragen EKF (Prof. Dr. Adrian Loretan) ­ Mitglied der Ethikkommission der Katholischen Kirche im Kanton Zürich (Adrienne Hochuli Stillhard) ­ Mitglied der Europäischen Gesellschaft für Katholische Theologie (Prof. Dr. Robert Vorholt, Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ Mitglied der Europäischen Gesellschaft für Theologische Forschung von Frauen (ESWTR) (Prof. Dr. Ste- phanie Klein, Dr. Franziska Lortean-Saladin, Prof. Dr. Nicola Ottiger, Dr. Veronica Bachmann, Dr. Monika Egger) ­ Mitglied des European Business Ethics Network EBEN Europe (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ Wissenschaftliche Expertin bei der Focus Group on Environmental Efficiency for Artificial Intelligence & other Emerging Technologies, International Telecommunication Union (ITU) (Dr. Evelyne Tauchnitz) ­ Mitglied des Interkonfessionellen Theologischen Arbeitskreis (Prof. Dr. Ursula Schumacher) ­ Mitglied des International Advisory Board des Journal of Law and Religion, Cambridge University Press (Prof. Dr. Adrian Loretan) ­ Mitglied der International Society of Business, Economics and Ethics. (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger) ­ Mitglied der International Society of Empirical Research in Theology (ISERT) (Prof. Dr. Stephanie Klein, Prof. Dr. Christian Höger) ­ Mitglied der Internationalen Vereinigung für Moraltheologie und Sozialethik (Prof. Dr. Peter G. Kirchschlä- ger) ­ Mitglied der Jüdisch/Römisch-katholischen Gesprächskommission (Dr. Simon Erlanger) 17 Siehe den Bericht der RF, der die Thematik und die Ergebnisse für alle hervorgehobenen Begutachtungen für den Zeit- raum 2019-2022 erläutert. Forschungsevaluation 2023 76 ­ Externe Beraterin der Kommission für Klinische Ethik des Kantonsspitals Winterthur (Adrienne Hochuli Stillhard) ­ Mitglied der Ethikkommission der Katholischen Kirche im Kanton Zürich (Adrienne Hochuli Stillhard) ­ Mitglied der Kommission für Theologie und Ökumene (TÖK) (Prof. Dr. Verena Lenzen) ­ Stiftungsrätin der Marga Bürig Stiftung (Dr. Monika Egger) ­ Co-Präsidentin der Mount Zion Foundation (Prof. Dr. Verena Lenzen) ­ Mitglied der Multistakeholder Advisory Group (MAG) of the UN Internet Governance Forum (IGF) (Dr. Eve- lyne Tauchnitz) ­ Stiftungsrätin der Paulus Akademie Zürich (Adrienne Hochuli Stillhard) ­ Mitglied der Pontificia Accademia san Tommaso d'Aquino (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied der Professor-Viktor-von-Ernst Foundation (Kanton Luzern, Switzerland) (Prof. Dr. Giovanni Venti- miglia) ­ Experte für die Schweizerische Agentur für Akkreditierung und Qualitätssicherung (AAQ) (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Vorstandsmitglied der SGOA (Schweizerische Gesellschaft für Orientalische Altertumswissenschaften) (Prof. Dr. Karl Matthias Ederer) ­ Mitglied der SNF-Auswahlkommission early PostDoc mobility (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied der Societas Ethica - European Society for Research in Ethics (Prof. Dr. Peter G. Kirchschläger, Matteo Frey) ­ Mitglied der Society for Medieval Logic and Metaphysics (SMLM) (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied der Society for the European History of Ideas (SEHI) (Prof. Dr. Giovanni Ventimiglia) ­ Mitglied der Steuerungsgruppe des Swiss Internet Governance Forum (Dr. Evelyne Tauchnitz) ­ Mitglied von The British Society for the Philosophy of Religion (David Giuseppe Arie Anzalone) ­ Mitglied des Vereins Villa Vigoni. Deutsch-Italienisches Zentrum für den Europäischen Dialog (Dr. habil. Marco Lamanna) ­ Dozent an der Volkshochschule Basel (Dr. Simon Erlanger) Kultur- und Sozialwissenschaftliche Fakultät ­ SNF-Auswahlkommission Ambizione, ­ SNF-Auswahlkommission Eccellenza, ­ SNF- Swiss Postdoctoral Fellowships, ­ SNF-Auswahlkommission Doc.CH, ­ Vorsitzender des internationalen wissenschaftlichen Beirats der Forschungsinitiative ConTrust an der Goethe Universität Frankfurt, ­ Mitglied des Internationalen Beirats EnTrust: Enlightened Trust in Governance, Universität Siegen, ­ Stiftungsrat Marcel-Benoist Stiftung (Schweizer Wissenschaftspreis) ­ Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Religionswissenschaft, ­ Vorstandsmitglied der Schweizer Ethnologischen Gesellschaft, ­ Mitglied Berufungskommission bei der Europa-Universität-Viadrina, Frankfurt/Oder, ­ Mitglied Berufungskommission bei der Université Sciences Po, Paris, ­ Beirat des Deutschen Hygiene Museum Dresden (Ausstellung ‘Code of Life’), ­ Kuratorium der Sammlung wissenschaftlicher Instrumente und Lehrmittel der ETH Züich, ­ Vorstandsmitglied European Society for Oceanists, ­ Beirat des Centre for Global Migration Studies (Universität Göttingen), ­ Beirat des Schweizerisches Zentrum Islam und Gesellschaft (Universität Freiburg), ­ Sprecherin des Arbeitskreises Afrika der Deutschen Vereinigung für Religionswissenschaft ­ Leitungsfunktion im DVPW-Arbeitskreis Politik und Religion/ Politics and Religion, ­ Mitglied der wissenschaftlichen Kommission für Zeitgeschichte (KfZG), ­ Vorstandsmitglied der St. Charles-Society Luzern, Verein zur Förderung des ZRWP an der Universität Lu- zern, ­ Beirat der Katholischen Sozialwissenschaftlichen Zentralstelle, ­ Ko-Koordinator des IMISCOE Standing Committees MIGCITPOL. Rechtswissenschaftliche Fakultät Funktionen in wissenschaftlichen Einrichtungen werden hervorgehoben. − Leitender Direktor der Staatsanwaltsakademie (Prof. Dr. Jürg-Beat Ackermann), seit 2014 Forschungsevaluation 2023 77 − Mitglied der Zentralen Ethikkommission der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissen- schaften (Prof. Dr. Regina E. Aebi-Müller), seit 2017 − Mitglied und stellvertretende Vorsitzende der Kommission für wissenschaftliche Integrität der Öster- reichischen Agentur für wissenschaftliche Integrität (Prof. Dr. Regina E. Aebi-Müller), seit 2022 − Mitglied der Expertenkommission von Alzheimer Schweiz (Prof. Dr. Regina E. Aebi-Müller), seit 2019 − Mitglied des Forschungsrats des Schweizerischen Nationalfonds, Abteilung IV «Programme» (Prof. Dr. Mira Burri), seit 2022 − Mitglied der Nationalen Kommission zur Verhütung von Folter NKVF (Prof. Dr. Martina Caroni, LL.M.), seit 2021 (Vizepräsidium seit 2022) − Mitglied der Eidgenössischen Übernahmekommission (Prof. Dr. Franca Contratto), seit 2015 − Mitglied der Schweizerischen Wettbewerbskommission (Prof. Dr. Nicolas Diebold), seit 2018 − Mitglied der Expertenkommission des Bundesamts für Justiz für die Revision des Erbrechts (Prof. Dr. Paul Eitel), seit 2017 − Mitglied der Expertenkommission des Bundesamts für Justiz und der Eidgenössischen Steuerverwaltung für die Einführung des Trusts ins schweizerische Recht (Prof. Dr. Paul Eitel), seit 2018 − Vizepräsident der Schweizerischen Vereinigung für Internationales Recht (Prof. Dr. Daniel Girsberger), seit 2008 − Nebenamtliche Richterin am Schweizerischen Bundesgericht (Ass.-Prof. Dr. Cordula Lötscher), seit 2017 − Nebenamtliche Richterin am Appellationsgericht Basel-Stadt (Ass.-Prof. Dr. Cordula Lötscher), seit 2016 − Mitglied der Eidgenössischen Kommission zur Beratung des Nationalen Kontaktpunktes für die OECD- Leitsätze für multinationale Unternehmen (Prof. Dr. Karin Müller), seit 2020 − Präsidentin der Trägerorganisation für die höhere Fachprüfung für Steuerexperten (Prof. Dr. Andrea O- pel), seit 2019 − Mitglied der United Nations Commission on Trade Law (UNCITRAL) Working Group V (Prof. Dr. Rodrigo Rodriguez), seit 2006 − Mitglied und «membre du Bureau» des Comité Directeur Coopération Judiciaire des Europarats (CDCJ) (Prof. Dr. Rodrigo Rodriguez) − Mitglied der Nationalen Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (Prof. Dr. Bernhard Rütsche), seit 2014 − Präsident der Maturitätskommission des Kantons Luzern (Prof. Dr. Bernhard Rütsche), seit 2020 − Mitglied des European Law Institute in Wien (Ass.-Prof. Oliver D. William), seit 2020 − Mitglied der Project Group on Principles of Reinsurance Contract Law (Ass.-Prof. Oliver D. William), seit 2015 Forschungsevaluation 2023 78 10 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Ein wichtiger Aspekt dieser Evaluation ist die Einbe- ziehung der Fakultäten, die in erster Linie von den forschungsbezogenen Leistungen betroffen sind. Sie leisten daher die Hauptarbeit bei der Auswertung und Analyse von Daten und Ergebnissen. Dabei kam es zu einem fruchtbaren Austausch über die Festlegung eines gemeinsamen Rahmens, der jedoch viel Spiel- raum lässt, um besondere Beziehungen zur For- schung zum Ausdruck zu bringen. Die Fakultäten ha- ben originelle und beispielhafte Wege gefunden, In- formationen zu präsentieren und zu analysieren; Diese Beiträge haben die Präsentation und die Ana- lysen in diesem Bericht stark beeinflusst.18 Es war auch eine Gelegenheit, Probleme im Zusammenhang mit den vorhandenen Managementinstrumenten so- wie Themen, die noch vertieft werden sollten, zu be- leuchten. Auf der Seite der Fakultäten gibt es jedoch auch Stimmen, die die zusätzliche Belastung durch die Berichterstattung in Frage stellen. Offensichtlich ist der Evaluierungsprozess noch neu und unvollkom- men und bedarf der Verbesserung. Daher: Der Prozess der Forschungsevaluierung muss ver- bessert werden, wobei die administrative Überlastung und Redundanz in den Fakultäten so weit wie mög- lich reduziert werden muss. Die Universität ist in der Forschung und den damit verbundenen Leistungen aktiv. Die Fakultäten sind in jedem ihrer Aspekte engagiert, während sie die Leis- tungen entsprechend ihrer vielfältigen Praktiken und differenzierten Forschungskulturen modulieren. Wir betrachten diese Vielfalt als Ausdruck der reichen Forschungskultur an der Universität. Diese differen- zierte Wiedergabe hindert uns jedoch nicht daran, über unsere Praktiken nachzudenken und unsere Er- gebnisse zu analysieren, um zur Entwicklung der Forschungsstrategie der Universität und ihrer Fakul- täten beizutragen. Publikationen Alle Fakultäten sind in der Produktion hochwertiger Publikationen engagiert und können Beispiele von in- ternationalem Niveau vorweisen. Das bibliometrische Profil variiert jedoch von Fakultät zu Fakultät und so- gar zwischen den einzelnen Disziplinen. Die GMF, 18 Die Berichte der TF und der KSF enthalten umfassende Beispiele, die ihre Ziele, eine Analyse der Ergebnisse und Ent- wicklungsmöglichkeiten konsequent miteinander in Beziehung setzen. Die RF hebt ihre Leistungen substanziell hervor und erklärt die Leitlinien ihrer Forschungskultur auf klare Weise. Die GMF und die WF stellen ihre Forschungsleistungen synthe- tisch dar, ein Ansatz, der in diesem Bericht angestrebt werden sollte. Ich entschuldige mich an dieser Stelle für wesentliche Auslassungen, die ich möglicherweise gemacht habe. Alle Informationen sind in den Berichten der Fakultäten im Anhang zu diesem Bericht festgehalten. die WF und in hohem Masse auch die KSF sind auf Publikationen mit Peer-Review ausgerichtet. Dieses Verfahren ist für die RF von geringer und für die TF von relativer Bedeutung, obwohl letztere signifikante Analogien nachweisen kann. Die RF, TF und KSF in- vestieren zudem mehr in die Produktion verschieden- artigerer Publikationstypen wodurch der Indikator der Anzahl der Publikationen schwer zu bewerten ist. Die RF und die TF widmen sich schliesslich bestimmten Arten von Publikationen, die für ihr Fachgebiet spezi- fisch sind, z. B. Gesetzeskommentare und die Be- sprechung von Gerichtsentscheidungen in der einen oder Bibelkommentare in der anderen Fakultät. Auf quantitativer Ebene lässt die Leistung der Univer- sität vermuten, dass sie Zugang zu den bekanntesten universitären Rankings haben könnte (die Quantität und die thematische Vielfalt der wissenschaftlichen Publikationen stellen einige der Hauptkriterien dar), vorbehaltlich einer genaueren Untersuchung der ver- wendeten Qualitätskriterien (insbesondere in Bezug auf die Definition einer wissenschaftlichen Publika- tion). Diese Rankings sind eher auf naturwissen- schaftliche Metriken ausgerichtet und belegen nicht unbedingt die intrinsische Qualität der Forschung, insbesondere in den Humanwissenschaften. Darüber hinaus ist die volumetrische Kapazität der Fakultäten begrenzt (nur die GMF hat eine signifikante Entwick- lungskapazität gezeigt) und die Universität bewegt sich an den unteren Grenzen der Ranking-Anforde- rungen. Die Universität Luzern ist jedoch die einzige Schweizer Universität, die nicht an solchen Rankings teilnimmt, was sich auf ihren Ruf auswirken kann. Daher: Die Universität könnte die Möglichkeit in Betracht zie- hen, sich an internationalen Universitätsrankings zu beteiligen. Die Analyse der Veröffentlichungen der Universität beschränkte sich auf ihren Output. Sie misst nicht den Impact, was zu einem tieferen Verständnis ihrer Integration und ihres Einflusses in der wissenschaftli- chen Welt beitragen würde. Insbesondere die Mes- sung von Zitationen wäre daher eine der klassischen Metriken, die in internationalen Rankings verwendet werden. Die für die einzelnen Fakultäten und Forschungsevaluation 2023 79 Disziplinen geeigneten Wirkungsmessungen müssten jedoch genauer analysiert werden, um angemessen differenzierte Strategien zu entwickeln. Daher: Die Universität könnte in Erwägung ziehen, die Fol- genabschätzung ihrer Veröffentlichungen in die Be- wertung ihrer Forschung zu integrieren. Projekte Die Projekte drücken in gewisser Weise die For- schungsaktivitäten der Universität aus. Bei den auf- gezeichneten und analysierten Daten sollte jedoch mit Vorsicht vorgegangen werden. Ein grosser Teil der Forschungstätigkeit ist nicht exponiert und sollte es auch nicht sein, es sei denn, die Berichterstattung wird überlastet und die Bürokratisierung der For- schung verschärft. Dies gilt insbesondere für Pro- jekte, die keine anderen Ressourcen als die der Stel- len, denen die Forscher zugeordnet sind, beinhalten. In diesen Fällen zählen nur die Ergebnisse, und die finden sich in den Kapiteln über Publikationen, Nach- wuchsförderung und andere Leistungen der Universi- tät ausgedrückt. Im Gegensatz dazu werden Projekte, die von Res- sourcen Dritter profitieren, administrativ stärker über- wacht. Sie zeigen dadurch eine grössere Sichtbarkeit und ggf. eine grössere Anerkennung. Alle Fakultäten sind in unterschiedlicher Weise daran beteiligt, und die Marke von 40 laufenden Projekten, die in der Leistungsvereinbarung festgelegt ist, wird erreicht, selbst wenn man nur die SNF-Projekte berücksich- tigt. Die KSF, die WF und die GMF sind besonders stark in Projekte mit Drittmitteln investiert. Die beiden erstgenannten Fakultäten beteiligen sich vor allem im Rahmen der Möglichkeiten des SNF an diesen Pro- jekten. Die verfügbaren Daten zeigen, dass die GMF stark auf andere Unterstützungsquellen zurückgreift, aber es ist möglich, dass ein Teil der Drittmittelpro- jekte, insbesondere der SNF-Projekte, aufgrund der Zusammenarbeit mit Partnerorganisationen aus- serhalb des Blickfelds der Universität liegt. Die TF und insbesondere die RF sind weniger stark invol- viert. Die TF hat jedoch in den letzten Jahren positive Entwicklungen gezeigt, insbesondere bei der Einwer- bung von Mittels des SNF, mit einer Gruppe von For- schenden, die sich regelmässig engagieren; die Fa- kultät kündigt ihre Absicht an, diese Aktivität mit der Ankunft einer neuen Generation auszubauen. Im Ge- gensatz dazu hat die RF ihre Investitionen in Projekte mit externen Quellen zugunsten von unabhängigen Forschungsaktivitäten zurückgefahren. Sie kann je- doch einige gut profilierte Projekte vorweisen, darun- ter das einzige EU ERC-Projekt der Universität. Es scheint, dass die Bedingungen für Einwerbung von Mitteln beim SNF restriktiver geworden sind. An- dererseits führen Unterschiede in der Forschungskul- tur und im Grad des Engagements zu Schwankungen und einer gewissen Unvorhersehbarkeit bei der Errei- chung von Zielen in Projekten mit Drittmitteln. Daher: Wenn die Universität ihre Position im Bereich der Drittmittelprojekte und insbesondere der wettbe- werbsorientierten Projekte stärken möchte, sollte sie in Erwägung ziehen, für jede Fakultät Zielvorgaben für die Anzahl der Projekte und die Bewilligungsquote festzulegen. Die Bedingungen für den Zugang zu Drittmitteln wer- den zunehmend kompetitiver (insbesondere beim SNF). In dieser Hinsicht können fachkundige Bera- tung und administrative Unterstützung dazu beitra- gen, die Erfolgsaussichten bei Förderanträgen zu verbessern. Mit weniger als 100 % Vollzeitäquivalent liegt die Universität weit hinter den anderen Schwei- zer Universitäten, einschliesslich der relativ kleineren Universitäten (Universitäten Freiburg, Neuenburg, ita- lienische Schweiz). Daher: Die Universität sollte die personellen Ressourcen, die der Forschungsförderung gewidmet sind, überprüfen, insbesondere im Hinblick auf die Information, Unter- stützung und Verwaltung von Drittmittelanträgen (ins- besondere beim SNF). Mehrere Fakultäten (GMF, WF) erwähnen darüber hinaus den Bedarf an mehr IT-Mitteln. Auf thematischer Ebene spiegeln die Projekte die Herausforderungen wider, die die Vielfalt der von der Universität abgedeckten Disziplinen kennzeichnen. Auffällig ist jedoch, dass die Digitalisierung in vielen Projekten eine Rolle spielt, weniger vielleicht in der GMF. Im Gegensatz dazu sind die Themen im Zu- sammenhang mit der Nachhaltigkeit, über die die Universität ab 2024 gegenüber dem Kanton Rechen- schaft ablegen muss, weniger prominent vertreten, mit einer bemerkenswerten Ausnahme in der RF. Da- her: Da die Universität oder ihre Fakultäten unter ande- rem Digitalisierung und Nachhaltigkeit als Ziele für die strategische Entwicklung der Forschung festle- gen, sollte sie ihre Aktivitäten und Ergebnisse in die- sen Bereichen besser hervorheben. Forschungsevaluation 2023 80 Nachwuchsförderung Die Anzahl der von den Fakultäten betreuten Dokto- rierenden sowie die zahlreichen Unterstützungs- massnahmen belegen den hohen Stellenwert, den die Nachwuchsförderung an der Universität Luzern einnimmt. Diese Aktivität wird übrigens mit der Ent- wicklung der neuen Fakultäten WF und GMF noch zunehmen. Auffällig ist die relativ geringe Anzahl von Promotio- nen im Vergleich zur Anzahl der Doktorierenden. Be- sonders ausgeprägt ist dies bei RF und TF, die zum Teil Doktorierende betreuen, die eine externe Tätig- keit verfolgen. Auch bei der GMF, die vor kurzem ihre Promotionsprogramme eingeführt hat, ist die Quote niedrig. In ihrem Fall ist, wie auch bei der RF, eine sehr hohe Betreuungsquote festzustellen. Im Gegen- satz dazu ist die Abschlussquote der Promotion in der WF am höchsten. In Bezug auf die Betreuungsbedingungen der Dokto- rierenden zeigen die Fakultäten mit Ausnahme der KSF und der von ihr eingerichteten Graduate School Lucerne einige Diskrepanzen mit der Politik von swissuniversities, die im Zusammenhang mit der Um- setzung der HFKGs erlassen wurde. Obwohl diese Unterschiede möglicherweise auf eine differenzierte Charakterisierung der Doktorierendengruppen zu- rückzuführen sind, insbesondere in Bezug auf den Anteil an universitätsexternen Fachkräften und die Ziele des Doktorats, sei es die Förderung des wis- senschaftlichen Nachwuchses oder die Weiterbildung von Fachkräften, wäre es wünschenswert, dass die Fakultäten die Betreuungsverhältnisse der Dokto- rierenden im Hinblick auf die Vorgaben von swissuni- versities überprüfen, um ihre Strategie zu klären und gegebenenfalls ungerechtfertigte Unterschiede zu korrigieren. Darüber hinaus könnte es für einige Fa- kultäten wünschenswert sein, Massnahmen in Be- tracht zu ziehen, die eine Erhöhung des Anteils der Absolventinnen und Absolventen im Verhältnis zur Anzahl der Doktorierenden ermöglichen und die Be- treuungsquote der Doktorierenden verbessern. Mit acht Mobilitätsbeiträge für Forschungsaufenthalte im Ausland in den letzten zwei Jahren hat die Univer- sität die Umstellung auf das Zuteilungssystem erfolg- reich gemeistert und das im Leistungsauftrag festge- legte Ziel erfüllt. Die für diese Unterstützungsmass- nahme bereitgestellten Ressourcen wurden jedoch nicht vollständig ausgeschöpft. Hier stellt sich die Frage nach der Information und Werbung in Bezug auf diese Massnahme. Die Zahl der Habilitationskandidaten ist offensichtlich relativ gering. Mit zehn Habilitationen in den letzten vier Jahren erreicht die Universität das in der Leis- tungsvereinbarung festgelegte Ziel von fünf Habilitati- onen problemlos. Es fällt auf, dass die KSF den grössten Teil dieser Habilitationen beiträgt. Postdoktorierende bilden eine (oder mehrere) wenig bekannte Gruppe(n), da sie ausser im Rahmen der Habilitation nicht institutionell betreut werden. Sie sind jedoch Teil des Nachwuchses. Wir berichten hier über Daten zu Personenförderungen: Die KSF, die TF und die RF beherbergen alle SNF-Projekte zur Personenförderung (Doktorierende und Postdocs). Die GMF erhält Drittmittelunterstützung für die Förde- rung von Professoren. Nur die WF hat sich nicht auf diesen Weg begeben. Jedoch: Wenn die Universität die Unterstützung für Postdok- torierende ausbauen möchte, könnte ein Weg darin bestehen, die Unterstützung bei der Beantragung von Mitteln beim SNF durch eine Verstärkung der Res- sourcen der Stelle für Forschungsförderung zu ver- bessern. Zu beachten ist, dass wir hier nicht die Massnahmen zum Tenure-Tracking untersucht haben. Andere Dienstleistungen Neben wissenschaftlichen Publikationen, Projekten und der Nachwuchsförderung erbringt die Universität eine breite Palette an forschungsbezogenen Leistun- gen, die zu ihrer Ausstrahlung in der wissenschaftli- chen Welt und in der Gesellschaft auf regionaler, na- tionaler und internationaler Ebene beitragen. Als hu- manwissenschaftlich ausgerichtete Universität ist sie nicht wie die anderen Schweizer Universitäten und die Eidgenössischen Technischen Hochschulen auf technologische Innovationen spezialisiert, doch bietet diese Spezialisierung Möglichkeiten, ein breiteres Publikum als nur die wissenschaftliche Gemeinschaft zu erreichen. So spielt sie eine aktive Rolle in der Wissenschaftskommunikation und der Bereitstellung von Fachwissen. In Bezug auf die wissenschaftliche Kommunikation berichten die Fakultäten über ihre Vorträge, organi- sierten Konferenzen, Medienaktivitäten, Tätigkeiten als Herausgeberinnen und Herausgeber und belegen damit eine vielfältige und umfassende Kommunika- tion. Die RF, die KSF und die TF scheinen sich mehr auf die Kommunikation mit nicht-akademischem Pub- likum zu konzentrieren, während die WF eine bemer- kenswerte Aktivität in der allgemeinen und Forschungsevaluation 2023 81 professionellen Presse aufweist. Die Berichte der Fa- kultäten zeigen jedoch eine gewisse Heterogenität, wobei die RF die Stärken ihrer Beiträge in diesem Bereich eingehender analysiert hat. Die Statistiken des FIS weisen zwar auf eine Vielzahl von Aktivitäten in diesem Bereich hin, lassen aber keine Rück- schlüsse auf deren Qualität oder Wirkung zu. Der Be- richt ist daher von den Angaben der Fakultäten ab- hängig. Im Bereich der Expertise tragen die Forschenden der Universität durchschnittlich zu etwas mehr als 40 Gutachten pro Jahr bei (45 im Jahr 2022), was unter dem im Leistungsauftrag festgelegten Ziel von 50 Gutachten liegt. Die meisten dieser Beiträge werden im Rahmen von wissenschaftlichen Institutionen in der Schweiz und im Ausland geleistet. Die RF zeich- net sich durch eine umfangreiche Tätigkeit im Be- reich der Rechtsgutachten aus, deren Mandate und Ergebnisse sie in ihrem Bericht ausführlich be- schreibt. Die KSF und die TF erwähnen die Institutio- nen, für die sie ihre Gutachten erstellen, ohne deren Inhalt zu erläutern. Darüber hinaus heben wir die Peer-Reviewing-Aktivitäten hervor, die für die GMF, die WF und die KSF und in gewissem Masse auch für die TF von besonderer Bedeutung sind. Die KSF hat sich hier in den letzten Jahren etwas zurückgezo- gen, was sich auf die Gesamtleistung der Universität auswirkte. Alle Fakultäten weisen Funktionen in wissenschaftli- chen Institutionen (insbesondere im Forschungsrat der SNF) in der Schweiz und im Ausland auf, wobei die GMF möglicherweise weniger stark involviert ist. Die KSF und vor allem die RF und TF zeichnen sich durch ihr Engagement im öffentlichen Bereich aus. Diese anderen Leistungen der Universität erscheinen wie ein «Stiefkind» der Evaluation, was ein bisschen schade ist, da man intern die Zeichen eines echten Engagements wahrnehmen kann. Es muss darauf hingewiesen werden, dass der Evaluationsprozess hier (wie übrigens auch in den anderen Kapiteln die- ser Evaluation) durch Versuch und Irrtum erfolgte und den Fakultäten einen grossen Freiraum liess, um einen qualitativen Ansatz zu entwickeln, dessen Um- risse zu Beginn des Prozesses noch weitgehend un- bekannt waren. Die Fortschritte, die mit den aufei- nanderfolgenden Versionen der Fakultätsberichte er- zielt wurden, erwiesen sich als substanziell und lies- sen die Möglichkeit von Verbesserungen für die nächsten Versionen erkennen. In Bezug auf die an- deren Leistungen ist der Bericht der RF richtungswei- send, indem er die verfolgten Ziele (Strategie) und die Erreichung der Ergebnisse möglicherweise noch besser erläutert. Daher: Die Universität sollte die (insbesondere qualitative) Bewertung ihrer anderen Leistungen ausbauen, wo- bei die Fakultäten ihre Strategie festlegen und die Analyse der erzielten Ergebnisse ausarbeiten sollten. Entwicklung der Forschungsevaluation Dieser Bericht trägt dazu bei, das Profil der For- schung an der Universität zu beschreiben, die Leis- tungen hervorzuheben und einige mögliche Entwick- lungswege zu skizzieren. In diesem Sinne ist er ein Instrument zur strategischen Entwicklung. Es handelt sich jedoch um die erste Iteration einer Evaluation in einem Kontext, in dem die Evaluation der Forschung in der Schweiz und im Ausland zahlreiche Fragen aufwirft. Es handelt sich um eine neue Aufgabe, die nach Experimenten und Verbesserungen verlangt. Mehrere Themenbereiche wurden im Übrigen nicht berücksichtigt oder nur oberflächlich beleuchtet, wie etwa das Verhältnis zwischen Ressourcen und Leis- tungen, die Internationalisierung und Kooperation in der Forschung oder die Einbeziehung der Diversität in die Forschung. Die Bedingungen für die Entwicklung dieser Evaluie- rung waren eher schwierig, nicht nur aufgrund ihrer Neuheit und des Mangels an Erfahrung, sondern auch, weil sich die für diese Aufgabe bereitgestellten Ressourcen als unzureichend erwiesen. Dieser Man- gel an Kapazitäten betrifft insbesondere das Prorek- torat Forschung, das sich über die Stelle für For- schungsförderung nicht substanziell an der Durchfüh- rung dieser Evaluierung beteiligen konnte. Die Koor- dination wurde vorläufig von der Stelle für Qualitäts- management (SQM) übernommen, die selbst mit mi- nimalen Ressourcen ausgestattet ist. Im Übrigen stützte sich die Evaluierung vor allem auf das Enga- gement der Fakultäten. Daher: Die Universität könnte die Organisation und die Res- sourcen, die für diese Aufgabe bereitgestellt werden, überdenken, insbesondere in Bezug auf die Stelle für Forschungsförderung. Dieser Bericht basiert im Wesentlichen auf der Selbstevaluation der Fakultäten, die wir offen genug gestalten wollten, um die Gelegenheit zu bieten, die unterschiedlichen Forschungskulturen in den Fakultä- ten zu erläutern und die für die Evaluation geeigneten Kriterien besser zu verstehen. Obwohl wir versucht haben, kritische Punkte zu umreissen, die für die strategische Entwicklung der Forschung der Universi- tät von Bedeutung sein könnten, und obwohl die Fa- kultäten dazu angehalten wurden, ihre strategischen Ziele zu erläutern und eine kritische Analyse ihrer Forschungsevaluation 2023 82 Ergebnisse zu entwickeln, fehlt es der Bewertung an externen Referenzpunkten, die besser gewährleisten könnten, dass der eingeschlagene Weg angemessen ist. Folglich: Die Universität sollte eine regelmässige externe Prü- fung ihrer Forschung vornehmen, wie sie an anderen Schweizer Universitäten durchgeführt wird, die so- wohl eine Überprüfung ihres Evaluierungsansatzes als auch Peer Reviews der Forschung der Fakultäten umfasst.

Microsoft Word - NFP67_BASS_Schlussbericht_V4_final.docx BÜRO FÜR ARBEITS- UND SOZIALPOLITISCHE STUDIEN BASS AG KONSUMSTRASSE 20 . CH-3007 BERN . TEL +41 (0)31 380 60 80 . FAX +41 (0)31 398 33 63 INFO@BUEROBASS.CH . WWW.BUEROBASS.CH Entscheidungen am Lebensende NFP 67 «Lebensende» Empirischer Teil der Projekte der rechtswissenschaftlichen Fakultäten der Universitäten Luzern und Zürich Entwicklung, Durchführung und Analyse leitfadengestützter Interviews Forschungsbeitrag zuhanden Prof. Dr. Bernhard Rütsche, Rechtswissenschaftliche Fakultät, Universität Luzern Prof. Dr. Regina Kiener, Rechtswissenschaftliche Fakultät, Universität Zürich Prof. Dr. Regina Aebi-Müller, Rechtswissenschaftliche Fakultät, Universität Luzern Prof. Dr. Andreas U. Gerber, Institut für Biomedizinische Ethik, Universität Zürich Iris Graf, Peter Stettler, Kilian Künzi, Anja Gafner, Désirée Waibel, Markus Flück Bern, 10. Juli 2014 Zitiervorschlag: Iris Graf / Peter Stettler / Kilian Künzi et al., Entscheidungen am Lebensende in der Schweiz, sozial-empirische Studie nach Konzept und im Auftrag von: Regina Aebi-Müller / Bianka Dörr / Andreas U. Gerber / Daniel Hürlimann / Regina Kiener / Bernhard Rütsche / Catherine Waldenmeyer, Bern 2014 I Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I Zusammenfassung III 1 Ausgangslage und Fragestellung 1 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 2 2.1 Zielgruppen, Untersuchungsstichprobe 2 2.2 Durchführung der Interviews 2 2.3 Realisiertes Sample 3 2.3.1 Übersicht über die durchgeführten Interviews 3 2.3.2 Überlegungen zur Güte des Samples 6 2.4 Auswertung der Gespräche 7 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 10 3.1 Seitens Patient/innen und Angehöriger 10 3.1.1 Patient/in fällt keinen Entscheid 10 3.1.2 Patientenwille ist nicht eindeutig 11 3.1.3 Patientenentscheid scheint nicht vertrauenswürdig 12 3.1.4 Schwierigkeiten beim Einbezug von Angehörigen 13 3.2 Seitens Institutionen, Ärzt/innen und Pflegepersonal 18 3.2.1 Viel Entscheidungsmacht bei Ärzt/innen 18 3.2.2 Gesprächsdefizite und mangelhafte Gesprächsführung 25 3.2.3 Team ist uneinig 27 3.2.4 Spital- oder Abteilungskultur ist problematisch 28 3.2.5 Fehlende Ressourcen 30 3.2.6 Informationsfluss und Schnittstellen 32 3.2.7 Umgang mit Sterbewünschen und Sterbehilfeorganisationen 37 3.3 Schwierigkeiten in der Interaktion zwischen Patient/innen und Ärzt/innen 39 3.4 Erschwerender äusserer Faktor: Zeitdruck 43 3.5 Tendenz, zugunsten von Therapien zu entscheiden 44 3.6 Grosse Unterschiede zwischen Personen und Institutionen 46 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 48 4.1 Von Interviewpersonen als urteilsfähig eingeschätzte Patient/innen 48 4.2 Von Interviewpersonen als urteilsunfähig eingeschätzte Patient/innen 50 4.3 Medizinische Fachpersonen 53 4.3.1 Rolle der Ärzt/innen 53 4.3.2 Rolle des Teams 57 4.3.3 Medizinische Fachpersonen ausserhalb des behandelnden Teams 59 4.4 Spezialisierte Stellen und Fachpersonen 61 II 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 62 5.1 Richtlinien und Empfehlungen 62 5.2 (Informelle) Standardvorgehen 63 5.3 Weitere Einflussfaktoren 63 5.3.1 Medizinische Einschätzung 63 5.3.2 Situation der Patientinnen und Patienten 65 5.3.3 Kostenüberlegungen 66 5.3.4 Juristische Aspekte 68 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 71 6.1 Urteilsfähigkeit 71 6.1.1 Anlässe zur Überprüfung der Urteilsfähigkeit 71 6.1.2 Vorgehen zur Beurteilung der Urteils(un)fähigkeit 72 6.1.3 Schwierigkeiten bei Lebensendentscheiden in Zusammenhang mit der Urteilsfähigkeit 73 6.1.4 Beizug von psychiatrischen oder geriatrischen Spezialisten/innen 74 6.2 Patientenverfügung 75 6.2.1 Umgang mit Patientenverfügungen im medizinischen Alltag 75 6.2.2 Funktion der Patientenverfügung bei Entscheidungen am Lebensende 76 6.2.3 Schwierigkeiten von Patientenverfügungen 77 7 Neues Erwachsenenschutzrecht 80 7.1 Wissensstand über das neue Recht und Einfluss desselben auf die Praxis 80 7.2 Einschätzung / Beurteilung des neuen Rechts durch das medizinische Personal 81 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 84 8.1 Institutionalisierte Gesprächs- und Entscheidungsgefässe 84 8.2 Kommunikation und Gesprächsbereitschaft 87 8.3 Dokumentation 90 8.4 Aus- und Weiterbildung 91 8.5 Verbesserungsvorschläge 92 9 Literaturverzeichnis 95 10 Anhang 96 10.1 Angaben der Gesprächspartner/innen betreffend Patientenverfügungen 96 10.2 Anschreiben der Interviewpartner/innen 98 10.3 Topic-List der Interviews 100 10.4 Codesystem 107 Zusammenfassung III Zusammenfassung Ausgangslage und Fragestellung Im Rahmen des Nationalen Forschungspro- gramms 67 «Lebensende» arbeiten die Rechts- wissenschaftlichen Fakultäten der Universitäten Zürich und Luzern an zwei Forschungsprojekten, die sich auf die juristische Klärung der Entschei- dungsprozesse im Bereich Behandlungsverzicht und Behandlungsabbruch konzentrieren. Be- standteil beider Projekte ist eine empirische Un- tersuchung dazu, wie diese Entscheidungspro- zesse am Lebensende in Spitälern, Pflegeheimen, Hospizen oder auch Hausarztpraxen ablaufen und welche Probleme dabei auftauchen können. Ziel der Untersuchung war eine breite Abde- ckung der verschiedenen möglichen Problemla- gen. Die Untersuchung konzentriert sich auf die Erfahrungen der Betroffenen in Bezug auf fol- gende Themenbereiche: ■ Schwierigkeiten und Konfliktsituationen ■ Involvierte Akteure ■ Entscheidungsgrundlagen ■ Urteils(un)fähigkeit, Patientenverfügungen ■ Einfluss des neuen Erwachsenenschutzrechts ■ Good Practices Vorgehen Durchgeführt wurden 45 semistrukturierte Inter- views mit Ärztinnen und Ärzten sowie mit Pfle- gefachpersonen in verschiedenen Settings und aus unterschiedlichen Fachgebieten (Hausarzt- praxis, Fachärzte und Pflegende im Akutbereich, medizinisches und pflegerisches Personal in Heimen). Die Stichprobenbildung erfolgte nach den Methoden des Theoretical Samplings, um die Situation in der Schweiz möglichst gut abzu- bilden. Die Gespräche wurden vollständig transkribiert und inhaltsanalytisch ausgewertet. 12 Gespräche wurden als «zentrale Fälle» voll- ständig codiert und ausgewertet, die verblei- benden 33 Interviews wurden teilweise codiert und für ergänzende Erkenntnisse und Blickwin- kel hinzugezogen. Schwierigkeiten, Konfliktsituationen Nicht alle Entscheidungen am Lebensende wer- den von den Gesprächspartner/innen als prob- lematisch oder schwierig erlebt. Konfliktsituatio- nen und schwierige Entscheidungsprozesse kön- nen durch verschiedene personenbezogene, institutionsspezifische oder externe Faktoren entstehen. Seitens der Patient/innen sind es insbesondere fehlende Gesprächsbereitschaft oder Entscheidungsunwilligkeit, ambivalente und wechselnde Entscheide oder nicht vertrau- enswürdige Entscheidungen, welche dem medi- zinischen und pflegerischen Personal Schwierig- keiten bereiten. Dasselbe gilt für die Angehöri- gen, wobei hier auch fehlende Erreichbarkeit, mangelnde Kenntnisse über den Willen der Pati- ent/innen, Überforderung und Uneinigkeit unter den einbezogenen Angehörigen sowie deren (z.T. eigennützige) Beeinflussung der Patient/in- nen als erschwerende Faktoren hinzukommen. Ärztinnen und Ärzte sind bei vielen Lebensen- dentscheidungen zentrale Akteure. Sie über- nehmen dabei aber nicht immer eine neutrale Rolle, wenn sie den Entscheidungsprozess struk- turieren und Patient/innen informieren und bera- ten. Immer wieder verweisen Interviewpersonen darauf, dass viel Entscheidungsmacht und Ein- fluss bei den Ärztinnen und Ärzten liegt, was jedoch nicht durchwegs als problematisch emp- funden wird. Es kommt durchaus vor, dass Me- diziner/innen ohne Konsultation der Patient/in- nen oder Angehörigen über die Angemessenheit einer Behandlung, einer Therapie oder den Re- animationsstatus eigenmächtig entscheiden. Grundsätzlich befinden sich medizinische Fach- personen in einem schwierigen Spannungsfeld zwischen der Beratung von Patient/innen und einer Einflussnahme, bei der die eigenen Vorstel- lungen oder Interessen im Vordergrund stehen. Einerseits können Ärzt/innen ihren Einfluss zu- gunsten der Patient/innen nutzen, andererseits kann es für Patient/innen schwierig sein, sich eine unvoreingenommene Meinung zu bilden oder ihre Interessen gegen diejenigen der Ärzt/innen durchzusetzen. Fehlende Kommunikation, mangelhafte Ge- sprächsführung, Konflikte innerhalb des Teams (zwischen Ärzt/innen und Pflegepersonal oder aufgrund von Unzufriedenheit mit der hierarchi- schen Strukturierung der Entscheidungskompe- tenzen), ungenügender Informationsfluss an den Schnittstellen, aber auch externe Faktoren wie Zeitmangel, fehlende Ressourcen oder kulturelle Unterschiede können ebenfalls zu Konfliktsitua- tionen führen. Involvierte Akteure Ärztinnen und Ärzte sind bei Lebensendent- scheiden meistens Dreh- und Angelpunkt. Sie bestimmen das Vorgehen in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden, häufig sind sie es, die den Entscheidungsprozess überhaupt erst auslö- sen. Der Einfluss der Pflege auf Lebensendentscheide und die Gestaltung der Entscheidungsprozesse ist – zumindest in Akutspitälern – in der Regel deutlich kleiner. Einige Ärzt/innen involvieren die Pflegefachpersonen standardmässig und führen gemeinsame Diskussionen, andere beziehen Pflegende gar nicht oder nur ab und zu ein. Zusammenfassung IV Als urteilsfähig eingestufte Patient/innen werden in der Regel in die Entscheidungen miteinbezo- gen – in Alters- und Pflegeheimen werden die Vorstellungen der Bewohner/innen in Bezug auf das Lebensende z.B. oft im Rahmen von Ein- trittsgesprächen geklärt. Üblicherweise werden dabei auch Angehörige in die Entscheidungspro- zesse einbezogen. Sind die Patient/innen nicht urteilsfähig, ent- scheiden die Ärzt/innen bisweilen eigenmächtig, z.B. aufgrund einer Notfallsituation. Wenn keine Patientenverfügung vorliegt, werden in der Re- gel die Angehörigen involviert – je nach Arzt und Setting können Art und Umfang dieses Einbezugs stark variieren. Dasselbe gilt für den Einbezug von urteilsunfähigen Patient/innen (z.B. durch Aussagen oder Signale). Spezialisierte Stellen oder Fachpersonen, die explizit für schwierige Situationen in Zusam- menhang mit dem Lebensende oder medizini- schen Entscheidungen zuständig sind (z.B. Ethikkommission, Ombudsstelle, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden, Seelsorger), wer- den von den Interviewpersonen sehr selten ein- bezogen. Entscheidungsgrundlagen Die meisten Interviewpersonen geben an, dass sie über keine spezifischen Richtlinien oder schriftlichen Empfehlungen bezüglich Entschei- dungen am Lebensende verfügen. Die nicht- medizinischen Aspekte solcher Entscheidungen werden von den Institutionen Grossteils nicht geregelt. Einzelne Aspekte (Kommunikation mit Patient/innen, Regelungen zum Reanimations- status etc.), die auch für Entscheidungen am Lebensende relevant sein können, sind aber teilweise in anderen Dokumenten festgehalten. Dennoch gibt es einige Richtlinien und Empfeh- lungen, die den Interviewpersonen als Leitlinien dienen (z.B. palliative Richtlinien, Pflegekonzep- te) sowie Standardvorgehen, die sich in den Institutionen etabliert haben (z.B. routinemässi- ge Eintrittsabklärungen zu Reanimationsstatus /Patientenverfügung, Klärung von Arbeitstei- lung, gemeinsame Rapporte etc.). Für die Entscheide am Lebensende ist neben der medizinischen Einschätzung auch die soziale Situation der Patient/innen (Alter, familiäre und kulturelle/religiöse Aspekte) und die Frage nach der Lebensqualität zentral. Der Grossteil der Befragten ist der Meinung, dass Kostenüberle- gungen keinen Einfluss auf die von ihnen ge- troffenen Lebensendentscheide haben. Der all- gemeine Kostendruck ist dennoch spürbar; ins- besondere bei Haus- und Heimärzt/innen be- steht diesbezüglich Skepsis gegenüber den Akutspitälern. Juristische Überlegungen spielen ebenfalls keine zentrale Rolle: Im Selbstver- ständnis der Rolle als Arzt, Ärztin oder Pflegende sind juristische Aspekte den medizinischen oder dem (vermeintlichen) Patientenwohl unterge- ordnet. Urteils(un)fähigkeit und Patienten- verfügung Die Angaben der Interviewpersonen lassen den Schluss zu, dass auf die Frage, wann die Urteils- fähigkeit einer Person im medizinischen Alltag überprüft werden soll, keine standardisierte Antwort existiert. In der Praxis wird die Urteilsfä- higkeit nicht bei jedem anstehenden Behand- lungsentscheid explizit überprüft, sondern nur, wenn dazu besonderer Anlass besteht, z.B. wenn der Behandlungsverzicht voraussichtlich zum Tod führt, bei elektiven Eingriffen, bei ex- pliziten Sterbewünschen oder wenn konkrete Indikatoren für die Urteilsunfähigkeit vorliegen (psychische Störungen, Demenz etc.). Die sachliche Einschätzung der Urteilsfähigkeit wird mehrheitlich als schwierig bezeichnet. Bei medizinischen Behandlungsentscheiden wird je- doch dazu selten auf psychiatrische oder geriat- rische Expertisen zurückgegriffen. Dies ist eher der Fall, wenn grössere Rechtsgeschäfte oder nicht nachvollziehbare Sterbewünsche vorliegen. Der Umgang mit Patientenverfügungen ist für die grosse Mehrheit der Gesprächspartner/innen insofern eine alltägliche Sache, als sie schon mit Patientenverfügungen zu tun hatten und deren grundsätzliche Funktion kennen. Allerdings liegt heute offenbar nur bei einem kleinen Teil der Patienten/innen eine Patientenverfügung vor. Die Gespräche zeigen, dass nur in seltenen Fäl- len aus Patientenverfügungen direkt der Wille von Patient/innen abgelesen und die entspre- chenden Entscheidungen umgesetzt werden. Häufig sind Patientenverfügungen aus Sicht der Ärzt/innen nicht direkt umsetzbar, weil sie z.B. zu wenig konkret sind oder zu wenig auf die aktuelle Situation passen. In solchen Fällen wer- den sie als ein Indikator für den Patientenwillen, neben mehreren anderen Informationsquellen für die Entscheidungsfindung genutzt. Patien- tenverfügungen können dem medizinischen Personal aber auch dazu dienen, einen Entscheid gegenüber Angehörigen zu begründen (und den Patientenwillen durchzusetzen), oder um sich im Falle einer Behandlungsverweigerung rechtlich abzusichern. Schwierigkeiten der Patientenverfügungen wer- den darin gesehen, dass den Patient/innen die medizinischen Implikationen zu wenig bewusst sind, der Wille der Patient/innen nicht prospektiv eingeschätzt werden kann und instabil ist, oder aber im entscheidenden Moment nicht verfüg- Zusammenfassung V bar ist (z.B. in Notfällen oder auf der Intensivsta- tion). Insgesamt ist in den Gesprächen viel Skep- sis seitens des medizinischen Personals gegen- über den Patientenverfügungen zu spüren. Dies kann sowohl als Erfüllung der Sorgfaltspflicht interpretiert, aber auch als Abwehrhaltung ge- genüber dieser Form der Patientenautonomie verstanden werden. Erwachsenenschutzrecht Die Interviewpersonen wurden dazu befragt, inwiefern das neue Erwachsenenschutzrecht einen Einfluss auf die Praxis im Bereich der Le- bensendentscheide hat. Der Wissensstand über die neuen Bestimmungen ist sehr unterschiedlich und nicht überall (korrekt) vorhanden. Auffällig ist, dass sämtliche Pflegende und fast die gesam- te Ärzteschaft aus dem Langzeitbereich gut informiert sind, während die nur teilweise oder gar nicht Informierten schwerpunktmässig bei der Ärzteschaft im Akutbereich oder in Haus- arztpraxen zu finden sind. In der Grundversorgung und im Akutbereich wird zwar eine quantitative Zunahme der Patien- tenverfügungen festgestellt, was dazu führt, dass Entscheide zum Lebensende häufiger the- matisiert werden. In der Praxis hat sich jedoch bislang nichts wesentlich geändert. Im Bereich der Langzeitpflege haben die Neuerungen durchaus zu Veränderungen geführt, indem z.B. Patient/innen seitens der Institutionen das Aus- füllen einer Patientenverfügung empfohlen wird und sie dabei enger begleitet / unterstützt wer- den oder freiheitsbeschränkende Massnahmen regelmässiger und seriöser überprüft werden. Die Befragten schätzen das neue Erwachsenen- schutzrecht insgesamt als positiv ein, da es zu mehr Klarheit und Handlungssicherheit führt, bei der Vertretung auf diejenigen Personen fokus- siert, die tatsächlich mit den Patient/innen in engem Kontakt stehen (und nicht nur der for- male Verwandtschaftsgrad zählt), und weil Fra- gen nach dem «Wie» am Lebensende enttabui- siert und Gespräche darüber gefördert werden. Kritische Punkte werden ausschliesslich von Ärzt/innen genannt, darunter die Überforderung der Vertretungsperson, mangelnde Kenntnisse des Patientenwillens oder eigennützige Ent- scheidungen von Angehörigen oder eine allzu starke Patientenautonomie. Good Practices Wie können Entscheidungsprozesse am Lebens- ende strukturiert und unterstützt werden, um Konflikte zu vermeiden und Schwierigkeiten abzufedern? Aus den Gesprächen geht hervor, dass Good Practices auf verschiedenen Ebenen verankert sein müssen. Dazu gehören institutio- nalisierte Entscheidungsgefässe und Austausch- plattformen zur Vor- und/oder Nachbereitung von Lebensendsituationen (Fallbesprechungen, Nachbesprechungen, interdisziplinäre Sitzungen etc.). Ein wichtiger Punkt ist auch die Ge- sprächsbereitschaft und die Art und Weise, wie mit Patient/innen, Angehörigen und innerhalb des Teams kommuniziert und informiert wird. Konsensentscheide werden von den Interview- personen sehr positiv bewertet. Zentral ist auch der Informationsfluss an den Schnittstellen (zwi- schen Institutionen und Personen) – Vorausset- zung dafür ist u.a. eine gute Dokumentation und die einfache Verfügbarkeit der relevanten Dokumente z.B. in Notfallsituationen. Während Pflegefachpersonen sich bereits wäh- rend der Ausbildung schwerpunktmässig mit Themen wie Kommunikation und Beziehungen zu Patient/innen auseinandersetzen, scheint dieser Bereich bei der medizinischen Ausbildung trotz einiger Veränderungen in den letzten Jah- ren noch immer relativ wenig Raum einzuneh- men. Welche Weiter- und Fortbildungen in die- sem Themenbereich angeboten und von Vorge- setzten vorgeschlagen werden, hängt offenbar stark von Institutionen und den jeweiligen Vor- gesetzten ab. Verbesserungsbedarf sehen die Interviewperso- nen insbesondere im Bereich der Kommunikati- on, nicht nur was die Gesprächsführung anbe- trifft, sondern auch die Gesprächsbereitschaft und die interdisziplinäre bzw. interinstitutionelle Zusammenarbeit. Darüber hinaus wird auch ein Sensibilisierungsbedarf bei den Ärzt/innen ge- nannt, was Lebensendentscheide und ethische Fragen betrifft. Auch Patient/innen müssten mehr für das Thema sensibilisiert werden. Spezi- fische Verbesserungsvorschläge wurden für die Patientenverfügungen gemacht (einheitliches Ablage- bzw. Dokumentationssystem, Patient/in- nen systematisch nach ihrer Verfügung fragen). 1 Ausgangslage und Fragestellung 1 1 Ausgangslage und Fragestellung Im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms 67 «Lebensende» (NFP 67) des Schweizerischen Natio- nalfonds (SNF) erarbeiten die Rechtswissenschaftlichen Fakultäten der Universitäten Luzern und Zürich zwei Forschungsprojekte: ■ «Regulierung von Entscheidungen am Lebensende in Kliniken, Pflegeheimen und Hospizen: Menschen- rechtliche Massstäbe und verwaltungsrechtliche Instrumente»: Projektverantwortliche: Prof. Dr. Bernhard Rütsche, Universität Luzern / Prof. Dr. Regina Kiener, Universität Zürich Projektmitarbeiter: Dr. Daniel Hürlimann ■ «Selbstbestimmung am Lebensende im Schweizer Recht: Eine kritische Auseinandersetzung mit der rechtlichen Pflicht, selber entscheiden zu müssen» Projektverantwortliche: Prof. Dr. Regina Aebi-Müller, Universität Luzern Projektmitarbeiterinnen: Dr. Bianka Dörr Bühlmann, Catherine Waldenmeyer, MLaw Im Fokus der erwähnten Projekte steht die Analyse von Prozessen und Entscheidungen im Bereich Behandlungsverzicht und Behandlungsabbruch, mit denen sich betroffene Personen (Ärzte, Pflege- personal, Patienten, Angehörige) konfrontiert sehen und die rechtlich möglichst sauber geklärt sein müs- sen (Schwerpunkt des NFP-Ausführungsplans «4.3 Regelungen und Handlungsvorschläge»). Ein Teil der Analyse bildet bei beiden Projekten eine empirische Untersuchung bei den Betroffenen. Es soll empirisch untersucht werden, «wie die tatsächlichen Entscheidprozesse am Lebensende in Spitälern, Pflegeheimen oder Hospizen ablaufen und welche Probleme dabei auftauchen können». Folgende Schwerpunkte wurden für die empirische Untersuchung festgelegt: - Welche Schwierigkeiten und Konfliktsituationen entstehen bei Entscheidungsprozessen am Lebensende? - Wer wird in den Entscheidungsprozess involviert, mit welchen Rollen und Verantwortlichkeiten? - Auf welche Richtlinien und Empfehlungen stützen sich die Entscheidungen? Welche Faktoren haben einen Einfluss auf die Entscheidungen? - Wie sehen die Prozesse zur Überprüfung der Urteilsfähigkeit aus? Welche Erfahrungen werden mit Pati- entenverfügungen (PV) gemacht? - Welchen Einfluss hat das neue Erwachsenenschutzrecht auf die Praxis? - Was sind Good Practices? Wo gibt es Verbesserungsbedarf? Mit der Durchführung des empirischen Teils der Projekte wurde das Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS) betraut. Im Rahmen verschiedener Diskussionen zwischen den Projektpartnern wurden folgende Dimensionen der empirischen Erhebung festgelegt: ■ Die Erhebung fokussiert auf das Lebensende in einer medizinischen oder sozial-medizinischen Instituti- on. Nicht miteinbezogen wird das Lebensende zu Hause. ■ Die Zielgruppen der Erhebung bilden Ärzt/innen und Pflegepersonal. ■ Angestrebt wird keine statistische Repräsentativität, sondern eine Abdeckung der verschiedenen mögli- chen Problemlagen. 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 2 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 2.1 Zielgruppen, Untersuchungsstichprobe Zielgruppen der Untersuchung bilden Ärzt/ innen sowie Pflegepersonal in verschiedenen institutio- nellen oder organisatorischen Settings: (1) Hausärzte (freie Praxis), (2) Spitalärzte/-pflegende (auf Palli- ativstationen, Onkologie etc.), (3) Ärzte/Pflegende in anderen Institutionen (Pflegeheime, Hospizen). Bei der Stichprobebildung und der Verteilung auf die verschiedenen Settings wird nach dem Ansatz des Theoretical Sampling vorgegangen (vgl. Abschnitt 2.2). Aus den verschiedenen Institutionstypen und - merkmalen, z.B. Universitätsspital, kleines Bezirksspital, Pflegeheim, Sterbehospiz; Standort etc.) wurde im Rahmen der Stichprobenbildung von den Projektpartnern eine bewusste Auswahl von Adressaten getrof- fen, die «das Feld» möglichst gut abbilden. Es handelt sich demnach nicht um ein methodisches Vorgehen, das eine statistische Repräsentativität anstrebt. Daher lassen die Ergebnisse keine quantitativen Aussagen zu. Als Zielgrössen wurden eine Befragungsdauer von rund 2 Stunden und eine Gesamtsumme von 45 Tiefe- ninterviews avisiert. Je nach aus den Gesprächsergebnissen hervorgehender «Sättigung» konnte die Anzahl zwischen den Settings angepasst werden. Die grobe Verteilung auf die verschiedenen Zielgruppen wurde wie folgt festgelegt: - 10 Hausärzt/innen - 15 Spezialärzt/innen und 5 Pflegende im Akutbereich - 10 Ärzt/innen und 5 Pflegende aus Heimen und Hospizen aus der deutschen, französischen und italienischen Schweiz. Das am Ende realisierte Sample wird in Abschnitt 2.3 dargestellt. 2.2 Durchführung der Interviews Zum Einsatz kam eine qualitativ-rekonstruktive Herangehensweise im Rahmen von Face-to-face- Gesprächen. Mit Hilfe der qualitativ-rekonstruktiven Herangehensweise liessen sich die typischen Problemstellungen rekonstruieren, die den Akteuren in den Spitälern oder Heimen in Zusammenhang mit Entscheiden zum Behandlungsverzicht und Behandlungsabbruch am Lebensende von «Patienten» entgegentraten. Gleich- zeitig liessen sich mittels der Rekonstruktion von Entscheidprozessen Relevanz- und Legitimationsmuster herausarbeiten, welche die Handlungen des medizinischen Personals leiten. Damit konnte auch geklärt werden, wie rechtliche Aspekte durch die Akteure in diese Entscheidprozesse einbezogen werden. Mittels einer Kombination von semistrukturiertem Interview und narrativer Fragetechnik (vgl. z.B. Flick 2007) wurde eine Annäherung an die alltäglichen Praxen in Zusammenhang mit Behandlungsverzicht und Behandlungsabbruch erreicht. Die Auswahl der Interviewpartner/innen orientierte sich wie erwähnt am Prinzip des Theoretical Sampling (Glaser/Strauss 1998). Die Analyse der Interviewdaten zielte insbe- sondere auf die Rekonstruktion (vgl. Bohnsack 2008) der typischen Problemstellungen und handlungslei- tenden Relevanz- und Legitimationsmuster ab. Ziel war die Herausarbeitung einer empirisch gesättigten Typologie von Problemstellungen und der in der Praxis real vorkommenden Entscheidprozessen der medizinischen Entscheidungsträger/innen. Das Erhebungsinstrument bestand aus einer Einstiegsfrage und einer Themenliste («Topic List», vgl. Anhang). Die Themen wurden auf der Grundlage der vorgegebenen Fragestellungen und verschiedener 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 3 Unterlagen/Literatur (Tan/Chin 2011, Streckeisen 2001, Aebi-Müller 2013, Bosshard 2005, Gerber 2009, Wittwer et al. 2010, Wyler 2009) erarbeitet. Im Gespräch wurden sie als Input eingegeben, falls sie nicht vom Gesprächspartner/von der Gesprächspartnerin selbst angesprochen wurden. Im Rahmen der Leitfa- dengespräche konnten gewisse zentrale Fragen zusätzlich in standardisierter Form gestellt werden. Die jeweils rund 2-stündigen Interviews fanden, inklusive Pretestphase, im Zeitraum von Mai 2013 bis Januar 2014 statt. Auswertung: Die Gespräche wurden, entsprechend dem methodischen Ansatz des Theoretical Sampling, fortlaufend vollständig transkribiert und im Anschluss mit dem Software-Tool MAXQDA inhaltsanalytisch ausgewertet (vgl. Abschnitt 2.4). 2.3 Realisiertes Sample 2.3.1 Übersicht über die durchgeführten Interviews Auswahl der Interviewpersonen Die Auswahl der Interviewpersonen wurde nach mehreren Kriterien/Merkmalen vorgenommen. Ent- sprechend der Methode des Theoretical Samplings wurden dabei Kriterien verwendet, bei denen davon ausgegangen werden konnte, dass sie zu kontrastierenden Fällen führen – also zu Interviews, in denen über möglichst unterschiedliche Problemstellungen und Handlungsweisen berichtet wird. Dadurch sollte eine möglichst hohe empirische Sättigung erreicht werden: ■ Kategorie der medizinischen Leistungserbringer: Wie bereits erläutert, wurde im Vorfeld der empi- rischen Untersuchung festgelegt, wie sich die Interviews in etwa auf Ärzt/innen und Pflegende in Spitä- lern, Hausärzt/innen sowie Ärzt/innen und Pflegende in Alters- und Pflegeheimen aufteilen sollen (vgl. Abschnitt 2.1). Diese Richtwerte wurden im Projektverlauf angepasst, da in den verschiedenen Kategorien nicht in gleich grossem Masse eine Sättigung beobachtet werden konnte. Insbesondere wurde die Zahl der Spezialärzt/innen an Spitälern aus mehreren Gründen ausgeweitet: Erstens konnten mit den Spital- ärzt/innen und -pflegenden ein breiteres Spektrum an Fachbereichen abgedeckt werden (die z.T. nach sehr unterschiedlichen «Logiken» funktionieren und mit unterschiedlichen Problemstellungen konfrontiert sind). Zweitens wurde im Verlauf der geführten Interviews deutlich, dass in den Spitälern diversere, rele- vante Probleme als in Hausarztpraxen und Pflegeheimen entstehen. Drittens handelt es sich bei Heim- ärzt/innen häufig gleichzeitig um Hausärzt/innen, wodurch in mehreren Gesprächen sowohl Fälle und Schwierigkeiten in der Arztpraxis als auch in Alters- und Pflegeheimen thematisiert wurden. ■ Institutionsart: Bei der Institutionsart wurde (abgesehen von den unterschiedlichen Institutionsarten, die sich ohnehin aus der Kategorisierung der medizinischen Leistungserbringer ergeben) darauf geachtet, Spitäler unterschiedlicher Grösse und Typs (Universitätsspitäler, Kantonsspitäler, Regionalspitäler, Privatspi- täler) sowie unterschiedlich organisierte Hausarztpraxen (Gemeinschaftspraxen, Einzelpraxen) einzubezie- hen. Dies, weil davon auszugehen ist, dass unterschiedliche Rahmenbedingungen und institutionelle Set- tings zu unterschiedlichen Schwierigkeiten und Handlungsmustern führen können. Da sich im Verlauf der Gespräche ausserdem zeigte, dass Schnittstellen zwischen verschiedenen Institutionen zu Problemen füh- ren können, wurde eine palliativ ausgerichtete Spitex als zusätzliche Institutionsart in die Stichprobe auf- genommen. ■ Fachbereich: Spitalärzt/innen und Pflegende in Spitälern wurden u.a. nach dem Fachbereich ausge- wählt, in dem sie tätig sind. Als relevante Fachbereiche wurden solche festgelegt, in denen medizinisches Personal nicht nur in Ausnahmefällen, sondern mit einer gewissen Regelmässigkeit mit Lebensendsituatio- nen konfrontiert wird. Die Fachbereiche wurden aufgrund von Einschätzungen mehrerer Spitalärzt/innen 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 4 sowie den Erkenntnissen aus den jeweils geführten Gesprächen bestimmt. Als relevante Bereiche wurden innere Medizin, Chirurgie, Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Onkologie, Orthopädie, Geriatrie und Palliative Care festgelegt. Um mehr über die Bestimmung der Urteilsfähigkeit von Patient/innen durch Psychiater/innen zu erfahren, die teilweise von somatisch tätigen Ärzt/innen in Anspruch genommen wer- den, wurde zusätzlich ein Gespräch mit einem Konsiliar- und Liaisonpsychiater geführt. ■ Funktion: Die Funktion der Interviewperson war ein weiteres Auswahlkriterium. Bei Spitalärzt/innen wurden gezielt Personen unterschiedlicher Hierarchiestufen (Assistenzärzt/innen, Oberärzt/innen, leitende Ärzt/innen und Chefärzt/innen) ausgewählt. Ausserdem wurden sowohl Ärzt/innen als auch Pflegende befragt. ■ Arbeitsort (Stadt/Land): Auch wurde mitberücksichtigt, ob eine Interviewperson eher in städtischen oder ländlichen Gegenden oder in der Agglomeration tätig ist. Damit kamen nicht nur allfällige «kulturel- le» Unterschiede zum Tragen, sondern auch (häufig mit der Grösse und Anzahl von Institutionen verbun- dene) unterschiedlich starke Vernetzungen (z.B. Kontakte zwischen Hausärzt/innen und Spitälern). Auch diese können zu einem anderen Umgang und anderen Problematiken mit der Lebensendthematik führen. ■ Sprachregion: Auch unterschiedliche Handlungsmuster aufgrund der Sprachregion sollten erfasst werden durch den Einbezug von Interviewpersonen aus der Deutschschweiz, der Romandie und dem Tessin. Zusätzlich wurde neben der Sprachregion darauf geachtet, dass verschiedene Regionen und Kan- tone innerhalb der Sprachregionen möglichst abgedeckt werden. ■ Alter der Interviewperson: Ein unterschiedlicher Umgang mit Lebensendentscheidungen ist auch aufgrund des Lebensalters der Interviewperson zu erwarten aufgrund unterschiedlicher Erfahrungen oder Ausbildungen. Entsprechend wurde bei den Interviewpersonen auf eine Durchmischung der Altersklassen geachtet. Durch einen mehrstufigen Prozess konnte gewährleistet werden, dass die wichtigen Kriterien erfüllt wer- den und fortlaufend zusätzliche Kriterien eingeführt werden konnten, die sich im Laufe der Gespräche als relevant herausstellten (z.B. Ausweitung der Fachbereiche). Bei der Suche nach den einzelnen Interviewpersonen wurde nach Personen gesucht, welche die ver- schiedenen Kriterien möglichst gut erfüllten. Teilweise wurden dafür die Kennzahlen zu Schweizer Spitäler des Bundesamts für Gesundheit (BAG 2013 für die Grösse der Institution) und Angaben des Bundesamts für Statistik zu den Raumgliederungen der Schweiz (Einteilung von Gemeinden zu Stadt, Agglomeration, Land) genutzt. Die gewünschte Interviewperson wurde nach Möglichkeit direkt angefragt (Basis: Internet- recherche), um Selektionseffekte zu vermeiden. War dies nicht möglich, wurden Interviewpersonen über deren Vorgesetzte ermittelt. Die Anfragen wurden in der Regel per E-Mail mit entsprechendem Informati- onsschreiben und Projektbeschrieb sowie per Telefon durchgeführt. Auf die Mithilfe von Fachverbänden oder anderen Organisationen beim Auswahlprozess wurde bewusst verzichtet um zu verhindern, dass in erster Linie für das Lebensendthema sensibilisierte und engagierte Interviewpersonen für die Gespräche vorgeschlagen werden. Tabelle 1 zeigt das im Rahmen der Untersuchung realisierte Interviewsample bzw. die Verteilung der verschiedenen Akteure auf die unterschiedlichen Settings. Die Interview-ID enthält die Information zur Funktion Arzt/Ärztin (A) oder Pflegende/r (P) sowie zum Ge- schlecht weiblich (W) oder männlich (M) und dient bei der Darstellung der Ergebnisse als Quellenangabe. 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 5 Tabelle 1: Durchgeführte Interviews ID Funktion Fachbereich Institutionsart Kategorie Arbeitsort Alter Sprach- region 01AW Oberärztin Geriatrie Spital (--) Akut- und Lang- zeitmedizin mittlere Stadt -- D-CH 02AM Belegarzt Onkologie Praxis / Belegarzt in Privatklinik Akutmedizin Grossstadt 60-70 J. D-CH 03AW Oberärztin Chirurgie Kantonsspital Akutmedizin kleine Stadt 30-40 J. D-CH 04AM Oberarzt Chirurgie Kantonsspital Akutmedizin Gemeinde in grosser Agglomeration 40-50 J. D-CH 05AW Heimärztin Innere Medizin / Geriatrie Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege Gemeinde in grosser Agglomeration 60-70 J. D-CH 06AM Assistenzarzt Anästhesie (auch Notfallarzt) Unispital Akutmedizin Grossstadt 30-40 J. D-CH 07AM Hausarzt Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung Gemeinde in kleiner Agglomeration 60-70 J. D-CH 08PW Pflegefachfrau und Abteilungsleiterin Langzeitpflege Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege Gemeinde in grosser Agglomeration 50-60 J. D-CH 09PW Pflegefachfrau Chirurgie Kantonsspital Akutmedizin kleine Stadt 30-40 J. D-CH 10PM Pflegefachmann Onkologie Privatspital Akutmedizin Grossstadt 30-40 J. D-CH 11PW Pflegeexpertin, Pflegefachperson Intensivmedizin / div. Fachbereiche Regionalspital Akutmedizin kleine Stadt 40-50 J. D-CH 12AM Leitender Arzt Palliativmedizin Spital (--) Akutmedizin Grossstadt 30-40 J. D-CH 13PW Pflegefachfrau Anästhesie Unispital Akutmedizin Grossstadt 30-40 J. D-CH 14AM Heimarzt Allgemeinmedizin Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege Gemeinde in kleiner Agglomeration 60-70 J. D-CH 15PW Pflegefachperson und Leitung Palliative Care Palliativzentrum Langzeitpflege kleine Stadt 50-60 J. D-CH 16AM Hausarzt Innere Medizin Praxis Grundversorgung Gemeinde in mittlerer Agglomeration 50-60 J. D-CH 17PW Pflegeleiterin Langzeitpflege Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege Gemeinde in kleiner Agglomeration 40-50 J. D-CH 18AM Leitender Arzt Palliativmedizin Palliativzentrum Langzeitpflege Grossstadt 40-50 J. D-CH 19AW Hausarzt Innere Medizin / Hämatologie Praxis Grundversorgung Grossstadt 40-50 J. D-CH 20AM Hausarzt Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung kleine ländl. Gemeinde 50-60 J. D-CH 21AM Oberarzt Kiefer- und Gesichts- chirurgie Spital (--) Akutmedizin Grossstadt 50-60 J. D-CH 22AM Hausarzt Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung Gemeinde in mittlerer Agglomeration 50-60 J. D-CH 23AM Chefarzt Anästhesie / Inten- sivmedizin Spital (--) Akutmedizin kleine Stadt 50-60 J. D-CH 24AM Heimarzt Allgemeinmedizin Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege mittlere ländl. Gemeinde -- D-CH 25AM Heimarzt Allgemeinmedizin Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege Grossstadt 50-60 J. D-CH 26AW Hausärztin Innere Medizin Praxis Grundversorgung Grossstadt 40-50 J. D-CH 27PW Pflegefachfrau Palliative Care Spitex Akut- und Lang- zeitpflege Grossstadt 50-60 J. D-CH 28AM Leitender Arzt Notfallmedizin Kantonsspital Akutmedizin grössere ländl. Gemeinde 40-50 J. D-CH 29AM Oberarzt Onkologie Unispital Akutmedizin Grossstadt 40-50 J. D-CH 30AW Oberärztin Innere Medizin Kantonsspital Akutmedizin kleine Stadt 30-40 J. D-CH 31AW Assistenzärztin Chirurgie Regionalspital Akutmedizin kleine Stadt 30-40 J. F-CH 32PW Pflegeleiterin Innere Medizin Privatspital Akutmedizin kleine Stadt 30-40 J. F-CH 33AM Leitender Arzt Orthopädie Regionalspital Akutmedizin mittlere ländl. Gemeinde 30-40 J. F-CH 34AM Hausarzt Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung Gemeinde in grosser Agglomeration 30-40 J. F-CH 35AW Assistenzärztin Innere Medizin Privatspital Akutmedizin Gemeinde in grosser Agglomeration 20-30 J. F-CH 36AM Leitender Arzt -- Regionalspital Akutmedizin kleine Stadt -- I-CH 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 6 ID Funktion Fachbereich Institutionsart Kategorie Arbeitsort Alter Sprach- region 37AM Hausarzt Allgemeine Innere Medizin Praxis Grundversorgung kleine Stadt 40-50 J. I-CH 38AM Hausarzt Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung Gemeinde in grosser Agglomeration 60-70 J. F-CH 39AW Hausärztin Allgemeinmedizin Praxis Grundversorgung kleine ländl. Gemeinde 50-60 J. F-CH 40AM Hausarzt Allgemeinmedizin / Geriatrie Praxis Grundversorgung kleine ländl. Gemeinde 60-70 J. F-CH 41AW Oberärztin Geriatrie Regionalspital Akutmedizin Gemeinde in kleiner Agglomeration 40-50 J. F-CH 42PW Pflegeleiterin Langzeitpflege Alters- und Pflegeheim Langzeitpflege kleine ländl. Gemeinde 30-40 J. F-CH 43AW Assistenzärztin Innere Medizin / Intensivmedizin Kantonsspital Akutmedizin kleine Stadt 20-30 J. D-CH 44AM Oberarzt Psychiatrie Kantonsspital Akutmedizin mittlere Stadt 40-50 J. D-CH 45AW Assistenzärztin Anästhesie / Inten- sivmedizin Kantonsspital Akutmedizin mittlere Stadt 40-50 J. D-CH Anmerkung: -- = anonymisiert, AW=Arzt/Ärztin weiblich, AM=Arzt/Ärztin männlich, PW=Pflegende/r weibl., PM=Pflegende/r männl. Quelle: Erhebung BASS Entscheidungen am Lebensende, eigene Darstellung In der nachfolgenden Tabelle 2 werden die Interviewpersonen entlang der Kriterien Versorgungskatego- rie, Funktion und Fachbereich zusammengefasst. Tabelle 2: Übersicht über die Interviews nach Versorgungskategorie, Funktion und Fachbereich Fachgebiete (Mehrfachnennungen möglich) A n za h l G es p rä ch e A llg em ei nm ed iz in In ne re M ed . C hi ru rg ie O rt ho pä di e O nk ol og ie G er ia tr ie In te ns iv m ed . A nä st he si e N ot fa llm ed . Ps yc hi at rie Pa lli at iv m ed . La ng ze itp fle ge Praxis Hausärz- te/ innen 11 11 1 Akutbereich Spezialärz- ärz- te/ innen 19 2 4 1 2 2 3 3 2 1 1 Pflegende 5 1 1 1 1 1 Heime + Hospize Ärzte/ innen 5 3 1 1 1 Pflegende 4 1 3 Spitex Pflegende 1 1 Total 45 18 5 1 3 4 4 4 2 1 4 3 Quelle: Erhebung BASS Entscheidungen am Lebensende; eigene Darstellung 2.3.2 Überlegungen zur Güte des Samples Wie aus den oben aufgeführten Tabellen ersichtlich ist, sind im realisierten Sample alle wesentlichen Hie- rarchiestufen des Fachpersonals enthalten. Ebenfalls berücksichtigt sind die wesentlichen Fachgebiete und die wesentlichen Institutionsarten. Zusätzlich konnte eine gute Abdeckung über die Altersgruppen erreicht werden. Gleiches gilt für die geografische und sprachregionale Verteilung: Insgesamt wurden 19 Kantone involviert, alle Sprachregionen, alle Landesteile sowie die unterschiedlichen Urbanitätsgrade Stadt/Agglo- meration/Land. 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 7 Eine Einschätzung, ob vorwiegend für die Thematik interessierte und sensibilisierte Personen an den Ge- sprächen teilgenommen haben, ist nicht ganz einfach. Grundsätzlich ist wie bei allen Umfragen und Inter- views (quantitativen oder qualitativen) davon auszugehen, dass eher interessierte Personen teilnehmen. Im Rahmen eines Theoretical Samplings kann dies ein Vorteil sein, zumindest solange sichergestellt ist, dass im Sample auch weniger sensibilisierte Personen und damit kontrastierende Fälle vertreten sind. Entspre- chend wurde eine grosse Bandbreite angestrebt, die auch «extreme» Fälle umfasst, und keine Erhebung von «durchschnittlichen Personen». Aus mehreren Gründen kann davon ausgegangen werden, dass eine relativ breite Abdeckung mit unterschiedlichen Fällen erreicht werden konnte: ■ Aus den Gesprächen wird deutlich, dass die Bandbreite an Sensibilisierung, Reflexion, Wissen und Handlungsweisen gross ist. Aufgrund der Gesprächsinhalte wird auch deutlich, dass sich Interviewperso- nen in der Stichprobe befinden, die sich (noch) nicht vertieft mit Lebensendentscheidungen auseinander- gesetzt haben. ■ Nur ungefähr 10 der 55 kontaktierten Personen haben die Gesprächsteilnahme abgesagt, in der Regel aus Gründen mangelnder Zeitressourcen. Die restlichen Interviewpersonen konnten durch mehrmaliges Nachfragen oder grosse Flexibilität bei Terminvorschlägen von einer Gesprächsteilnahme überzeugt wer- den. ■ Ein Grossteil der Interviewpersonen wurden vom Büro BASS ausgewählt, ohne dass im Voraus etwas über ihr Interesse bezüglich der Lebensendthematik bekannt gewesen wäre. Da nur sehr wenige Personen abgesagt haben, ist davon auszugehen, dass es sich bei den Teilnehmenden nicht ausschliesslich um be- sonders sensibilisierte Personen handelt. War eine direkte Anfrage nicht möglich (das war mehrmals bei Assistenzärzt/innen und Pflegenden der Fall), wurden die Vorgesetzten kontaktiert und darum gebeten, die Anfrage an ihre Mitarbeitenden weiterzuleiten oder uns eine Interviewperson zu vermitteln. Bei diesen Anfragen wurde teilweise explizit darauf hingewiesen, dass Personen gesucht werden, die sich in Bereich Lebensende oder Medizinethik nicht besonders profiliert oder interessiert zeigen. Allerdings war hier nicht kontrollierbar, ob Vorgesetzte die von ihnen vermittelten Interviewpersonen nicht dennoch nach diesen Kriterien ausgesucht haben. ■ Bei zwei Personen wurde deutlich, dass sie ein klar artikuliertes Interesse am Thema Lebensendent- scheide hatten (eine der Personen wurde uns aus diesem Grund als Interviewpartner empfohlen) und aufgrund dessen vermutlich über eine höhere Sensibilisierung verfügten. Im Gespräch erwähnten diese allerdings keineswegs nur Good-Practice-Fälle, sondern auch problematische Situationen, die sie selbst geleitet haben. Dies deutet darauf hin, dass die Sensibilisierung zwar zu erhöhter Reflexionsfähigkeit, aber nicht zwingend auch zu Good Practices führen muss. 2.4 Auswertung der Gespräche Die rund 2-stündigen Gespräche wurden auf Tonträger aufgenommen und vollständig transkribiert. Als Grundlage für die Codierung wurde ein ausdifferenziertes Codesystem erarbeitet. Die Codierung und Auswertung der Interviews erfolgten entlang der Themen und Fragestellungen, die sich aus den beiden Forschungsprojekten an die empirische Studie stellten. Die im Rahmen der Erarbeitung der Themenliste (vgl. Anhang) unter Einbezug von Projektdokumenten (Forschungsgesuche etc.) erweiterten und verfeiner- ten Subthemen und Teilfragestellungen dienten als Raster um zu entscheiden, welche Aspekte aus den Gesprächen analysiert und vertieft werden sollten. Innerhalb der Subthemen orientierte sich die Analyse nicht mehr an vorgegebenen Kategorien, sondern am Interviewmaterial selbst: Entsprechend zum Thema zugeordnete Textstellen wurden analysiert, zwischen verschiedenen Interviewpersonen verglichen und strukturiert. Bei der Codierung und Auswertung wurde mit dem Software-Tool MAXQDA gearbeitet. 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 8 Nach einer vertieften Durchsicht der 45 Interviews wurden 12 «zentrale Fälle» vollständig codiert und ausgewertet. Erfahrungsgemäss – und das galt auch für die vorliegende Studie – können mit über 10 Interviews ein Grossteil der Problemstellungen und Themen abgedeckt werden. Die 12 ausgewählten Interviews dienten dazu, das Codesystem aufzubauen und anzupassen und die durch die zentralen Fälle abgedeckten Themen und Problemlagen herauszuarbeiten, zu analysieren und zu strukturieren. Dies er- laubte, bei der Analyse mit einer überschaubaren Anzahl von Textstellen zu arbeiten und trotzdem bereits eine hohe inhaltliche und analytische Sättigung zu erreichen. Die zentralen Fälle wurden für die Erarbei- tung einer ersten Rohfassung des Berichts verwendet und an den entsprechenden Textstellen wurde auf sämtliche zentralen Fälle verwiesen, sofern der geschilderte Aspekt im Gespräch thematisiert worden war. Die Auswahl der 12 zentralen Fälle erfolgte nach mehreren Kriterien. Einerseits wurde die Relevanz eines Interviews eingeschätzt um zu beurteilen, ob ein Gespräch überhaupt als zentraler Fall in Frage kam. Diese Einschätzung geschah aufgrund der wichtigsten im Interview genannten Punkte, die direkt nach dem Gespräch von der Interviewerin/dem Interviewer festgehalten wurden. Ein Gespräch wurde dann als besonders relevant eingeschätzt, wenn darin zu mehreren Themen wichtige inhaltliche Aussagen gemacht wurden (inhaltliche Breite), Aspekte abgedeckt wurden, die nicht durchgängig in allen Interviews genannt wurden, und von der Interviewperson Fälle oder Themen problematisiert wurden (und im Gespräch nicht vorwiegend unproblematische Fälle genannt oder ausweichende Antworten gegeben wurden). Andererseits wurde bei der Auswahl eine möglichst breite Abdeckung bezüglich Arbeitssetting ange- strebt. Dabei wurden ähnliche Kriterien berücksichtigt wie für die Auswahl der Interviewpersonen im Rahmen des theoretical samplings: ■ Institutionsart (Spital, Hausarztpraxis, Alters- und Pflegeheime / Hospize) bzw. Kategorie (Akutmedizin, Langzeitpflege, Grundversorgung) ■ Fach- bzw. Arbeitsbereich der Interviewperson (gilt insbes. für Spitalpersonal) ■ Funktion der Interviewperson ■ Arbeitsort (Stadt / Land) ■ Sprachregion ■ Alter der Interviewperson Durch die Berücksichtigung der verschiedenen Kriterien ergab sich folgende Verteilung der zentralen Fälle: ■ Institutionsart: Spitäler: 6, Arztpraxen: 2, Alters- und Pflegeheime: 3, Hospiz: 1 ■ Fach- bzw. Arbeitsbereiche:1 Chirurgie: 2, Allgemeinmedizin / innere Medizin: 4, Anästhesie: 1, Inten- sivmedizin: 1, Geriatrie: 1, Langzeitpflege: 1, Onkologie: 1, Palliativ Care: 1 ■ Funktion der Interviewperson: Assistenzärzt/innen: 3, Assistenzärzt/innen übergeordnete Ärzt/innen resp. Hausärzt/innen: 6, Pflegefachperson: 3 ■ Arbeitsort (Stadt/Land): Grossstadt: 3, kleine Stadt: 4, Gemeinde in grosser Agglomeration: 3, Gemein- de in mittlerer Agglomeration: 1, Gemeinde in kleiner Agglomeration: 1 ■ Sprachregion: Deutschschweiz: 9, lateinische Schweiz: 3 ■ Alter der Interviewperson: 60 Jahre: 3 In einem zweiten Auswertungsschritt wurden die weiteren 33 Gespräche durchgearbeitet und über- prüft, ob sich Widersprüche zu den in der Rohfassung des Berichts gemachten Aussagen oder Präzisierun- gen derselben ergaben oder ob neue wesentliche Aspekte auftauchten. Wo Ergebnisse der Analyse der 1 Es ist nur der Fachbereich angegeben, in dem die Interviewperson schwerpunktmässig arbeitet. Das schliesst nicht aus, dass die Interviewperson in mehreren Fachbereichen tätig ist oder über mehrere Facharzttitel verfügt. 2 Methodisches Vorgehen und Datengrundlage 9 nicht-zentralen Interviews eingearbeitet wurden, wurde das im Text mit einem Verweis auf das Inter- viewkürzel angegeben. Angestrebt wurde dabei eine inhaltliche Vollständigkeit (nicht eine vollständige Auflistung sämtlicher Gespräche zu sämtlichen Themen). Sämtliche weiteren Gespräche sind im Sinne einer Nicht-Falsifikation der im Bericht gemachten Aussagen berücksichtigt. Aus der sequentiellen Aufar- beitung ergibt sich, dass nicht auf alle nicht-zentralen Fälle gleich häufig verwiesen wird (es kann aber beispielhaft auf nicht-zentrale Fälle verwiesen werden, z.B. bei auffälligen Textstellen oder um deutlich zu machen, dass eine Thema mehrmals und nicht nur von einem einzelnen zentralen Fall angesprochen wur- de). Bei der nachfolgenden Darstellung der Ergebnisse verweisen in Klammern gesetzte Quellenangaben auf die einzelnen Interviews. Normaltext, z.B. (02AM), verweist auf einen der 12 zentralen Fälle, Kursiv- text, z.B. (19AW), verweist auf einen zusätzlich codierten Fall. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 10 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen Nicht alle Lebensendentscheide werden von den Interviewpersonen als schwierig oder problematisch er- lebt. Es interessiert deshalb, welche Ursachen zu schwierigen Entscheidungssituationen führen bzw. wel- che Merkmale problematische Situationen aufweisen. Im Folgenden werden die wichtigsten Ursachen und Merkmale von Entscheidungssituationen aufgeführt, die von den Interviewpersonen genannt wurden. Schwierige Entscheidungssituationen und problematische Entscheidungsprozesse können aus verschiede- nen Gründen und durch verschiedene Personen ausgelöst werden: ■ durch Patient/innen oder Angehörige (Abschnitt 3.1) ■ durch Ärzt/innen, Pflegende oder institutionsseitige Strukturen und Prozesse (Abschnitt 3.2) ■ durch die Interaktion zwischen diesen beiden Seiten (Abschnitt 3.3) In Abschnitt 3.4 werden der externe Faktor «Zeitdruck» diskutiert, in Abschnitt 3.5 die Tendenz, sich eher für als gegen Therapien zu entscheiden und in Abschnitt 3.6 die grossen Unterschiede, die zwischen ver- schiedenen Institutionen und Personen festgestellt werden können. 3.1 Seitens Patient/innen und Angehöriger 3.1.1 Patient/in fällt keinen Entscheid Auch wenn Patientinnen und Patienten urteilsfähig sind und grundsätzlich einen Lebensendentscheid treffen könnten, sind sie dazu nicht immer fähig oder willens. In den Gesprächen haben sich hauptsäch- lich zwei Situationen herauskristallisiert, in denen dies der Fall ist. Mehrere Interviewpersonen (02AM, 08PW, 34AM) berichten, dass nicht alle Patienten und Patientin- nen gesprächsbereit sind. Von Ärzt/innen offerierte Gesprächsmöglichkeiten werden nicht genutzt oder ein Gespräch wird aktiv umgangen oder verweigert. Häufig dürfte dabei eine grosse Rolle spielen, dass die Konfrontation mit diesem existenziellen Thema für die Patient/innen sehr schwierig und unangenehm ist: «In der Regel ist es lästig, über so etwas nachzudenken, oder, wie für uns auch» (08PW). Dies stellt ein grosses Problem dar für solche Lebensendentscheide, die die Interviewpersonen als «gut» einstufen: Wenn ein Patient oder eine Patientin das Gespräch abblockt, ist es für die Ärzt/innen fast un- möglich, ein Aufklärungsgespräch zu führen, den Patientenwillen zu erfragen oder im gemeinsamen Ge- spräch eine Entscheidung herbeizuführen: «das ist das Schwierigste, wenn wir, oder ich als Ärztin respektive oder halt Angehörige, das Ge- fühl haben, Mann, es geht hier das Leben zu Ende, und der Patient sieht dies gar nicht, oder kann es nicht sehen. Das ist das schwierigste. Weil dann hat man wie keinen Gesprächspartner, um die Entscheidung zu fällen» (19AW). Dieses Problem erlebt ein Hausarzt in besonderem Ausmass, weil er das Thema Lebensende mit den Pati- ent/innen jeweils sehr früh aufgreift – in der Regel lange bevor eine Krankheit vorliegt: «Das besprechen, das kann ich vielleicht mit, ja ich sage jetzt eine Zahl, mit 10-20%. Und ganz vie- le Leute, wenn ich das zu thematisieren beginne (…) dann kommt eine Riesenabwehr und dann kann man nicht mehr diskutieren und dann bleibt zu hoffen» (07AM). Häufig wird es einfacher, wenn die Patient/innen konkret mit einer Krankheit konfrontiert sind. Selbst dann gibt es aber Personen, die sich nicht auf Gespräche einlassen wollen. Pointiert erläutert das der glei- che Hausarzt: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 11 «Ja also, dort gibt es natürlich Menschen – es gibt wirklich Menschen die bis am Schluss einfach Widerstand haben. Dass man, man kann nicht darüber sprechen, dass das tödlich ist, dass das zu Ende geht. Also, man bleibt dann so wirklich an der Oberfläche und diskutiert irgendwie Aus- schläge, also dass man wirklich, dass man nicht an den Kern kommt» (07AM). Einige Interviewpersonen (02AM, 11PW, 15PW, 31AW, 34AM, 17PW, 28AM) erwähnen auch Fälle, in denen urteilsfähige Patientinnen und Patienten eine Lebensendentscheidung an andere delegieren, sei es an die Angehörigen oder an die Ärzteschaft und Pflege. In der Regel äussern Patient/innen in diesen Fällen explizit, dass sie selbst den Entscheid nicht treffen möchten und legen fest, welche Personen an ihrer Stelle entscheiden sollen. Manchmal geschieht diese Delegation aber auch unvermittelt: «Il y en a beaucoup qui me disent : mais c‘est vous qui décidez docteur» (31AW). Während die Delegation an Angehörige wenig thematisiert wird, tun sich viele Interviewpersonen schwer damit, wenn die Entscheidung an sie selbst delegiert wird. Wenn medizinische Fachpersonen mit Pati- ent/innen eine Entscheidung besprechen, möchten sie in der Regel die Meinung des Patienten oder der Patientin erfahren oder mindestens ungefähr einschätzen können. Sie sehen ihre Aufgabe nicht darin, ohne Rücksprache einen Entscheid zu fällen, sondern möchten zumindest mit Patient/innen gemeinsam zu einem Entscheid kommen (selbst wenn hier unterschiedliche Meinungen dazu bestehen, wie stark ein Arzt oder eine Ärztin Einfluss nehmen soll, damit sich Patient/innen «richtig» entscheiden). Entsprechend ent- scheiden sie nicht ohne weiteres anstelle der Patient/innen, sondern versuchen einen Entscheidungspro- zess gemeinsam mit den Patient/innen zu durchlaufen. Oder sie empfehlen, eine Entscheidung mit Ange- hörigen zu diskutieren. Eine Interviewperson wirft denn auch die Frage auf, ob die Patientenautonomie bei Delegationen nicht generell relativiert werden müsse (02AM). Es gibt aber auch Interviewpersonen, die sich mit einer klar kommunizierten Delegation gut arrangieren können: «Es gibt ja auch Patienten, die sagen: Ich bin sowieso mit allem überfordert, entscheidet ihr für mich, denn ihr wisst schon, was gut ist. Das ist auch o.k., dann ist es eine delegierte Entscheidung und dann hat das Konsequenzen für ihn, aber das muss man ihm dann halt sagen» (11PW). 3.1.2 Patientenwille ist nicht eindeutig Ein ähnliches Problem, wie wenn Patient/innen ihre Meinung überhaupt nicht äussern, stellt sich für die medizinischen Fachpersonen dann, wenn sich Patientinnen und Patienten nicht «eindeutig» entscheiden. Die Interviewpersonen (05AW, 11PW, 15PW, 22AM 34AM, 26AW, 27PW, 43AW) sind immer wieder mit Patient/innen konfrontiert, die bezüglich ihrer eigenen Wünsche und damit auch bezüglich ihrer Lebens- endentscheide ambivalent sind. Der Wunsch, am Lebensende nicht leiden zu müssen oder ohne allzu grosse Einschränkungen und ohne intensivmedizinische Unterstützung sterben zu können, steht im Wi- derstreit mit der Angst vor dem Tod oder mit der Hoffnung, dass ein medizinischer Eingriff das Leben doch noch verlängern oder wieder zu guter Gesundheit führen könnte. Viele Patientinnen und Patienten sind zwischen diesen beiden Seiten hin- und hergerissen: «Ich kann ihnen sagen, man kann bei Exit sein, man kann eine Patientenverfügung ausfüllen, man kann alles regeln, alles ist klar, ich will gar nichts und gar nichts und man gibt ihnen ein Stroh- hälmchen und er wird gepackt.» (27PW) Die Ambivalenz kann sich aber nicht nur bei den eigenen Gefühlen (z.B. Wunsch nach einem guten Ster- ben vs. Angst vor Sterben und Tod) äussern, die einer Lebensendentscheidung zugrunde liegen, sondern auch bei der rationalen Abwägung von Vor- und Nachteilen eines Eingriffs. Denn wie lassen sich die Chancen und Risiken einer Operation einander sinnvoll gegenüberstellen? 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 12 «Er ist wirklich hochbetagt und, ja dann ist… Er war hin- und hergerissen. Soll ich dies nun tun, soll ich dies nun nicht tun? Und, ähm, gut, die Chirurgen meinten, doch, er soll dies nun tun und so und äh, wir haben einfach sagen müssen: doch, es ist ein Risiko und, ja, vielleicht geht es ihm danach besser, aber er scheute sich einfach davor. Nochmal in das Spital, nochmal eine Operation und war einfach hin- und hergerissen. Und wir wussten wirklich auch nicht mehr, wie sollen wir ihn nun beraten» (05AW) Die Ambivalenz von Patient/innen wird teilweise schon in Gesprächen deutlich, sie kann sich aber auch darin äussern, dass jemand fast stündlich oder täglich eine getroffene Entscheidung wiederruft oder sich sehr stark von der aktuellen Gefühlslage beeinflussen lässt – an schlechten Tagen wünscht jemand zu sterben, an guten Tagen wünscht er oder sie eine Weiterbehandlung (05AW, 11PW). Auch bei Patient/innen, die eine klare Entscheidung getroffen haben und dabei nicht ambivalent waren, kann es passieren, dass sie zu einem späteren Zeitpunkt ihre Meinung ändern. Meinungsänderungen werden dort besonders deutlich, wo eine bereits bestehende Patientenverfügung mit Patient/innen be- sprochen wird und sie sich in der aktuellen Situation anders entscheiden als in der Patientenverfügung festgehalten. In den Gesprächen zeigte sich, dass Ambivalenzen und Meinungsänderungen der Patient/innen für Ärzt/innen und Pflegende in der Regel dann unproblematisch sind, wenn Patientinnen und Patienten ur- teilsfähig sind und eine Entscheidung nicht unter Zeitdruck getroffen werden muss. Denn dann kann der aktuelle Patientenwille eruiert und befolgt werden: «einfach Ambivalenzen, die viel Gesprächsbedarf mit sich bringen und ein Hin und Her, aber für mich ist das nicht wirklich problematisch» (11PW). Meinungs- umschwünge beleuchten allerdings die generelle Problematik der Antizipierbarkeit: In Patientenverfügun- gen und im Gespräch mit Angehörigen können Entscheidungen zwar festgehalten werden. Wenn der Patient oder die Patientin zum aktuellen Zeitpunkt aber nicht mehr nach seinem aktuellen Entscheid ge- fragt werden kann, ist es ungewiss, ob der damalige Patientenwille noch immer gilt. In Zusammenhang mit Patientenverfügungen ist das ein schwerwiegendes Problem, die Antizipierbarkeit von Entscheidungen wird deshalb in Abschnitt 6.2 noch vertieft diskutiert. 3.1.3 Patientenentscheid scheint nicht vertrauenswürdig Selbst wenn Patientinnen und Patienten sich klar äussern, gibt es Situationen, in welchen die Interview- personen den Entscheid als nicht vertrauenswürdig einstufen und deshalb unsicher sind, ob sie dem ge- äusserten Willen entsprechend handeln sollen. Dies ist u.a. dann der Fall, wenn Patientinnen und Patienten unter akutem Leidensdruck eine Entschei- dung treffen – unter akuten Schmerzen oder während einer psychisch belastenden Phase. In diesen Situationen sind sie häufig eher bereit, auf medizinische Massnahmen zu verzichten oder Therapien abzu- brechen. Dabei stellt sich allerdings die Frage, ob der Patient oder die Patientin sich vor oder nach dieser akuten Situation gleich entschieden hätte oder ob die Entscheidung nur aufgrund des aktuellen Leidens entsteht. Ärzt/innen zeigen sich deshalb in solchen Situationen skeptisch gegenüber Meinungsäusserun- gen der Patientinnen und Patienten: «Vielleicht treffen die im Moment Entscheidungen aufgrund des aktuellen Leidensdruckes, und ich darf das aber jetzt, ich muss aufpassen, wie ich das werte, weil, nur weil jemand jetzt heute starke Schmerzen hat, also dann wird es schwierig» (03AW). Dass die Einschätzungen der Ärztinnen und Ärzte in solchen Fällen unterschiedlich sein können, zeigt sich am Beispiel eines Anästhesisten, der als Schmerzspezialist eine Patientin mitbetreut: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 13 «Ich respektiere [die Patientenmeinung], das Wichtigste ist, dass Sie keine Schmerzen haben. Selbst wenn man damit eine deutliche Verkürzung des Lebens in Kauf nimmt (…) und auf der an- deren Seite, die für die Behandlung eigentlich verantwortlichen Stationsärzte, die ganz klar sagen: Nein, das kann sie gar nicht beurteilen, diese Schmerzen sind auch nur vorübergehend in ihrer Na- tur, das ist eine heilbare Infektion, man muss einfach irgendwie diese zwei Wochen, zwei oder viel- leicht drei Wochen durchstehen und dann wird das schon wieder besser, sie kann das einfach nicht – ihre Argumentation war, sie kann das nicht beurteilen, sie kann, sie will nicht jetzt in dieser Situation, in der sie ist, nicht mehr leben, aber das ist ein vorübergehender Zustand» (06AM). Leidensdruck könnte ein Grund sein, die Urteilsfähigkeit in Bezug auf diese Entscheidung in Frage zu stel- len und zu überprüfen – dies wurde in den genannten Fällen aber nicht thematisiert. In anderen Fällen haben Ärzt/innen oder Pflegende (15PW, 03AW, 02AM, 34AM, 21AM) den Eindruck, dass Patient/innen ihren Entscheid nur in die eine oder andere Richtung treffen, weil sie ihren Gesund- heitszustand völlig falsch einschätzen und z.B. nicht damit konfrontiert werden wollen, dass sie am Lebensende stehen. In diesen Fällen verlangen die Patient/innen nach medizinischen Interventionen und wollen keine Therapieabbrüche, weil sie (fälschlicherweise) davon ausgehen, dass sie wieder gesund wer- den. Häufig ist dabei schwer zu sagen, ob das an zu wenig klarer Kommunikation seitens der medizini- schen Fachpersonen liegt oder an der selektiven Wahrnehmung der Patient/innen: «Das die einen vom Arzt das hören, was sie eben hören wollen» (24AM). Häufig ist diese Haltung der Patient/innen für die Interviewpersonen nicht nachvollziehbar oder sie sehen die Diskrepanz zwischen Realität und Wunsch der Patient/innen: «Je ne sais pas à quoi elle se raccrochait en fait. C’était le déni, déni complet, total et je pense que c’est une dame qui aurait dû mourir des années auparavant, plutôt que de faire des infections etc., sur ses énièmes protocoles de chimiothérapies, qui…qui, peut-être pas des années, mais des mois auparavant en tout cas. Qui a énormément souffert, mais dans cette souffrance elle a toujours été accompagnée vers un espoir de guérison» (34AM). Ein extremes Beispiel erzählt eine Chirurgin, in dem selbst die Angehörigen die Sicht der Patientin nicht teilen. Ärzt/innen und Angehörige beschliessen schlussendlich, gegen den Willen der Patientin zu handeln: «Da gab es genau diesen Konflikt, also sie hat davon geträumt, in ein normales Leben zurückzu- gehen und alle andern haben gesehen, die Frau stirbt, und dann haben die Palliativmediziner mit ihr geredet, das hat gar nichts gebracht und haben dann mit den Angehörigen geredet und haben da tatsächlich so gegen den Patientenwillen so nach und nach die Therapie abgestellt, weil man da der Meinung war, eben sie verkennt ihre Situation total» (03AW). Weitere Schwierigkeiten ergeben sich dann, wenn die Urteilsfähigkeit von Patient/ innen unklar ist (vgl. dazu Kapitel 6.1). 3.1.4 Schwierigkeiten beim Einbezug von Angehörigen Angehörige treffen keine (eindeutige) Entscheidung Häufig sind Angehörige in Entscheidungsprozesse involviert. Das ist sowohl bei urteilsunfähigen als auch bei urteilsfähigen Patient/innen der Fall. Dabei können sich spezifische Probleme ergeben: ■ Manchmal gibt es keine Angehörigen, die einbezogen werden könnten, oder diese sind nicht erreich- bar zu dem Zeitpunkt, in dem eine Lebensendentscheidung getroffen werden muss (06AM, 15PW, 22AM, 05AM,08PW). Dies passiert besonders häufig bei Notfällen: Notfallärztinnen, Intensivmediziner, 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 14 Anästhesistinnen und Hausärzte im Notfalldienst sind immer wieder mit akuten Situationen konfrontiert, in denen sie die Patientin oder den Patienten nicht kennen und Angehörige gar nicht oder nicht rechtzei- tig kontaktieren können. Ein Notfallarzt versucht diesem Problem teilweise dadurch zu begegnen, dass er die Rettungssanität anweist, Angehörige immer gemeinsam mit den Patient/innen auf den Notfall mitzu- nehmen (28AM). Abgesehen von Notfallsituationen wird die Abwesenheit von Angehörigen vor allem dann schwierig, wenn Patient/innen nicht urteilsfähig sind oder ihre Urteilsfähigkeit unklar ist (06AM, 15PW). In diesen Fällen sind die Patientinnen und Patienten nicht mehr fähig, selbst zu entscheiden und Ärztinnen und Ärzte wären auf eine Einschätzung oder Entscheidung der Angehörigen angewiesen. Bei unklarer Urteils- fähigkeit könnte die Einschätzung von Angehörigen dazu beitragen zu wissen, ob jemand noch urteilsfä- hig ist und ob die geäusserte Entscheidung mit dem mutmasslichen Willen übereinstimmt (06AM). ■ Auch wenn Gespräche mit Angehörigen geführt werden können, kommen diese häufig nicht ohne weiteres zu einem Entscheid. Einzelne Interviewpersonen berichten von Fällen, in denen die Angehörigen den Patientenwillen nicht kennen (03AW, 10PM) oder mit einem Entscheid überfordert sind (05AW, 11PW): «Dass Angehörige uns, oder wirklich, jene, die es wirklich wohl meinen und wirklich den Willen des Betreffenden; das ist schwierig für sie, zu entscheiden, wann sagen sie jetzt: Nein, jetzt wirk- lich nicht nochmal in das Spital, oder nicht nochmal Antibiotika, ähm, irgendwo, so quasi wie ein Schuldgefühl bleibt, jetzt bin ich eigentlich, kann ich den Anstoss geben, dass er stirbt. Das ist nicht zu unterschätzen, also, das habe ich persönlich als Tochter damals bei meinen Eltern auch er- lebt und also mit allem, vielleicht jetzt Wissen und Kenntnisse, die ich, die viele Angehörige ja nicht haben, und die ich habe: es ist, es ist eine schwierige Situation, das. Und hier sind die Angehöri- gen, auch wenn sie offiziell – und dies durchaus auch sollen – Entscheidungen vertreten, können sie wirklich überfordert sein. Da brauchen sie wirklich, brauchen sie Unterstützung in einem gewis- sen Sinn, von den Fachleuten» (05AW). ■ Schwierig sind Entscheidungssituationen auch dann, wenn Angehörige uneinig sind (02AM, 03AW, 06AM, 08PW, 11PW, 14AM, 24AM). Wie darauf reagiert wird, ist unterschiedlich: In einigen Fällen versu- chen die Interviewpersonen herauszufinden, welche Angehörigen dem Patienten oder der Patientin wie nahe stehen und wie stark sie sich auf deren Urteil verlassen sollen (02AM, 03AW; vgl. Abschnitt 4.3.1). In anderen Fällen entscheiden sie sich, dem einen Teil der Angehörigen zu folgen (11PW, 22AM). Dies ist in jenen Situationen einfacher, in denen die Interviewpersonen eine Idee davon haben, was der Patientenwil- le sein könnte. Konflikte unter Angehörigen können aber auch dazu führen, dass auf Zeit gearbeitet oder Therapien auf lange Dauer weitergeführt werden – also dass keine Entscheidungen getroffen werden oder den Angehö- rigen zuliebe Therapien fortgesetzt werden. Dabei spielt auch eine Rolle, dass sich Angehörige nicht ge- gen weitere Angehörige durchzusetzen wagen, indem sie verlangen, dass man jemand sterben lässt: «Weil es gibt ganz selten Angehörige, die einfach, über die anderen oder die Familienmitglieder oder was es dann auch ist, sich hinwegsetzen. Also, da ist wahrscheinlich die Angst, danach dann nicht mehr weiter funktionieren zu können, in diesem Setting; oder die Angst, dass man dann ir- gendwie beschuldigt oder stigmatisiert wird von den eigenen Familienangehörigen, ist zu gross» (11PW). ■ Angehörige können nicht nur uneinig sein, sondern auch ambivalent in ihrer Entscheidung. Ein Haus- arzt erzählt von Situationen, in denen in Gesprächen mit Angehörigen beschlossen wurde, nicht mehr alle medizinisch möglichen Massnahmen durchzuführen. Nach einigen Tagen haben die Angehörigen ihre 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 15 Meinung aber völlig geändert und die Diskussionen begannen von vorn. Er geht davon aus, dass in diesen Gesprächen rationale Entscheidungen gefällt werden, die aber emotional nicht abgestützt sind: «Puis on se dit, ah ils ont compris, c’est super. On est beaucoup plus à l’aise maintenant. Et deux jours plus tard, ils font le contraire de ce qu’on a dit, et puis c’est là que je me dis qu’il y a tout cet aspect émotionnel qui est difficile. Parce qu’ils avaient bien compris, j’entends, ils ne sont pas bêtes les gens (rires), souvent, des fois oui (rires). Mais voilà, ils avaient bien compris, puis ça n’a pas manqué…tac, ils changent d’avis comme si on avait jamais discutés. Et ça je pense que c’est l’émotion qui leur retombe dessus.» (34AM, ähnlich auch 04AM). Angehörigenentscheide scheinen nicht vertrauenswürdig Wie bei den Patientinnen und Patienten gibt es auch bei den Angehörigen Entscheide, die den Inter- viewpersonen nicht vertrauenswürdig erscheinen: ■ Nicht mit dem Tod eines Patienten oder einer Patientin konfrontiert zu werden, scheint bei den Angehörigen immer wieder ein Motiv für Lebensendentscheide zu sein (02AM, 03AM, 05AW, 06AM, 08PW, 11PW, 31AM, 34AM, 35AW, 26AW, 28AM). Die Angehörigen schätzen den Gesundheitszustand des Familienmitglieds zu positiv ein oder wollen ganz einfach nicht wahrhaben, dass die Patientin oder der Patient kurz vor dem Lebensende steht: «Même la famille savait, savait ce qu’il voulait, mais ils n’arrivaient pas à lâcher et … c’est des situations qui sont difficiles» (31AM). Was genau dahinter steht, können die Ärzt/innen nur vermuten: «Warum sie so sind, ob sie jetzt diesen Menschen nun auf keinen Fall verlieren wollen oder ob sie den Tod verdrängen wollen, oder was auch immer, das kann ganz – da spielen viele Dinge eine Rolle» (05AW). Auch dass Angehörige, die wenig Kontakt zu den Patient/innen hatten, mehr Mühe haben, sie gehenzulassen, wird erwähnt (24AM). Dass die Interviewpersonen diese Konstellation als schwierig erleben, kann unterschiedliche Gründe haben. Es kann sein, dass sie die verlangten medizini- schen Interventionen nicht sinnvoll finden, dass sie den Eindruck haben, dass die Angehörigen entgegen dem Patientenwillen agieren oder dass sie befürchten, dass keine sinnvolle und dem Patientenwohl ent- sprechende Abwägung hinter der Entscheidung steht. ■ Manchmal sind Ärzt/innen und Pflegende auch mit direktem Druck seitens der Angehörigen kon- frontiert (02AM, 05AW, 06AM, 08PW, 22AM, 31AW, 36AM). In diesen Fällen wird nicht gemeinsam mit den Patient/innen oder den medizinischen Fachpersonen nach einem Entscheid gesucht, sondern die An- gehörigen treten sehr fordernd auf. In der Regel verlangen sie, dass für den Patienten oder die Patientin noch viel gemacht wird: «… welche stur sagen: Nein! Also, es muss alles unternommen werden, auf je- den Fall» (05AW, 18AM). Nur eine einzige Interviewperson (aus den zentralen Fällen) erzählt von einem umgekehrten Fall (in dem der Sohn einer Patientin die Abgabe eines Medikaments ultimativ verbot, 22AM). Eine Ärztin beschreibt die Relevanz von Angehörigen, wenn sie Druck ausüben: «Finalement la famille a quand même un potentiel de décision qu’il ne faut pas banaliser, qui faut, il faut le reconnaître. A moins que le patient, qu’il ait vraiment écrit quelque chose, et même si c’est écrit, signé, daté, tout ça… Si la famille proche veut quand même qu’on essaie, c’est quand même… finalement on les écoutes, aussi» (31AW). In diesem konkreten Fallbeispiel reichte der Druck von Angehörigen und medizinischen Kolleg/innen aus, um einen Chirurgen gegen seinen Willen zu einer Operation zu bringen: «J‘ai eu un enfant en chirurgie cardiaque qui est née avec une malformation congénitale, qui n‘est jamais sortie des soins intensifs et qu‘on a opéré je pense six fois et la septième fois c‘était en ur- gence et quand on est venu nous demander à mon chef et à moi, enfin nous dire qu‘il faudrait 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 16 opérer cet enfant, il va pas du tout, il va mourir, mon chef le seul capable en l‘occurrence, d‘opérer l‘enfant finalement, finalement le seul à pouvoir prendre la décision a dit : non je refuse. Et puis l‘anesthésiste a poussé poussé poussé, et finalement il a dit OK que vous discutez avec les parents et il faut leur expliquer que franchement c‘est… on va pas réussir à le sauver et puis, quand les choses avaient été apparemment discutées avec les parents, et qu‘on devait opérer l‘après-midi même, moi je suis arrivée en salle d‘opération et en l‘endormant le bébé son cœur a arrêté de battre et on l‘a massé et on l’a massé jusqu‘à ce qu‘il récupère, moi j’ai eu le temps de champer, désinfecter, champer et ouvrir le thorax et de nouveau il fallait le masser et au bout de trois quarts d‘heure où tu peux pas faire la chirurgie (…) et là en l‘occurrence un exemple concret ou toi tu sais que ça sert à rien mais que ça va soulager les parents» (31AW). ■ In vereinzelten Fällen sind Ärzt/innen oder Pflegende gegenüber Angehörigenentscheiden auch skep- tisch, weil sie handfeste Interessen dahinter vermuten, insbesondere Erbinteressen (34AM, 26AW). Ein prägnanter Fall erzählt ein Heimarzt (38AM), der von einer Sterbehilfeorganisation angefragt wurde, einen Rapport über den Gesundheitszustand einer Heimbewohnerin zu schreiben. Auf Nachfrage bei der Patien- tin stellte sich dann heraus, dass diese von einer Bekannten unter Druck gesetzt wurde – aufgrund finan- zieller Interessen, wie der Heimarzt vermutet. Beeinflussung der Patient/innen durch Angehörige Schwierige Situationen ergeben sich auch dann, wenn Patient/innen durch Angehörige beeinflusst schei- nen. Patientinnen und Patienten ziehen häufig Angehörige in die Entscheidungsfindung mit ein oder las- sen sich von ihnen beraten. Dies wird von den Interviewpersonen in der Regel auch nicht als problema- tisch empfunden. Zum Problem wird es für die Interviewpersonen dann, wenn ein Patient oder eine Pati- entin eine Entscheidung den Angehörigen zuliebe trifft und die eigenen Wünsche zurückstellt (06AM, 08PW, 11PW, 15PW, 31AW, 34AM, 35AW, 07AM, 27PW). In den Fällen, die die Interviewpersonen in den Gesprächen erzählen, dominieren Angehörige, die das Leben des Patienten oder der Patientin verlängern wollen. Dies zeigt sich auch im folgenden Beispiel: «Man hat der Patientin dann alles so erklärt. Und hatte eigentlich den Eindruck, dass sie selbst das auch verstanden hat. Sie sah das ein, sie hat es begriffen, um was es geht, hat die Konsequenzen eigentlich abschätzen können. Und wir waren alle überzeugt, dass sie eigentlich eine palliative Therapie wünscht. Dass wir richtig, dass es so ring geht, dass man Schmerzmittel, halt einfach so viel gibt wie sie braucht. Dann kam aber ihr Mann dazu. Und ihr Mann hat, allen gegenüber, auch ihr gegenüber, immer ganz klar gesagt: Das kommt gar nicht in Frage. Du musst wieder nach Hau- se kommen, weil du musst zu den Kindern schauen. Es kommt gar nicht in Frage, dass wir aufge- ben. Und sie hat das übernommen. Also sie hat dann palliative Therapien verweigert, weil ihr Mann das gesagt hat und dann muss man sagen, muss man sagen: Ja, die ist durchaus urteilsfä- hig, weil, wir haben keinen Grund daran zu zweifeln, dass die das nicht ist. Und trotzdem sind wir überzeugt, dass sie nicht das sagt, was sie will. Das ist einfach, für ein behandelndes Team ist das sehr, sehr schwierig» (06AM). Zwei weitere Beispiele zeigen allerdings, dass die Beeinflussung der Angehörigen auch auf eine Lebens- verkürzung zielen kann. Bei einem Patienten war sich die Interviewperson (11PW) im Nachhinein nicht sicher, ob er seiner Frau zuliebe zugestimmt hatte, sein Leben nicht zusätzlich zu verlängern (für die An- gehörigen hatte sein Leiden eine grosse emotionale und pflegerische Belastung ausgelöst). Bei der befrag- ten Pflegefachfrau entstand der Eindruck, dass der Patient stark unter Druck geraten war. In einem weite- ren Fall (34AM) kam der Druck durch die Angehörigen dadurch zustande, dass die Patientin Mitglied einer 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 17 religiösen Organisation war und nicht alle medizinischen Massnahmen akzeptieren konnte. Darüber, in- wieweit dies ihrem eigenen Willen entsprach, ist sich die Interviewperson unsicher. Zugespitzt wird die Situation, wenn offensichtliche Differenzen zwischen Angehörigen und dem Patienten oder der Patientin sichtbar werden. Einige Fallbeispiele zeigen, dass sich das medizinische Fachpersonal nicht immer für den Patientenwunsch entscheidet und dass es für dieses nicht immer ein- fach ist, sich gegen die Meinung der Angehörigen durchzusetzen. Dafür können verschiedene Gründe verantwortlich sein: ■ Patientenwille zu wenig klar: Nicht immer ist den Ärzt/innen völlig klar, welches der Wille eines Patienten oder einer Patientin ist. Der Arzt oder die Ärztin kann zwar aufgrund von Gesprächen den Ein- druck haben, dass der Entscheid der Angehörigen nicht dem Patientenwillen entspricht, der Patient oder die Patientin hat sich aber im Vorfeld nicht völlig klar geäussert. In solchen Zweifelsfällen wird teilweise dem Willen der Angehörigen gefolgt: «Ich würde jetzt sagen; ja, dass man halt dann manchmal, je nach Situation, dann halt nachgibt und denkt: ‚Jenu‘, wenn es nun die Angehörigen wollen» (05AW). Ein Hausarzt meint denn auch, es sei für ihn ein grosser Unterschied, ob er im Vorfeld mit dem Patienten oder der Patientin gesprochen habe: «Wenn ich weiss, dass der Patient das nicht will (…) dann würde ich den Patienten schützen und das machen, was der Patient verlangt. Sogar den engsten Angehörigen gegenüber. Aber im Sinne einer diplomatischen, konzilianten Lösung und immer eine goldene Brücke geben. Und immer sa- gen: So wie wir es besprochen haben, weiss ich, dass der Patient das so wünscht und er hat es so verstanden und ich weiss, dass sie es auch verstehen. Und dann kommt auch der stolzeste Ehe- mann, der will, dass eine Frau überlebt, kommt dann runter» (22AM). ■ Patientenwille ist zu wenig dokumentiert oder zu wenig breit abgestützt: Manchmal kennen die Ärzt/innen oder Pflegenden den Patientenwillen, dieser ist aber nicht in einer Patientenverfügung oder einer Patientenakte dokumentiert. Dies macht es für medizinisches Personal schwierig, sich dem Willen der Angehörigen entgegenzustellen, insbesondere in Akutsituationen (11PW). Ist der Wille des Patienten hingegen klar, mehreren Personen bekannt oder gut dokumentiert, fällt es dem medizinischen Personal viel leichter, sich gegen die Angehörigen durchzusetzen: «Er sagte, ganz klipp und klar, also er war voll urteilsfähig: ich will, es ist mir gleich – also ich finde es eigentlich, es ist sicherlich kein schlimmer, nicht ein qualvoller Tod, zu verbluten, oder, so zu verbluten – ich will auf keinen Fall ins Spital, ich will keine Bluttransfusion, wenn es wieder blutet; gebt mir, was ich brauche: ich will nicht mehr! Das ist also, unter Zeugen, hat er x-mal gesagt, handschriftlich in einer Verfügung, aber ähm, das konnte er dann nicht mehr so, unterschreiben, aber es war ganz klar. Und dann, als es passierte, sind die Angehörigen gekommen, also das wa- ren dann Kinder, vehement und dann war gleich noch einen Dienstarzt da, aber zum Glück hatten wir es gut dokumentiert und die Pflegenden konnten dies auch sagen und da ist man wirklich, hat man es so gewusst: Jetzt müssen wir diesen Mann, also dort können wir nicht sagen, ja, dann ma- chen wir es halt. Also das wäre zu krass» (05AW). ■ Entscheid gegen den Patientenwillen trotz Dokumentation: Ob eine gute Dokumentation des Patientenwillens – selbst eine Patientenverfügung – ausreicht, wird von einer Interviewperson allerdings bezweifelt: «Même si c’est écrit, signé, daté, tout ça… Si la famille proche veut quand même qu’on es- saie, c’est quand même… finalement on les écoutes, aussi» (31AW; zu Entscheidungen entgegen der Patientenverfügung: vgl. Abschnitt 6.2). Sie beschreibt einen Fall, in dem ein junger Patient nicht reani- miert werden wollte, die Angehörigen aber darauf drängten, dass alles getan werde: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 18 «Le patient ne voulait pas être réanimé…Patient jeune… hum… Et qui était après intubé, plus la possibilité de répondre (...) Je me souviens que ça m’avait particulièrement perturbé, parce que les chefs des soins intensifs avaient décidés de suivre l’avis de la famille et pas celui du patient. Et je dis mais c’est salop … on peut pas décider pour nous même.» ■ Patient/ innen verkennen ihre eigene Situation: Im bereits erwähnten Beispiel möchte eine Patien- tin auf jeden Fall weiterbehandelt werden und hofft, dass sie wieder zurück in ihr normales Leben zurück- kehren kann. Aus Sicht der behandelnden Ärzt/innen handelt es sich um eine völlige Fehleinschätzung. Diese Meinung wird auch von den Angehörigen geteilt. Aus diesem Grund wird gegen den Patienten- wunsch die Therapie abgebrochen. Während einige Interviewpersonen den Einfluss der Angehörigen als sehr gross einschätzen (31AW), äussern sich andere dezidiert zum Primat des Patientenwillens: «La famille va de toute façon… être entendue, mais je ne pense pas que les médecins prendront la décision pour répondre à la demande forcément de la famille… Ils vont quand même plutôt don- ner la priorité au bien-être du patient et à la demande du patient. (…) alors s’il y a un conflit pa- tient – famille, la famille ne sera pas consultée de toute manière, ça c’est clair (…) c’est le patient qui décide» (32PW). Angehörige verlieren die Nerven Häufig wurde ein solcher Fall in den Gesprächen nicht erwähnt, aber es kommt vor, dass ein/e Patient/in mit den Angehörigen abgesprochen hat, dass man ihn/sie sterben lassen soll. In der Akutsituation ist es für Angehörige aber nicht einfach, ruhig zu bleiben und nicht «panisch» zu reagieren: «Er [der Sohn der Patientin] sagte dann später noch, dass er wirklich die Nerven verloren hatte. Ei- gentlich war die Idee, also es war mit ihr ausgemacht, dass sie zu Hause stirbt, dass sie das zusam- men durchziehen. Und dann, als es ihr akut schlechter ging, war er dem nicht mehr gewachsen.» (11PW) Durch eine Hospitalisierung oder das Anrufen der Ambulanz können die Angehörigen einen Prozess in Gang setzen, der ursprünglich nicht gewollt und geplant war: «Es ist eigentlich der Sohn gewesen, der eigentlich schon, wo wir sie hereingefahren haben, uns gebeten hat, macht etwas, macht etwas, sie darf nicht sterben. Und das ist für uns einfach ein kla- rer Auftrag gewesen, also auch für den ärztlichen Bereich und wir haben uns dann entschieden, dass wir das eigentlich machen, dass wir sie intubieren» (11PW). Spitexmitarbeitende sehen ähnliche Fälle etwas häufiger, da sie relativ oft in Situationen involviert sind, in denen Patient/innen zu Hause sterben wollen respektive dies zumindest geplant haben. Tatsächlich den Sterbeprozess auszuhalten, kann für Angehörige sehr schwierig sein: «Das ist extrem schwierig zum Aus- halten, wenn man zuschauen muss, wie jemand einfach akut verblutet» (27PW). 3.2 Seitens Institutionen, Ärzt/innen und Pflegepersonal 3.2.1 Viel Entscheidungsmacht bei Ärzt/innen Ärztinnen und Ärzte sind bei vielen Lebensendentscheidungen zentrale Akteure. Sie übernehmen dabei aber nicht einfach eine neutrale Rolle, indem sie den Entscheidungsprozess strukturieren und Patient/in- nen informieren und beraten, sondern sie verfügen über einigen Einfluss auf Entscheide. Dies wird von verschiedenen Interviewpersonen immer wieder aufgegriffen. Allerdings sehen nicht alle Befragten darin 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 19 ein Problem, insbesondere kritische Aussagen über die eigene Rolle sind nicht häufig anzutreffen. In der Auswertung wurden deshalb zusätzlich zu den Textstellen, in denen eine Situation explizit thematisiert wird, ähnliche Situationen einbezogen. Weitere Informationen zur Rolle von Ärztinnen und Ärzten finden sich in Abschnitt 4.3.1. Ärzt/innen entscheiden eigenmächtig oder leiten keinen Entscheidungsprozess ein In allen zentralen Interviews (02AM, 03AW, 05AW,06AM, 08PW, 11PW, 14AM,15PW, 22AM, 31AW, 34AM, 35AW, 27PW) werden Fälle erwähnt, in denen ein Arzt oder eine Ärztin die entscheidende Rolle bei Lebensendentscheiden von Patient/innen spielte oder einen Entscheid dadurch vorwegnahm, dass gar kein Entscheidungsprozess eingeleitet wurde. In vielen Fällen überlagern sich mehrere der im Folgenden aufgeführten Aspekte. ■ Ärzt/ innen entscheiden über die Angemessenheit einer Behandlung: Nicht in allen Fällen gibt es für eine Therapie oder Massnahme auch eine medizinische Indikation. Ob eine solche vorliegt oder nicht, entscheiden in der Regel die Ärztinnen und Ärzte. Wenn eine Massnahme aus medizinischer Sicht keinen Sinn macht, entscheiden sich Ärzt/innen in der Regel gegen diese Massnahme: «Der Bauch, als solcher, der war so schlecht, dass dann einfach einer der Chefs gesagt hat, so, fer- tig, was auch immer passiert, ich entscheide, es wird nie wieder diese Frau operiert, welchen Preis auch immer, so und hier fertig operativ und das war wie so eine … fachliche Entscheidung des Chefs, derjenige, mit der grössten operativen Erfahrung, der dann einfach sagt, so, hier gibt es keinen operativen Spielraum mehr» (03AW). Im Zweifelsfall kann auch eine Entscheidung entgegen dem Wunsch des Patienten oder der Patientin resultieren, wie das Beispiel einer Heimärztin zeigt: «Wenn es medizinisch eindeutig nicht indiziert ist, dann, dann muss man einfach sagen: Nein, o- der Ja. Ja, das ist sowieso bewusst, man kann alles verlangen, was medizinisch, was medizinisch indiziert ist, durchaus, aber was medizinisch nicht indiziert ist. Kann man nicht verlangen, oder. Al- so wenn man einfach sagen muss; es ist völlig unsinnig» (05AW). Dabei handelt es sich um medizinische Einschätzungen, die Ärztinnen und Ärzte aufgrund ihres Fachwis- sens und ihrer Erfahrung vornehmen und abstecken, welche Therapien in einem gewissen Fall überhaupt sinnvoll sind oder welche den Patient/innen nichts nützen oder gar schaden könnten (auch wenn hier die Grenze zwischen medizinischer Einschätzung und persönlichen Vorstellungen z.T. verschwimmt). Weitere Fallbeispiele zeigen, dass Ärztinnen und Ärzte ihre Einschätzung nicht immer durchsetzen können oder wollen. Wie in Abschnitt 3.1.4 bereits erwähnt, werden medizinische Massnahmen teilweise Ange- hörigen zuliebe durchgeführt, solange sie den Patient/innen nicht schaden. Dort wurde ebenfalls sichtbar, dass in Extremfällen der Druck auf Ärzt/innen so hoch werden kann, dass sie trotz gegenteiliger Einschät- zung einen medizinischen Eingriff vornehmen. Während die Entscheidung über die medizinische Indikati- on einer Behandlung als medizinische Aufgabe betrachtet werden kann, die generell durch Ärztinnen und Ärzte getroffen werden kann und soll, ist dies bei den weiteren Punkten nicht der Fall. ■ Patientenwillen entspricht nicht dem Patientenwohl: Nicht immer stimmt ein Patientenentscheid aus Sicht der medizinischen Fachpersonen auch mit dem Patientenwohl überein. In der Regel versuchen Ärztinnen und Ärzte in diesen Situationen, Patient/innen besser aufzuklären oder auf andere Art auf ihre Entscheidungsfindung Einfluss zu nehmen (vgl. auch Abschnitt 4.3.1). In Einzelfällen kann aber auch ent- gegen dem Patientenwillen entschieden werden: Ein Hausarzt, dem die Respektierung des Patientenwil- lens grundsätzlich ein grosses Anliegen ist, umging diesen in einem Fall ohne das Einverständnis der Pati- entin. Der Fall fand allerdings in einem komplizierten Kontext statt. Eine damals noch gesunde Patientin 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 20 hat in früheren Jahren ihren Mann verloren. Dieser war depressiv gewesen und hatte unter Einfluss von Antidepressiva Selbstmord begangen. Seither lehnen die Patientin und insbesondere ihr Sohn Antidepres- siva ab – der Sohn ist darüber hinaus in einer religiösen Organisation, die die medizinische Behandlung depressiver Patienten ablehnt. Als die Patientin bereits leicht dement ist, treten depressive Symptome auf. Die Tochter der Patientin spricht den Hausarzt darauf an, dass die Mutter Medikamente gegen ihre De- pression braucht, was der Arzt genauso einschätzt. Ihm ist aber klar, dass der Sohn die Verabreichung von Antidepressiva ablehnen und dies im Zweifelsfall auch juristisch durchsetzen wird. Gleichzeitig weiss er aus früheren Gesprächen, dass die Patientin selbst Antidepressiva ablehnte: «Ihr Wille war es, schon Jahre voraus, klar mitgeteilt: Antidepressiva will sie nicht. Aber auch dort aus einer Befangenheit heraus. Sie hat es zwar verstanden, zur Sache. Aber zur Emotion, und zum, vielleicht auch, im Gespräch mit den Angehörigen, hat sie gesagt: Also ich nehme das ganz be- stimmt nie. Lieber sterbe ich, als dass ich das nehme» (22AM). Der Hausarzt wählt deshalb einen anderen Weg: «Ich habe dann dort einen raffinierten Schachzug gewählt. Ich habe ein Medikament, das sie nicht mehr brauchte, abgesetzt, das war ein Magnesium und ein anderes gleich auch noch abgesetzt, das war ein Mittel gegen das Aufstossen und habe gesagt: Zwei Medikamente weniger, das macht insgesamt, unter der Bilanz, ein Medikament weniger. Und habe gesagt [zu den Pflegenden des Pflegeheims], wenn dann der älteste Sohn anruft und einen Rapport will, dann kann man ihm dann sagen: Wir hätten ein Medikament weniger verschrieben (…) Die Patientin selbst sagt nichts, die ist zufrieden. Es geht ihr auch viel besser, mittlerweile ...» (22AM). ■ Patientenwille scheint nicht vertrauenswürdig: Es wurden bereits Fallbeispiele beschrieben, in denen den Interviewpersonen der Patientenwille nicht vertrauenswürdig scheint. In einigen dieser Fälle trafen Ärztinnen und Ärzte die Entscheidung gegen den Patientenwillen (vgl. Abschnitt 3.1.3). ■ Patientenmeinung nicht eingeholt: Manchmal müssen Ärztinnen und Ärzte auch deshalb einen eigenmächtigen Entscheid für oder gegen eine medizinische Massnahme treffen, weil sie es versäumt haben, diese Situation rechtzeitig mit dem Patienten oder der Patientin zu besprechen (31AW). Tritt die Notfallsituation erst einmal ein, ist das Gespräch aus Zeit- oder anderen Gründen nicht mehr möglich: «Parfois, on n’anticipe pas et on se retrouve dans la situation, ah mince, il fait un arrêt cardiaque, ah mince on n’a pas demandé… Alors on réanime» (32PW). Diese Situation wird nur von wenigen Inter- viewpersonen explizit beschrieben. In Abschnitt 3.2.2 zeigt sich allerdings, dass fehlende oder zu späte Gespräche häufig sind. ■ Voraussetzungen ändern sich: Eine Interviewperson gibt zu bedenken, dass man sich über die medi- zinischen Voraussetzungen täuschen und sich die Situation anders als vermutet darstellen kann: «Wenn man diese Diagnose stellt und man weiss, sie hat gesagt, ich will keine Antibiotika oder ich will irgendetwas nicht, und man findet dann bei einer Operation, wenn sie nicht wach ist, sondern eben in Narkose, merkt man: Ups, wir sind alle von komplett falschen Voraussetzungen ausgegan- gen, das Bild präsentiert sich jetzt anders, als was wir erwartet haben. Dann würde man die Thera- pie trotzdem machen, weil man diesen konkreten Fall nicht mit der Patientin besprochen hat» (06AW) Während Operationen sind Ärzt/innen mit dem Problem konfrontiert, dass Patient/innen nicht mehr an- sprechbar sind und deshalb nicht mehr selbst entscheiden können. Die Aussage, dass man die Therapie trotzdem machen würde, weil eine andere Situation besprochen wurde, deutet darauf hin, dass der Ent- 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 21 scheidungsspielraum durch die Ärzt/innen relativ problemlos genutzt wird. Selbst dann, wenn das Patien- tengespräch eher dem Entscheid entgegengesetzte Aussagen enthielt. ■ Keine Diskussion möglich: In einem Fall musste eine Hausärztin für einen dementen Patienten ent- scheiden, mit dem es nicht mehr möglich war, Lebensendentscheide zu diskutieren und der keine Ange- hörigen hatte. Diese Entscheidung eigenmächtig treffen zu müssen, erlebte sie als sehr unangenehm (26AW). ■ Ärzt/ innen entscheiden eigenmächtig über den Reanimationsstatus: Beispiele, in denen Ärztin- nen und Ärzte ohne Rücksprache mit den Patient/innen oder Angehörigen entscheiden, werden ver- gleichsweise häufig in Zusammenhang mit Reanimationsentscheiden erwähnt (03AW, 11PW, 14AM, 31AW). Ein Heimarzt beschreibt die Festlegung des Reanimationsstatus folgendermassen: «Ich habe so zwei, drei, Jugendliche in Anführungszeichen, die so 60ig sind, da hinten [im Pflege- heim]. Die behindert sind, ein bisschen geistig behindert, aber nicht fest. Oder äh, gewaltige Poly- arthritis haben oder so. Mit diesen spreche ich nicht über die Reanimation, weil, mit diesen ma- chen wir es, so gut es geht. Das ist aber, ein Entscheid, zusammen mit dem Pflegepersonal. (…) Aber eben, das ist das, worauf Sie raus wollen: Ich habe das selbst entschieden. Nicht sie. Wir ha- ben nicht gefragt, oder?» (14AM). Ähnliches berichten weitere Ärzt/innen (03AW, 31AW, 43AW), die im Gegensatz zum erwähnten Haus- arzt das Vorgehen problematisieren. Eine Ärztin beschreibt die Situation wie folgt: «Je lui [dem Vorgesetzten] avais dit, mais attendez, vous décidez pour vos patients, vous décidez que lui, on va pas le réanimer, c’est quoi ce délire. Et puis, pff… sa réponse était quand même co- hérente, parce qu’il me disait, regarde, ce patient il a x pathologies cardiaques, pulmonaires, si ça et ça…Si on le réanime, il y a 99% de chance que ce soit un légume… Enfin, c’est de l’ordre,…ça me parait logique… Je disais oui, même si c’est logique pour vous, ça ne l’est peut-être pas pour eux, et peut-être qu’ils veulent finir comme des légumes, j’en sais rien enfin» (31AW). In diesen Fällen werden die Patient/innen nicht in die Entscheidungsfindung einbezogen, der Reanimati- onsstatus wird ohne Gespräche durch den Arzt oder die Ärztin festgelegt. Ein Chirurg (21AM) vertrat die Ansicht, dass in der Chirurgie generell ein kuratives Ziel verfolgt werde und man dieses Ziel nicht «kom- promittieren» lassen wolle, indem jemand keine Reanimation wünsche. Er selbst würde aber problemlos auch eine Person operieren, die nicht reanimiert werden wolle – solange die medizinische Indikation für eine Operation gegeben sei. ■ Ärzt/ innen entscheiden eigenmächtig über Therapien: In einigen Fällen entschieden Ärztinnen und Ärzte ohne Rücksprache mit dem Patienten, der Patientin oder Angehörigen darüber, ob Therapien oder medizinische Massnahmen durchgeführt werden oder nicht (ohne dass einer der bisher genannten Punkte gegeben war). Dies kann z.B. bei urteilsunfähigen Personen der Fall sein, wie ein Hausarzt erklärt: «Also bei diesen Leuten, die schwer dement sind, wenn es darum geht: Antibiotikum: ja/nein, bei einer Lungenentzündung. Dann entscheide ich selbst, dass es keine gibt. Also, in der Regel ent- scheide ich mich in einer solchen Situation gegen die Therapie» (19AW, ähnlich: 14AM) Ähnliches kann aber auch bei (zumindest potentiell urteilsfähigen Personen vorkommen): Eine Pflegefach- frau berichtet von einer Patientin, die gegen ihren Willen ins Spital eingeliefert, gegen ihren Willen in den Notfall aufgenommen und dann gegen ihren Willen von einem Kaderarzt behandelt wurde (11PW).2 An allen diesen Punkten entschieden Ärzt/innen und Pflegende ohne Konsultation der Patientin (oder ihrer 2 Für eine ausführlichere Darstellung dieses Falls vgl. Abschnitt 3.2.6. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 22 Patientenverfügung), eine Therapie zu beginnen. Immer wieder bilden Hospitalisationen, die in gewissen Fällen eine aufwändige Behandlung erst ermöglichen, den Startpunkt für Therapiemassnahmen, die nicht dem Patientenwillen entsprechen (vgl. Abschnitt 3.2.6). Möglich ist auch das Umgekehrte, nämlich dass Ärztinnen und Ärzte eine Behandlung aktiv verweigern. Die Beispiele von zwei Interviewpersonen stehen beide in Zusammenhang mit Operationen. Eine Pflege- fachperson beschreibt, dass Chirurgen und Orthopäden Operationen ablehnen, wenn Patient/innen nicht reanimiert werden wollen: «Der Orthopäde hat ihm einfach an den Kopf gesagt: ‹Dann können Sie wieder nach Hause gehen, ich operiere sie nicht›» (11PW), anscheinend ohne mit dem Patienten zu besprechen, was dieser unter Reanimation versteht und unter welchen Umständen eine Operation aus seiner Sicht möglich wäre. Die andere Interviewperson erläutert, wie sie bei Patienten vorgeht, die als Mitglied einer religiösen Organisation keine Bluttransfusionen zulassen wollen: «Wenn das jemand einfordert, dann kann ich, dann kann ich die Behandlung entweder verwei- gern, ich kann sagen, wenn es eine elektive Sache ist, also wenn es eine Wahlgeschichte ist, dann kann ich einfach sagen: Also, dann mache ich das nicht. (…) Da kann mich niemand zwingen. Und wenn es wirklich ein lebensbedrohlicher Notfall ist, dann frage ich auch nicht. Dann wird einfach gemacht» (06AM). Die folgenden weiteren Themen, die in Zusammenhang mit «eigenmächtigen Entscheiden» von Ärzt/in- nen stehen, werden in anderen Abschnitten detaillierter besprochen: ■ Schnittstellenproblematiken (Abschnitt 3.2.6): Eigenmächtige Entscheide von Ärztinnen und Ärzten kommen immer wieder dann zustande, wenn die verantwortlichen Ärzt/innen der Patient/innen wechseln, Patient/innen in andere Institutionen verlegt werden oder wenn die Entscheidungen stufenweise zustande kommen und immer wieder andere Ärzt/innen Teilentscheide treffen. ■ Patientenverfügung wird ignoriert oder missachtet (Abschnitt 6.2) ■ Urteilsfähigkeit wird ohne Überprüfung aberkannt (Abschnitt 6.1) ■ Notfallsituationen (Abschnitt 3.4): Bei Notfällen muss unter hohem Zeitdruck entschieden werden, häufig ohne dass Patient/innen oder Angehörige einbezogen werden können oder fähig sind, sofort zu entscheiden. In diesen Fällen liegt die Entscheidung aufgrund der äusseren Umstände sehr häufig bei den medizinischen Fachpersonen. Viele Interviewpersonen finden es problematisch oder zumindest nicht optimal, wenn Ärztinnen und Ärzte selbst entscheiden. Ein Heimarzt vertritt hingegen klar die Meinung, dass eine Entscheidung durch den Arzt eine gute Möglichkeit sein kann. Nachdem er einen Fall beschrieben hat, bei dem entgegen seiner Empfehlung eine alte Patientin auf Wunsch der Angehörigen am Leben erhalten wird und mit schlechter Lebensqualität überlebt, hält er fest: «Ich habe damals einen Fehler gemacht. Ich hätte gar nicht fragen sollen. Ich hätte einfach sagen sollen: Ja, jetzt schauen wir einfach (…) macht man nicht, als junger Assistenzarzt. Also ich habe in der Zwischenzeit schon viel gelernt (…) Ich glaube, der Arzt, muss, wenn es gegen das Ende des Lebens geht, nicht zu sehr die Angehörigen fragen. Er muss einfach sagen, weil... die Angehörigen entscheiden immer, eigentlich, für das Beste, für den Patient, dass dieser überlebt» (14AM). Ärztinnen und Ärzte leiten keinen Entscheidungsprozess ein Einige Interviewpersonen betonen (02AM, 03AW, 11PW, 09PW), dass auch dadurch entschieden wird, indem kein eigentlicher Entscheid gefällt wird: «Ich eröffne den Kampf und wenn ich das gar nicht erst eröffne, dann habe ich schon die Entscheidung gefällt» (03AW). Wenn Therapien bereits laufen und ein 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 23 Therapieabbruch gar nie zur Diskussion gestellt wird, wird faktisch für die Weiterführung der Therapie entschieden: «Et puis elle était un petit peu…ça parait finalement très caricatural, mais c’était la personne âgée avec un néphrologue très paternaliste qui disait non il faut la traiter parce qu’il se posait pas la question, voilà, la créatinine qui augmente ben on la dialyse. Ou il y a l’urée, il y a les selles, on fait… et on ne se pose pas tellement la question de qui on traite. C’était vraiment une vision très mono-organique, les reins, voilà, et du coup on pousse, on pousse, on pousse, et on fait des soins, des soins, des soins, des soins, qui pour moi étaient des soins aigus, c’étaient plus des soins chro- niques parce que voilà, cette dame devait mourir, mais je pense que c’était pour lui inacceptable» (34AM). In diesem Fall handelt der Arzt in einem «mechanistisch-medizinischen Modus»: Entsteht ein Problem, so wird dafür eine medizinische Lösung gesucht. Ob Behandlungen gewünscht oder aus Sicht der Lebens- qualität sinnvoll sind, wird nicht gefragt. Erst die Interviewperson selbst eröffnete den Entscheidungspro- zess: Sie sprach die Patientin darauf an, dass sie die Dialyse nicht weiterführen müsse, worauf die Patientin beschloss, die Therapie abzubrechen. Ärztlicher Einfluss bei der Information von Patient/innen Einige Interviewpersonen (02AM, 05AW, 11PW, 31AW, 34AM, 10PM, 19AW) thematisieren den grossen Einfluss der Ärzt/innen, wenn diese Patientinnen und Patienten informieren. Die Entscheidung von Pati- ent/innen hängt stark davon ab, wie Ärztinnen und Ärzte informieren, welche Chancen und Risiken sie wie stark gewichten und welche Varianten sie als sinnvoll erachten: «Ben ça de toute façon. On va l’influencer dans un choix. Hum. Mais finalement, ça peut être une influence qui est négative, mais la plupart du temps c’est quand même une influence positive dans le sens où on essaie de proposer la meilleure thérapeutique au patient. Donc oui, bien entendu on a de l’influence, ça c’est clair» (31AW) Aus einzelnen Interviews ergeben sich Hinweise, dass Ärztinnen und Ärzte medizinische Interventionen teilweise zu positiv darstellen, ohne die Risiken und Unannehmlichkeiten genügend zu betonen (11PW, 21AM) oder bei den Patient/innen unbegründete Hoffnungen schüren: «Je pense que le message qui passait avec un énième traitement, une autre chimiothérapie, encore une, et on refait des rayons, et puis machin, c’est des mauvais messages, en termes de qualité, c’est mon point de vue» (34AM). Aktive Einflussnahme von Ärztinnen und Ärzten Dass Informationen kaum neutral an Patient/innen weitergegen werden können, ist ein grundsätzliches Problem. Daneben findet aber auch eine aktive Einflussnahme von Ärztinnen und Ärzten statt: ■ Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn Ärzt/innen die Entscheidung des Patienten oder der Patien- tin als medizinisch nicht sinnvoll taxieren. In den ausgewählten Interviews wurde dieser Fall häufig in Zusammenhang mit Reanimationen angesprochen. Eine Chirurgin berichtet, dass sie bei Patient/innen mit schlechtem Gesundheitszustand sehr klar von einer Reanimation abrate. Wenn die Patientin oder der Patient darauf bestehe, versuche die Abteilung noch auf anderen Wegen, sie/ihn zu überzeugen: «Je mehr man damit unzufrieden ist, desto mehr schickt man dann noch andere Leute ins Ge- spräch, die dann noch überzeugender auftreten können ... man versucht dann irgendwie das zu lösen» (03AW) 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 24 In einem anderen Fall beschreibt eine Ärztin (35AW), dass man manchmal nicht ganz klar oder ehrlich sei. Dem Mann einer Patientin habe sie erklärt, dass man alles machen werde, was noch möglich sei. Sie habe aber nicht expliziert, dass man jedoch auf Herzmassage oder Intubation verzichten werde. Bei den Berichten der Interviewten standen medizinische Kriterien im Vordergrund. Dass bei ihnen auch persönliche Vorstellungen darüber mitspielen, was ein lebenswertes Leben sei und welcher medizinische Outcome für Patient/innen noch akzeptabel sei, wird jedoch aus mehreren Interviewstellen deutlich. ■ In einigen Fällen scheint es relativ klar zu sein, dass die Einflussnahme nicht aufgrund rein medizini- scher Kriterien erfolgt. Ein Hausarzt (22AM) erläutert z.B. alten Patientinnen und Patienten, dass man sie nie bewusstlos am Boden liegen lassen könne und begründet dies damit, dass sie noch wichtig für die Verwandten seien. In einem anderen Fall (34AM) berichtet ein Hausarzt von einer alten Patientin, die ihm im Nachhinein sagte, dass sie eine Operation nicht hätte machen wollen. Sie habe mit dem Leben abge- schlossen und leide an einer schwerwiegenden Krankheit. Der Chirurg habe ihr eine Operation aber re- gelrecht aufgedrängt: «Puis le chirurgien lui a vendu l’opération en lui disant que de toute façon un jour ou l’autre, elle aurait des horribles douleurs et qu’il faudrait bien qu’on l’opère pour la soulager de ses douleurs. Alors du coup il lui a vendu sa propre angoisse à mon avis (...) en respectant pas tellement sa déci- sion, d’après ce qu’elle m’a expliqué. (...) Et je pense vraiment qu’il l’a forcé en lui faisant peur. Je pense qu’on était presque dans le chantage émotionnel…parce que probablement qu’il n’était pas à l’aise avec cette décision et que ça lui faisait mal au cœur de ne rien faire. C’était vraiment par bienveillance qu’il l’a poussé. Mais je pense vraiment qu’il l’a poussé à se faire opérer de façon inappropriée» (34AM) Das Fallbeispiel zeigt, dass die Beeinflussung von Patient/innen problematisch sein kann, selbst wenn der betreffende Arzt oder die betreffende Ärztin aus bestem Wissen und Gewissen handelt. Eine Pflegefach- frau meinte in diesem Zusammenhang: «Es ist einfach nicht im Gleichklang, das, was die Menschen brau- chen, wollen, denken, mit dem, was die Ärzte typischerweise als gut betrachten» (11PW). Ein Hausarzt versucht die Problematik zu entschärfen, indem er den Patient/innen seine Meinung darlege: «Also, auf meiner Seite sage ich immer drei Dinge, die ich will: Ich will zuerst, am Lebensende, wenn es irgendwie geht, dass er keine Schmerzen hat, ich will schauen, dass er keine Ängste hat und wenn möglich nicht erstickt. Und alles andere überlassen wir dem Herrgott. Und meistens sind die Leute, die in das Altersheim gehen, damit einverstanden. Also sie diskutieren gar nicht mehr so gross, wie das ist. Oder, Patientenverfügung ja/nein, etc. und dann sagen natürlich alle, sie wollen nicht künstlich am Leben erhalten bleiben und weiss der Kuckuck was. Das machen wir sowieso nicht im Altersheim, das wollen wir auch nicht, das ist nicht der Sinn der Sache» (14AM). Der Reanimationsentscheid wird quasi vorweggenommen: «Im Altersheim, wieso reanimieren? Du hast keinen Defibrillator, du hast nicht diese ganze Infrastruktur einer Intensivstation, somit ist es ein bisschen eine L’art-pour-l’art-Frage» (14AM). Aktiver Widerspruch der Patient/innen scheint in vielen dieser Situati- onen zwar möglich, die Entscheidungsrichtung wird durch den Hausarzt jedoch vorgegeben. ■ Manchmal dient die Einflussnahme des Arztes/der Ärztin auch dazu, Patient/innen vor ihren Angehöri- gen «zu schützen» (vgl. auch Abschnitt 3.1.4). In einem Pflegeheim hat letztendlich ein interdisziplinäres Team entschieden, wie weiter vorgegangen werden soll. Die Entscheidung sei «den Angehörigen ver- kauft» worden (08PW) mit dem Ziel, im Interesse der Bewohnerin handeln zu können. Ähnlich gelagert ist ein weiterer Fall, in dem eine Patientin stark von ihrem Ehemann beeinflusst wurde: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 25 «Sie war schon urteilsfähig, man hatte keinen Grund, richtig daran zu zweifeln, also hat man das respektiert. Man hat einfach immer, und wieder, und wieder mit ihr gesprochen. Und vor allem wieder mit dem Mann gesprochen. Bis er dann irgendwann so mit ganz, ganz kleinen Schritten, ist man dann doch ans Ziel gekommen. Aber es ist einfach, anstatt, dass man einmal entschieden hat, jetzt gehen wir diesen Weg, oder, jetzt Schmerzlinderung und das andere ist nicht wichtig, ist das dann einfach über Wochen hinweg gegangen, während denen sie massivste Schmerzen hatte. Und wir ihr gesagt haben: Wir können etwas gegen diese Schmerzen machen» (06AM). Der Entscheidungsprozess wurde hier von den Ärzt/innen weitergeführt und in ihre Richtung gelenkt, obwohl der entgegengesetzte Patientenentscheid eigentlich klar und – wie die Interviewperson selbst sagte – von einer urteilsfähigen Person gefällt worden war. Die aufgeführten Fallbeispiele zeigen, dass sich medizinische Fachpersonen in einem schwierigen Span- nungsfeld zwischen der (häufig als nötig und sinnvoll erachteten) Beratung von Patient/innen und einer Einflussnahme bewegen, bei der die eigenen Interessen und Vorstellungen im Vordergrund stehen und gegen welche Patient/innen ihre eigenen Wünsche schwer durchsetzen können. Medizinische Fachperso- nen können mit ihrem Einfluss den Interessen der Patient/innen entgegenkommen, wenn sie versuchen, andere Personen vom Patientenwillen zu überzeugen. Sie können es den Patient/innen aber auch er- schweren, sich eine unvoreingenommene Meinung zu bilden oder ihren getroffenen Entscheid Ärzt/innen gegenüber zu vertreten. Patient/innen können sich nicht durchsetzen In gewissen Fällen gelingt es Patientinnen und Patienten nicht, ihren eigenen Wunsch durchzusetzen, dies insbesondere dann, wenn sie ambivalent sind und insgeheim auf eine Genesung hoffen: «Me retrouver face à elle et puis, toute son ambivalence, et puis sa difficulté à se positionner face à un chef médecin, c’était comme si c’était son chef en fait quand j’y repense» (34AM). Ein Hausarzt beschreibt in einem ähnlichen Fall, wie eine seiner Patientinnen um seinen Beistand bat: «Eine Patientin hat quasi gewünscht, dass ich sie besuchen komme, und dass wir noch mal ent- scheiden. Und das ist im Einverständnis und auch im Beisein dann, von der Medizin, war das, und dann hat man das auch miteinander diskutiert. Das mache ich sonst nicht, ich gehe meine Patien- ten nicht im Spital besuchen. Weil dort ist jemand anderes zuständig und die schauen gut und ma- chen das gut. Aber das ist so ein Beispiel. Diese Patientin hatte einfach das Gefühl, sie kann sich wie nicht durchsetzen, also gegen diese Ideen, dass man jetzt nochmal, mit einer nochmaligen Chemotherapie vielleicht doch noch etwas Gutes machen kann» (07AM, ähnlich: 24AM). 3.2.2 Gesprächsdefizite und mangelhafte Gesprächsführung Selbst wenn sich Ärztinnen und Ärzte bei Lebensendentscheiden zurückhaltend geben, spielen sie häufig eine zentrale Rolle (vgl. auch Abschnitt 4.3.1): Sie sind verantwortlich dafür, einen Entscheidungsprozess einzuleiten, medizinische Einschätzungen vorzunehmen, Gespräche mit Patient/innen und Angehörigen zu führen und innerhalb des medizinischen Teams die Situation von Patientinnen und Patienten am Lebens- ende zu thematisieren. Gesprächsführung, Koordination und Leitung des Entscheidungsprozesses sind dabei von grosser Bedeutung - und sind auch vielen Interviewpersonen ein Anliegen (vgl. Abschnitt 8.2). Wie die durchgeführten Interviews zeigen, sind Ärztinnen und Ärzte aber nicht immer bereit, solche Ge- spräche zu führen, und sie haben teilweise Schwierigkeiten, diese auf eine professionelle Art abzuwickeln. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 26 Gesprächsdefizite Einige Interviewpersonen beklagen, dass grundsätzlich zu wenige Gespräche geführt würden (03AW, 11PW, 22AM, 31AW, 34AM, 35AW, 28AM). Genügend Gespräche zu führen, erscheint den Inter- viewpersonen vor allem aus folgenden Gründen als wichtig: ■ Gespräch zur Eröffnung des Entscheidungsprozesses: Um Entscheidungsprozesse überhaupt zu eröffnen und Lebensendentscheidungen zu thematisieren, sind Gespräche mit Patient/innen oder Ange- hörigen nötig (vgl. Abschnitt 3.2.1). ■ Eruierung des Patientenwillens: Wenn keine Patientenverfügung vorliegt, kann durch (rechtzeitige) Gespräche sichergestellt werden, dass der Patientenwille auch in Notfallsituationen bekannt ist und res- pektiert werden kann. Wird z.B. der Patientenwunsch bzgl. Reanimation gar nicht erfragt oder der Status einfach durch die Ärzt/innen festgelegt, ist das nicht der Fall. Eine Chirurgin erläutert, warum es ihr schwer fällt, die Gespräche über Reanimation mit den Patient/innen zu führen, selbst wenn sie sie wichtig findet: «C’est hyper dur à demander des fois. Parce que ça fait peur au patient (…) Alors il s’imagine le pire il pense qu’on leur dit pas toute la vérité sur le pourquoi ils sont à l’hôpital. (…) Donc c’est dif- ficile à mettre sur la table. Mais voilà il faut le faire» (35AW, ähnlich: 43AW). Manchmal geht die Frage auch einfach vergessen: «Alors moi j’oublie souvent en fait, parce que face au patient, ça ne me viendrait pas à l’idée qu’il va mourir demain, c’est tout bête» (35AW). ■ Vermeidung von Konflikten: Durch konstruktive Gespräche mit Patient/innen und Angehörigen können Konflikte vermieden werden (03AW, 05AW, 22AM). Gemeinsam mit Patientinnen und Angehöri- gen lassen sich Konsensentscheide (vgl. Abschnitt 8.2) treffen, die Konflikte während und nach einem Lebensendentscheid verhindern helfen. Ausserdem können Gespräche vor einer medizinischen Massnah- me dazu führen, dass der Patient oder die Patientin ein realistisches Bild von Nutzen und Nebenwirkungen der Massnahme erhält, das Vertrauen in Ärzt/innen und die Behandlung und damit die Compliance ge- stärkt werden. ■ Vereinbarkeit des Patientenwillens mit medizinischen Eingriffen: Gespräche können auch helfen zu klären, ob der Patientenwillen mit einem bestimmten medizinischen Eingriff kompatibel ist oder nicht. Im Fallbespiel einer Interviewperson (11PW) schickt ein Orthopäde Patient/innen offenbar nach Hause, wenn in ihrer Patientenverfügung vermerkt ist, dass bei ihnen keine Reanimation durchgeführt werden soll. Mit Gesprächen liesse sich vieles klären: «Wenn man dies den Leuten auf diese Weise erklärt, habe ich noch nie jemanden erlebt, der da- nach nicht einverstanden wäre, dass man medikamentös intervenieren würde, wenn irgendein Zwischenfall vorkommt – aber sicher keine Herzmassage machen oder nicht defibrillieren. Dass man dort die Latte setzt, und dann hat er die Chance, dass er diesen Eingriff gut übersteht, relativ hoch oben, aber er läuft nicht Gefahr, dass er wegen diesem Eingriff an einem Ort landet, an dem er nie landen wollte. Eigentlich ist es simpel, wenn man zuhören und informieren würde, es wäre simpel, oder? Aber nein! Zack, darüber hinweg, und, ich merke dies den Patienten manchmal auch an, die, die eine Verfügung haben, haben manchmal fast ein bisschen Angst, diese hervorzurü- cken. Weil nämlich Konflikte entstehen könnten, oder diese blöden Fragen des Arztes, die sie in eine Ecke drängen, was eigentlich, also – es ist nicht legitim von den Ärzten, dies so zu machen» (11PW). Dass die geforderten Gespräche nicht immer stattfinden, kann unterschiedliche Gründe haben wie feh- lende Sensibilität oder Zeitmangel: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 27 «La majorité des cas de notre boulot, c’est la communication, et il y en a beaucoup qui l’oublient et souvent c’est par manque de temps. Parce qu’on est stressé, parce qu’on a encore 12'000 per- sonnes à voir, parce qu’on sent qu’il y a une personne qui veut nous parler mais qu’on a pas le temps, parce qu’on a plein de choses en tête et qu’il faut que ça avance, et que c’est déjà 7h, et que tu sais que tu as encore 20 patients à voir, tu en as pour la moitié de la nuit… Ben, y a pas la place, on est pas disponible» (31AW)3. Zum Teil haben Gespräche mit Patient/innen, Angehörigen oder dem Team bei Ärztinnen und Ärzten auch einfach eine tiefe Priorität. Eine Pflegefachfrau beschreibt, dass es insbesondere in der Chirurgie und Traumatologie schwierig sei, die notwendigen Personen für ein Gespräch an einen Tisch zu bringen, weil sie sich nicht für zuständig halten oder ihnen der Zeitbedarf als zu hoch erscheint (11PW). In der Regel wird die mangelnde Gesprächsbereitschaft bei Ärztinnen und Ärzten gesehen, ein Interview zeigt allerdings, dass dies auch bei Pflegenden vorkommt (02AM). Mangelhafte Gesprächsführung Ärztinnen und Ärzte sind nicht immer fähig oder bereit, Gespräche zu führen (02AM, 11PW, 15PW, 31AW, 34AM). Einige Interviewpersonen gehen davon aus, dass zumindest gewisse Ärzt/innen und Ärzte über zu wenig Kompetenzen in der Gesprächsführung verfügen. Ein Hausarzt (34AM) gibt zu bedenken, dass die meisten Ärzt/innen nie palliativ gearbeitet hätten und nicht gewöhnt seien, Personen am Ende ihres Lebens zu begleiten. Ihnen fehlten nicht nur die Kompeten- zen in diesem Bereich, sondern sie fühlten sich häufig auch unwohl und wollten ein schwieriges Gespräch gar nicht eröffnen. Eine andere Interviewperson problematisiert, dass Ärzt/innen in ihrer Ausbildung zu wenig in Kommuni- kation geschult würden (15PW). Diese Einschätzung deckt sich mit den Aussagen der meisten Ärztinnen und Ärzte (vgl. Abschnitt 8.4). Um gute Gespräche zu führen, sei viel Erfahrung nötig, betont eine Ober- ärztin. Sie selbst führe Assistenzärztinnen und -ärzte langsam an die Gesprächsführung heran und über- lasse ihnen am Anfang der Assistenzzeit keine schwierigen Gespräche (30AW). Sie gehörte zu den weni- gen, die im Gespräch darauf hinwiesen, dass sie Gesprächsführung und Lebensendthemen bei Assistenz- ärzt/innen explizit als Weiterbildungsaufgabe thematisieren. Zu fehlenden Gesprächskompetenzen gehört auch, dass Ärztinnen und Ärzte nicht immer klar oder ehr- lich genug informieren. Häufig ist es für Ärzt/innen schwierig, ihren Patientinnen und Patienten klar mitzuteilen, wie schlecht es um ihren Gesundheitszustand steht und dass die medizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind (15PW, 34AM, 10PW). Allerdings ist für aussenstehende Personen auch häufig sehr schwer beurteilbar, in welchen Fällen das Problem bei der Gesprächsführung der Ärzt/innen liegt und in welchen Fällen Patientinnen und Patienten «schwierige» Informationen ausblenden oder verdrängen (01AW, 10PM, 24AM). 3.2.3 Team ist uneinig Schwierig können Lebensendsituationen auch dann sein, wenn man sich innerhalb des medizinischen Teams uneinig ist oder einzelne Teammitglieder eine getroffene Entscheidung nicht mittragen (06AM, 15PW, 31AW, 37AW). 3 In diesem Fall versuchte die Interviewperson, sich dennoch Zeit für ein Gespräch zu nehmen. Die Textstelle zeigt aber, dass dies nicht einfach ist. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 28 Manchmal verlaufen Konfliktlinien zwischen der Ärzteschaft und dem Pflegepersonal. Das Verhält- nis zwischen den beiden Berufsgruppen ist z.T. problembeladen. Dies kann sich in unterschiedlichen Beur- teilungen einzelner Patient/innen und in unterschiedlichen Einstellungen äussern. In der Tendenz dürften Pflegende kurativen Therapien gegenüber eher skeptischer als Ärzt/innen sein und sich eher für einen palliativen Weg entscheiden. Die Differenz zeigt sich in erster Linie an Akutspitälern (mit Ausnahme von Palliativabteilungen). Eine Chirurgin beschreibt das Verhältnis zur Pflege folgendermassen: «Insgesamt finde ich manchmal, das Verhältnis mit der Pflege auch schwierig, was das angeht, weil Pflege häufig eher schnell dabei ist und eine Therapie abbrechen will und manchmal finde ich das schwierig. Es gibt so gewisse Konstellationen, also wenn die Pflegefachkräfte, habe ich das Ge- fühl, das Wort ‹palliativ› hören, dann wollen sie am liebsten sofort alle, alle Therapie abstellen und aufhören, weil man wird ja den Patienten nur quälen, und das finde ich häufige so ein bisschen eindimensionale Sichtweisen» (03AW). Eine Pflegefachperson beschreibt die Gegenseite, wenn sie Ärzt/innen vorwirft, ihre Therapien zu gut zu «verkaufen» (11PW, vgl. auch Abschnitt 3.2.1). Entsprechend verstärken sich teaminterne Konflikte, wenn die zuständigen Ärzt/innen versuchen, möglichst alle medizinischen Möglichkeiten auszureizen und pallia- tive Behandlungen nicht oder sehr spät thematisieren (11PW). Konflikte können sich auch dort ergeben, wo beide Seiten der Meinung sind, den Patientenwillen besser zu vertreten. Grundsätzlich bestehen in Spitälern und Pflegeheimen klare Hierarchien und Zuständigkeiten bzgl. Entscheidungsbefugnisse, die helfen können, dass Entscheide schnell gefällt werden können: «Aber das ist, glaube ich immer, wenn mehrere Disziplinen zusammenkommen, hat man einfach verschiedene Ansichten. Manchmal lassen sich diese unter einen Hut bringen, manchmal nicht. Und dann, irgendwann hat es dafür eine Hierarchie und dann ja, geht man diesen Weg, der halt… Was der Chef sagt, und es klar ist, welches Team ist für den Patienten verantwortlich (...) und diese Fachrichtung hat einen Chef und der entscheidet, wenn man sich untereinander nicht einig wird, dann entscheidet der. Dann ist es so» (06AM, ähnlich: 09PW). 3.2.4 Spital- oder Abteilungskultur ist problematisch In den Gesprächen hat sich gezeigt, dass Prozesse, Einstellungen und Gesprächskulturen in unterschiedli- chen Institutionen und Abteilungen sehr unterschiedlich sein können. Nicht in allen Fällen ist die vorherr- schende Kultur förderlich, um gute Lebensendentscheide zu treffen. Zwei Aspekte der Spitalkultur zeigten sich in den Gesprächen als besonders relevant (hierarchische Organisation und Weitertherapieren als im- plizites Standardvorgehen). Hierarchische Strukturen Wie bereits erwähnt, bestehen insbesondere in Spitälern klare Hierarchiestufen, die mit unterschiedlichen Entscheidkompetenzen ausgestattet sind. Eine klare hierarchische Gliederung stellt nicht nur sicher, dass Entscheidungen getroffen werden können, sondern sie kann auch dazu beitragen, dass unerfahrene Ärz- tinnen und Ärzte sich gegebenenfalls auf erfahrenere Kaderärzt/innen abstützen können. In den Gesprächen werden allerdings auch die Schattenseiten einer hierarchischen Organisation ange- sprochen. Hierarchisch untergeordnete Ärztinnen und Ärzten können aus Entscheidungen ausge- schlossen werden (06AM, 31AW). Zwar werden bei Lebensendentscheiden häufig mehrere Ärzt/innen einbezogen, manchmal werden Entscheide auch explizit in einer grösseren Runde gesprochen, zu der das ganze medizinische Team oder noch weitere Spezialist/innen gehören (vgl. Abschnitt 8.2). Immer wieder finden sich aber auch Fälle, in denen ausschliesslich auf höherer Hierarchiestufe entschieden wird. So 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 29 beschreibt z.B. eine Assistenzärztin der Chirurgie einen Fall, in dem ein Kaderarzt Operationen weiter- führt, die der Assistenzärztin nicht mehr sinnvoll scheinen: «Et le patron, il est dans sa bulle, il continue, il se bat, et il se bat parfois tout seul, envers et contre tous, pour des gens, parfois ça marche, parfois ça marche pas. Mais c’est vrai que des fois j’ai l’impression que ça sert à rien. Que c’est vraiment parce que quelqu’un, dans la prise en charge, n’arrive pas à lâcher, et que cette personne a le pouvoir de décider» (31AW). Sind Ärzt/innen nicht einverstanden mit den Entscheiden ihrer Vorgesetzten, wagen sie es teilweise nicht, Gegenargumente (darunter kann auch der Wille des Patienten fallen) einzubringen oder ihren Unmut gegen eine getroffene Entscheidung kundzutun. Dass es zumindest in einigen Fachbereichen oder unter einzelnen Vorgesetzten gar nicht in Betracht gezogen wird, Entscheide von Vorgesetzten anzuzwei- feln, zeigen weitere Aussagen der erwähnten Chirurgin: «Et je pense qu’on aurait… C’est des choses qu’on dit pas… Ton patron, il y a 40 ou 50 ans de métier, tu vas peut-être pas commencer à lui dire, mais bon là, il faudrait lâcher l’affaire. Hum… Donc il y a aussi ce rapport de hiérarchie, où ceux qui sont plus haut dans la hiérarchie ont plus de pouvoir décisionnel, ça c’est clair, il ne faut pas se leurrer (…) Et que vu que c’est le chef, personne va lui dire, je pense que vous avez tort, là il faudrait s’arrêter. Parce que finalement, … tu es en train de dire à ton chef, non mais là il faut laisser mourir le patient, et je pense qu’il va te regarder un peu de travers» (31AW, ähnlich: 34AM). Tendenziell noch stärker von hierarchischen Strukturen betroffen sind die Pflegefachpersonen. Sie gehö- ren einer anderen Berufsgruppe an und verfügen über eine andere (häufig nichtakademische) Ausbildung als Ärzt/innen. Ärztinnen und Ärzten können tendenziell Entscheidungen gegen Einwände der Pflege durchsetzen (11PW). Eine Pflegefachperson in einem Belegspital (10PM) berichtet, dass die Pflege sehr stark von der Gesprächsbereitschaft der Ärztinnen und Ärzte abhängig ist. Selbst wenn Anliegen im Pfle- geteam vorbesprochen und dort ein Konsensentscheid getroffen wurden, liegt es letztlich im Ermessen des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin, ob er/sie auf diese Anliegen eingehen will. Wie für junge Ärztinnen und Ärzte ist es auch für Pflegende sehr schwierig, sich Entscheiden von Vorge- setzten entgegenzustellen: «S’opposer à un médecin, surtout dans un moment d’urgence, et de lui dire ‹euh Docteur, ce que vous prescrivez c’est débile›, je pense que…ben, c’est peut-être le rôle du cadre, et…même main- tenant que je suis cadre, je me rends compte que c’est pas toujours facile, on n’ose pas, on se fait… on nous coupe, on nous coupe court quoi…Enfin, on nous laisse pas cette place de parole souvent» (32PW). Dass eine partnerschaftliche Kommunikation zwischen Ärzt/ innen und Pflegenden selbst dann nicht einfach ist, wenn die Ärzt/innen dies anstreben, zeigt folgendes Beispiel: «Il y a toujours cette espèce de degré de hiérarchie qui fait que ce n’est pas toujours évident pour une infirmière de se positionner par rapport aux décisions médicales, elles ne sont peut-être pas assez intégrées non plus. Les aides-soignantes qui sont encore plus en première ligne que les infir- mières, et qui ont une autre discussion, une autre approche avec les patients, qui sont potentielle- ment en fin de vie, peut-être en début de fin de vie on va dire, elles ont des choses très très inté- ressantes à nous dire (…) puis les médecins n’ont pas beaucoup l’habitude de parler aux aides- soignantes» (34AM). 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 30 Weitertherapieren als implizites Standardvorgehen der Institution In mehreren Gesprächen berichten Interviewpersonen, dass sich Ärztinnen und Ärzte die Frage, ob eine Therapie durchgeführt werden solle oder nicht, oft gar nicht stellen. Sie behandeln standardmässig immer weiter, bis alle medizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind (vgl. dazu auch Abschnitt 3.5). Haben solche Personen eine Schlüsselstelle inne, z.B. als Chefärztinnen oder Chefärzte, prägt diese Hal- tung ganze Abteilungen. Zwei Interviewpersonen stellen grosse Unterschiede zwischen Spitälern (03AW) bzw. zwischen einer Abteilung vor und nach einem Leitungswechsel fest (11PW): «Und ich war auch in, in einem anderen Haus, da wurde einfach immer, immer, immer weiter the- rapiert (…) und wir sind hier in diesem Haus in der Lage zu sagen, nein, wir machen es nicht, und wenn er dann jetzt geht, dann ist es ok und es gibt andere chirurgische Häuser, das ist keine Dis- kussion, in einem Notfall-, in einer Notfallsituation kommt, dann wird das operiert, egal wer das ist ... in welcher Lebenssituation sich jemand befindet» (03AW). In den Interviews wird deutlich, dass die Einstellung gegenüber dem Weitertherapieren eng mit der Ge- sprächskultur verknüpft ist. In Abteilungen, in denen nicht standardmässig medizinisch interveniert wird, muss stetig entschieden werden, ob eine Therapie durchgeführt werden soll oder nicht. Die Chirurgin beschreibt, dass sie ihre Chefs auch mitten in der Nacht anrufen und Fälle diskutieren kann und dort auf offene Ohren stösst (03AW). Die Pflegefachfrau beschreibt die neuen Vorgesetzten folgendermassen: «Also, sehr konsequent mit viel informieren, viel diskutieren, sehr gesprächsbereit und immer auf eine gute Art zum Ziel kommen, das ist super.» (11PW). In Institutionen, in denen standardmässig weiterthera- piert wird, ist es hingegen schwierig, Lebensendentscheide überhaupt zu thematisieren: Das Kriterium ist hier die medizinische Indikation, ist diese gegeben, dann ist der Entscheid für einen Eingriff gegeben. 3.2.5 Fehlende Ressourcen Ressourcenmangel kann in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden immer wieder zu Schwierigkeiten führen. Zeitliche und personelle Ressourcen Am häufigsten wurden von den Interviewpersonen zeitliche und personelle Ressourcen genannt (02AM, 03AW, 06AM, 08PW, 14AM, 15PW, 22AM, 31AW, 34AM, 26AW), die in unterschiedlichen Situationen fehlen können: ■ Ausführliche Gespräche mit Patientinnen und Patienten benötigen ebenso Zeit wie Gespräche mit Angehörigen, Diskussionen im Team oder die Nachbesprechung von Lebensendentscheiden. Zeitknapp- heit kann dazu führen, dass nötige Gespräche nicht oder nicht ausführlich genug geführt werden oder dass es nur schwer möglich ist, alle wichtigen Akteure gleichzeitig an einen Tisch zu bringen (02AM, 03AW, 08PW, 14AM, 31AW, 34AM). Über Zeitknappheit wird tendenziell am häufigsten von Inter- viewpersonen in Akutspitälern geklagt, aber auch Hausärzt/innen und Heimärzte oder Pflegende in Pfle- geheimen geben an, dass ausführliche Gespräche eine grosse zeitliche Belastung bedeuten. ■ Ein spezifisches Problem stellt sich in den Pflegeheimen (z.T. dürfte es auch für Akutspitäler gelten). Pflegeheime haben in der Nacht einen deutlich reduzierten Betrieb, in der Regel gibt es nur eine oder wenige Nachtwachen, die dann für das gesamte Pflegeheim zuständig sind. In akuten Situationen kann es deshalb zu einem Personalengpass kommen. Wenn eine Person engmaschig überwacht und betreut wer- den muss, kann das durch das Heimpersonal fast nicht geleistet werden. Selbst bei klarem Patientenwillen (z.B. keine Hospitalisierung), kann diesem aus Ressourcenproblemen nicht immer Folge geleistet werden. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 31 Ein Hausarzt berichtet, wie er während des Notfalldiensts in ein Heim zu einer sterbenden Patientin geru- fen wurde: «Und dort war es wirklich mitten in der Nacht, für das ganze Haus zwei Krankenschwestern und dort wusste ich, ich müsste dort bleiben, eine Stunde, vielleicht zwei Stunden und die Kranken- schwester sagte auch: Wir können sie nun nicht so betreuen, wir haben noch so viele andere, die instabil sind. (…) Und dann habe ich etwas entschieden, was nicht gut war: Ich habe gesagt: Sie werden jetzt verlegt, in das Akutspital. Und zwar weil ich selbst, weil ich Dienst habe, nicht warten kann und weil auch die beiden Schwestern, die da im Haus sind, Sie nicht betreuen können. Also es war wie ein Versorgungsdefizit. (…) Man konnte niemanden abrufen» (22AM). ■ Dass spezifisch qualifiziertes Personal (und nicht nur fehlende zeitliche Ressourcen) in Institutionen fehlt, wird von den Interviewpersonen hingegen selten erwähnt. Die Leiterin eines Hospizes würde sich eine/n Palliativmediziner/in wünschen, der/die die Medikamente für die Palliativbehandlungen abgeben könnte. Die Hausärzt/innen, mit denen das Hospiz zusammenarbeitet, seien in Palliative Care häufig schlechter geschult. Aufgrund der Gespräche ist jedoch nicht davon auszugehen, dass grundsätzlich feh- lende Qualifikationen in Institutionen ein Problem darstellen. Die nötigen Qualifikationen wären vorhan- den, aber nicht die nötige Zeit. ■ Es ist auch möglich, dass gewisse medizinische Entscheidungen in erster Linie aus Zeitmangel getroffen werden und nicht, um dem Patientenwillen zu entsprechen. Diese Problematik wird in den Gesprächen allerdings kaum direkt erwähnt. Nur eine einzige Interviewperson (08PW) vermutete z.B., dass einer Pflegeheimbewohnerin im Spital vor allem deshalb eine Sonde zur Ernährung gelegt wurde, weil die Zeit fehlte, der Patientin das Essen einzugeben. Infrastruktur Fehlende Infrastruktur im engeren Sinn ist in den Akutspitälern kein Thema. Einige Interviewpersonen geben an, dass in den Schweizer Spitälern die Möglichkeiten an Infrastruktur, Medikamenten und Thera- pien sehr gross seien. Etwas anders sieht es in Pflegeheimen aus: Im Vergleich verfügen diese über weni- ger Infrastruktur und können nicht sämtliche Abklärungen und Behandlungen anbieten, die in einem Spital möglich sind (05AW, 14AM). Dass die geringere Infrastruktur in Pflegeheimen in der Regel nicht als Problem wahrgenommen wird, dürfte daran liegen, dass Personen notfalls rasch in Spitäler eingeliefert werden können oder gewisse medizinische Massnahmen von Mitarbeitenden der Pflegeheime gar nicht als sinnvoll oder notwendig erachtet werden. Die unterschiedlichen Möglichkeiten zwischen Pflegeheimen und Spitälern führen dazu, dass in den Hei- men die Entscheidung für oder gegen eine Hospitalisierung häufig zur zentralen Weichenstellung für Le- bensendentscheide wird. Entscheidet sich ein Patient oder eine Patientin dafür, im Pflegeheim zu bleiben, ist dies gleichzeitig eine Entscheidung gegen weitreichende medizinische Massnahmen. Was sowohl in Akutspitälern als auch in Pflegeheimen zum Problem werden kann, ist die Bettenbelegung bzw. freie Betten: Nicht immer stehen Plätze zur Verfügung (14AM, 09PW). Eine Pflegende beschreibt beispielsweise, dass ein Patient in der chirurgischen Abteilung gepflegt wurde, obwohl es sich um einen Palliativpatienten handelte. Auf der Palliativstation gab es aber zu diesem Zeitpunkt keine freien Plätze (09PW). Ähnliche Probleme stellen sich für palliative Institutionen und Pflegeheime: Sind sie voll ausgelas- tet, ist es nicht möglich, Patient/innen aus dem Spital oder von zu Hause zu platzieren – selbst wenn dies medizinisch sinnvoll wäre oder ihrem Patientenwillen entsprechen würde (24AM, 38AM). Ein weiteres Problem, um den Wünschen von Patient/innen zu Hause nachzukommen, sind ambulante Pflegeangebote: Viele Menschen wünschen sich zwar, zu Hause sterben zu können, die Pflege lässt sich 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 32 jedoch selbst bei geeigneten familiären Situationen nicht entsprechend organisieren. Ein Haus- und Heimarzt beklagt, dass es insbesondere in ländlichen Gebieten an genügend ambulanten Pflegeangebo- ten wie Spitex, Onkologiepflege oder ambulanter Palliative Care fehle (24AM). 3.2.6 Informationsfluss und Schnittstellen In mehreren Gesprächen wurde deutlich, dass an Schnittstellen zwischen Institutionen immer wieder Prob- leme entstehen können. Wenn Patientinnen oder Patienten von Hausärzt/innen oder aus einem Pflege- heim ins Spital überwiesen oder innerhalb eines Spitals zwischen verschiedenen Abteilungen verschoben werden, wird neues medizinisches Personal involviert. Dieses kennt die Patient/innen in der Regel nicht und ist mit der Vorgeschichte oder den Angehörigen nicht vertraut. Ähnliche Situationen entstehen, wenn das Nachtschichtpersonal in Spitälern oder Pflegeheimen mit neuen Patient/innen konfrontiert wird. Dokumentation und Informationsfluss Innerhalb von Institutionen sind es in erster Linie die ungenügende Dokumentation und der fehlende Informationsfluss zwischen Personen oder Abteilungen, welche Probleme schaffen. Manchmal werden Gespräche mit Patient/innen oder Angehörigen geführt und Beschlüsse gefasst, aber nicht dokumentiert. In Notfallsituationen oder während Ferienabwesenheiten der entscheidenden Personen sind Informationen nicht mehr zugänglich (03AW). Besonders akut zeigt sich dieses Problem bei der Frage der Reanimation: Die Information, ob eine Person reanimiert werden soll oder nicht, muss innerhalb kürzester Zeit abrufbar sein. Mehrere Interviewbeispiele belegen hier Schwierigkeiten. Eine Pflegefachperson (vgl. auch 31AW und 33AM): «On était tous très très mal à l’aise, lors d’une réanimation, qui était d’ailleurs très bien menée, on était tous très fier jusqu’au moment où quelqu’un s’est posé la question mais c’est quoi son code REA et… J’ai sorti la feuille de transmission, j’ai vu qu’il n’y avait pas de coche, donc, donc pour moi ça veut dire qu’il devait être réanimé, puisqu’on coche quand il ne doit pas être réanimé. Et puis on a continué à le réanimé, et puis quelqu’un a eu la brillante idée d’aller chercher le dossier du patient, où là il était spécifié qu’il n’était pas à réanimé et ce n’avait pas été retranscrit sur le document qu’on avait utilisé. Donc l’information est mal passée» (32PW). Der Fall verdeutlicht, dass es nicht einfach ist, Information zuverlässig zu dokumentieren, so dass sie zum richtigen Zeitpunkt von den richtigen Personen abgerufen werden können. Im gezeigten Beispiel wurde die Information zumindest erfragt (was auch nicht immer der Fall ist), und es wäre vorgesehen gewesen, dass der REA-Status auf einem Transmissionsblatt eingetragen und damit einfach zugänglich ist. Offen- sichtlich wurde der REA-Status aber nicht übertragen, und das anwesende medizinische Personal hatte auch nicht umgehend nach dieser Information gesucht. Selbst wenn Informationen wie der Reanimationsstatus erfolgreich weitergegeben werden, handelt es sich nicht immer um eine ausreichende Information. Eine Oberärztin (30AW) beschreibt folgende schwieri- ge Situation: Während des Nachtdiensts verschlechtert sich der Zustand eines Patienten und es muss über eine Intubation entschieden werden. Die Angaben im Patientendossier sind widersprüchlich. Einerseits werden im Dossier der Reanimationsstatus angegeben sowie die Information, ob eine Person auf die In- tensivpflegestation verlegt werden darf. Beide Angaben sind angekreuzt. Andererseits liegt dem Dossier eine Patientenverfügung bei, allerdings eine oberflächliche, die schon etwa zehn Jahre alt ist. Die Verfü- gung deutet darauf hin, dass der Patient keine solchen Massnahmen wünscht. Aufgrund der Ausgangsla- ge beschliesst die Oberärztin ein Familiengespräch durchzuführen, um den Patientenwillen zu erfahren und die Patientenverfügung interpretieren zu können. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 33 Auch zwischen Institutionen stellt der Informationsfluss eines der grossen Probleme dar. Bei Überwei- sungen durch Haus- oder Heimärzt/innen werden nicht immer alle nötigen Dokumente mitgegeben, z.B. wurde in einem berichteten Fall eine Spitaleinweisung durch ein Pflegeheim veranlasst, ohne die Patien- tenverfügung (in der vermerkt gewesen wäre, dass keine Hospitalisation und keine Massnahmen gegen Dehydration erwünscht sind, 35AW) zuvorderst ins Patientendossiers zu stellen. Telefonische Informatio- nen blieben teilweise nicht dokumentiert und sind damit für weitere Personen unzugänglich. Angaben von Hausärzt/innen bei Spitaleinweisungen können so schnell verloren gehen. Hinzu kommt, dass Spitäler Informationen häufig nicht nachfragen, auch wenn sie die Möglichkeit hätten, Hausärzte oder Heimper- sonal anzurufen (08PW, 26AW): «Das [der Kontakt zum Spitalpersonal] macht für einen Hausarzt die Qualität von einem Spital aus. Wir hätten gerne Kontakt, es klappt nicht immer» (26AW). Wie gut der Informationsfluss und die Kommunikation zwischen verschiedenen Institutionen funktioniert, ist allerdings stark von der Grösse der Spitäler abhängig. In ländlichen Gegenden mit kleinen Spitälern funktioniert die Kommunikation in der Regel besser:4 Häufig kennen sich dort die involvierten Ärzt/innen persönlich und haben eine verbindlichere Beziehung und eine tiefere Schwelle für Nachfragen. Ausserdem gibt es in den Spitälern weniger Abteilungen und weniger Personal, so dass Informationen besser zirkulie- ren (14AM, 22AM, 24AM): «Sehr, sehr viele Stationsärzte rufen mich dann an. Sogar vom Notfall aus, die rufen an und sagen: Wie ist das, bei diesem Patienten? (…) Und es ist eine sehr schlanke Struktur [im Spital], sehr ein niederschwelliges, äh, Gesprächsangebot, auf beide Arten. Also ich kann sofort mit allen reden und alle können mit mir sprechen» (22AM). Unterschiedliche Einschätzungen und Herangehensweisen Beim Übertritt von einer Institution in eine andere, speziell vom Pflegeheim ins Spital, können auch unter- schiedliche Herangehensweisen, Vorstellungen und Einschätzungen zum Problem werden. Selbst wenn das Heimpersonal (08PW) oder die Hausärzt/innen (19AW, 26AW) klare und z.T. schriftliche Anweisungen bzgl. des Patientenwillens mitgeben, werden diese nicht immer befolgt. Wie unterschiedlich sich die Situa- tion von Hausärzt/innen und Spitälern präsentieren kann, wird von einer Hausärztin angesprochen: «Es ist, es ist, eine gewisse, ähm, Arroganz des Spitals ... Dieser Patient, der nun hier ist, gehört uns. Wir machen das, was richtig ist. Es ist aber auch einfach eine Gedankenlosigkeit. Und es ist, einfach auch so das Gefühl, man müsse alles tun. Im Spital kann man sehr schlecht etwas nicht machen ... Das können wir hier wunderbar, ich kann da wunderbar wegschauen, bei manchen Sa- chen, wenn der Patient das nicht will, das, das kann man im Spital ganz schlecht. Weil sich die Pa- tienten auch viel weniger getrauen, etwas zu sagen. Mir sagen meine Patienten viel ehrlicher: Ich will diese Medikamente nicht nehmen» (26AW). Ob es sich um Kommunikationsprobleme oder um unterschiedliche Einschätzungen oder Institutionskultu- ren handelt, ist nicht im jeden Fall klar. Aber mehrere Hausärzt/innen und Pflegende beschreiben, dass Patient/innen in Spitälern anders behandelt wurden, als dies zuvor - mit den Patient/innen oder dem Spi- talpersonal - abgesprochen wurde (08PW, 19AW, 26AW). Die Interviewpersonen weisen allerdings auch darauf hin, dass es nicht immer negativ sein muss, wenn im Spital anders als vorbesprochen entschieden wird: Denn manchmal kommen die Spezialist/innen in den Spitälern zu anderen Einschätzungen, die auch zum Wohl des Patienten sein können (19AW, 26AW). 4 Ärzt/innen in städtischen Gebieten erzählen nur in Einzelfällen von problemlosen Kontakten (25AM). 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 34 Ausführen eines medizinischen Auftrags Eine Spitaleinweisung, einen Notruf oder einen Eintritt auf dem Notfall interpretieren die Ärztinnen und Ärzte als «klaren Auftrag». Sie erleben sich als Dienstleistende, die aufgefordert sind, medizinisch einzu- greifen (06AM, 11PW, 22AM, 35AW): «Wir gehen davon aus, dass wenn man sich entschieden hat zu alarmieren, anzurufen und nach Hilfe zu verlangen, dann will man diese auch. Oder, man hat durch den Anruf, hat man uns einen Auftrag gegeben, macht etwas, macht dies, dies und dies.» (06AM). Der Auf- trag kann durch die Patient/innen selbst, die in den Notfall eines Spitals eintreten, gegeben werden, durch einen Hausarzt/eine Hausärztin, andere Ärzt/innen bei Überweisungen, eine Ambulanz, durch Angehörige etc. In der Regel wird nicht hinterfragt, ob dieser Auftrag dem Patientenwillen entspricht oder ob die Kol- leg/innen «richtig» entschieden haben. So berichtet ein Notfallarzt von einem Fall, bei dem er einen schwerkranken Patient mit der Ambulanz ins Spital gebracht hat. Dabei war augenscheinlich, dass dieser in Kürze verstirbt und die Hospitalisation keinen Sinn mehr macht. Er habe aber den Auftrag, der ihm durch die Hausärztin des Patienten erteilt wurde, respektieren müssen: «In diesem konkreten Fall war es sehr schwierig, weil uns ein klarer Auftrag gegeben wurde. Die Hausärztin hat gesagt, ich kenne den, der muss einfach ins Spital und dann kommt es wieder gut. Wir kennen die längere Geschichte nicht. Schätzen diese Situation einfach anders ein, als es die Hausärztin gemacht hat (…) ich habe dies thematisiert [dass der Mann besser zu Hause sterben würde], ich habe dies thematisiert mit der Frau habe ich das kurz angesprochen und merkte dann, dass diese Frau einfach ein sehr grosses Vertrauen hat in diese Hausärztin. Und hat dann aber: ‹Aber sie hat doch gesagt, man soll ins Spital›. Und das habe ich dann akzeptiert, auch weil ich dann nicht die Einschätzung von Kollegen anzweifeln gehe, in so einer Situation» (06AM). Weil Ärztinnen und Ärzte davon ausgehen, dass sie bei Spitaleintritten «einen Auftrag» erhalten, kommt der Hospitalisation von Heimpatient/innen eine zentrale Rolle zu. Eine Heimärztin beschreibt dies so: «In dieser Situation würde Hospitalisieren bedeuten: Macht etwas, oder dann hätten sie den Auf- trag etwas zu tun. Weil im Heim können wir jemanden pflegen, oder? Das ist nicht, wie wenn je- mand zuhause ist, wo man sagen kann: Jetzt ist man zuhause, und es ist plötzlich jemand bettlä- gerig, jetzt geht es nicht mehr, aus pflegerischen Gründen, muss er wo anders hin, das gibt es nicht oder, im Heim. Die Pflege ist voll da. Sondern, wenn man dann jemand in den Spital schickt, ist damit ja auch ein Auftrag verbunden» (05AW). Eine Internistin beschreibt die gleiche Situation aus Spitalsicht: «Ils [die Patient/innen] écrivent ‹je ne veux pas aller à l’hôpital› et ils sont là à l’hôpital. Mais une fois qu’ils sont là et bien c’est encore plus durs de ne rien faire surtout quand on sait que ces faci- lement soignable et que ça va aller au bout d’un petit moment» (35AW). Fallbeispiele Bei den Fällen, in denen Schnittstellen zum Problem werden, handelt es sich häufig um kompliziertere Fälle, und es sind in der Regel diverse verschiedene Akteure involviert. Dadurch können ganze Entschei- dungsketten entstehen, in denen mehrere Akteure mitentscheiden und in denen mit jedem weiteren Ent- scheid die Situation stärker vorstrukturiert wird, so dass eine Entscheidumkehr schwieriger wird. An ein- zelnen, prägnanten Fällen wird die Schnittstellenproblematik deutlich sichtbar: 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 35 Fallbeispiel 1: Hospitalisierung gegen den Patientenwillen (11PW) Eine Bewohnerin eines Alters- und Pflegeheims hält in ihrer Patientenverfügung fest, dass sie sämtliche medizinischen Eingriffe ablehnt, die eine Hospitalisierung benötigen. Laut Einschätzung der Interviewper- son handelt es sich dabei um eine sehr klar formulierte Patientenverfügung. Als sich der Gesundheitszu- stand der Bewohnerin in der Nacht massiv verschlechtert, ist die anwesende, temporär arbeitende Nacht- wache überfordert: Sie weiss zwar aus der Dokumentation, dass sie gar nichts unternehmen müsste, hat aber Angst und will nicht die Verantwortung für den Tod der Bewohnerin übernehmen. Sie ruft deshalb den Heimarzt an, aber dieser ist gerade in den Ferien. Die Nachtwache wird an ein Telemedizincenter weitergeleitet und dieses empfiehlt, die Bewohnerin zu hospitalisieren. Als die Ambulanz eintrifft, wehrt sich die Bewohnerin dagegen, ins Spital gebracht zu werden. Sie wird dennoch (inkl. Patientenverfügung) auf der Notfallstation eingeliefert, wo zu tiefe Kaliumwerte festgestellt werden. Beim Notfallarzt des Spi- tals handelt es sich um einen Assistenzarzt, der erst seit drei Wochen im Spital arbeitet und seine erste Woche auf dem Notfall Dienst leistet. Er lässt sich laut Einschätzung der Interviewperson von Kollegen bedrängen und verlegt die Patientin auf die Intensivpflege. Dort trifft sie auf einen Kaderarzt, der auf Salzstörungen spezialisiert ist, den zu tiefen Kaliumwert als einfach zu behebendes Problem einstuft und umgehend medizinische Massnahmen einleitet. Die Hinweise der Pflege auf die Patientenverfügung wer- den nicht beachtet, ebenso wenig wird die in der Patientenverfügung angegebene entscheidungsberech- tigte Person informiert. Als es der Patientin nach wenigen Stunden besser geht, ist sie wütend darüber, dass sie behandelt worden ist. Als Angehörige im Spital eintreffen und sich beschweren, zeigt sich der Kaderarzt uneinsichtig. Die Angehörigen drohen mit einem juristischen Nachspiel. Schliesslich kommt es zu einem Therapieabbruch, die Kaliumzufuhr wird kontinuierlich gesenkt. In diesem Fallbeispiel sind mehrere Personen involviert. Erst diese Kette von Entscheidungen verschiedener Personen führt dazu, dass die Patientin ins Spital eingeliefert und behandelt wird: «Sie [die Patientin] hat wirklich, eigentlich, sich das gut geplant und hatte das organisiert, und die hat einfach Pech gehabt. Pech, mit einer, mit einer Temporären im Heim, die anruft, mit einem Notfallarzt, der eine Entscheidung trifft, die erste fatale Entscheidung und einem Kaderarzt, der durchstartet, weil dies zufällig sein Fachgebiet und … Also, das kann uns allen passieren (…) Also es hatte dort, hatte einfach in jedem Schritt hat ein Arzt entschieden, einfach immer wieder ein anderer, ausser bei den ersten Entscheidenden, das hätte die Pflegende in den Händen gehabt, dies zu verhindern. Und sie hätte einfach die Kompetenz gehabt, nicht anzurufen» (11PW). Der Patientenwille war - zumindest laut Einschätzung der Interviewperson - klar und schriftlich dokumen- tiert, sowohl die Nachtwache im Pflegeheim als auch die behandelnden Ärzte hatten Zugriff auf die Pati- entenverfügung. Ausserdem deckt sich das Verhalten der Patientin, die sich gegen die Hospitalisation wehrt, mit den Anweisungen in ihrer Patientenverfügung. Es gibt keine Indizien dafür, dass sie ihre Mei- nung geändert hätte – auch nach dem Eingriff nicht. Fallbeispiel 2: Hospitalisierung und Behandlung trotz anderslautender Patientenverfügung (35AW) Eine ähnliche Situation wird aus der Sicht einer Assistenzärztin der Inneren Medizin geschildert (35AW): Während des Nachtdiensts trifft sie auf eine dehydrierte, urteilsunfähige Patientin, die aus einem Heim ins Spital überwiesen wurde. Die Behandlung läuft bereits seit der Tagesschicht. Als sie auf die Patientenver- fügung stösst, findet sie darin festgehalten, dass die Patientin nicht hospitalisiert werden und keine «le- bensverlängernden» Massnahmen erhalten möchte. Die Assistenzärztin weiss nicht, ob die Patientenver- fügung nicht gefunden oder nicht beachtet wurde oder ob es Gründe gibt, dass sie nicht befolgt wurde. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 36 Weder Angehörige noch das Pflegeheim sind erreichbar. Da die Behandlung bereits angelaufen war, ent- schied sich das Nachtteam für eine Weiterführung während der Zeit, in der es verantwortlich war. Der zweite Fall verdeutlicht, wie schwierig es für einzelne Personen in einer längeren Entscheidungskette sein kann, die aktuelle Situation richtig einzuschätzen. Dies, obwohl die Interviewperson sehr daran inte- ressiert war, dem Patientenwillen zu folgen. Der Assistenzärztin fehlten die nötigen Informationen, um sicher sein zu können, dass die Behandlung dem Patientenwillen zuwiderläuft. Entscheide und ihre Be- gründungen wurden nicht dokumentiert. Bezeichnend ist auch, dass eine bereits laufende Behandlung den Entscheid zur Nichtbehandlung bzw. zum Behandlungsabbruch stark erschwert: «Et une fois après qu’ils sont à l’hôpital, c’est quelque part trop tard, c’est encore plus difficile de se dire, moi je n’aurais jamais pu dire à minuit, on arrête de la soigner cette dame, on arrête tout et on la renvoie. Mais c’est encore plus difficile. Si lui il n’a pas réussi, comment est-ce que la troi- sième personne au bout de plusieurs heures de soins peut faire ça ? Puis on avance, plus c’est dif- ficile de se rétracter» (35AW). Dass Entscheidungsketten auch durchbrochen werden können, zeigt sich in einem Gespräch mit einer Oberärztin, die während der Nacht die intensivmedizinische Abteilung betreute (30AW). Obwohl ein Pati- ent auf die Intensivstation verlegt wurde, eine künstliche Beatmung indiziert gewesen wäre und auch im Patientendossier vermerkt war, dass intensivmedizinische Massnahmen ergriffen werden können, startete die Ärztin einen neuen Entscheidungsprozess, als sie eine Patientenverfügung findet. Gemeinsam mit den Angehörigen, in denen sie in der gleichen Nacht ein Gespräch führt, entscheidet sie sich gegen eine künstliche Beatmung. Fallbeispiel 3: Spital missachtet Vereinbarungen zwischen Patientin und Pflegeheim (08PW): Eine Bewohnerin eines Pflegeheims hat Multiple Sklerose und leidet an immer massiveren Schluckstörun- gen. Sie isst zwar noch gern, mit der Zeit ist es ihr aber nicht mehr möglich, genügend Flüssigkeit aufzu- nehmen, selbst wenn die Pflegenden alles versuchen. Gemeinsam mit der Bewohnerin und den Angehöri- gen wird deshalb entschieden, der Bewohnerin eine PEG-Sonde5 zu legen. Diese Massnahme funktioniert eine Zeit lang gut, bis es zu einer Lungenentzündung kommt, die im Pflegeheim nicht ausreichend be- handelt werden kann. Die Bewohnerin wird in ein Spital eingewiesen. Bei der Einweisung wird ein schriftliches Dokument mitge- geben, auf dem der Patientenwille festgehalten ist – u.a. der Entscheid, der Bewohnerin zwar Flüssigkeit, aber keine künstliche Ernährung zuzuführen. Es handelt sich dabei nicht um eine Patientenverfügung – es ist keine Unterschrift der Bewohnerin vorhanden – aber um eine Zusammenfassung der gemeinsam mit der Bewohnerin gefällten Entscheidungen, die im Pflegeheim intern genutzt und respektiert wird. Im Spi- tal wird die Patientin dennoch parenteral ernährt. Die Interviewperson vermutet, dass das in erster Linie aufgrund des Zeitdrucks geschah: «Das [die parenterale Ernährung] geht viel einfacher... Es ist sehr schwierig gewesen, ihr etwas einzugeben. (…) Man hat schlicht keine Zeit gehabt» (08PW). Die Patientin kommt mit parenteraler Ernährung in das Pflegeheim zurück. Die frühere Entscheidung, der Bewohnerin nur Flüssigkeit zuzuführen, ist wieder in Frage gestellt. Die künstliche Ernährung hat die Le- bensqualität der Bewohnerin verbessert, und diese gibt in klareren Momenten an, dass sie die künstliche Ernährung weiterführen möchte. Die zunehmenden Schluckstörungen, weitere Lungenentzündungen und sehr fordernde Angehörige erschweren die Situation. Nach zunehmender Verschlechterung wird im inter- disziplinären Team entschieden, die Ernährung zu reduzieren. «Und haben dann die Entscheidung den 5 PEG: Perkutane endoskopische Gastrostomie, künstlicher Zugang durch die Bauchwand zum Magen zur künstlichen Ernährung oder Versorgung mit Flüssigkeit. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 37 Angehörigen… ehm, verkauft … also ja, also es gab extrem viele Gespräche dabei und wir haben das wirklich einfach versucht, wirklich im Interesse dieser Bewohnerin, ja… zu handeln». Letztlich verstirbt die Bewohnerin. Bei diesem Beispiel liegt die Schwierigkeit bei der Schnittstelle Pflegeheim–Spital. Obwohl der Patienten- wille früh erfragt, dokumentiert und als schriftliches Dokument ans Spital weitergegeben wurde, wurde entgegen der Patientenentscheidung gehandelt. Eine telefonische Nachfrage nach dem Patientenwillen fand nicht statt. Von Heimseite wurde davon ausgegangen, dass das schriftliche Dokument hinreichend sein würde, um den Patientenwillen sicherzustellen: «Wir sind die Bewohnerin besuchen gegangen, aber es wäre uns gar nicht in den Sinn gekommen, dass die sich darüber hinwegsetzen (…) es wäre mir auch nicht in den Sinn gekommen, ihr das in Auftrag zu geben, da nachzufragen» (08PW). Dies zeigt, dass selbst eine sorgfältige Dokumentation nicht ausreicht, um den Informationsfluss bzw. die Respektierung von getroffenen Entscheidungen zwischen Institutionen zu sichern. Möglicherweise spielt für die Ent- scheidung des Spitals der Zeitmangel eine Rolle. Es ist aber auch möglich, dass die Vereinbarung nicht gelesen oder nicht ernstgenommen wurde. Das Fallbeispiel illustriert aber auch noch einen weiteren schwierigen Punkt: Obwohl die Entscheidung im Spital für künstliche Ernährung den getroffenen Verein- barungen und damit dem vermuteten Patientenwillen widersprochen hat, führt sie zu einer Verbesserung der Lebensqualität und stösst bei der Bewohnerin nach der Rückkehr in das Pflegeheim auf Zustimmung. Dies zeigt, dass «Fehlentscheidungen» aufgrund von Schnittstellen nicht zwingend negative Auswirkun- gen haben und dem Patientenwillen zuwiderlaufen müssen (vgl. auch 3.2.6). 3.2.7 Umgang mit Sterbewünschen und Sterbehilfeorganisationen Sterbewünsche Ärztinnen, Ärzte und Pflegende sind immer wieder mit Sterbewünschen von Patient/innen konfrontiert. Teilweise werden sie auch gebeten, ein Leben aktiv zu verkürzen (03AW, 08PW, 15PW, 31AW). Die meis- ten Interviewpersonen können viele der Sterbewünsche nachvollziehen, machen den Patientinnen und Patienten aber deutlich, dass sie das Sterben nicht aktiv beschleunigen wollen und dürfen. Im Hintergrund scheint dabei weniger die Einhaltung rechtlicher Regelungen zu stehen als der eigene Wunsch, entspre- chend dem Berufsbild keine aktive Sterbehilfe leisten zu wollen. Eine Ausnahme bildet ein Hausarzt, der sich wünschen würde, im Bereich der aktiven Sterbehilfe legale Möglichkeiten zu besitzen. So wären die Leute nicht gezwungen, sich bei einem Sterbewunsch an Ster- behilfeorganisationen zu wenden: «Für meine Arbeit, juristisch bräuchte ich die Legitimation, also ich hab es nicht, ich hätte es nicht viel gebraucht, aber ab und zu. Einfach, dass Exit nicht nötig wäre. In meiner, Philosophie. Das müssten wir, übernehmen können. Also für mich persönlich, fehlt das (…) ich habe wirklich ein paar Menschen, die bei ganz klaren Verstand und wirklich im Einverständnis mit dem Umfeld, mit den Angehörigen, halt einfach höhere Dosen gebraucht haben. Die man pharmakologisch nicht begründen könnte. Aber dann ist man, halblegal» (07AM). Auch für andere Ärzt/innen und Pflegende ergeben sich schwierige Situationen in Zusammenhang mit Sterbewünschen. Besonders problematisch ist es dann, wenn Patientinnen und Patienten leiden. Sei es aufgrund von körperlichen Schmerzen (02AM) oder weil sie wissen, dass sie bald sterben werden, aber den Sterbeprozess nicht beschleunigen können: «Wenn aber jemand in einer Situation ist, wo es noch nicht so … also er ist schwer krank, es wird nach dem Palliativkonzept behandelt, d.h. in der Therapie sind es andere, Komfort, Wohlbefinden, 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 38 Symptome … aber, sie sind eigentlich – das klingt jetzt vielleicht blöd – für unsere Begriffe noch relativ vital, also wach, sie können sich noch bewegen und dann verlangen Sie das dann, ist das für uns schon eine Riesenherausforderung mit diesen wie zu arbeiten. Und dann kommen wir manchmal an die Grenzen, weil es einfach wehtut. Weil es einfach wehtut, und man kann wirklich nichts tun. Und, es ist ja nicht so, dass die schreien vor Schmerzen, und deswegen sterben wollen, sondern einfach weil sie es da oben haben und einfach diese Sache beenden wollen. Das Verrück- te ist ja, wenn der so geäussert wird, dieser Sterbewunsch, sie eigentlich noch in einer Phase sind wo sie … Und wir wissen, es geht noch ganz lange, auch wenn sie medizinisch betrachtet tod- krank sind» (11PW). Die indirekte aktive Sterbehilfe (Einsatz von Mitteln, deren Nebenwirkungen die Lebensdauer herabsetzen können) und die passive Sterbehilfe (Unterlassen von lebenserhaltenden Massnahmen oder der Abbruch derselben) sind in den Gesprächen nur selten Thema. Ein Onkologe (02AM) erwähnt, dass er es schwierig findet, Patientinnen und Patienten per Infusion zu sedieren, weil immer die Gefahr bestehen kann, dass er oder sie aufgrund dieser Massnahme sterbe. Für eine Heimärztin (05AW) sind Therapieabbrüche schwie- rig. Auch wenn es sich dabei nicht um aktive Sterbehilfe handelt, braucht es eine aktive Handlung oder zumindest ein bewusstes Unterlassen, dass zum Tod führt: «Es ist ja nicht aktive Sterbehilfe, oder, aber trotzdem, macht man mit einer Handlung oder einfach, indem man etwas nicht mehr weiterführt, auf diese verzichtet… Es ist schon, ja, es ist nicht ganz einfach». Auch eine Pflegefachfrau (11PW) beschreibt, dass sie selbst zwar mit Therapie abbrechen kein Problem habe, dass das aber nicht alle im Team machen würden. Sterbehilfeorganisationen Angesprochen auf Sterbehilfeorganisationen zeigten sich viele Ärztinnen, Ärzte und Pflegende zurück- haltend bis skeptisch (02AM, 08PW, 14AM, 15PW, 34AM, 01AW, 12AM, 18AM, 20AM, 24AM). Viele können den Sterbewunsch zwar nachvollziehen, sind aber der Meinung, dass eine palliative Behandlung einem assistierten Suizid vorzuziehen sei. Sie respektieren zwar die Wünsche der Patientinnen und Patien- ten, unterstützen die Entscheide aber nicht und versuchen teilweise, die Personen von palliativen Mass- nahmen als Alternative zu überzeugen. Aktiv einen Suizid herbeizuführen, scheint bei den medizinischen Fachpersonen häufig mit ihren eigenen ethischen oder religiösen Vorstellungen und ihrem Berufsver- ständnis zu kollidieren. Eine Interviewperson weist auch darauf hin, dass Ärzt/innen dadurch mit der Un- zulänglichkeit der medizinischen Massnahmen konfrontiert werden: «In unserem Bereich hat man immer das Gefühl, es ist eine unbefriedigende Lösung, eigentlich eh, geht es, es ist wie ein Eingeständnis des Versagens von unserer Massnahme, wenn jemand diese Variante wählt» (02AM; ähnlich: 10PM). Einige Gesprächspartner/innen stehen Sterbehilfeorganisationen allerdings auch positiv gegenüber: «Qu’une personne comme ça puisse partir comme ça, qu’elle sait ce que c’est, c’est pourquoi, je trouve très bien» (38AM). Oder sie finden es trotz ihrer eigenen Vorbehalte wichtig, dass Patient/ innen selbst entscheiden und diese Variante wählen können: «Je pense que c’est bien qu’il y ait plusieurs solutions, parce que toutes…Une solution ne convient pas à tout le monde, chacun suit sa voie et puis, dans ce sens-là, il faut respecter les décisions des gens» (34AM). Teilweise sprechen diese Personen Sterbehilfeor- ganisationen selbst an (22AM) oder führen zumindest eine offene Diskussion darüber, ohne die Pati- ent/innen zu sehr beeinflussen zu wollen (11PW, 15PW, 35AW, 16AW). Nicht alle sind aber bereit, das Rezept für die entsprechenden Medikamente auszustellen oder die Patient/innen gar während des Suizids zu begleiten. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 39 In Zusammenhang mit Sterbehilfeorganisationen sind Ärzt/innen damit konfrontiert, die Urteilsfähigkeit von Patient/innen festzulegen, was nicht immer einfach ist: «Also besonders schwierig ist (…) Beihilfe zum Suizid. Und dann kommt, dann kommt, die Organi- sation, also das war jetzt EXIT, aber, und dann muss man ja, muss man ja die Urt-, also; quasi man hält sich ja raus, aber man muss ja die Urteilsfähigkeit bestätigen. Also, dass jemand urteilsfähig ist. Und da wird es dann schwierig. Nicht, nicht bei der Demenz, sondern bei der Depression. Ist jetzt jemand in der Depression? Ist er trotz der Depression urteilsfähig? Das ist ganz schwierig. (…) wenn wirklich noch die Frage ist: Ist jetzt jemand in der Depression und darum nicht urteilsfähig, dort suchen wir, also dort ist es; als es mal vorkam, haben wir eine Zweitmeinung, also eine psy- chiatrische Meinung haben müssen» (05AW). Mehrere Interviewpersonen erwähnen, dass es in Ihrer Institution nicht möglich sei, einen assistierten Suizid zu vollziehen. Wenn Patientinnen oder Patienten mit Hilfe einer Sterbehilfeorganisation sterben wollen, müssten sie aus der Institution austreten (03AW, 08PW, 11PW, 14AM, 15PW, 18AM, 30AW). Eine Institution, in der assistierte Suizide möglich sind, wurde von keiner der Interviewpersonen erwähnt. Ein spezieller Fall bezüglich Sterbehilfeorganisationen wurde von einem Hausarzt (22AM) berichtet: Ein 45 -jähriger Patient und Familienvater leidet an einer amyotrophen Lateralsklerose. Patientinnen und Patienten haben aufgrund dieser unheilbaren Krankheit zunehmende Muskellähmungen, bleiben aber bei vollem Bewusstsein. Der Patient hatte insbesondere Angst vor Atemnot und davor, den Moment zu ver- passen, in dem er aufgrund von Lähmungen nichts mehr steuern kann. Der Hausarzt thematisiert explizit eine Sterbehilfeorganisation, der Patient und seine Frau schliessen diese Möglichkeit aber aus, weil der Patient über eine Lebensversicherung verfügt. Diese könnte Leistungen bei Suizid kürzen oder ganz strei- chen. Dadurch steht der Hausarzt vor der Schwierigkeit, dass der Patient sterben möchte, aber nicht sicher ist, inwieweit der Sterbeprozess beschleunigt werden kann. Schliesslich findet der Hausarzt unter Einbe- zug eines Anästhesisten eine palliative Lösung, eine Sterbehilfeorganisation wird nicht einbezogen. Der Fall zeigt auf, dass versicherungstechnische Gründe (Lebensversicherung) Patientinnen und Patienten in ihrer Wahl einschränken können. Häufig scheinen solche Fälle jedoch nicht vorzukommen – zumindest werden sie in keinem anderen Interview genannt. 3.3 Schwierigkeiten in der Interaktion zwischen Patient/innen und Ärzt/innen Einige Schwierigkeiten in Zusammenhang mit Lebensendentscheidungen lassen sich nicht der Patienten- oder der Ärzteseite zuschreiben, sondern entstehen durch die Interaktion zwischen den beiden Seiten. Keine gute oder langfristige Arzt-Patienten-Beziehung Grundsätzlich ist es ein Nachteil für «gute» Entscheidungen, wenn sich Ärzt/innen und Patient/innen gar nicht oder erst seit kurzer Zeit kennen. Wie in Abschnitt 3.2.6 dargelegt wurde, ist der Wechsel eines Arztes oder einer Ärztin häufig mit einem Informationsverlust verbunden: Die nötigen Informationen werden nicht immer dokumentiert und weitergegeben und insbesondere Gespräche mit Patient/innen und Angehörigen werden in der Regel nicht ausführlich notiert. Damit hat ein Arzt oder eine Ärztin, die neu auf Patient/innen trifft, immer Schwierigkeiten, auf den Wissensstand eines Vorgängers oder einer Vorgängerin zu kommen. Zwar können gewisse Informationen wie der Reanimationsstatus relativ einfach weitergegeben werden. Wie ein Arzt (02AM) betont, weiss man damit aber noch nicht, was der Patient oder die Patientin unter einer Reanimation versteht und in welchen Fällen und mit welchen Mitteln er oder sie nicht (oder eben doch) reanimiert werden will. Akzentuiert zeigt sich dieses Problem in akuten Situationen, in denen in der zur Verfügung stehenden Zeit auch bei guter Dokumentation nicht alle In- 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 40 formationen gesichtet werden können. In einem Fall (11PW), in dem ein Angehöriger eine Patientin ins Spital bringt, trifft er auf einen Anästhesisten, der die Patientin noch nie gesehen hat. Dieser entscheidet sich für die Intubation mit der Begründung, dass er den Kontext nicht kenne und deshalb nicht entschei- den könne - was hier soviel bedeutet, dass er sich de facto für eine lebenserhaltende Massnahme ent- scheidet. Hätte der Arzt die Patientin gekannt, hätte er möglicherweise anders entschieden. Ohne längere und vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung wird es für Ärzt/innen auch schwieriger, für urteilsunfähige Patient/ innen Entscheide zu treffen. Ihnen fehlen einerseits Informationen über den Patientenwillen vor der Urteilsunfähigkeit, andererseits können sie den Willen der Personen auch schlech- ter einschätzen und nicht unterscheiden, welche Aussagen allenfalls aufgrund körperlicher oder psychi- scher Beeinträchtigung zustande kommen und bei welchen es sich um langfristige Meinungen handelt: «Et puis c’est vrai que j’ai l’impression moi d’avoir, comment on dit, tourné autour du pot, en sa- chant pas jusqu’où il fallait aller [bis zu welchem Ausmass medizinische Massnahmen getroffen werden sollten]. Je pense qu’une des difficultés puisqu’on évoque tous les facteurs je pense des facteurs décisionnels, c’était aussi de ne pas la connaître depuis très longtemps, de pas avoir un lien suffisant pour que les choses soient claires entre nous depuis longtemps» (34AM). Gespräche über das Lebensende zu führen, wird durch kurz dauernde Beziehungen erschwert. Solche Gespräche benötigen Zeit (14AM, 31AW): «Ich will ja nicht gleich schon mit der Tür ins Haus fallen, gleich sagen: Du, wann willst du sterben?» (14AM). Schwierige Arzt-Patienten-Beziehungen komplizieren Le- bensendentscheide zusätzlich: Nicht immer verstehen Ärzt/innen, welches der Patientenwunsch ist, oder schaffen es umgekehrt nicht, sich den Patient/innen verständlich zu machen (31AW). Die erwähnten Punkte weisen darauf hin, dass eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ein zentraler Faktor für gute Lebensendentscheide sein kann. Einige Beispiele (34AM, 21AM) zeigen allerdings auch, dass eine langjährige Beziehung hinderlich sein kann, eine Entscheidung Richtung Therapieabbruch zu treffen: «Et puis parce que des fois c’est difficile de parler de la mort avec un patient qu’on a suivi pendant de très nombreuses années, avec qui on s’entend bien, qui deviennent des fois presque des amis, … Et puis quand tout à coup il y a cette distance émotionnelle qui est difficile à déterminer, et on sait plus si c’est un patient ou un ami, ça devient plus difficile de réfléchir bien, de réfléchir juste et puis de prendre du coup les bonnes décisions» (34AM). Wissensvermittlung Damit Patient/innen einen Lebensendentscheid treffen können, müssen sie sich nicht nur über die eigenen Einstellungen und Wünsche im Klaren sein. Sie benötigen auch Wissen darüber, was eine medizinische Massnahme für sie bedeuten würde und was die Unterlassung für sie bedeuten würde. Häufig fehlt es den Patient/ innen hier an Wissen: «Aber erst wenn man das nach einer Checkliste, oder nach Gesprächen, das miteinander durch- geht, dann merkt man dann sehr bald, dass sie diese Eventualitäten gar nicht vorgesehen haben. Das muss man den Leuten auch nicht verübeln. Aber niemand hat eine konkrete Vorstellung, wer nicht medizinisch gebildet ist, oder, was sich abspielt bei der Beatmung und bei der Aufrechterhal- tung von lebenswichtigen Systemen, Lebensfunktionen» (22AM, ähnlich: 02AM, 34AW). Hier sind Ärztinnen, Ärzte und Pflegende gefordert: Sie sind dafür zuständig, medizinisches Wissen an Patient/innen und Angehörige zu vermitteln, entsprechend an die Situation anzupassen und mögliche Missverständnisse zu klären. Diese Aufgabe ist nicht einfach. Für Ärzt/innen besteht die Herausforderung darin, komplizierte Sachverhalte verständlich zu vermitteln. Wie bereits dargestellt, ist es zudem ent- 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 41 scheidend, auf welche Art Ärztinnen und Ärzte informieren und welche Chancen und Risiken sie wie stark betonen (Abschnitt 3.2.2). Den medizinischen Fachpersonen erscheint es aber nicht immer sinnvoll, sämtliche Fakten mit den Pati- ent/innen zu besprechen, die für Fachpersonen bei einem Lebensendentscheid relevant sind. Dies würde Patient/innen fachlich und emotional überfordern. Ein Anästhesist berichtet, dass er bei Vorbespre- chungen mit Patient/innen unter Reanimation ausschliesslich die Herzmassage anspricht. In anderen Spitä- lern wird die Reanimation mit Patient/innen detaillierter vorbesprochen, z.B. ob eine Wiederbelebung durch Herzmassage oder durch Medikamente vorgenommen werden solle: «Ich bin dort der Meinung, der Patient kann dies nicht abschätzen, der Patient kann, der sieht den Unterschied nicht: Wenn man die Situation nicht kennt, wenn man das nicht weiss, was das be- deutet, kann er das nicht abschätzen, was das eine und das andere bedeutet» (06AM). Anders sieht dies eine Chirurgin, wobei auch sie Grenzen nennt: «On essaie de faire au mieux, d’expliquer les risques, avec les pourcentages, et finalement, on sait pas, on a aucune idée,… alors oui, on fait des examens préopératoires, alors on dit vu votre état de santé, c’est … mais il faut que vous le sachez, il y a des risques plus élevés que pour quelqu’un qui est en bonne santé, hum… On peut dire, ‹si ça ne va pas, est-ce que vous acceptez d’aller aux soins intensifs ?› C’est ce qu’on fait. ‹Si ça va pas, est-ce que vous acceptez les soins intensifs …enfin, 1) est-ce que vous acceptez qu’on vous réanime, 2) est-ce que vous acceptez les soins in- tensifs ?, 3) est-ce que vous acceptez d’être intubé ?, est-ce que vous acceptez des antibiotiques, ou les manœuvres ?› enfin voilà, mais pas plus loin que ça» (31AW). Das Problem dabei ist, dass grundsätzlich während einer Operation ganz unterschiedliche Komplikationen in unterschiedlichem Ausmass eintreten können. Diese können nicht alle detailliert mit Patient/innen vor- besprochen werden. Aber auch, wie lange eine Herzmassage dauern soll, können Patient/innen aus Sicht der interviewten Chirurgin kaum entscheiden. Manchmal werden in Gesprächen mit Patient/innen auch Missverständnisse deutlich. Einige Patient/in- nen möchten sämtliche medizinischen Massnahmen erhalten, «aber nicht mit Schläuchen auf einer Inten- sivstation liegen», oder Angehörige wünschen eine Infusion, weil sie den Patienten oder die Patientin nicht verdursten lassen wollen (02AM, 05AW, 06AM, 31AW). Kulturelle Unterschiede und Sprachschwierigkeiten Zusätzliche Probleme in der Kommunikation zwischen Ärzt/innen und Patient/innen können durch sprach- liche Schwierigkeiten und kulturelle Unterschiede bei Patient/innen mit Migrationshintergrund verursacht werden: ■ Patient/ innen dürfen nicht aufgeklärt werden: In einzelnen Fällen sollte der Patient oder die Pati- entin aus Sicht der Familie nicht über die (Schwere der) Krankheit aufgeklärt werden.6 Dieser Wunsch kollidiert mit dem Selbstverständnis der Ärzt/innen, der Vorstellung von autonomen Patient/innen und rechtlichen Richtlinien (12AW, 19AW, 26AW): «Da komme ich einen Konflikt, zwischen meiner, meinem, westeuropäischen Arbeitsethos, wie ich arbeite, meine Überzeugung, was richtig ist, und der Kultur, dem Wunsch des Patienten oder eben seiner Familie. Ich weiss ja nicht, ob das wirklich sein Wunsch ist (…) das sind schwierige, ganz elende Situationen zum Aushalten und ich weiss nicht, ob es richtig ist, was ich mache.» (26AW). 6 In einem einzelnen Fall wurde dieses auch bei einer Schweizer Patientin zum Problem, bei der der Ehemann vom Arzt verlangte, dass er seine Frau hinsichtlich der Schwere der Krankheit belüge (02AM). 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 42 ■ Anderer Umgang mit dem Tod: Wie und zu welchem Zeitpunkt Krankheit und Tod angesprochen werden, welche Bilder damit verbunden und was darunter verstanden wird, kann kulturell unterschiedlich sein. Einige Ärzt/innen finden es daher schwierig zu wissen, wie sie bei Personen mit Migrationshinter- grund das Lebensende und damit verbundene Entscheide ansprechen wollen und wie sie Reaktionen von Patient/innen und Angehörigen interpretieren sollen (19AW, 26AW). ■ Alle medizinischen Möglichkeiten müssen ausgeschöpft werden: Dass Patient/innen oder Ange- hörige alle medizinischen Möglichkeiten ausschöpfen wollen, bevor sie aufgeben, wurde in den Gesprä- chen immer wieder thematisiert. Einzelne Interviewpersonen gehen davon aus, dass dies bei Personen mit Migrationshintergrund noch verstärkt zu einer Schwierigkeit werden könne (01AW, 12AM, 36AM). ■ Viele Angehörige sind involviert: Manchmal werden bei Patientinnen und Patienten mit Migrations- hintergrund sehr viele Angehörige in den Entscheidungsprozess einbezogen und sind während Therapien oder im Sterbeprozess beteiligt. Insbesondere für Spitäler ist der Umgang damit nicht einfach (26AW). ■ Übersetzungsprobleme: Wenn die Patientinnen oder Patienten keine der Sprachen der Ärzt/innen genügend gut sprechen, kommt es zu Kommunikationsproblemen. Häufig wird versucht, das Problem mit Hilfe von Angehörigen zu lösen, was allerdings nicht immer befriedigt. So bleibt manchmal unklar, ob die Angehörigen selber die Sprache beherrschen, ob sie richtig übersetzen oder absichtlich Dinge weglassen oder verändern (12AM, 19AW). Abhilfe könnten hier (interkulturelle) Übersetzer/innen bringen, diese sind allerdings teuer und werden nicht durch die Krankenkassen bezahlt (19AW). ■ Patient/ innen oder Angehörige respektieren Ärzt/ innen nicht: In Einzelfällen war es für Frauen schwierig, von Patient/innen oder von Angehörigen als Ärztin akzeptiert zu werden (31AW, 26AW). ■ Patient/ innen sind autoritätsgläubig: In einem Fall berichtete eine Pflegefachperson, dass Angehö- rige aus einem ehemaligen Ostblockstaat sich gewohnt seien, dass jeweils die Ärzt/innen entscheiden würden, deshalb seien sie überfordert gewesen, selbst einen Entscheid treffen zu müssen (10PM). Konflikte mit Patient/innen oder Angehörigen nach einem Lebensendentscheid Dass nach einem Lebensendentscheid massive Konflikte mit Patient/innen oder Angehörigen entstehen, ist selten. Zwar gibt es hin und wieder Anschuldigungen von Angehörigen. Sie weiten sich jedoch zumeist nicht zu einem ernsthaften Konflikt aus und entstehen häufig aus der aktuellen Trauer über den Verlust einer Person. Nur wenige Interviewpersonen erzählen von Fällen, in denen Konflikte entstanden. Eine Ärztin (05AW) wurde beschuldigt, dass sie nicht alle medizinischen Massnahmen ausgeschöpft habe. Dies stimmte zwar, entsprach jedoch dem Willen der Patientin. Rechtliche Schritte wurden angedroht, schliess- lich aber nicht umgesetzt. Eine weitere Interviewperson beschreibt einen Fall (vgl. Abschnitt 3.2.6, Fallbei- spiel 1), bei welchem ein Kaderarzt eine Patientin entgegen ihrem Willen behandelt hat. Die Angehörigen drohten ebenfalls mit juristischen Schritten – ob diese eingeleitet wurden, ist nicht bekannt. Keine der interviewten Personen hatten einen konkreten Fall erlebt, bei welchem es in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden tatsächlich zu einer Anklage gekommen wäre. Allerdings gibt es Hinweise (vgl. Abschnitt 3.1.4), dass Therapien oder Massnahmen eher begonnen oder weitergeführt werden, wenn die Angehörigen darauf bestehen und sich abzeichnet, dass andernfalls ein (rechtlicher) Konflikt entstehen könnte. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 43 3.4 Erschwerender äusserer Faktor: Zeitdruck Eine besondere Herausforderung sind Entscheidungen am Lebensende dann, wenn Sie unter grossem Zeitdruck getroffen werden müssen – dies wurde bereits verschiedentlich angesprochen. Notfallsituatio- nen führen dazu, dass sich diverse Probleme in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden akzentuieren: ■ Den Patientenwillen zu eruieren ist grundsätzlich schwieriger, schon eine Patientenverfügung zu su- chen, ist häufig aus zeitlichen Gründen nicht möglich (06AM, 11PW). ■ Aussagen von Patient/innen und Angehörigen sind schwieriger einzuordnen, wenn diese unter Schock stehen oder Entscheidungen aus akuter Angst treffen. ■ In Notfällen ist häufig medizinisches Personal involviert, das die Patientin oder den Patienten – und damit auch den Patientenwillen – nicht kennt. Dies bedeutet auch, dass eine mangelnde Dokumentation (z.B. Vorhandensein einer Patientenverfügung, Ergebnisse von Gesprächen etc. in der Patientenakte) in diesen Situationen zu einem grossen Problem wird, da keine Zeit bleibt, um bei den zuständigen Ärzt/in- nen nachzufragen (vgl. auch Abschnitt 3.2.6). ■ Die Schnittstellenproblematik wird zu einem verschärften Problem, weil Notfallsituationen mit einem Institutions- oder Abteilungswechsel verbunden sein können und für eine gründliche Vorbereitung dieses Wechsels und die Weitergabe von Informationen wenig Zeit bleibt (vgl. Abschnitt 3.2.6). ■ Unterschiedliche Kulturen und Prozesse auf Abteilungen oder Institutionen kommen zum Tragen: In einem für Lebensendentscheide sensibilisierten Umfeld ist es eher möglich, entsprechende Fragen auch unter Zeitdruck zu thematisierten. Konkret kann dies bedeuten, dass auch mitten in der Nacht Vorgesetz- te beigezogen werden können, um Lebensendentscheide (und eben nicht nur medizinische Einschätzun- gen) zu thematisieren (03AW, vgl. Abschnitt 3.2.4). ■ Es kann in der Regel nicht auf externe Stellen wie die Erwachsenenschutzbehörde (05AW, 11PW) oder Ethikkommissionen zurückgegriffen werden, um Lebensendentscheide zu treffen, da die Entscheidung zu zeitkritisch ist. In Notfallsituationen ist das Standardvorgehen klar:7 Es wird in aller Regel nicht auf medizinische Eingrif- fe verzichtet, und die Entscheidungen werden direkt von Ärzt/innen getroffen. Dabei geht es darum, Zeit zu gewinnen. Es handelt sich aber auch um eine generelle Regel: «Also im Notfall immer, äh, ‹Für das Leben› so quasi ist so eine Devise» (05AW). Häufig sind Patient/innen entweder nicht äusserungs- oder urteilsfähig, im Schockzustand oder von der Situation derart überfordert, dass sie keine Entscheide treffen können. Dazu ein Notfallarzt: «Ich habe noch nie einen Patienten erlebt, gerade nach einem Verkehrsunfall oder so, der in der Lage gewesen wäre, die ganze Situation dort zu erfassen, mir glaubhaft hätte sagen können, dass er die Konsequenzen des einen oder anderen Weges abschätzen kann. (…) Es geht dem so durch den Kopf, und der ist so völlig, also psychisch in einem Schock, dass er die Tragweite irgendeiner Entscheidung nicht fällen kann, also übernehmen wir diese Entscheidung für ihn, solange es eine zeitkritische Entscheidung ist» (06AM). Das bedeutet nicht, dass Patient/innen oder Angehörige in Notfallsituationen überhaupt keine Einfluss- möglichkeit hätten: Patient/innen können sich grundsätzlich gegen medizinische Massnahmen wehren (sofern sie körperlich und geistig dazu in der Lage sind) und Angehörige können intervenieren. Andern- falls müssen für einen Behandlungsverzicht eindeutige Vorgaben vorhanden (und bekannt) sein, z.B. eine klare Patientenverfügung oder der REA-Status=nein bei Reanimationen o.ä. 7 Dass dieses Standardvorgehen nicht in ganz allen Fällen gilt, ging z.B. aus einem Gespräch mit einem Chirurgen (04AW) hervor, der einen Patienten aufgrund seines schlechten Gesundheitszustands auf dem Weg in den Operationssaal sterben liess. Grund war die Befürchtung, dass der Patient ansonsten während der Operation verstorben wäre. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 44 3.5 Tendenz, zugunsten von Therapien zu entscheiden Der Entscheid für oder gegen eine Therapie ist – insbesondere für Ärztinnen und Ärzte – kein «symmetri- scher Entscheid». Solange es medizinisch zu verantworten ist, sprechen einige Gründe dafür, sich als Arzt oder Ärztin tendenziell eher für als gegen eine Therapie oder medizinische Massnahme zu entscheiden:8 ■ Der Vorschlag für eine Therapie wird eher akzeptiert: Es ist grundsätzlich einfacher, Patient/innen und Angehörige von einer Therapie zu überzeugen als davon, keine weiteren medizinischen Schritte mehr zu unternehmen bzw. nur noch mit palliativer Unterstützung zu arbeiten: «Etwas zu machen, da können Sie fast immer, da können Sie jeden überzeugen, oder wenn Sie krank sind, ist es viel schwerer zu akzeptieren nichts zu tun oder nichts machen zu können» (02AM, ähnlich: 04AM). Wenn Ärztinnen und Ärzte Therapien empfehlen, wecken sie bei Patient/innen Hoffnung auf eine Verbes- serung des Gesundheitszustandes und müssen die Person nicht damit konfrontieren, dass sie eine Besse- rung für unwahrscheinlich oder ausgeschlossen halten. Ähnliches gilt bei Angehörigen: Angehörige haben häufig Mühe, die Hoffnung aufzugeben und jemanden sterben zu lassen (vgl. Abschnitt 3.1.4). Auch von Angehörigen wird die Variante der (Weiter-) Behandlung in der Regel eher akzeptiert als die Variante ohne Behandlung: «Insofern muss man ja nicht nur an den Patienten denken. Weil, weiterleben müssen die Angehö- rigen, und es ist ganz schwierig für die Angehörigen weiterzuleben, mit dem Gefühl, es sei nicht alles gemacht worden. Darum, darum nimmt man diese Patienten ja manchmal einfach in das Spi- tal, auch wenn das völlig, kein Sinn mehr hat. Aber einfach um den Angehörigen das Gefühl zu geben: Man hat wirklich alles gemacht» (26AW). Hier kann zusätzlich noch eine Rolle spielen, dass Patientinnen und Patienten sich davor fürchten, für Ärzt/innen und das Spital nicht mehr «interessant» zu sein und eine Art Beziehung zu verlieren: «Also wenn dann die auf der Onkologie sagen: Jetzt ist gut, jetzt können wir, jetzt machen wir nichts mehr. Jetzt lassen wir es bleiben und ihnen auch keinen Termin mehr geben, das ist ganz schlimm, dann haben sie wirklich das Gefühl, jetzt lassen sie mich fallen, wie eine heisse Kartoffel. Jetzt bin ich gar nicht mehr interessant, jetzt verursache ich nur noch Kosten» (27AM). ■ Vorwürfen und juristischen Nachspielen vorbeugen: Ärztinnen und Ärzte fürchten sich eher vor dem Vorwurf, zu wenig unternommen zu haben als vor dem Gegenteil (06AM, 22AM, 04AM): «Aber insgesamt hat das wahrscheinlich auch mit eine Rolle gespielt, dass ich natürlich auch damit gerechnet hätte, dass, konsequent – also dass das einfach schwierige Konsequenzen haben könn- te, wenn man dort aufhört und man nachher den Vorwurf hören muss: Ihr habt gar nicht alles gemacht» (06AM). Im Zweifelsfall wird eher zu viel als zu wenig behandelt. In einem Fall wurde dem Wunsch der Familie entsprochen, um Konflikten, aber auch juristischen Schritten entgegenzuwirken (31AW). Die Tendenz zeigt sich auch daran, dass bei einer Behandlungsablehnung häufig genauer abgeklärt und schriftlich 8 Diese Tendenz scheint bei Hausärztinnen und Hausärzten etwas weniger ausgeprägt zu sein als bei Spezialärzt/innen. Es bestehen Fallbeispiele von eigenmächtigen Entscheidungen von Hausärzt/innen, die sich gegen eine medizinische Massnahme entschieden haben (14AM, 19AW; vgl. Abschnitt 3.2.1). Allerdings dürften auch sie sich dieser Tendenz nicht grundsätzlich entziehen können. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 45 festgehalten wird, ob Patient/innen alles verstanden haben als bei einer Behandlungszustimmung (31AW).9 ■ Emotionale Involviertheit: Nicht nur für Patientinnen und Patienten ist die Konfrontation mit dem Tod schwierig, sondern auch für Ärztinnen und Ärzte. Patient/innen weiter zu behandeln ist eine Möglich- keit, der Konfrontation aus dem Weg zu gehen. Besonders bei Ärzt/innen, die einen Patienten oder eine Patientin schon lange Zeit begleiten, ist es schwierig «aufzugeben» (31AW, 34AM). Es kann sich eine Eigendynamik entwickeln, die es immer schwieriger macht, eine Therapie abzubrechen oder keine neue Therapie zu beginnen. Einige Ärzt/innen fühlen sich angesichts des Todes von Patient/innen als Versager: «Und früher ist der Pfarrer mit dem Sarg aus der Kirche gekommen, auf den Friedhof, und ich stand da schon draussen, und da hatte ich damals, als 35-Jähriger immer das Gefühl: Du hast ver- sagt, der Pfarrer hat nun gewonnen» (14AM). Des Weiteren kann aber auch eine Rolle spielen, dass Ärztinnen und Ärzte für den Tod einer Patientin oder eines Patienten nicht die Verantwortung übernehmen wollen (31AW, 35AW); ähnliches zeigt sich auch bei Angehörigen. ■ Einfache Eingriffe: Je unproblematischer medizinische Eingriffe sind, desto eher sind Ärzt/innen be- reit, sie durchzuführen: «Je pense que, et moi la première je pense que si je suis en face d’une dame que je vois qu’elle est complètement déshydratée et puis qu’il faudrait juste que je lui mette un peu d’eau dans l’estomac et dans les veines pour que ça aille mieux, j’aurais vachement de mal à ne pas le faire et de dire elle va aux urgences elle va rester là-bas 12 heures et elle reviendra et ça ira mieux. C’est très diffi- cile» (35AW, auch: 03AW). ■ Zeit gewinnen: In gewissen Fällen können Therapien auch dazu genutzt werden, um mehr Zeit zu gewinnen. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn sich Familienmitglieder nicht einig sind (11PW). ■ Notfallsituationen: In Notfallsituationen wird in der Regel immer zugunsten medizinischer Eingriffe entschieden, sofern nicht wichtige Gründe dagegen sprechen (vgl. Abschnitt 3.4). ■ Ausführen eines medizinischen Auftrags: Spitaleinweisungen, Notrufe oder Eintritte auf dem Not- fall werden von Ärztinnen und Ärzte als «klarer Auftrag» aufgefasst, einen Patienten oder eine Patientin zu behandeln bzw. nicht sterben zu lassen (vgl. Abschnitt 3.2.6). ■ Sterben als Tabu: In einigen Fällen erwähnen Ärzt/innen, dass auf den Abteilungen möglichst verhin- dert werden soll, dass Personen sterben: «Und diese Kaderärzte werden sich hüten, den Patient auf der Station oben ad finem kommen zu lassen, sondern wird dann, äh, verlegen. Es ist eben einfacher, wenn jemand auf der Intensivstati- on im Akutspital stirbt als oben auf der Bettenstation» (22AM). Noch extremer ist die Erfahrung eines Arztes, bei dem Vorgesetze die Devise hatten, dass auf ihrer Station niemand sterben dürfe: «Ach, naja, da gibt es so Losungen: Bei uns auf der Station stirbt keiner, der muss verlegt werden vorher. Also solche Dinge, solche Aufträge führt man dann durch zum Beispiel. Das sind so gängig Aufträge gewesen. Also: Auf unserer Station stirbt keiner. Das muss man sich auf der Zunge zer- 9 Dass von Angehörigen auch Vorwürfe erhoben werden können, wenn «zu viel gemacht» wurde, zeigen die Aussagen einer Pflege- fachperson (11PW). Von Ärztinnen und Ärzten wurde diese Befürchtung allerdings kaum geäussert. 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 46 gehen lassen, was das heisst. Und wenn er im Krankenwagen dann verstirbt, dann ist es traurig, aber also mit solchen Dingen ist man konfrontiert» (44AM). Zusätzlich zu diesen Gründen spielt es eine grosse Rolle, wie die Ausgangssituation zum Zeitpunkt der Entscheidung aussieht. Sich gegen eine Therapie zu entscheiden, scheint einfacher, solange eine Therapie noch nicht begonnen wurde. Entscheide für Therapieabbrüche sind deutlich schwieriger: «Ich muss trotzdem sagen, dass es grundsätzlich viel einfacher ist, etwas nicht zu beginnen als et- was, das begonnen hat, zurückzusetzen oder zu stoppen. Also mir ist es lieber, wenn man früh entscheiden kann; so viel und nicht weiter, als: man ist weiter und man muss dann zurück, und ei- nen Therapierückzug machen, das ist etwas, das ist viel schwieriger.» (11PW) Diese schwierige Dynamik ist auch bei Patientinnen und Patienten zu beobachten, die vergleichsweise selten aus Behandlungsketten aussteigen – «Wenn man A gesagt hat, dann sagt man auch B» (19AW) – aber auch für Angehörige, die sich auf eine neue Situation einstellen müssen, wenn ein Therapieabbruch thematisiert wird (02AM). Dies macht es auch für Ärztinnen und Ärzte schwieriger, Therapieabbrüche zu empfehlen. Darüber hinaus dürfte auch eine Schwierigkeit sein, dass sie ihre früheren eigenen Entschei- dungen hinterfragen müssen (02AM). Noch deutlicher ist die Tendenz zur (Weiter-) Therapie bei auftretenden Komplikationen nach einem Therapiebeginn. Der Behandlungsentscheid ist in diesem Fall bereits getroffen worden. Komplikationen entstehen in der Folge durch den Eingriff, womit sich die grundsätzliche Frage stellt, ob der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin die Komplikation verschuldet. Dadurch ändert sich die Entscheidungslo- gik, und zwar sowohl auf Seiten der Ärzt/innen als auch der Angehörigen und Patient/innen (vgl. 02AM, 03AW, 09PW): «Bei den Komplikationen ist ja, per Definition, das ist ja eine Art von ärztlichem Verschulden da- drin. Und dann wird es richtig schwierig zu sagen, jetzt hören wir auf, und da wird im Zweifelsfall mehr Anstrengungen unternommen» (03AW). Abgesehen von all den erwähnten Einflussfaktoren, scheint es auch einzelne Personen zu geben, die nach dem grundsätzlichen Prinzip «alles medizinisch Mögliche durchführen» handeln: «Ich kenne den entsprechenden Chirurgen. Für den ist nichts ein Problem. Der hat in einem Schnellschuss entschieden, das mache ich. Hat aber gar nicht gesehen, wie schwierig es ist in der post-operativen Betreuung. Ja und das ist insofern schwierig, wenn ein anderer Chirurg oder überhaupt ein Therapeut sagt, machen sie sich gar keine Sorgen, das ist gar kein Problem (…) Auf der einen Seite sagt man, das und das kann passieren, die und die Komplikationen können auftre- ten, ehm, wir würden das und das empfehlen. Man ist immer, wie soll ich sagen. Bei vielen Patien- ten wirkt das gut, wenn man sagt, hören sie, ich operiere sie und dann sind sie geheilt. Das ist ein- fach eine Art von Kommunikation, die Gott sei Dank bei uns nicht so wahnsinnig üblich ist, aber die funktioniert immer noch gut» (21AM, ähnlich: z.B. 32PW). 3.6 Grosse Unterschiede zwischen Personen und Institutionen Wie bei Entscheiden am Lebensende vorgegangen wird und welche Personen miteinbezogen werden, ist stark von einzelnen Institutionen und handelnden Personen abhängig. Das zeigen die durchgeführten Interviews: Wie vorgegangen wird und wie sensibilisiert die involvierten Personen sind, ist sehr unter- schiedlich. Richtlinien bestehen kaum –Spielraum und Stil einzelner Personen sind deshalb wenige Gren- zen gesetzt. Teilweise werden die Unterschiede in den Gesprächen explizit als Problem thematisiert. Es erscheint Interviewpersonen als störend, dass der gleiche Patient oder die gleiche Patientin bei Lebensen- 3 Schwierigkeiten und problematische Entscheidungssituationen 47 dentscheiden auf unterschiedliche Bedingungen trifft, je nachdem mit welchen Ärzt/innen er oder sie zusammen kommt und je nachdem in welche Institution er oder sie eintritt. Unterschiede zwischen Institutionen zeichnen sich vor allem zwischen Abteilungen in Akutspitälern, in denen vergleichsweise wenige Personen versterben, und palliativen Abteilungen sowie Langzeiteinrich- tungen ab. Einige Interviewpersonen beschreiben aber auch grosse Unterschiede zwischen Abteilungen der gleichen Fachrichtung. Die Differenzen bestehen auf verschiedenen Ebenen: in der Sensibilität dem Thema gegenüber, in der Gesprächskultur, in den Vorgehensweisen und – dies kann allerdings nur vermu- tet werden – auch in den Entscheidungsresultaten. Gross sind auch die Unterschiede zwischen Personen: Anhand verschiedener Fallbeispiele wurde von Interviewpersonen erläutert, dass selbst Personen der gleichen Abteilung in der gleichen Institution sehr unterschiedlich handeln können (03AW, 11PW, 21AM). Der Handlungsspielraum von Ärzt/innen scheint sehr gross zu sein und auch ausgenützt zu werden: «Wenn Sie mich pauschal fragen würden, wie kommen Entscheidungen am Lebensende zu Stan- de, dann würde ich Ihnen pauschal antworten: Der Zufall ist das Kriterium, der Zufall. Der Zufall, wer hat Dienst, aus welchen Fachgebiet, welche Haltung, welche Erfahrung, welche Entschei- dungskompetenz, also das ist dann wieder Hierarchie, ähm welche Tageszeit, welcher Wochen- tag» (11PW). Abgesehen von unterschiedlichen Einstellungen, Handlungsweisen und Entscheidungen betonen einzelne Interviewpersonen auch immer wieder, dass Ärzt/innen sehr unterschiedlich gut mit solchen Situationen umgehen könnten und sehr unterschiedlich geeignet seien, um mit Patient/innen und Angehörigen Gespräche zu führen (vgl. Abschnitt 3.2.2). 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 48 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 4.1 Von Interviewpersonen als urteilsfähig eingeschätzte Patient/innen Einbezug der Patient/innen In einigen Fällen hat sich gezeigt, dass Ärztinnen und Ärzte Patient/ innen nicht miteinbeziehen (vgl. Abschnitt 3.2.1). Dies kann selbst dann vorkommen, wenn letztere urteilsfähig sind. Am häufigsten wurde dieser Sachverhalt in Zusammenhang mit Reanimationsentscheiden erwähnt (gewisse Patient/innen wer- den gar nicht gefragt). Es gab aber eine Reihe weiterer Fälle, in denen der Patient/die Patientin nicht in Entscheidungsprozesse miteinbezogen wurde. Möglich ist jedoch auch, dass der Patient/die Patientin Ent- scheide delegiert, sei es an medizinische Fachpersonen oder an Angehörige (vgl. Abschnitt 3.1.1). Teilwei- se fanden die Interviewpersonen eine solche Delegation problematisch. Häufig interpretierten sie diese aber auch einfach «als Auftrag», und es wurden in der Folge Wege gesucht, Entscheide ohne weiteren Miteinbezug des Patienten/der Patientin zu treffen. Der beschriebene Nichtmiteinbezug ist allerdings nicht die Regel. In den allermeisten in den Interviews thematisierten Fällen sind Patient/innen urteilsfähig gewesen, haben selbst entschieden oder wurden zu- mindest massgeblich in den Entscheidungsprozess miteinbezogen. Für viele Ärztinnen und Ärzte ist es ein Anliegen oder eine Selbstverständlichkeit, dass Patientinnen und Patienten selbst entscheiden kön- nen und sollen, solange sie hierzu fähig sind: «Es ist unser Ziel, dass der Bewohner so gepflegt wird, wie er das gerne möchte, oder dass der Bewohner entscheidet» (08PW, ähnlich: 03AW, 11PW, 21AM). Nicht immer ist es für die medizinischen Fachpersonen einfach, einen Patientenentscheid zu akzeptieren (vgl. auch Abschnitt 3.2.7), besonders dann nicht, wenn sie selbst anders entscheiden würden: «Schlussendlich muss man das akzeptieren, wenn Leute nicht geheilt werden wollen, also ja, und manchmal ist das sehr, sehr schwer zu akzeptieren, wenn wir das Gefühl haben (…), die Situation ist schlimm, aber das, was man dagegen tun kann, ist jetzt nicht so wahnsinnig aufwändig und ri- sikoreich und nicht so eine grosse Übung, dann fällt das extrem schwer, das zu akzeptieren» (03AW). In Alters- und Pflegeheimen werden mit neu eintretenden urteilsfähigen Bewohnerinnen und Bewoh- nern häufig Eintrittsgespräche geführt, in denen auch ihre Vorstellungen und Wünsche zum Lebensende sowie konkrete Lebensendentscheide thematisiert werden können (05AM, 14AM, 25AM, 26AW):10 «In der Regel, wenn der Patient nicht dement ist, gehe ich mit ihm; führe ich ein Gespräch und frage ihn, wie er sich das Lebensende vorstellt und was von meiner Seite her zu erwarten ist und was seine Seite ist» (14AM). Der Einbezug der Patient/innen ist damit sichergestellt. Dabei kommt den Pflegefachpersonen eine wichti- ge Rolle zu. Manchmal führen sie selbst die Eintrittsgespräche. Wichtig sind sie aber auch deshalb, weil sie mit den Bewohner/innen in engem Kontakt stehen, das Thema Lebensende immer wieder aufgreifen und Meinungsänderungen besser verfolgen und festhalten können als Ärzt/innen, die weniger Kontakte ha- ben. Eine ähnliche Situation ergibt sich bei Hospizen. Wichtige Rolle der Angehörigen Gespräche zum Lebensende können ausschliesslich zwischen Patient/innen und dem medizinischen Perso- nal stattfinden. Allerdings ist es auch bei urteilsfähigen Patientinnen und Patienten üblich, dass zusätzlich Angehörige in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden. Häufig sind es die Patient/innen selbst, 10 Dass nicht bei allen Eintrittsgesprächen auch das Lebensende thematisiert werden muss, zeigt allerdings das Interview mit 24AM. 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 49 die Angehörige in eine Sprechstunde mitbringen oder den Wunsch äussern, dass Angehörige bei Gesprä- chen mit den medizinischen Fachpersonen dabei sein können. Viele Patientinnen und Patienten fühlen sich bei derart wichtigen Entscheidungen unsicher und wollen diese mit Angehörigen besprechen. Ärztinnen, Ärzte und Pflegende sehen darin in der Regel kein Problem. Einige Interviewpersonen (02AM, 06AM, 10PM, 21AM, 26AW, 27PW) befürworten den Einbezug explizit und versuchen in der Regel, Gespräche zum Lebensende mit dem Patienten/der Patientin und den Angehörigen gemeinsam durchzu- führen: «Wenn immer möglich wollen wir Angehörige dabei haben, (…) das ist sinnvoll. Also, hören was sie sagen, das ist sehr wichtig, dass ein solcher Entscheid zum Teil gemeinsam gefällt wird, das ist durchaus sinnvoll. Es kommt höchst selten vor, dass die Angehörigen einen negativen, in Anfüh- rungszeichen, oder für uns nicht favorablen Einfluss haben auf die Patienten. Also ich habe das praktisch noch nie erlebt» (21AM). Welche Angehörigen in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, ist häufig etwas zufällig: «Die nächsten Angehörigen, das ist sowieso klar, das ist kein Thema und dann, also was dann Bruder und Kin- der und so anbelangt, das kristallisiert sich dann sehr schnell raus» (06AM), meint einer der Ärzte. Einbe- zogen werden dürften dementsprechend die, die den medizinischen Fachpersonen bekannt sind oder von Patient/innen oder Angehörigen an die Gespräche mitgebracht werden. Teilweise werden die Patient/in- nen auch direkt gefragt, wer als Auskunftsperson auftreten bzw. wer an die Gespräche eingeladen wer- den soll (19AW). In einzelnen Institutionen oder Abteilungen bestehen dafür formalisierte Vorgehen, in welchen zu Beginn aufgezeichnet wird, welche Angehörigen es überhaupt gibt und wie nahe sie den Patient/innen stehen (familienzentrierte Pflege; 02AM, 11PW, 10PM, 17PW). Unter Angehörigen werden dabei nicht nur Familienmitglieder verstanden, sondern alle Personen, die für den Patienten/die Patientin wichtig sind. Dabei wird auch geklärt, welche Personen wie stark in Entscheidungsfindungen involviert werden sollen. Angehörige werden vom medizinischen Personal aus unterschiedlichen Gründen beigezogen (02AM, 03AW, 05AW, 22AM, 34AM). Gespräche mit Angehörigen können dazu dienen, alle Angehörigen auf den gleichen Wissensstand zu bringen, um zu sehen, wie weit sie im Entscheidprozess fortgeschritten sind (realistische Einschätzung der Situation, Abschiednehmen etc.), um sie emotional zu unterstützen, um Konflikte zu vermeiden oder um Einfluss nehmen zu können. Angehörige zu involvieren, ist dann zwin- gend, wenn diese selbst in eine «Lösung» miteinbezogen werden sollen: Wollen Patient/innen zuhause sterben, ist es dies häufig nicht ohne Mithilfe von Angehörigen möglich. Bei solchen Gesprächen werden Angehörige emotional, aber auch praktisch vorbereitet, und es können auch noch Verantwortliche der Spitex oder der ambulanten Onkologiepflege miteinbezogen werden (27PW). Dem Einbezug von Angehörigen sind jedoch auch Grenzen gesetzt: So können nicht beliebig viele Ange- hörige zu Gesprächen eingeladen werden, und es ist oft nötig, eine einzige Ansprechperson zu haben, mit der man beispielsweise auch sehr kurzfristig telefonisch Kontakt aufnehmen kann. Nur in Einzelfällen werden Angehörige von den Ärztinnen und Ärzten bewusst aus dem Entscheidungs- prozess ausgeklammert. Beispielsweise dann, wenn medizinische Fachpersonen den Eindruck haben, dass der Patient/die Patientin von Angehörigen zu stark oder auf negative Weise beeinflussen wird – in diesen Fällen werden Gespräche alleine mit dem Patienten/der Patientin gesucht (01AW, 19AW, vgl. Ab- schnitt 3.1.4). In wenigen Fällen gibt es urteilsfähige Patientinnen und Patienten, die explizit wünschen dass Angehöri- ge nicht in Entscheidungsprozesse miteinbezogen werden. Dies kann in Zusammenhang mit Erb- 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 50 schaftsfragen vorkommen, bei welchen und der Patient/die Patientin davon ausgeht, dass Angehörige nicht unbedingt zu seinem/ihrem Besten entscheiden würden. Eine Hausärztin (26AW) berichtet von ei- nem Patienten, der vor diesem Hintergrund seinen Anwalt als entscheidungsberechtigte Personen bzgl. medizinischer Entscheidungen eingesetzt hat. In einem anderen Fall wollte ein Patient verhindern, dass seine Frau religiöse Rituale bei seinem Lebensende initiiert (22AM). Dass Ärzt/ innen alleine mit Angehörigen einen Entscheid treffen, ohne dass die urteilsfähige Person dies wünscht, kommt gemäss den geführten Gesprächen sehr selten vor. Eine Chirurgin beschreibt eine Situation, in der Ärzt/innen gemeinsam mit Angehörigen einen Therapieabbruch beschlossen haben. Dies, weil die Patientin selbst ihren eigenen Gesundheitszustand völlig falsch einschätzte – sie ging davon aus, dass sie in absehbarer Zeit in ein normales Leben zurückkehren könne, während die Ärzt/innen von einem baldigen Tod ausgingen (03AW, vgl. auch Abschnitt 3.2.1). Die Urteilsfähigkeit der Patientin wurde von der Interviewperson nicht problematisiert. 4.2 Von Interviewpersonen als urteilsunfähig eingeschätzte Patient/in- nen Entscheidungen mit urteilsunfähigen Patientinnen und Patienten empfinden einige Interviewpersonen als deutlich schwieriger als solche mit urteilsfähigen Personen (10PM, 24AM, 26AW). Für den Umgang mit solchen Entscheiden bestehen mehrere Möglichkeiten, die im Folgenden erläutert werden. Ärzt/innen / Fachpersonen entscheiden selbst Teilweise entscheiden Ärzt/innen eigenmächtig für urteilsunfähige Personen (vgl. Abschnitt 3.2.1). Dies ist manchmal – aber nicht immer – unumgänglich, beispielsweise in Notfallsituationen (vgl. Abschnitt 3.4) oder bei fehlenden Personalressourcen in Pflegeheimen (vgl. Abschnitt 3.2.5). Einigen Interviewpersonen ist es allerdings unangenehm, wenn sie selbst Entscheidungen für einen Patien- ten oder eine Patientin treffen müssen: «Und das sind dann schwierige Situationen, wenn man merkt, Menschen können nicht mehr selbst entscheiden und man muss irgendwie, für die Leute entscheiden. Also er kann mir nicht mehr sagen, ja, nein, ich hätte es gerne so oder so, oder; ich muss Entscheidungen treffen, ich muss so handeln, wie ich das Gefühl habe, dass es für den Menschen richtig ist und dass ist dann natürlich auch gefärbt, aus meiner Berufserfahrung, aber auch aus meiner Lebenserfahrung auch und ähm, das kann für mich ganz richtig sein, aber theoretisch sind dann diese Gefühle da, dass es für diese andere Person nicht die richtige Entscheidung gewesen wäre, wenn diese Person hätte entscheiden können» (10PM). Einbezug der Angehörigen Unter normalen Umständen werden bei urteilsunfähigen Patient/innen in der Regel die Angehörigen mit- einbezogen – zumindest dann, wenn keine Patientenverfügung vorliegt (die Rolle von Patientenverfügun- gen für Lebensendentscheide wird in Abschnitt 6.2 diskutiert). Auch in Bezug auf urteilsunfähige Perso- nen gibt es Ärztinnen und Ärzte, die in der Regel im Team entscheiden und die Angehörigen standard- mässig zu gemeinsamen Gesprächen einladen bzw. auffordern (08PW, 35AW. 12AM). Einzelne Inter- viewpersonen wollen hingegen den Entscheidungsprozess mit Angehörigen nicht moderieren, sie bitten um einen einzigen Ansprechpartner/eine Ansprechpartnerin oder legen diese/n selbst fest: «Es gibt immer 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 51 wieder solche, die dann doch wollen, und dann muss man sagen: Schauen Sie, nein, unser Ansprechpart- ner ist die oder jene Person, besprecht es mit der» (24AM).11 Die Situationen, in denen Angehörige miteinbezogen werden, können sich allerdings stark unterschei- den. In akuteren Situationen, insbesondere in Spitälern, treffen Ärztinnen und Ärzte teilweise das erste Mal auf einen Patienten/eine Patientin und dessen/deren Angehörige. Anders präsentiert sich die Situation in Pflegeheimen: Dort sind die Pflegenden und teilweise auch die Haus- bzw. Heimärzt/innen in der Regel in stetigem Kontakt mit den Angehörigen und haben immer wieder Gelegenheit, das Lebensende von Patient/innen anzusprechen. Die Situation der Hausärztinnen und Hausärzte liegt irgendwo dazwischen: In der Regel kennen sie ihre Patient/innen schon längere Zeit, haben aber nicht so häufig Gelegenheit, mit Angehörigen über das Lebensende zu sprechen, bevor eine akutere Situation entsteht. Entsprechend unterschiedlich sind die Kenntnisse des medizinischen Fachpersonen über den Patien- tenwillen: Manchmal haben sie mit den Patient/innen bereits in urteilsfähigem Zustand Gespräche über das Lebensende geführt, manchmal wird etwas Schriftliches hinterlegt (Patientenverfügung, Notizen des Arztes in Patientendossiers etc.). In diesen Fällen kennen die Ärzt/innen den Patientenwillen vergleichswei- se gut – selbst wenn sie nie sicher sein können, ob sich dieser in der Zwischenzeit verändert hat. Aber auch wenn den Ärzt/innen keine konkreten Patientenwünsche bekannt sind, spielt es eine Rolle, ob sie die Patientin oder den Patienten schon seit längerer Zeit kennen. Aussagen der Patient/innen über den Tod oder das Leiden, ihr Verhalten oder Signale, die Rückschlüsse auf Lebensqualität und implizite Patienten- wünsche geben, sind zumindest Wegweiser für Lebensendentscheide (05AW). Kennen Ärztinnen, Ärzte und Pflegende die Patient/innen gar nicht, sind sie – abgesehen von medizinischen Einschätzungen und eigenen Eindrücken – völlig auf die Aussagen von Angehörigen angewiesen. Das Ziel von Gesprächen mit Angehörigen ist es häufig, mehr über den Patientenwillen zu erfahren. Wie stark dieses Ziel verfolgt wird, ist jedoch unterschiedlich. Einige Interviewpersonen legen Wert darauf, dass es in Gesprächen mit Angehörigen in erster Linie darum geht zu erfahren, was der Patient oder die Patientin in einer bestimmten Situation gewollt hätte (ausgeprägt: 06AM, 28AM): «Nein, das hätte er nicht gewollt, wenn man solch einen Satz hört, das ist etwas vom Besten, das man hören kann: Nein, das hätte er nicht gewollt» (06AM). Bei anderen ist es weniger klar, ob sie mit Angehörigengesprächen vor allem den Patientenwillen zu eruie- ren versuchen oder ob sie eher versuchen zu erreichen, dass die Angehörigen einen Entscheid treffen. Überlegungen zum Patienten/zur Patientin bzw. zum Patientenwillen spielen aber in allen Fällen eine Rol- le. Ärzt/innen handeln grundsätzlich ungern gegen den Patientenwillen – selbst dann, wenn sie diesen nur vermuten können. Ist der Wille eines Patienten oder einer Patientin relativ klar für die medizinischen Fachpersonen, dienen Angehörigengespräche manchmal auch nur dazu, den Angehörigen Informationen anzubieten und Missverständnisse zu klären (22AM), Angehörige in diesem schwierigen Prozess zu begleiten, Empa- thie zu zeigen oder zu klären, wie ein Therapieabbruch gestaltet werden kann (03AW, 11PW). Sind sich die Ärztinnen und Ärzte über den Patientenwillen sicher, gibt es für sie häufig keine Diskussion – der Pati- entenwille muss berücksichtigt werden (05AW). Selbst in solchen Situationen kommen Ärztinnen und Ärzte aber den Angehörigen häufig ein Stück entgegen: Manchmal wird ein Therapieabbruch noch etwas hinausgezögert oder medizinische Massnahmen für eine kurze Zeit eingeleitet, damit Angehörige mehr Zeit erhalten, um Abschied nehmen zu können. Oder es werden medizinische Massnahmen durchgeführt, von denen der Patient oder die Patientin nicht mehr «profitiert», die gewisse Symptome für die Angehöri- 11 In diesem Fall würde der Hausarzt Familiengespräche eigentlich begrüssen, fühlt sich aber selbst zu unsicher, diese durchzuführen. 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 52 gen aber erträglicher machen: «Dass man dann auch den Angehörigen zu Liebe auch etwas spritzt [gegen röchelnde Atemgeräusche], dass sie es auch besser ertragen, so dabei zu sein» (15PW)». Eine Heimärztin beschreibt folgende Fälle, bei denen sie sich für den Patientenwillen entscheiden würde und in welchen die Bedürfnisse von Angehörigen stärker einfliessen: «[Wenn jemand festgelegt hat] ‹Ich will, ich will auf keinen Fall, dass man noch irgendetwas Le- bensverlängerndes macht.› Dann ist klar, oder. Dann macht man es auch nicht. Aber wenn es dann so, eben nicht klar ist, dann kann man ja sagen, ja vielleicht, mutmasslich; dem war diese Be- ziehung [zu den Angehörigen] ja auch wichtig. Und vielleicht ist das wirklich noch für beide, ja, etwas, was man gewähren können soll» (05AW, ähnlich: 22AM). Umgekehrt können Angehörige auch dazu beitragen, dass keine lebenserhaltenden Massnahmen mehr durchgeführt werden: Wenn es Hinweise darauf gibt, dass der Patient/die Patientin keine Lebenserhaltung wünscht, können sich Ärzt/innen über die Angehörigen absichern. Wenn diese ebenfalls befürworten, dass keine lebenserhaltenden Massnahmen mehr durchgeführt werden, können diese relativ problemlos unterlassen werden (05AW, 34AM, 35AW). Ist dies nicht der Fall, zögern Ärztinnen und Ärzte länger. Solange sie sich des Patientenwillens nicht sehr sicher sind, fürchten sie sich in der Regel davor, mögliche lebenserhaltende Massnahmen nicht mehr durchzuführen. Einbezug der Patient/innen Wie und wie stark urteilsunfähige Patientinnen und Patienten in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden, hängt stark von den einzelnen Ärztinnen, Ärzten und Pflegenden ab, aber auch davon, in wel- cher Art von Institution sie sich bewegen und wie sie Urteilsfähigkeit verstehen. Einige medizinische Fach- personen gehen z.B. davon aus, dass demente Patientinnen und Patienten grundsätzlich nicht urteilsfähig sind und beziehen sie in der Regel gar nicht in Entscheidungsprozesse ein: «Wenn sie dement ist, gehe ich davon aus, sie ist nicht zurechnungsfähig» (02AM). Andere versuchen, Patientinnen und Patienten mög- lichst in jedem Fall in den Entscheidungsprozess einzubeziehen: Sie warten beispielsweise einen Zeitpunkt ab, in denen der Patient/die Patientin vergleichsweise klar Auskunft geben kann (08PW, 15PW), sie versu- chen Fragen einfacher zu formulieren, so dass sie auch von Patient/innen beantwortet werden können, die keine komplizierten Zusammenhänge begreifen (44AM), sie nehmen den Patienten/die Patientin trotz Verständnisschwierigkeiten zu Entscheidgesprächen mit, fragen immer wieder, auch wenn sie selten eine Antwort erhalten (15PW), führen Gespräche generell am Patientenbett (15PW, 28AM) oder sie befragen demente Patient/innen mehrmals zu einer Lebensendentscheidung, um zu sehen, ob er/sie kohärent ant- wortet (selbst wenn er/sie sich am nächsten Tag nicht mehr erinnern kann, solche Fragen je beantwortet zu haben) (34AM). Einige Interviewpersonen geben an, dass sie auch bestimmte Aussagen, Zeichen oder Signale der Pati- ent/innen in den Entscheidungsprozess einbeziehen: «Er hat eigentlich immer gesagt, er möchte nun eigentlich nicht weiterleben, so. Das können auch Leute, die sonst nicht urteilsfähig sind, eine komplizierte – das ist, wenn man in das Spital geht, das kann nicht immer verstanden werden, aber zu äussern: Ich will nicht mehr leben, in irgendei- ner Form, dass kann man wirklich, zum Beispiel können dies auch schwerstdemente Leute irgend- wie zu verstehen geben» (05AW). Signale können beispielsweise helfen, die Lebensqualität eines Patienten oder einer Patientin einzuschät- zen (Laune, Lachen, Anzeichen von Schmerz; 26AW, 27PW). Signale können auch sein, wenn Patient /innen ohne medizinischen Grund aufhören zu essen, eigenhändig immer wieder eine Kanüle entfernen (05AW) oder Antibiotika nicht mehr einnehmen wollen (06AM). Das medizinisches Personal versucht 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 53 dann, Gestik, Mimik und Handlungen der Patient/innen zu interpretieren (08PW), dabei kann es auch zu unklaren Situation kommen: «Die nonverbale Kommunikation ist dann wirklich noch ziemlich schwierig, also wir haben uns da schon, ich würde nicht sagen auf die Äste raus gelassen, aber wirklich auf Drängen hin von Ange- hörigen, haben wir das Kopfnicken als ein Ja angenommen» (15PW). Interessant ist auch ein berichteter Fall einer behinderten Patientin mit Beistand (03AW): Bei dieser Patien- tin war bereits im Voraus geklärt, dass sie in Bezug auf medizinische Entscheidungen nicht urteilsfähig ist und die entsprechenden Entscheidungen durch den Beistand gefällt werden. Aufgrund der rechtlichen Klarheit wurde die Patientin operiert, wobei offensichtlich wurde, dass sich die Patientin gegen die Opera- tion wehrte. Im weiteren Prozess wurden die Aussagen der Patientin in den Entscheidungsprozess einbe- zogen: Auf nachfolgende Operationen wurde verzichtet, obwohl sie üblicherweise durchgeführt worden wären. Signale von urteilsunfähigen Patient/innen werden in der Regel nicht als alleinige Entscheidgrundla- gen genommen (03AW, 05AW, 15PW) – es sei denn, eine bestimmte Aussage werde zu einem bestimm- ten Zeitpunkt als «urteilsfähig» gewertet (05AW, 22AM). Ansonsten werden Signale als einer von mehre- ren Faktoren in die Entscheidungsfindung miteinbezogen, um auf das Patientenwohl oder den Patienten- willen annäherungsweise schliessen zu können. Die Zeichen werden mit Einschätzungen von medizini- schem Personal und Angehörigen abgeglichen oder als (Gegen)Argumente in die Diskussion eingebracht. 4.3 Medizinische Fachpersonen 4.3.1 Rolle der Ärzt/innen Vorgehen bei Entscheidungsprozessen Ärztinnen und Ärzte sind bei Lebensendentscheiden meistens Dreh- und Angelpunkt. Sie bestimmen das Vorgehen in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden. Häufig sind sie es, die den Entscheidungspro- zess überhaupt erst auslösen (03AW, 06AM, 11PW, 14AM, 22AM, 31AW, 34AM, 35AW). Unterlassen sie dies, können Therapien unhinterfragt begonnen oder weitergeführt werden, und dem Patienten oder der Patientin wird nicht bewusst, dass er oder sie eine Entscheidung treffen könnte und nicht nur den Anweisungen von Ärzt/innen folgen müsste (02AM, 03AW, 06AM, 08PW, 11PW, 14AM, 22AM, 31AW, 34AM, 35AW; vgl. Abschnitt 3.2.1) . Wird das Thema zu spät aufgegriffen, kann es ausserdem passieren, dass ehemals urteilsfähige Patient/innen nicht mehr für sich selbst entscheiden können (31AW, 35AW). Auch dann, wenn Entscheidungsprozesse einmal gestartet sind, haben Ärzt/innen einen grossen Einfluss auf den weiteren Verlauf. Zwar gibt es Eigendynamiken und Patient/innen und Angehörige können ebenfalls in den Prozess eingreifen. Aber die Entscheidung, welche Personen (Angehörige oder medizini- sche Fachpersonen) zu welchem Zeitpunkt in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden, liegt oft ebenfalls bei den Ärzt/innen (02AM, 03AW, 05AW, 06AM, 08PW, 11PW, 14AM, 31AW, 34AM, 35AW). Sie bestimmen, ob interdisziplinäre Sitzung sinnvoll sind, ob Pflegende oder weitere Spezialist/innen inte- griert werden sollen, wie Gespräche mit Angehörigen geführt und strukturiert werden und welche Rolle (urteilsunfähigen) Patient/innen zukommen soll (02AM, 03AW, 05AW, 06AM, 11PW, 14AM, 15PW, 22AM, 31AW, 34AM, 35AW). Auch die Entscheidung, ob noch weitere Gespräche geführt werden sollen oder ob eine bestimmte Entscheidung als «endgültig» zu betrachten ist, wird häufig durch Ärzt/innen gefällt (03AW, 06AM, 31AW). Beispielsweise kann ein Arzt/eine Ärztin entscheiden, ob der Entscheidungsprozess mit Pati- 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 54 ent/innen weitergeführt werden soll, wenn deren Entscheid nicht nachvollziehbar erscheint oder befürch- tet wird, dass er auf fehlenden Informationen beruht. Ärzt/innen gewichten verschiedene Quellen Bei komplizierten Situationen am Lebensende werden häufig Informationen aus verschiedenen Quellen und Aussagen verschiedener Personen in den Entscheidungsprozess miteinbezogen. Bei der medizinischen Einschätzung kann es unklare Situationen oder unterschiedliche Meinungen zwischen verschiedenen me- dizinischen Fachpersonen geben. Ähnliches gilt für den Patientenwillen: Es können eine interpretationsbe- dürftige Patientenverfügung vorliegen, eine Einschätzung des Hausarztes/der Hausärztin oder der Pflege, divergierende Meinungen von Angehörigen und Äusserungen oder Signale von Patientinnen und Patien- ten. Insbesondere bei urteilsunfähigen Patient/innen genügt eine einzelne Quelle in der Regel nicht, son- dern es müssen verschiedenen Informationen berücksichtigt werden. Ärzt/innen bilden die Drehscheibe, bei denen sämtliche Informationen zusammenkommen. Sie bündeln die Informationen, schätzen deren Relevanz ein und nehmen eine Gewichtung vor (02AM, 03AW, 05AW, 06AM, 22AM, 31AW,35AW). Die Frage, welche Angehörigen wie viel über den Patientenwillen wissen können und wem wie viel Ent- scheidungsmacht zugestanden werden soll, betrachten die Ärzt/innen häufig kritisch. Einige Interviewper- sonen (03AW, 06AM) versuchen im Gespräch mit Angehörigen herauszufinden wie eng das jeweilige Verhältnis mit dem Patient oder der Patientin war und leiten daraus Entscheidungsbefugnisse ab: «Patienten, die nicht wach und klar sind, da entscheiden die Angehörigen je nachdem wie eng das Verhältnis ist oder war, und das ist, glaube ich, auch so rechtens, das so zu handhaben, aber das ist so ein bisschen dann der subjektive Punkt, also, wer hat ein enges Verhältnis, und das ist dann vielleicht manchmal relativ schwierig zu beurteilen, und manchmal ist es glasklar … und dann ist einfach glasklar, wenn die, irgendwelche uralten Leutchen aus dem Heim kommen und die sind halt einfach nie besucht worden, also dann hat dieser Angehörige keine Entscheidungsmacht für mich, dann weiss er nicht, wie die Lebensqualität ist, und dann weiss er im Zweifelsfall auch nicht die Wünsche, und dann muss man auch gar nicht lange diskutieren» (03AW). Zwar gibt es einzelne interviewte Personen, die das neue Erwachsenenschutzrecht kennen und wissen, dass dort die vertretungsberechtigten Personen in einer bestimmten Reihenfolge aufgeführt sind. Der subjektive Eindruck dürfte aber eine wichtigere Rolle spielen: «Wenn ich ganz ehrlich bin, ist diese Hierarchie nicht relevant, die kennt niemand. Sondern, in der Realität geht es darum, macht man sich ein Bild mit denen, die verfügbar sind, macht sich ein Bild und entscheidet mit diesen zusammen, so ein bisschen als Gruppe. Und es kristallisiert sich immer jemand ein bisschen aus der Gruppe heraus, und dann merkt man auch, er ist vielleicht ein biss- chen federführend in der Familie, das muss längst nicht der Ehemann sein, es können Geschwister sein, es können Kinder sein, es spielt keine Rolle. Man merkt dann schnell, er ist in der Lage, hier so ein bisschen die Familie zusammen zu halten und so ein bisschen für Frieden zu sorgen» (06AM). Bereitstellen von Entscheidungsgrundlagen Häufig sind Ärzt/innen die wichtigsten Informationsquellen für Patient/innen, wenn diese einen Lebensen- dentscheid treffen. Wie sich bereits in Abschnitt 3.2.1 dargestellt wurde, hat die Art und Weise, wie Ärzt/innen ihre Patient/innen informieren, einen grossen Einfluss auf Lebensendentscheide. Chancen und Risiken von medizinischen Massnahmen können unterschiedlich positiv oder negativ dargestellt werden. 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 55 Ärztinnen und Ärzte zwischen Paternalismus und Dienstleistung Wie Ärztinnen und Ärzte ihre eigene Rolle verstehen und wie sie in Gesprächen mit Angehörigen und Patient/innen auftreten, ist unterschiedlich und das Spektrum ist breit. Grundsätzlich lassen sich Ärzt/innen mit einer paternalistischen Orientierung auf der einen Seite des Spektrums und dienstleistungsorientierte Ärzt/innen auf der anderen Seite des Spektrums unterscheiden. Paternalistisch agierende Ärzt/ innen treten idealtypischerweise sehr selbstgewiss auf, gehen davon aus, dass sie wissen, was das Beste für den Patient/die Patientin ist und übernehmen viel Entscheidungs- macht. Sie laufen generell Gefahr, dass sie den Entscheidungsspielraum von Patient/innen einschränken, indem sie paternalistisch agieren. Gleichzeitig lassen sie Patient/innen aber mit ihren Entscheiden nicht allein, äussern klar ihre eigene Meinung und übernehmen Verantwortung für Patient/innen. Paternalistisch handelnde Ärzt/innen zeigten sich in den Fallbeispielen, in denen sie ohne Rücksprache mit Patientinnen, Patienten oder Angehörigen entschieden haben oder in denen sie keine Entscheidungspro- zesse eröffneten (vgl. Abschnitt 3.2.1). «Der Arzt bestimmt, was gut und richtig ist», so beschreibt eine Interviewperson (03AW) solche Ärztinnen und Ärzte. Diese lassen sich manchmal auch gar nicht auf Ge- spräche mit Patientinnen und Patienten ein: «Und das ist dann schon schwierig, wenn die Patienten kommen, die mitreden wollen, die mei- nen, dass sie etwas von der Sache verstehen, wenn sie eine Idee haben und der Arzt sagt; das ist 'Habakuk', das können sie sowieso nicht beurteilen» (11PW). Manchmal dürfte die Patientenmeinung auch als persönlichen Angriff verstanden werden: «Es ist einfach, ein anderes Konzept bei Medizinern. Die haben, die haben auch etwas anderes zu bieten, und manchmal kommt es mir so vor, als ob, eine Verfügung wirklich ein Angriff ist auf ihre Profession, auf das, was sie zu bieten haben. Und das, was die Patienten wünschen, das entspricht nicht dem, was sie als richtig, und als ihr Hauptangebot anschauen » (11PW). Am stärksten von allen Interviewpersonen zeigt sich dieses Selbstverständnis bei einem Hausarzt auf dem Land (14AM): Er empfiehlt seinen Patientinnen und Patienten im Pflegeheim in der Regel sehr klar, sich nicht reanimieren zu lassen. Falls sie dies dennoch wollen, ist gleichzeitig klar, dass sie Möglichkeiten im Pflegeheim eingeschränkt sind. Der Arzt vertrat auch die Meinung, dass es manchmal sinnvoller ist, die Angehörigen gar nicht zu fragen, sondern sich selbst für einen Therapieabbruch zu entscheiden. Er scheint dabei nicht eigensüchtig zu handeln, sondern immer das Patientenwohl im Auge zu haben. Was für den Patienten oder die Patientin gut ist, wird aber immer aus seinem eigenen Blickwinkel entschieden: «Meine Überlegung ist immer die: Was wollte ich selbst, am Lebensende? Und ich, ich handle nach diesen Richtlinien. Das ist sehr subjektiv gefärbt, ich hoffe, ich hätte den grossen Durchschnitt hinter mir. Stimmt vielleicht überhaupt nicht. Aber, das ist meine eigene Richtlinie» (14AM). Auf der anderen Seite stehen Ärztinnen und Ärzte, die sich idealtypischerweise als Dienstleistende wahrnehmen und Aufträge ausführen, die sie von Patientinnen und Patienten erhalten. Sie lassen den Patient/innen viel Raum für die eigene Entscheidung, unterstützen sie aber kaum bei der Entscheidungs- findung und übernehmen wenig Verantwortung für Patient/innen und deren Entscheidungen. Dadurch können Patientinnen, Patienten und Angehörige überfordert sein oder sich allein gelassen fühlen, weil sie im Entscheidungsprozess nicht genügend Hilfestellung erhalten. Es gab einige Interviewpersonen, die sich nahe an dieser Position bewegen. Sehr deutlich äussert sich ein Haus- und Heimarzt: «Ich bin ein Dienst- leistungsbetrieb. Andere sind Versicherungsberater, ich bin Gesundheitsberater» (24AM). Ähnliches meint auch eine Pflegefachfrau, als sie paternalistisch handelnde Ärzte kritisiert: 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 56 «Das ist einfach ihr Paradigma, dass sie hier den Lead haben, und sie schon wissen, was für diesen gut ist und nicht den Fokus einnehmen können, dass ja eigentlich der Patient, als Kunde und Auf- traggeber, den Lead über diese Behandlung haben sollte» (11PW). Für diese Pflegefachfrau sind es die Patient/innen, die den medizinischen Fachpersonen Aufträge erteilen, die nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt werden sollen. Patientenentscheide sind für sie daher selten problematisch, solange sie davon ausgehen kann, dass es sich tatsächlich um den Patientenwillen handelt. Selbst die Delegation von Entscheiden scheinen ihr unproblematisch, solange Patient/innen sich im Klaren darüber sind, was das bedeutet. Ähnlich äusserten sich zwei Hausärzte, denen es noch kaum passiert ist, dass sie eine Patientenentscheidung nicht verstanden hätten (07AM, 25AM). In ähnlicher Weise äussern sich auch Interviewpersonen (05AW, 31AW, 19AW), bei denen der Patienten- wille und die freie Entscheidung von Patient/innen im Zentrum stehen: «Mais globalement on est là pour proposer, alors la médecine a beaucoup évoluée ces cent der- nières années. Avant on ne donnait pas beaucoup de cours médico-sociaux, sur comment … prendre en charge un patient, sur comment lui exposer les choses, des cours sur comment intera- gir, voilà … pour essayer de l’influencer le moins possible, et surtout de l’inclure dans ces déci- sions, de lui laisser les clés, en lui expliquant au mieux les différentes possibilités. Avant on était dans un modèle très paternaliste où c’est le médecin qui décide. Et c’est marrant, parce que t’as des patients qui ont 80 ans et ils disent ‹ vous décidez pour moi docteur, c’est bon je vous fais con- fiance › (…) j’explique toujours, je dis c’est à vous, c’est votre corps, c’est votre vie, vous devez, moi je vous aide dans votre choix, mais vous êtes maître de vos choix et j’essaie de faire au mieux pour que vous preniez la meilleure décision» (31AW). Der Patientenwille bildet hier die relevante Grundlage, um einen Entscheid zu beurteilen und nachvollzie- hen zu können – die eigenen Wertvorstellungen stehen eher im Hintergrund. Ärztinnen und Ärzte, die sich völlig aus der Verantwortung ziehen und Patient/innen alleine lassen, ohne die eigene Meinung zu äussern oder den Entscheidungsprozess zu unterstützen, wurden in den Gesprächen jedoch praktisch nie erwähnt (vgl. Abschnitt 3.2.1). Die meisten Interviewpersonen positionieren sich zwischen den beiden Extremen. Sie nehmen eine bera- tende oder anwaltschaftliche Position ein (02AM, 03AW, 05AW, 08PW, 15PW, 34AM, 43AW). Für sie beschränkt sich die eigene Funktion in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden nicht alleine auf das Informieren von Patient/innen. Vielmehr übernehmen sie für ihre Patient/innen eine Verantwortung, die über ein Dienstleistungsverständnis hinausgeht. Dieses anwaltschaftliche Verhältnis kann sich in verschie- denen Situationen zeigen: Beispielsweise werden Patient/innen bei der Entscheidungsfindung nicht nur mit Informationen, sondern auch mit Ratschlägen unterstützt, die Entscheidungsprozesse werden geleitet – «Es ist ein Familienbeschluss mit ärztlicher Führung» (28AM) – oder der (vermutete) Patientenwillen wird vom Arzt oder der Ärztin gegenüber Angehörigen vertreten (05AW, 22AM). Eine Pflegefachperson for- muliert diese Rolle explizit (die auch bei Ärzt/innen beobachtet werden kann): «Dass wir zum Beispiel gelernt haben, wir sind der Anwalt des Patienten, wenn er so quasi seine Wünsche nicht mehr sagen kann, auch jetzt den Angehörigen gegenüber, dass wir wie jene sein sollen, die versuchen den Patienten, die Anliegen des Patienten zu vertreten, auch jetzt Angehöri- gen gegenüber» (11PW). Diese Rolle impliziert auch, dass Ärzt/innen und Pflegende nicht einfach auf einem formal korrekten Weg zu einem Lebensendentscheid kommen wollen, den sie dann umsetzen können, sondern dass sie sich für das Wohl von Patient/innen interessieren und häufig auch emotional involviert sind. 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 57 Einzelne Befragte lösen den Zwiespalt zwischen zu wenig Beratung und Manipulation, indem sie versu- chen, in einem ersten Schritt möglichst neutral zu informieren, bei Unsicherheit und Überforderung aber immer klarere Empfehlungen abgeben (34AM). Dazu werden sie auch immer wieder von Patientinnen, Patienten und Angehörigen aufgefordert, indem diese sie um ihre eigene Meinung fragen. Andere gehen ganz klar davon aus, dass es für Patient/innen wichtig ist zu wissen, welche Meinung der Arzt oder die Ärztin hat (02AM, 19AW, 21AM, 30PW). Die Grenze zwischen Beratung und Manipulation ist allerdings fliessend (vgl. auch Abschnitt 3.2.1). Frag- lich, ob es sich noch um Beratung handelt, ist es z.B. dann, wenn Patient/innen nicht die Wahrheit gesagt wird (35AW) oder aktiv versucht wird, die Patient/innen immer wieder umzustimmen (z.B. 03AW). 4.3.2 Rolle des Teams Wer in einen Entscheidungsprozess miteinbezogen wird, entscheiden häufig die Ärzt/innen selbst. Wie in früheren Abschnitten bereits deutlich wurde, entscheiden Ärzt/innen manchmal eigenmächtig (vgl. Ab- schnitt 3.2.1) oder führen ohne weitere Fachpersonen Gespräche mit Patient/innen oder Angehörigen (das gilt speziell für Hausärzt/innen, die üblicherweise nicht in einem Team arbeiten). Einige der Interviewpersonen betonen allerdings, dass sie gemeinsame Besprechungen und Entschei- de im Team wichtig finden (06AM, 08PW, 31AW, 34AM, 12AM). Sie versuchen generell, zu gemeinsa- men Lebensendentscheiden zu kommen oder finden dies generell sinnvoll: «Für mich ist immer klar gewe- sen, Betreuung von Sterbenden ist ein Teamwork» (02AM). Institutionalisierte Gefässe für gemeinsame Besprechungen sind allerdings nicht die Regel – zumindest ausserhalb von Visiten (vgl. Abschnitt 8.1). Diese Besprechungen werden eher spontan und bei Bedarf geführt. Häufig werden Vorbesprechungen in einem medizinischen oder interdisziplinären Team durchgeführt. Wer zu diesem Team gehört, ist unterschiedlich: Es kann aus Expert/innen aus verschiedenen medizini- schen Disziplinen bestehen, aus dem Behandlungsteam (Ärzt/innen und Pflegende) oder weitere Personen wie Seelsorger/innen, Sozialarbeitende aus dem Sozialdienst oder Spitex-Personal umfassen. Die Gesprä- che dienen häufig nicht nur fachlichen Zielen (Informationsaustausch, fachliche Einschätzungen), sondern werden auch dazu genutzt, einen Konsensentscheid zu treffen und das gesamte Team einzubeziehen, damit sich dieses nicht übergangen fühlt, oder die Verantwortung auf weitere Personen zu verteilen (02AM, 08PW). In der Regel werden Konsensentscheide angestrebt, in gewissen Fällen entscheiden aber auch die Vorgesetzten – insbesondere in Notfallsituationen oder dann, wenn keine Einigung zu Stande kommt (06AM). Nach der Diskussion im Team werden teilweise sogenannte runde Tische durchgeführt: Dabei werden alle wichtigen involvierten Personen gleichzeitig zu einem Gespräch eingeladen und die Lebensendent- scheidung besprochen. Neben den Fachpersonen werden nun auch der Patient/die Patientin und Angehö- rige einbezogen. Die Vorbesprechung im Team scheint den Interviewpersonen wichtig, damit die medizi- nischen Fachpersonen den Patient/innen und Angehörigen gegenüber einheitlich auftreten können. Aber auch bei Entscheidungen, bei denen das Team nicht explizit miteinbezogen wird, kann es eine wich- tige Rolle spielen: ■ Einzelne Ärzt/innen können sich innerhalb des Teams rückversichern und Diskussionen führen (z.B. 03AW, 19AW). Sie können medizinische Einschätzungen diskutieren, weiteres medizinisches Wissen von anderen Fachpersonen abholen, aber auch grundsätzlichere Fragen in Zusammenhang mit Lebensendent- scheiden diskutieren (welche Entscheidung ist sinnvoll, wie soll mit Konflikten und schwierigen Situationen umgegangen werden, etc.). 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 58 ■ Weniger erfahrene Ärzt/innen können bei ihren Vorgesetzten Rat einholen oder Lebensendent- scheide ganz an diese delegieren (dies gilt insbesondere für Assistenzärzt/innen) (z.B. 06AM). ■ Das Team kann auch hilfreich sein für den Austausch von Informationen und Einschätzungen (wer weiss was über den Patienten/die Patientin, wie ist der aktuelle Zustand) (14AM). ■ Das Team kann aber auch wichtig sein zur Absicherung. So berichtet ein Hausarzt, dass ihn die Pfle- genden des Pflegeheimes manchmal anrufen, um Rückendeckung für eine Entscheidung gegenüber Pati- ent/innen oder Angehörigen zu erhalten (22AM). Rolle der Pflegefachpersonen Der Einfluss der Pflegefachpersonen auf Lebensendentscheide und die Gestaltung der Entscheidungspro- zesse ist – zumindest in Akutspitälern – in der Regel deutlich kleiner als derjenige der Ärztinnen und Ärzte. Einige Ärzt/innen involvieren die Pflegenden standardmässig (z.B. 26AW, 28AM) und führen ge- meinsame Diskussionen, andere beziehen Pflegende gar nicht oder nur ab und zu ein (z.B. 03AW, 11PW, 10PM). Ein Chirurg betont, dass ihm der Einbezug der Pflegenden sehr wichtig sei. Wie gut dieser funkti- oniert, bleibt allerdings etwas unklar: «Das ist auch ihre Aufgabe von der Pflege, wenn sie das erkennen [dass Gesprächsbedarf besteht, jemand etwas nicht verstanden hat etc.], müssen sie das auch entsprechend kommunizieren. Ehm, ja, wir haben bei uns, die Pflege ist einerseits bei den stationären Patienten andererseits bei den ambulanten, und bei den ambulanten Patienten sind sie bei uns in der Sprechstunde, das heisst die Pflegende ist bei mir in der Sprechstunde, wenn ich mit einem solchen Patienten rede, über die therapeutischen Optionen spreche (…) die müssen dabei sein und müssen das auch mithören und ehm, ja, damit, wenn es tatsächlich so wär, dass ich etwas verpasse, dass sie sich auch entspre- chend melden müssten, das wäre die Idee davon. Und das Setting bei uns ist auch so, dass sie das machen sollen. Sie müssen auch eine eigene Pflegeanamnese erheben bei diesen speziellen Patien- ten, damit sie aus ihrer Sicht sehen, wo allenfalls die Probleme liegen. Im ambulanten Bereich, im stationären Bereich machen sie das natürlich auch, das heisst sie machen ihre Anamneseerhebung und dann, wenn irgendein Problem auftauchen sollte, was ein kommunikatives Problem sein kann, zwischen behandelndem Arzt, Ärztin, Patient, dann sollten sie intervenieren. Kommt aber selten vor, in der Regel» (21AM). Anders präsentiert sich die Lage in Pflegeheimen, besonders in solchen, die keinen Heimarzt/keine Hei- märztin haben, sondern mit verschiedenen Hausärzt/innen zusammenarbeiten. Dort sind es in der Regel die Pflegefachpersonen, die einen grossen Teil der Gespräche mit Patient/innen und Angehörigen führen und die selbst entscheiden, in welchen Fällen ein Arzt oder eine Ärztin involviert wird. Pflegende können in verschiedener Hinsicht eine wichtige Rolle spielen: ■ Entscheidungsprozesse oder Gespräche anstossen: Selbst in den Fällen, in denen Pflegende nicht aktiv in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, können sie Ärzt/innen darauf hinweisen, dass bei Patient/innen klärende Gespräche geführt werden sollten oder ein Lebensendentscheid ansteht. Ausser- dem können sie Kritik anbringen, wenn sie mit einer getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind oder den Eindruck haben, dass diese für den Patient/die Patientin nicht wirklich passt. Wie einfach dies möglich ist, ist allerdings stark von der Kommunikationskultur und dem Verhältnis zwischen Ärzt/innen und Pflegenden abhängig. ■ Pflegende als Informationsquelle: Pflegende verbringen mehr Zeit mit Patient/innen und erleben sie in anderen Situationen als Ärztinnen und Ärzte. Dadurch wissen sie unter Umständen mehr über die Le- bensqualität von Patient/innen oder erfahren in Gesprächen mehr über den Patientenwillen. Diese Infor- 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 59 mationen können Pflegende in den Entscheidungsprozess einbringen oder sie können von Ärztinnen und Ärzten gezielt abgeholt werden für die eigene Entscheidungsfindung (02AM, 03AW). ■ Pflegende an Schlüsselstellen: Besonders in Pflegeheimen spielen Pflegende eine zentrale Rolle. Sie haben unter Umständen die Kompetenz, eine Person sterben zu lassen oder in ein Spital einzuweisen. Oder sie können eine Spitaleinweisung oder eine Behandlung verhindern, wenn sie den Patientenwillen genügend gut kennen (z.B. durch Angehörige oder Ärzt/innen) (05AW, 11PW). 4.3.3 Medizinische Fachpersonen ausserhalb des behandelnden Teams Bei Lebensendentscheiden spielen nicht immer nur der behandelnde Arzt, die behandelnde Ärztin oder das behandelnde Team eine wichtige Rolle. Manchmal werden auch medizinischen Fachpersonen aus anderen Disziplinen oder Institutionen beigezogen. Medizinische Spezialist/innen Innerhalb von Spitälern ist es gängig, dass am Lebensende von Patient/innen nicht nur die federführende Disziplin, sondern auch weitere medizinische Disziplinen involviert sind. Insbesondere in etwas komplizier- teren Fällen werden interdisziplinäre Sitzungen durchgeführt, an denen die verschiedenen medizinischen Varianten diskutiert werden. Es ist aber auch möglich, dass einzelne Spezialist/innen vom federführenden Team einbezogen werden, um fachlichen Rat zu erhalten. Dann treten diese Ärzt/innen als Konsiliarärzt/ innen in beratender Funktion auf (vgl. z.B. 06AM). Neben Ärztinnen und Ärzten können auch nichtärztli- che Disziplinen eine Rolle spielen wie z.B. Physiotherapeut/innen (08PW). Spezialist/innen spielen nicht nur innerhalb von Spitälern eine Rolle, sondern können auch von Haus- oder Heimärzt/ innen beigezogen werden. Abgesehen von Informationsgesprächen über Patient/innen geht es dabei vor allem darum, spezialisiertes medizinisches Wissen und Unterstützung zu erhalten. Im Lebensendkontext können dies z.B. Spezialist/innen aus der Palliative Care sein (22AM). Hausärzt/innen Für das medizinische Personal in Spitälern spielen Hausärztinnen und Hausärzte eine wichtige Rolle – ähn- liches gilt auch für Heimärzt/innen – und zwar in unterschiedlicher Hinsicht: ■ Hausärzt/innen können als zuweisende Ärztinnen und Ärzte auftreten: In diesen Fällen stehen sie am Anfang einer Spitaleinweisung und lösen (Folge-)Behandlungen im Spital aus. ■ Unabhängig davon, ob sie selbst Zuweiser sind oder nicht, sind Hausärzt/innen wichtige Informati- onsquellen für das Spitalpersonal (06AM, 28AM, 30AW). Sie sind einerseits wichtig, weil sie die medizi- nische Geschichte der Patient/innen kennen und damit medizinisch notwendiges Wissen an die Spital- ärzt/innen weitergeben können. Andererseits kennen sie teilweise den Patientenwillen und wissen, ob eine Patientenverfügung existiert oder nicht. In Einzelfällen wurden Hausärzt/innen angefragt für oder gegen eine medizinische Massnahme zu entscheiden bei urteilsunfähigen Patientinnen und Patienten: «Dann ist es einfach, die Meinung des Hausarztes ist sehr, sehr gefragt, ist sehr wichtig dort, um einzuschätzen; so quasi im Sinn von – sie sagen dann nicht: Moll, der kann das abschätzen, darum geht es nicht. Sondern der sagt dann: Moll, der würde das wollen. Sagt im Sinne von: Ich weiss auch nicht, ob sie oder er es richtig versteht, aber, ich kenne ihn nun schon seit zehn Jahren und er wäre, wenn er nicht so verwirrt wäre, würde er dies auf jeden Fall wollen» (06AM, ähnlich: 28AM). Aus der Sicht der Interviewperson sind hier Hausärzt/innen oft die besseren Ansprechpersonen als Lebens- partnerinnen und -partner, weil letztere häufig zu stark involviert seien. 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 60 ■ Einige Spitalärztinnen, -ärzte und Pflegende in Spitälern sehen die Aufgabe von Hausärzt/innen auch darin, mit den Patient/innen Gespräche zum Thema Lebensende zu führen und Patientenverfügungen zu besprechen (u.a. 28AM). Sie empfehlen den Patientinnen und Patienten z.T., mit dem Hausarzt und der Hausärztin zu sprechen und sich beraten zu lassen. (z.B. 03AW, 11PW, vgl. auch Abschnitt 6.2). Psychiater/innen Werden Psychiaterinnen und Psychiater in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden beigezogen, klären sie in der Regel die Urteilsfähigkeit von Patient/innen ab (03AW, 05AW, 31AW, 35AW, 44AM). Die meisten Einschätzungen der Urteilsfähigkeit nehmen die Ärztinnen und Ärzte allerdings selbst vor. Zwei Interviewpersonen geben denn auch an, dass sie von den Psychiater/innen darauf hingewiesen würden, dass diese häufig die Urteilsfähigkeit selbst nicht viel besser abklären können als somatisch tätige Ärztin- nen und Ärzte. Sie sind dennoch der Meinung, dass der Einbezug einer Psychiaterin/eines Psychiaters Sinn macht, um sich selbst abzusichern, um eine weitere Fachmeinung zu erhalten oder auch nur deshalb, weil ein Psychiater/eine Psychiaterin sich mehr Zeit nehmen kann, um mit Patient/innen Gespräche zu führen und aufgrund dessen die Urteilsfähigkeit zu beurteilen. Eine interviewte Heimärztin holt nur in Ausnahme- fällen einen Psychiater/eine Psychiaterin dazu, weil man diese nicht für jede Abklärung beiziehen könne. Geht es allerdings um juristisch heikle Dinge wie z.B. einen Hausverkauf oder die Frage, ob ein depressiver Patient/eine depressive Patientin sich mit Exit suizidieren darf, greift auch sie auf Psychiater/innen zurück (05AW). Des Weitern werden Psychiater/innen auch als Fachpersonen einbezogen, z.B. als Psychoonkologin oder Psychoonkologe (02AM) oder als Spezialist/innen bei psychisch angeschlagenen Patient/innen (14AM). Oder sie können teilweise auch eingesetzt werden, um den Umgang zwischen medizinischen Fachperso- nen und Patient/innen zu verbessern (10PM). In einzelnen Institutionen übernehmen konsiliarisch arbeitende Psychiaterinnen und Psychiater zusätzlich die Aufgabe von Teamcoaches oder Teamsupervisor/innen in schwierigen Situationen. Diese Dienstleis- tung kann von Ärztinnen und Ärzten aller (44AM) oder einzelner Abteilungen (12AM) in Anspruch ge- nommen werden. Wie ein befragter Psychiater erläuterte, wird das Angebot allerdings (noch) sehr selten genutzt. Die Erfahrungen damit sind aber gut: Häufig kann bereits durch eine offene Aussprache, die Involvierung sämtlicher Akteure, denen ähnliches Gewicht eingeräumt wird, und dem Klären von Missver- ständnissen und praktischen Fragen eine deutliche Verbesserung erreicht werden (44AM). Gleiches gilt für die Palliativabteilung, der ein Psychoonkologe zur Verfügung steht, der bei schwierigen Situationen nie- derschwellig beigezogen werden kann (12AM). Spitex In Spitälern und Kliniken wird die Spitex kaum miteinbezogen. Wenn, dann meistens nur dann, wenn Patientinnen und Patienten nachhause entlassen und dort zusätzlich versorgt werden müssen. Dann kön- nen sie z.B. an gemeinsamen Gesprächen zusammen mit dem Sozialdienst teilnehmen (27PW). Wo die Spitex hingegen eine grosse Rolle spielen kann, ist bei zu Hause lebenden Patient/innen. In diesen Fällen kann es zu sehr engen Kontakten zwischen Hausärzt/innen und der Spitex oder einer ambulanten Onkologiepflege kommen. Teilweise wird die Spitex direkt durch Hausärzt/innen aufgeboten, teilweise meldet sich die Spitex beim Hausarzt (22AM), wenn sie vom Patient oder von der Patientin selbst oder von Angehörigen aufgeboten wurde. Wie ein Gespräch mit einer Pflegenden der Spitex im Bereich Palliative Care zeigt, sind diese Kontakte allerdings unterschiedlich. Hausärzt/innen zeigen sich unterschiedlich ko- operativ und interessiert (27AM). Häufig fehlen Hausärzt/innen auch die Kompetenzen im Bereich Palliati- ve Care, diese werden dann von der Spitex eingebracht, z.B. über Massnahmenpläne (welche Massnahme 4 Involvierte Personen bei Entscheidungen am Lebensende 61 wird in welcher Situation ergriffen) oder persönliche Gespräche (27AM, ähnlich: 22AM). Sind Hausärzt/in- nen nicht kooperativ oder brauchen sehr viel Zeit, dann wird es für die Spitex schwierig, weil sie auf Re- zepte von Ärztinnen und Ärzten angewiesen ist. 4.4 Spezialisierte Stellen und Fachpersonen Spezielle Stellen oder spezialisierte Fachpersonen, die explizit für Krisensituationen oder schwierige Situa- tionen in Zusammenhang mit dem Lebensende oder medizinischen Entscheidungen zuständig sind, wer- den gemäss den Interviewpersonen nur sehr selten miteinbezogen. Einige wenige wurden in den Gesprä- chen aber genannt: ■ Ethische Anlaufstellen: Fachstellen, die für schwierige Fragen am Lebensende zuständig wären, sind Ethikkommissionen, Ethikforen oder ähnliche Einrichtungen. Eine einzige Interviewperson schilderte einen Fall, in dem eine interdisziplinäre Sitzung durchgeführt wurde, an der eine Person des hausinternen Ethik- forums des Pflegeheims teilnahm. Sie schätzt es positiv ein, dass ihr die Möglichkeit des Ethikforums zur Verfügung steht (08PW). Zwei weitere Interviewpersonen sind ebenfalls der Meinung, dass eine Ethik- kommission für spezifische Fälle eine gute Einrichtung ist, sie haben dieses Angebot aber selbst noch nie genutzt (31AW, 35AW). Die eine Ärztin schätzt vor allem, dass sie im Zweifelsfall die Ethikkommission hinzuziehen könnte und die Verantwortung nicht alleine tragen müsste. Ausserdem scheint es ihr wichtig, dass es eine Stelle gibt, die die aktuellen Gesetze kennt. (Für weitere Informationen vgl. Abschnitt 8.1). ■ Ombudsstelle: Ebenfalls für eine Kontaktnahme bei schwierigen Situationen vorgesehen, sind Om- budsstellen. Eine Heimärztin (05AW) erwähnt, dass sie oder Angehörige eine Ombudsstelle in schwierigen Situationen bereits genutzt haben. Sie weiss aber nicht, ob die Stelle nach der Einführung des neuen Rechts noch existiert und an welche Stelle sie sich in Zukunft wenden würde. ■ Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB): Die KESB kam in den Gesprächen vergleichsweise selten zu Sprache (05AW, 11PW, 24AM, 44AM). Dies kann auch daran liegen, dass die Interviews relativ kurz nach Einführung des neuen Erwachsenenschutzrechts stattgefunden haben. Drei Interviewpersonen (05AW, 11PW, 44AM), die die Erwachsenenschutzbehörde in Zusammenhang mit konkreten Fällen er- wähnen, geben an, dass diese zu langsam arbeiten würde, um «akute Schwierigkeiten» meistern zu kön- nen. ■ Sozialdienst: Manchmal wird der Sozialdienst von Spitälern involviert, insbesondere dann, wenn es sich um Entlassungen von Patient/innen nachhause oder in ein Hospiz handelt (02AM, 15PW). ■ Seelsorger/ innen: Seelsorger/innen können sowohl für die Patientinnen und Patienten selbst eine Rolle spielen, wenn es um Lebensendentscheide geht, als auch vom medizinischen Personal in Entschei- dungsprozesse miteinbezogen werden (09PW). ■ Psychiater/ innen als Coaches (vgl. hierzu Abschnitt 4.3.3 oben). 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 62 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 5.1 Richtlinien und Empfehlungen Die allermeisten Interviewpersonen geben an, dass sie über keine spezifischen Richtlinien oder schrift- lichen Empfehlungen bezüglich Lebensendentscheide verfügen oder ihnen das zumindest nicht bekannt sei. Die nicht-medizinischen Aspekte des Lebensendes werden von den Institutionen offensichtlich nicht geregelt oder zumindest nicht unter diesem Thema zusammengefasst. Einzelne Aspekte (Kommunikation mit Patient/innen, Regelungen zum Reanimationsstatus etc.), die ebenfalls bei Entscheidungen am Le- bensende wichtig werden, sind aber teilweise in anderen Dokumenten festgehalten. Auch die bestehen- den Richtlinien der Schweizerischen Akademie für medizinische Wissenschaften (SAMW) oder die Stan- desordnung der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) erscheinen in den Interviews nicht als relevante Dokumente bzw. wurden nicht explizit erwähnt. Mehrere Interviewpersonen stützen sich auf palliative Richtlinien (08PW, 11PW, 14AM, 12AM; ähnlich sind die Protokolle für das medizinische Vorgehen am Lebensende: 31AW). Diese sind aber in der Regel medizinisch ausgerichtet, beispielsweise enthalten sie Richtlinien zur Schmerzbehandlung von sterbenden Patient/innen. Daneben bestehen Pflegekonzepte oder Pflegerichtlinien, in denen ebenfalls Aspekte der Lebensend- thematik enthalten sein können (05AW, 15PW, 27PW). Einige Interviewpersonen erwähnen noch weitere Richtlinien oder Empfehlungen: ■ Für alle Heimbewohner/innen des Kantons Basel Stadt wird bei Heimeintritt der Patientenwille festgehalten (z.B. Hospitalisierung ja/nein), falls möglich wird es mit den Bewohnerinnen und Bewoh- nern selbst besprochen, ansonsten mit den Angehörigen. Das Dokument wird vom Heimarzt oder von der Heimärztin unterschrieben und in regelmässigen Abständen aktualisiert (26AW). ■ Festlegung des Ablaufs des strukturierten Willensentscheidungsverfahrens (im Pflegekonzept; 05AW; vgl. Abschnitt 8.1) ■ Richtlinie für die Behandlung von «Zeugen Jehovas», die Bluttransfusionen ablehnen: Diese Fälle werden durch eine Richtlinie eines Universitätsspitals geregelt. Bei elektiven Operationen, bei denen ein Risiko für grösseren Blutverlust besteht, müssen Chirurginnen und Chirurgen der Operation nicht zwin- gend zustimmen. Vielmehr muss der Patient oder die Patientin ein gesamtes Operationsteam finden, das bereit ist, eine solche Operation ohne mögliche Bluttransfusion durchzuführen (06AM). ■ Ethische Richtlinien, die von einer anderen Organisation übernommen wurden (welche das war, ist der Interviewperson im Gespräch entfallen, 08PW). ■ Handlungsabläufe bei einer allgemeinen Zustandsverschlechterung, die auch Anweisungen zum Vorgehen bei schwierigen Entscheidungen enthalten (08PW). ■ Verschiedenste Handlungsanweisungen, die auf dem Intranet verfügbar sind und auch in Zusam- menhang mit dem Lebensende wichtig werden können (Informationen zu Patientenverfügungen, Links zu Organisationen und Ethikkommissionen, Symptommanagement etc.) (10PM). ■ Richtlinien dazu, dass Patient/innen zum Reanimationsstatus befragt werden müssen (11PW). ■ Gesprächsleitfaden für Gespräche mit Patient/innen (15PW). ■ Standardmässiges Debriefing nach Reanimationen (geregelt in den Richtlinien zu Schockräumen und Reanimationen; 28AM). ■ Richtlinien zu runden Tischen zu Trauer- und Sterbeprozessen oder bezüglich Sedierung (12AM). 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 63 Eine Interviewperson weist ausserdem darauf hin, dass sie es sehr schätzt, dass die «ethische Gesellschaft der Schweiz» [vermutlich ist die Schweizerische Akademie für medizinische Wissenschaften gemeint] sol- che Richtlinien ausarbeitet (28AM). Einzelne Ärzt/innen oder Pflegende geben an, dass es gar keine schriftlichen Unterlagen gebe, auf die sie sich in Zusammenhang mit dem Lebensende stützen würden (03AW, 35AW). Wenn Richtlinien fehlen, den wichtigen Akteur/innen nicht bekannt sind oder von ihnen nicht beachtet werden, kann dies dazu führen, dass auch innerhalb der gleichen Institution sehr unterschiedlich verfah- ren wird (vgl. Abschnitt 3.6). 5.2 (Informelle) Standardvorgehen Neben schriftlichen Richtlinien und Empfehlungen haben sich auch Standardvorgehen etabliert, die in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden relevant sein können und die nicht schriftlich fixiert sind. Von den Interviewpersonen werden die folgenden genannt: ■ Praktisch in allen Spitälern wäre es vorgesehen, den Reanimationsstatus jeder Patientin und jedes Patienten standardmässig festzulegen und im Patientendossier oder ähnlichen Unterlagen zu dokumentie- ren. Für diese Festlegung sollen die Patient/innen nach ihrem Willen befragt werden. Wie sich in den Ge- sprächen gezeigt hat, ist dies allerdings nicht immer der Fall (vgl. Abschnitt 3.2.1). Ist der Reanimationssta- tus nicht festgelegt, werden standardmässig Reanimationsmassnahmen durchgeführt (vgl. Abschnitt 3.5). ■ Patientenverfügung wird erfragt (28AM) bzw. bei Eintritt ins Spital ausführlicher thematisiert (01AW). ■ Gespräche bei Eintritt ins Pflegeheim bzw. kurz danach, in denen u.a. auch Lebensendentscheide, Erwartungen und Wünsche der Patient/innen bezüglich Lebensende thematisiert werden (05AW, 14AM). Zu diesem Zeitpunkt können auch Ansprechpartner/innen für medizinische Entscheidungen definiert und dokumentiert werden (14AM). ■ Gemeinsame Rapporte von Haus- oder Heimärzt/ innen und Pflegenden im Pflegeheim, an de- nen auch Schwierigkeiten in Zusammenhang mit Lebensendentscheiden thematisiert werden können (14AM). ■ Klärungen und klare Arbeitsteilung zwischen Hausärzt/innen und Fachpersonen der Spitex, wofür nach einer Checkliste verfahren wird (22AM). ■ Gewisse Abteilungen oder Interviewpersonen versuchen standardmässig das gesamte Team und teilweise gleichzeitig die Angehörigen einzubeziehen (vgl. Abschnitt 8.2). ■ Einzelne Interviewpersonen versuchen standardmässig, die Lebensendentscheide möglichst früh anzu- sprechen (07AM, 09PW, vor Einleitung intensivmedizinischer Massnahmen: 28AM). 5.3 Weitere Einflussfaktoren 5.3.1 Medizinische Einschätzung Erwartungsgemäss ist für Ärzt/innen und Pflegende die medizinische Einschätzung eines Patienten oder einer Patientin bei Lebensendentscheiden von zentraler Bedeutung. Medizinische Kriterien bilden häufig die Entscheidungsgrundlage. Für Ärztinnen und Ärzte ist es deshalb zentral, möglichst viele medizinische Fakten über die Patientin oder den Patienten zu kennen. Wenn den behandelnden Fachpersonen die Pati- ent/innen nicht vertraut sind, versuchen sie deshalb möglichst rasch, die nötigen Informationen zu erhal- ten oder selbst bereitzustellen. Medizinischen Einschätzungen kommt bei Notfällen besonderes Gewicht zu, weil dort häufig keine Angaben über den Patientenwillen bereitstehen (06AM). 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 64 Es scheint zwar selbstverständlich, dass Ärzt/innen auf ihr Fachwissen zurückgreifen und dass medizinische Einschätzungen wie z.B. Risikoabschätzung, Lebensqualität oder gewonnene Lebenszeit generell wichtig sind, um Entscheidungen am Lebensende zu fällen. Die medizinischen Argumentationen der Interviewper- sonen beschränken sich aber in der Regel nicht auf objektive Aussagen. In den Gesprächen wurde z. B. kaum je ausführlich über Wahrscheinlichkeiten verschiedener Massnahmen und Komplikationen gespro- chen – was eine neutrale Möglichkeit wäre, medizinisches Wissen zu präsentieren. Vielmehr fliessen in die medizinischen Einschätzungen häufig subjektive (wenn auch gesellschaftlich und professionell geprägte) Einstellungen darüber ein, was Lebensqualität ist und was ein lebenswertes Leben ausmacht (vgl. auch Abschnitt 5.3.2). Dies zeigt sich z.B. an folgender Stelle, an der eine Chirurgin zuerst den Gesundheitszu- stand des Patienten erläutert hat: «Und dann hat der irgendwie gesagt, ja, aber er würde dann wiederbelebt werden wollen ... und dann, also das sind dann die Situationen ... wo ich auch dann völlig an den Rand komme und denke, das hat doch gar keinen Sinn, also, der, wenn er wiederbelebt wird, dann ... überlebt er das als hirnloses Wrack ... und das ist ganz schwierig» (03AW). Aufgrund ihrer medizinischen Einschätzungen kommt die Ärztin zum Schluss, dass der Patient nach einer Reanimation nur geringe Chancen hätte, ein selbstbestimmtes Leben zu führen. Ob der Patient als «hirn- loses Wrack» überleben möchte oder nicht, wird nicht zur Diskussion gestellt. Es wird davon ausgegan- gen, dass kein Mensch unter solchen Umständen weiterleben möchte. Das zeigt die Einschätzung einer anderen Chirurgin, die ihren früheren Chef dafür kritisiert, dass er den Reanimationsstatus ohne Rück- sprache mit den Patient/innen festlegt. Auf ihre Nachfrage argumentierte er damit, dass diese Patient/in- nen kaum noch Chancen auf ein selbstbestimmtes Leben hätten: «Si on le réanime, il y a 99% de chance que ce soit un légume… Enfin, c’est de l’ordre,…ça me parait logique… Je disais oui, même si c’est logique pour vous, ça ne l’est peut-être pas pour eux, et peut-être qu’ils veulent finir comme des légumes, j’en sais rien enfin» (31AW). Medizinische Einschätzungen können Lebensendentscheide vorstrukturieren und eine bestimmte Rich- tung vorgeben: Risikoreiche medizinische Eingriffe werden sehr viel genauer evaluiert – unabhängig vom Patientenwillen sind Ärzt/innen vorsichtiger dabei, eine risikoreiche Massnahme zu empfehlen. Was hin- gegen aus medizinischer Sicht einfach machbar ist und ein tiefes Risiko von Komplikationen mit sich bringt, wird von medizinischen Fachpersonen eher vorgeschlagen und durchgeführt. Der Patientenwille wird dabei häufig weniger genau abgeklärt oder hinterfragt als bei komplizierten Eingriffen. Will ein Pati- ent/eine Patientin eine einfache Massnahme nicht durchführen lassen, fällt es Ärzt/innen schwerer, den Entscheid zu akzeptieren, als wenn es sich um einen schwerwiegenden Eingriff handelt (03AW, 11PW). Im Extremfall kann die medizinische Machbarkeit das einzige Kriterium bilden, weshalb für oder gegen einen Eingriff entschieden wird – und zwar ohne den Willen von Patient/innen genauer abzuklären (11PW). Probleme ergeben sich bei Lebensendentscheiden auch dann, wenn sich die medizinische Einschätzung schwierig gestaltet (05AW, 21AM). Nicht immer ist klar, ob eine Behandlung zusätzlichen Nutzen bringt oder nicht und wie gross die Risiken sind – besonders bei multimorbiden Patient/innen. Hinzu kann kom- men, dass sich gerade bei alten oder dementen Patient/innen der Gesundheitszustand durch Transport oder Umgebungswechsel verschlechtern kann. Es ist medizinisch auch nicht immer einfach einzuschätzen, ob sich eine Person bereits am Lebensende befindet. Eine Heimärztin beschreibt dies an einem konkreten Fall: «Ich fand, nein, da ist es eigentlich klar; nicht mehr hospitalisieren, und dann, vielleicht irgendwie eine Woche später, ist es am Wochenende schlechter gegangen und der Kollege, der dann Dienst 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 65 hatte fand – weil ich eben das Gefühl hatte, es sei wirklich am Lebensende, oder – und, der Kolle- ge hat hospitalisiert, und dann hat diese Person noch sehr lange sehr gut weitergelebt» (05AW). Führt das Unterlassen einer medizinischen Massnahme dazu, dass ein Patient/eine Patientin effektiv stirbt? Könnte durch eine Massnahme die Lebensdauer zwar nicht verlängert, aber die Lebensqualität verbessert werden? Solche und ähnliche Fragen sind oft schwierig zu beantworten. 5.3.2 Situation der Patientinnen und Patienten Alter und soziale Situation Das Alter von Patient/innen kann einen Einfluss auf Lebensendentscheide haben. Sei es, dass je nach Alter Reanimations- oder Behandlungsentscheide unterschiedlich getroffen (14AM) oder die Ablehnung einer Behandlung eher akzeptiert werden (04AM, 29AM). Im Zentrum steht allerdings der gesundheitliche Zustand (05AW, 17AW), der naturgemäss mit dem Alter bis zu einem gewissen Grad korreliert: «Also das Alter alleine ist nie ein Argument, aber eben, je nachdem, oder, wenn man schon weiss, jemand ist schwerstkrank» (05AW). Häufig werden von den Interviewpersonen das Alter und die soziale Situation von Patient/innen bei Lebensendentscheiden in einem Atemzug genannt (03AW, 08PW, 31AW, 34AM). Es macht für Ärztin- nen, Ärzte und Pflegende einen Unterschied, ob es sich um eine dreissigjährige Patientin handelt, die Mitglied einer religiösen Organisation ist und daher bei einem Kaiserschnitt Bluttransfusionen ablehnt, oder um einen achtzigjährigen Patienten, der bei einer Operation keine Bluttransfusion möchte (06AM). Bei jungen Patientinnen und Patienten, die «mitten im Leben stehen» und möglicherweise Kinder haben, besteht eine höhere Bereitschaft, medizinische Massnahmen zu ergreifen, und es fällt schwer, eine Person sterben zu lassen (03AW, 08PW, 34AM): «C’était de la folie… C’était dérisoire. Enfin… On a fait X chirurgies, elle était tout le temps aux soins intensifs, mais je pense que c’est le contexte : patiente jeune, patiente mariée, avec des en- fants en bas âge,… c’est plus difficile de lâcher. //I: Donc le contexte social de la personne compte beaucoup ?// Ah oui, le contexte social, ah oui… ça c’est clair. Quelqu’un qui est seul à la maison, qui a un certain âge, qui a peut-être pas d’entourage, finalement on se dit, c’est peut-être moins grave… Mais c’est notre perception» (31AW). In einigen berichteten Fällen gab die soziale Situation auch den Ausschlag für den Entscheid zugunsten einer medizinischen Massnahme: Von einer Patientin war bekannt, dass sie für ihren Partner als emotiona- le Stütze und als Pflege ausserordentlich wichtig war (20AM). In einem anderen Fall handelte es sich um ein behindertes Kind, bei welchem die Ärzt/innen wussten, dass sein Ableben für die Eltern äusserst schwer verkraftbar war. Das Alter und die soziale Situation eines Patienten/einer Patientin beeinflussen bei Lebensendentscheiden nicht nur das medizinische Personal. Auch Angehörige und die Patient/innen selbst beziehen diese Aspek- te in ihre Entscheide ein (34AM, 35AW). Des Weitern können im Rahmen der sozialen Situation auch religiöse und kulturelle Faktoren eine Rolle spielen (religiöse Vorstellungen, Zugehörigkeit zu einer religiösen Organisation, kulturelle Vorstellungen über Leben und Tod etc.; 02AM, 08PW, 34AM). Lebensqualität Neben Alter und sozialer Situation ist die Lebensqualität von Patient/ innen von grosser Bedeutung. Für einige Interviewpersonen ist sie das zentrale Kriterium, wenn es darum geht zu entscheiden, ob eine Be- handlung durchgeführt werden soll oder nicht (08PW, 01AW, 07AM), bei andern zumindest ein wichtiges 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 66 (02AM, 05AW, 14AM). Häufig stehen dabei Lebensqualität und Lebenserhaltung in einem Spannungsver- hältnis: Viele Therapien und medizinische Massnahmen bringen Nebenwirkungen, die die Lebensqualität von Patient/innen beeinträchtigen (02AM, 06AM, 11PW, 07AM, 29AM). Das Problem, das sich dabei für Ärzt/innen und Pflegende stellt, ist, dass die subjektive Lebensqualität von Patient/innen nicht ohne weite- res eingeschätzt werden kann (05AW). Lebensendentscheidungen werden nicht nur durch Überlegungen zur Lebensqualität von Patient/innen beeinflusst sondern ebenfalls durch subjektive Vorstellungen, was Lebensqualität und ein «lebenswertes Leben» ausmachen. In einigen Fällen wird dieser Einfluss deutlich. So beschreibt z.B. eine Chirurgin: «Und wir machen das häufig so, dass wir eh bei recht alten Patienten das [den Reanimationssta- tus] einfach ankreuzen und nein schreiben, weil wir das Gefühl haben, der Outcome der Wieder- belebung wäre furchtbar» (03AW). Dabei wird für den Patienten/die Patientin entschieden, dass sein/ihr Leben nach einer Reanimation nicht mehr lebenswert wäre, ohne dies mit den Patient/innen selbst abzuklären. Häufig ist der Einfluss auf Lebensendentscheide nicht so direkt wie im gerade erwähnten Fallbeispiel. Dennoch wird teilweise deutlich, dass die persönliche Einschätzung von Lebensqualität einen Entschei- dungsprozess erst auslösen (03AW) oder die Entscheidung in eine Richtung lenken kann: «En tout cas moi quand je suis, moi en tant que personne, et pas en tant que médecin, je la vois comme ça, j’ai envie qu’elle s’en aille je me dis elle est trop mal cette dame comme ça n’est pas heureuse. Mais ça c’est mon propre jugement. En tant que médecin, avec l’équipe médicale, les in- firmières, on n’a pas du tout envie de s’investir dans les soins hyper agressifs, faire des soins inten- sifs, des réanimations qui de un, vont qu’est-ce que ça va lui apporter comme qualité de vie ? Rien du tout. Ça va la laisser dans son lit comme ça» (31AW, ähnlich: 34AM). Akzentuiert zeigen sich die eigenen Vorstellungen von Lebensqualität dann, wenn sich medizinische Fach- personen fragen, ob sie Leid verursachen oder verlängern (03AW, 05AW): «Und wir haben das Ziel, möglichst nicht, nicht noch leiden, oder noch schaden, sondern möglichst nützen» (05AW). Dabei weisen einige Interviewpersonen darauf hin, dass die eigenen Vorstellungen von Lebensqualität häufig für einzel- ne Patient/innen nicht zutreffend sein dürften (08PW, 27PW, 28AM): «Also auch wenn man dement ist, kann man Lebensqualität haben, das können sich die Leute überhaupt nicht vorstellen. Also das ist jetzt mehr ein persönliches Ding, das ich einfach so erlebe im persönlichen Alltag, dass man auch kann, ja, halt wenn man dement ist, noch Lebensqualität haben, sich freuen und so» (08PW). «Ich kenne von meinen früheren Zeiten einen Querschnittgelähmten, der nur mit dem Mund be- wegt hat, im Pflegeheim. Hat aber mit 35, 40 Jahren alles in dem kleinen Rahmen in seinem Bett machen können, was er wollte. Die Qualität war für ihn völlig ausreichend» (28AM). 5.3.3 Kostenüberlegungen Die Ärztinnen, Ärzte und Pflegenden wurden in den Gesprächen gefragt, ob Kosten bei Lebensend- Entscheidungen eine Rolle spielen würden. Der Grossteil vertrat die Meinung, dass Kosten keinen Ein- fluss auf Lebensendentscheide hätten (02AM, 03AW, 08PW, 11PW, 31AW, 35AW): «Ich denke, die meisten Ärzte überlegen sich das nicht im Einzelfall ... wenn, wenn Sie mir vis-à-vis sitzen als Patient, kann ich Ihnen nicht sagen, hören Sie … die Lebenserwartung ist zu kurz und Sie haben schon genug gekostet und Sie sind schon alt, das lassen wir jetzt bleiben, das können Sie 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 67 einem Individuum nicht sagen, das ist unmöglich, oder ... insofern wird der Doktor im Zweifelsfall immer ... für die Therapie entscheiden, unabhängig von der Ökonomie ... oder, das ist … ziemlich klar ... wenn es zu einer Rationierung kommt der Medizin, dann könnte das jemand» (02AM). Gleichzeitig gaben aber viele Interviewte an, dass ein allgemeiner Kostendruck (34AM, 20AM, 44AM) spürbar sei. Und es wird erwartet, dass der Druck in Zukunft noch steigen wird, u.a. aufgrund der Einfüh- rung der DRGs. Der Kostendruck tauche teilweise auch als Gedanke oder Aussage im Team auf, wenn bei Patient/innen am Lebensende noch teure medizinische Massnahmen in Anspruch genommen würden, dabei hätte er allerding selten Handlungsrelevanz. Die Kostenfrage beschäftigt die Interviewten vor allem dann, wenn sie vom Nutzen einer teuren medizinischen Massnahme nicht überzeugt sind (31AW, 35AW). Teilweise kann der Kostendruck für die Patient/innen spürbar oder von ihnen selbst thematisiert werden (22AM, 20AM, 37AW, 44AM): «Also Patienten erzählen mir manchmal, dass irgendwelche Ärzte reingekommen wären und so etwas gesagt hätten wie: Sie rentieren sich ja schon lange nicht mehr, jetzt müssen wir mal dar- über nachdenken, wo sie in Reha gehen können» (44AM). Nur vereinzelt geben Interviewpersonen an, dass Kostenüberlegungen bei ihnen selbst eine Rolle spielen. Ein Hausarzt gibt an, dass Kosten für ihn zwar bei Entscheidungen nicht den Ausschlag geben, aber dass er sie durchaus in die Entscheidungsfindung miteinbezieht, sowohl in seiner Praxis als auch im Pflegeheim. Es sei evident, dass man auf Kosten achten müsse, sofern man nicht horrende Krankenkas- senprämien zahlen wolle. Er überlege sich das aber immer aus der Perspektive der Begleitung von Patien- ten und Patientinnen in der Palliative Care. Teure medizinische Eingriffe zu machen, sei dann nicht über- zeugend, wenn sie aus ethischer Sicht nicht sinnvoll seien (34AM). Auch ein Heimarzt (38AM) bezieht Kosten dann mit ein, wenn es um Abklärungen und Therapien geht, bei denen er zweifelt, dass sie das Patientenwohl erhöhen werden, «Si par contre quelque chose pu être bénéfique pour le patient qui coûte cher je m’en fiche». Er kritisiert sich auch selbst dabei, dass er im Pflegeheim immer wieder Medikamente abgebe, auch zu präventiven Zwecken, die teuer seien und dennoch nicht viel nützten. Eine Hausärztin berichtete von einem Fall, bei welchem sie sich bei einer Patientin für Transfusionen entschied anstelle der Anwendung eines teuren Medikaments (19AW). Ein Chirurg (04AM) erklärte zuerst, Kosten spielten keine Rolle, zögert aber bei der Antwort und meinte dann: «Tja, Sie müssen meinen Zögern als Hinweis auf die Antwort nehmen». Anders präsentiert sich die Situation, wenn sich Haus- oder Heimärzt/innen nicht über die eigene Arbeit, sondern über Akutspitäler äussern. Mehrere geben an, dass Akutspitäler Patient/innen aufgrund von Kostenüberlegungen zu schnell und ohne gute Anschlusslösung aus dem Spital entliessen (14AM, 15PW, 34AM). Dass es diesen Druck gibt, bestätigt indirekt eine Ärztin der inneren Medizin (35AW). Sie be- schreibt, wie Fälle gegenüber Versicherungen «ausgeschmückt» werden müssen, damit die Person noch länger im Spital bleiben kann, z.B. weil kein Heim- oder Rehabilitationsplatz zur Verfügung steht. Diese Effekte des Kostendrucks wirken sich aus Sicht der Interviewpersonen zwar nicht auf Therapieentschei- dungen aus (diese werden durchgeführt), aber auf die Lebensqualität von Patient/innen aufgrund einer zu raschen Entlassung aus den Spitälern. Ein Hausarzt (34AM) vertrat die Meinung, dass in Akutspitälern auch die Entscheidung für oder gegen eine Therapie von Kostenüberlegungen geleitet sein kann. Teilweise besteht die Befürchtung, dass die Einführung der DRG Kostenüberlegungen verstärken (14AM, 04AM). Dadurch könne die Betrachtung des Patienten/der Patientin in seiner/ihrer Ganzheit (medizinisch, psychologisch, sozial) verloren gehen. Ein Chirurg beschreibt eine Situation, in denen Kostenüberlegungen dazu führten, eine Operation in Frage zu stellen: 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 68 «Weil sie [die Pflegenden auf der Intensivstation] gesagt haben, das bedeutet für uns einen grösse- ren personellen Aufwand, das heisst wir hätten eine 24-Stunden-Betreuung von dieser Patientin, das bedeutet, die ist allgemein versichert, das bedeutet grössere Kosten, und ich habe nur so viel zur Verfügung an ‹Zeitzwacker›, die ich pro Monat verwenden kann. Das heisst, wenn die kommt, dann ist ein ganzes Budget schon aufgebraucht, das war so die Argumentation» (21AM). Grundsätzlich sieht er das Problem aber eher in umgekehrter Richtung: Bei privaten Patient/innen werden die operativen Möglichkeiten eher ausgeschöpft als bei grundversicherten (21AM). Eine einzige Interviewperson, die selbst in einem Akutspital arbeitet, erzählt von kostengeleiteten Richt- linien (die sie selbst zwar begrüsst, aber aus anderen Gründen): «Man kann eigentlich sagen, von speziellen Ausnahmen abgesehen, dass wenn ein Patient kann ambu- lant zu einer Chemotherapie kommen … dann ist es zu verantworten, wenn er aber ohnehin nur noch im Bett liegt, dann muss man sich wirklich noch fragen, weil dann macht es eigentlich wenig Sinn, weil mit einer solchen palliativen Chemotherapie kann man ja realistischerweise nicht mehr als den jetzigen Zu- stand noch ein bisschen länger erhalten. Wenn jemand in einem Setting ist, dass er zu Hause oder wo auch immer sein kann und ambulant zu der Chemotherapie gehen, dann kann man sagen, da ist einiger- massen etwas erhaltenswert. Hingegen wenn jemand sowieso voll im Bett liegt und eingeschränkt und spitalbedürftig, dann stellt sich wirklich die Frage: Wieso sollen wir jetzt mit einer Chemotherapie diesen Zustand noch verlängern? Wie gesagt, es kann immer Ausnahmen geben, spezielle Situationen, aber in der Regel ist das gar keine schlechte Richtschnur. Jetzt noch, wieso ich vorhin geschmunzelt habe, sie ist natürlich komplett anders entstanden, diese Regelung, rein finanziell getriggert. Weil alles, was man am- bulant macht, kann man der Krankenkasse eins zu eins weiterverrechnen, wenn man‘s stationär im Spital macht, muss man für diese Kosten aufkommen, dann muss man es selber bezahlen, weil man hat ja für diese Zeit, die man hier ist, hat man eine Fallpauschale. Und was man dann macht, sind quasi die eigenen Ausgaben, und darum ist das so in der Onkologie die Regel. Ich finde es rein wirklich auch anders über- legt, so wie ich es zuerst erklärt habe, ganz eine gute Richtschnur, also wenn man etwas Allgemeines sagen möchte, wann macht eine Chemo noch Sinn und wann nicht mehr» (12AM). Dazu kommen Kostenüberlegungen auf Seite der Patient/ innen und Angehörigen. So sind z.B. Heimaufenthalte (14AM, 24AM) oder die Spitex (27PW) teuer, was unter anderem auch dazu führen kann, dass Patient/innen oder Angehörige einen Spitalaufenthalt bevorzugen (12AM): «Das [die Kosten im Pflegeheim] ist gewaltig! Und sogar, die Sterbende, die jetzt nicht sterben kann, macht sich Sorgen, wie viel Geld sie jetzt hier durchlässt. Nur, weil Sie hier auf den Tod war- ten muss. Das sind jetzt der Monate, das sind vierundzwanzigtausend Franken bereits, oder? Und das können sich viele nicht leisten» (24AM). In diesen Situationen können gemäss einer Interviewperson auch die Interessen von Krankenkassen zum Tragen kommen, die einen Heimeintritt einer intensiven Betreuung durch die Spitex vorziehen, weil der Heimaufenthalt ihnen weniger Kosten verursacht (27PW). Ansonsten berichtet allerdings keine der Inter- viewpersonen von direkten Interventionen der Krankenversicherungen bei Lebensendpatient/innen. 5.3.4 Juristische Aspekte Aus den Interviews ging hervor, dass gesetzliche Bestimmungen für die Ärztinnen, Ärzte und Pflegenden kaum eine Rolle bei Lebensendentscheiden spielen. Dies bedeutet zwar nicht, dass der rechtliche Rahmen keine Bedeutung hätte. Er dürfte sich durchaus auf Einstellungen, das Selbstverständnis als medizinische Fachperson und auf Routinen und Standards in Institutionen auswirken (26AW). 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 69 Wenn es aber darum geht, konkrete Entscheide am Lebensende zu treffen, stehen juristische Überlegun- gen nicht im Vordergrund. Im Selbstverständnis der Rolle als Arzt, Ärztin oder Pflegende sind juristische Aspekte den medizinischen oder dem (vermeintlichen) Patientenwohl klar untergeordnet: «Je pense qu’on est là pour le bien du patient, et pas parce que juridiquement on nous a demandé si et ça» (31AW). Dies erklärt auch, weshalb sich einige Interviewpersonen bewusst über gesetzliche Regelungen hinwegset- zen. Zwei Ärzt/innen erzählen, dass sie die Regelungen zu den vertretungsberechtigten Personen nicht einhalten, wenn sie den Eindruck haben, dass die vorgeschriebene Hierarchie nicht den realen, emotiona- len Bindungen entspricht (03AW, 06AM). Häufig werden jedoch entsprechende Entscheide durch Gesprä- che mit den Angehörigen abgesichert, so dass juristische Folgen unwahrscheinlich sind (03AW), allerdings nicht immer: «Sie [die Ärzt/innen] haben auch nach wie vor das Gefühl, dass es legitim ist, wenn sie für 24 Stunden nach dem Eingriff standardmässig, für alle Menschen, Reanimation verordnen. Also, dass man auf jeden Fall reanimiert, das ist gar nicht mehr zulässig, seit dem 1. Januar. Und sie haben wirklich den Eindruck, sie könnten dies durchziehen» (11PW). Paradoxerweise können gesetzliche Regelungen gerade auch mit dem Ziel missachtet werden, juristische Schwierigkeiten zu verhindern: Wenn Angehörige genügend Druck machen, wird ihrem Willen teil- weise nachgekommen und werden mehr medizinische Massnahmen durchgeführt (31AW, 04AM) (vgl. auch Abschnitt 3.1.4): «Also das ist eine häufige Situation, dass man sozusagen, wie zum Selbstschutz, dann etwas macht, was vielleicht nicht im Sinne des Patienten eigentlich ist, gleichwohl fühlt man sich juristisch weniger angreifbar, wenn man etwas gemacht hat, was dann vielleicht nicht funktioniert, als wenn man von vornherein nichts macht» (04AM). Juristische Absicherung passiert teilweise über Rückfragen beim Rechtsdienst (03AW, 18AW) oder durch präzise Dokumentation (22AM, 21AM, 30AW): «Was man einfach machen muss, man muss sich juristisch absichern, indem man eine Aktennotiz macht und schreibt, der Patientenwunsch ist ganz klar, keine weitere Therapie. Und dann ist es für mich eigentlich relativ einfach. Das macht mir dann kein Bauchweh mehr. Weil also, ich mit dem Patient, der Patientin gesprochen habe und der Entscheid klar ist» (21AM). Besonders deutlich wird dies im Gespräch mit einem Notfallarzt, der aus juristischen Gründen sehr be- wusst dafür sorgt, dass nicht nur Patientenverfügungen, sondern auch Gespräche mit Patient/innen und Angehörigen dokumentiert werden: «Wenn es zwei Jahre nach einem Fall ist, steht man mit abgesägten Hosen da, juristisch, gibt es keine Dokumentation, deshalb drängen wir so sehr bei jedem Nachtarzt, der irgendein Erlebnis hatte, dass es dokumentiert ist. Mit wem hat er das wie besprochen?» (28AM). Dass medizinische Fachpersonen tatsächlich mit Anklagen konfrontiert werden, passiert gemäss den interviewten Personen ausgesprochen selten (vgl. auch Abschnitt 3.2.7): «Selten und wirklich, viel zu wenig. Wir motivieren die Angehörigen und auch die Patienten selbst, wenn es Sinn macht, eigentlich häufig in diese Richtung, wenn sie eine Erfahrung machen, die nicht gut für sie ist, dass sie dies rückmelden. Aber die machen das nicht, oder die wenigsten ma- chen dies. Irgendeinmal, also ich weiss es auch nicht, ob dann das Schlimmste durch ist, oder ob sie es ruhen lassen wollen oder ob der Umfang … also der Aufwand ist enorm, wenn man in die- sem Bereich etwas machen will. Also, dass sie es androhen, oder äussern, das kommt relativ häufig vor, aber Konsequenzen hat es ganz, ganz selten» (11PW). 5 Entscheidungsmassstäbe und Einflussfaktoren 70 Wo juristischen Vorgaben in aller Regel klar eingehalten werden, ist bei der Bitte von Patientinnen und Patienten um aktive Sterbehilfe. Nur ein einziger Hausarzt bedauert, dass Patient/innen vermeintlich gezwungen seien, sich mit diesem Wunsch an eine Sterbehilfeorganisation zu wenden und den Haus- ärzt/innen nicht mehr Kompetenzen zustünden. In den meisten anderen Fällen entsteht der Eindruck, dass sich die rechtlichen Regelungen mit den eigenen Vorstellungen weitestgehend decken (vgl. Abschnitt 3.2.7). 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 71 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 6.1 Urteilsfähigkeit 6.1.1 Anlässe zur Überprüfung der Urteilsfähigkeit Die Angaben der Interviewpersonen lassen den Schluss zu, dass auf die Frage, wann die Urteilsfähigkeit einer Person im medizinischen Alltag überprüft werden soll, keine standardisierte Antwort existiert. Vor- gaben oder Leitlinien seitens der Institutionen oder von Berufsverbänden wurden von den Gesprächs- partner/innen in den Gesprächen nicht erwähnt. Demnach gab es in den Institutionen entweder keine Vorgaben, die Gesprächspartner/innen hatten keine Kenntnisse davon oder bestehende Vorgaben wurden von ihnen nicht für erwähnenswert erachtet. Einen Anlass zur Überprüfung der Urteilsfähigkeit in Zusammenhang mit dem Lebensende geben grössere Rechtsgeschäfte, die angesichts des bevorstehenden Todes noch abgeschlossen werden. Es wird von «Notheirat» und dringlichen Überschreibungen von Immobilien, Land oder Firmen berichtet. In solchen Fällen werden Ärzte/innen von Patienten/innen und Angehörigen beigezogen, die Urteilsfähigkeit des/der rechtlich Handelnden schriftlich zu bestätigen (02AM, 05AW). Für das medizinische Personal wesentlicher ist die zweite Gruppe von Anlässen, nämlich dort wo sich die Frage nach der Urteilsfähigkeit hinsichtlich einer medizinischen Behandlung oder deren Unterlassung stellt. Diese Frage stellt sich theoretisch in jedem Fall, wo ein Behandlungsentscheid ansteht. In der Praxis wird die Urteilsfähigkeit jedoch nicht bei jedem anstehenden Behandlungsentscheid explizit überprüft. Vielmehr braucht es einen besonderen Anlass, damit das Personal es (in Zusammenhang mit dem Lebens- ende) als angezeigt erachtet, die Urteilsfähigkeit infrage zu stellen. Folgende Anlässe wurden in den Ge- sprächen erwähnt ■ In Fällen, in denen der/die Patient/in auf eine Behandlung verzichten will und ein Verzicht auf die Be- handlung voraussichtlich oder möglicherweise zum Tod führt, wird die Urteilsfähigkeit thematisch (03AW, 05AW, 11PW, 15PW, 31AW). Es werden Fälle erwähnt, wo das medizinische Personal den Grund für den Behandlungsverzicht (als irrational) ablehnt und deshalb vermutet, der/die Patient/in sei nicht urteilsfähig (03AW) oder wo erwogen wird, die Urteilsfähigkeit eines/r Patienten/in mit medizinisch/somatischen Ar- gumenten in Frage zu stellen, weil der Arzt/die Ärztin die Behandlung nicht abbrechen will (11PW). ■ Mehrere Interviewpersonen lassen bezüglich der Urteilsfähigkeit schon vor der Meinungsäusserung der Patienten/innen besondere Sorgfalt walten, wenn existenzielle Entscheide anstehen, wie das Ausschalten einer Beatmungsmaschine, die Frage nach dem «REA-Status» oder ob der/die Patient/in künstlich ernährt werden soll (34AM, 15PW). ■ Vor elektiven Eingriffen, wenn die Patienten/innen ihr Einverständnis mit dem geplanten Eingriff erklä- ren müssen (31AW, 34AM). ■ Beim Vorliegen eines expliziten Sterbewunschs wird die Urteilsfähigkeit thematisch (05AM). ■ Bei Vorhandensein von konkreten Indikatoren für eine Urteilsunfähigkeit wie Verwirrtheit des/r Patien- ten/in, bei Demenzerkrankungen, psychischen Störungen und in Notfallsituationen wird die Urteilsfähig- keit thematisch (15PW, 05AW, 06AM, 11PW). Dabei ist eine Generalisierung schwierig. Vermutlich dürfte bei den unter dem ersten, dem dritten und dem fünften Punkt aufgeführten Szenarien eine Art Routine vorhanden sein. In mehreren Gesprächen taucht die Frage auf, ob Patienten/innen unter grossen Schmerzen, in Todes- angst und anderen Ausnahmezuständen, in der Lage sind, Entscheide für sich zu treffen. Bei diesen Erwägungen wird jedoch nicht auf den Begriff «Urteilsfähigkeit» Bezug genommen. Möglicherweise fas- 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 72 sen die Interviewpersonen in diesen Situationen die Urteilsfähigkeit nicht als in Frage gestellt auf, weil die Patienten/innen sich klar äussern und ein klarer Wille zum Ausdruck kommt. Einzelne Gesprächspartner /innen weisen darauf hin, dass der in Ausnahmezuständen geäusserte Wille einem früher in Ruhe und Schmerzfreiheit getroffenen Entscheid widersprechen kann und dass eine solche Diskrepanz für das Per- sonal belastend ist: «Der sagte immer, er will nicht an die Maschine. Und er hat sich dann respiratorisch verschlechtert, an einem Wochenende und war (…) in einem mega Stress drin, und dann hat man ihn gefragt, ob er künstlich beatmet werden will. Und wenn man in Todesangst ist, vor lauter Atemnot, dann sagt man ja. (…) Also, mich hat es im Nachhinein sehr belastet, weil ich hab den dann auf der Intensiv- station betreut, im Wissen, dass er das eigentlich nicht wollte» (43AW). 6.1.2 Vorgehen zur Beurteilung der Urteils(un)fähigkeit Die von den Gesprächspartnern/innen berichteten Fälle und Vorgehensweisen in Zusammenhang mit fraglicher Urteilsfähigkeit zeigen, dass unterschiedliche theoretische Konzepte von Urteilsfähigkeit zur Anwendung kommen. Eine erste Gruppe umfasst relativ einfache, relativ statische Konzepte von Urteilsunfähigkeit: Die Urteilsunfähigkeit wird als umfassender Zustand einer Person gesehen, d.h. sie gilt für alle möglichen Bereiche von Beurteilungen gleichermassen und es werden keine graduellen Unter- schiede von Urteils(un)fähigkeit gemacht. Meist gilt sie für einen längeren Zeitraum in allen möglichen Situationen, in denen sich eine Person ein Urteil bilden soll. Das Vorgehen zur Beurteilung der Urteilsfä- higkeit und die Kriterien dafür sind relativ einfach. So berichtet ein Hausarzt angesprochen auf die Urteils- fähigkeit: «Wenn wir sagen, er ist nicht zurechnungsfähig, dann meinen wir, er kann nicht mehr auf zehn zählen, oder» und «… Also wenn sie dement ist, gehe ich davon aus, sie ist nicht zurechnungsfähig» (02AM). Ein Arzt erwähnt drei Fragen des/der Patienten/in, mit welchen die grundlegende Orientierung eruiert werden kann (36AM): Wo sind wir gerade? Wie alt sind Sie? Welches Jahr haben wir? Solche Konzepte erlauben eine schnelle, globale Beurteilung der Urteilsfähigkeit, sind aber auch fehleranfällig. So schildert uns eine Oberärztin, dass eine geistig behinderte, entmündigte Patientin mit einer schweren Verletzung am Fuss lieber sterben will, als operiert zu werden. Sie schätzt diese Person als urteilsfähig ein, weil diese weiss, wer sie ist, wo sie ist und ihren Willen deutlich äussert: «Und dann war das irgendwie schwierig weil ja, die hatte kein Recht, über sich selbst zu entschei- den (…), aber sie war irgendwie trotzdem sie, sie wusste schon, wer sie ist und wo sie ist und hat ganz klar gesagt, ich will das nicht, und das war dann sehr schwer zu sagen, jetzt zwingen wir die … und die hat wirklich bis zum Schluss ganz explizit und sehr vehement gesagt, ich will nicht ope- riert werden, sonst sterbe ich lieber» (03AW). In diesem Fall wurde die Patientin aufgrund der Entmündigung zur Operation gezwungen. Das von der Oberärztin angewandte Konzept der Beurteilung von Urteilsfähigkeit hätte jedoch unter anderen Umstän- den dazu führen können, dass die Patientin als urteilsfähig angesehen worden wäre und ihr Behandlungs- verzicht akzeptiert hätte werden müssen. Differenziertere Konzepte verstehen Urteilsunfähigkeit als einen möglicherweise vorübergehenden, graduellen oder nur für partielle Entscheidungsbereiche geltenden Mangel an Kompetenz der Patienten/innen. Sie eignen sich für ausführliche Abklärungen der Urteilsfähigkeit, können aber nur in denjenigen Situationen zur Anwendung kommen, in denen genügend Zeit für die Abklärung besteht. Bezüglich der Urteilsfähigkeit als partiellem Konzept am Lebensende schildert eine Geriaterin die Sachlage wie folgt: 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 73 «Kognitiv beeinträchtigt, ist man, wenn man sagt: Er ist nicht in der Lage, Steuererklärung zu ma- chen oder die Rechnung zu zahlen und solche Sachen. Aber die Entscheidung über das eigene Leid läuft meiner Meinung nach über die emotionale Ebene. Da muss man nicht in der Lage sein, alle diese 30 Punkte aus dem … Test zu holen oder sieben von sieben Punkten im Uhrentest. Man muss schon die Kognition im Alltag anschauen, der Betroffenen. Weil viele Menschen sind einfach im Alter trotzdem in der Lage, zurechtzukommen mit dem eigenen Körper, mit dem eigenen Wohlbefinden, können sich äussern» (01AW). Steht ein möglicherweise existentieller Behandlungsentscheid an, wird, wie sich bei mehreren Inter- viewpersonen zeigt, ausgehend von einem differenzierteren Konzept die Urteilsfähigkeit konkret und pragmatisch auf diesen Behandlungsentscheid hin überprüft. Dabei werden verschiedene «Techniken» angewandt (05AW, 31AW, 34AM, 19AW): ■ Einschätzen oder spüren, ob die anstehende Frage, die Informationen verstanden wurde/n und ob der/die Patient/in die möglichen Folgen der verschiedenen Behandlungswege versteht. Evtl. die Person in eigenen Worten ihre Lage erklären lassen. ■ Überprüfen, ob die Antwort/Willensäusserung der Person (immanent) kohärent ist. ■ Wenn die Antwort spontan nicht kohärent erscheint, überprüfen, ob die Argumentation nachvollzieh- bar ist (evtl. auch hinsichtlich eines dem Arzt/der Ärztin bekannten Stils oder einer Weltanschauung der Person). ■ Sich bewusst machen, dass man als Arzt/Ärztin nicht mit dem Entscheid der Person einverstanden sein muss bzw. dass ein aus Sicht des Arztes/der Ärztin «falscher» Entscheid kein Indiz für Urteilsunfähigkeit sein muss. ■ Überprüfen, ob die Person (kurzfristig) weder labil noch auffällig starr ist in ihrer Einschätzung/Willens- äusserung. ■ In die Überlegungen einbeziehen, ob der/die Patient/in durch Medikamente oder eine pathologische Einschränkung in seinen kognitiven Fähigkeiten eingeschränkt sein kann. ■ Die Diskussion mehrfach führen und überprüfen, ob die Person den gleichen Entscheid fällt. In mehreren Gesprächen wird darauf hingewiesen, dass die Diskussionen mit den Patienten/innen zwecks rechtlicher Absicherung notiert werden. Einzelne Interviewpersonen präzisieren, dass auch die Ergebnisse und allenfalls eine Einschätzung der Urteilsfähigkeit vermerkt werden. Eine Heimärztin erwähnt, dass auch die Möglichkeit besteht, im Zweifelsfall die Urteilsfähigkeit als unklar einzustufen und zusammen mit An- gehörigen den/die Behandlungsentscheid/e zu erörtern. Dabei werden Äusserungen der Patienten/innen möglichst ernst genommen (05AM). Einzelne Haus- und Spitalärzte berichten davon, dass sie auch neuropsychologische Tests, Kognitionstests oder ausführlichere Gedächtnis-Tests zur Bestimmung der Urteilsfähigkeit beiziehen (37AW, 26AW, 28AM), eine Geriaterin zieht in Zweifelsfällen neuropsychologische Experten/innen bei (01AW), eine Pfle- gefachperson aus der Langzeitpflege führt bei Neueintritten standardmässig einen Gedächtnis-Test durch (25AM). 6.1.3 Schwierigkeiten bei Lebensendentscheiden in Zusammenhang mit der Urteilsfähigkeit Insgesamt zeigen sich folgende Hauptschwierigkeiten in Zusammenhang mit Fragen der Urteilsfähigkeit bei Entscheiden am Lebensende: ■ Das medizinische Personal begegnet der Frage nach der Urteilsfähigkeit insbesondere vor wichtigen Behandlungsentscheiden. Die sachliche Einschätzung der Urteilsfähigkeit – wenn sie infrage gestellt ist - 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 74 wird mehrheitlich als schwierig eingeschätzt (03AW, 05AW, 06AM, 34AM, 30AW). Die oben erwähnten Techniken bieten eine Hilfestellung, es bleibt aber oft eine relativ grosse Unsicherheit in der Einschätzung: «Äh, so ganz klare Fälle, wie ich sie nun geschildert habe, wo sich alle einig sind, und der Alltag funktioniert nicht, und der Mensch begreift einfach nichts, sind nicht so häufig. Und diese sind einfacher. Aber meistens, was Probleme macht, sind Leute, die sich ihrer eigenen Defizite noch nicht bewusst sind, oder sind nicht in der Lage, es zu realisieren. Hier sind sie so ein bisschen mit- telschwer beeinträchtigt, aber doch beeinträchtigt. Und hier kommt die Frage, äh, wie weit beein- trächtigt sind sie? Sind sie so beeinträchtigt, dass sie in der Lage sind, Entscheidungen über das ei- gene Leben und den eigenen Tod zu treffen? Oder sind sie in der Lage zu sagen, dieser Mensch ist für mich gut, der wird Entscheidungen für mich, in meinem Interesse, treffen. Oder der würde mich gut vertreten» (01AW). In Zusammenhang mit der Unsicherheit wird oft auch die rechtliche Absicherung thematisiert: ■ Von mehreren in Akutspitälern arbeitenden Gesprächspartner/innen wird thematisiert, dass das behan- delnde medizinische Personal manchmal nicht einverstanden ist mit einem Behandlungsverzicht des/r Pati- enten/in und dann spontan dessen/deren Urteilsfähigkeit in Frage stellt (03AW, 31AW, 11PW). Hier be- steht die Schwierigkeit, trotz der offensichtlichen persönlichen Involviertheit die Urteilsfähigkeit sorgfältig abzuklären (vgl. 08PW) und gegebenenfalls den Entscheid gegen die eigene Überzeugung zu akzeptieren: «Eh also ich, ich fand diese Patientin irgendwie speziell, so merkwürdig, dass ich mich gefragt ha- be, hätten wir hier vielleicht noch einen Psychiater hinzuziehen sollen, war die wirklich so gut in der Birne, wie sie tat, aber schlussendlich muss man das akzeptieren, wenn Leute nicht geheilt werden wollen, also ja, und manchmal ist das sehr, sehr, sehr schwer zu akzeptieren ... wenn wir das Gefühl haben, das ist jetzt gar nicht schlimm und man kann das gangbar in den Griff krie- gen(…), dann fällt das extrem schwer, das zu akzeptieren» (03AW). ■ In der Langzeitpflege ergeben sich ebenfalls Schwierigkeiten mit wichtigen Behandlungsentscheiden. Zusätzlich stellen sich hier und in den Hospizen Fragen der Urteilsfähigkeit in Zusammenhang mit dem eigentlichen Sterbeprozess. In diesem Prozess stehen vor allem Entscheide über palliative Massnahmen (Schmerzbehandlung) und pflegerische Aspekte (Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr) an. Problematisch ist hier vor allem, klare Willensäusserungen zu erfahren. Die Urteilsfähigkeit an und für sich wird im Sterbe- prozess unterstellt bzw. nicht in Frage gestellt (05AW, 15PW). ■ Als besonders herausfordernd beurteilen mehrere Interviewpersonen die Einschätzung der Urteilsfähig- keit, wenn die kognitiven Fähigkeiten der Patienten/innen eingeschränkt sind oder eine psychische Stö- rung vorliegt. Erwähnt werden insbesondere Fälle von Demenz (05AW, 22AM, 34AM), schwer depressive Patienten/innen (05AW, 26AW, 30AW) oder Personen mit psychischen Komorbiditäten: «Est-ce qu’elle ne veut pas être traité parce qu’elle veut mourir parce qu’elle est déprimée ou est- ce que c’est quelque chose de plus réfléchi avant d’être déprimée et cette dépression est-ce que c’est plutôt l’aspect psychotique ? Ou est-ce que c’est une dépression pure ? Ces aspects psycho- tiques sont dans la dépression ? Voilà, c’était pas évident» (34AM). 6.1.4 Beizug von psychiatrischen oder geriatrischen Spezialisten/innen Mehrere Gesprächspartner/innen berichten davon, dass sie Psychiater/Psychiaterinnen oder Gerontolo- gen/Gerontologinnen zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit beiziehen, wenn, wie weiter oben erwähnt, grössere Rechtsgeschäfte anstehen (05AW, 20AM). Einzelne Ärzte/innen erwähnen aber auch Situatio- 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 75 nen, in denen sie selbst eine Bestätigung der Urteilsfähigkeit ausstellen (02AM). Fälle von Suiziden mit Unterstützung von Sterbehilfeorganisationen folgen offenbar derselben Logik (z.B. 05AW). Bei medizinischen Behandlungsentscheiden wird nur selten auf psychiatrische Expertise zurückgegrif- fen. In Zweifelsfällen wird z.T. erwogen, eine/n Spezialisten/in beizuziehen oder ein/e solche/r wird tat- sächlich beigezogen (03AM, 04AM,12AM, 37AW). Konkrete Fälle eines solchen Beizugs wurden uns je- doch nicht geschildert. Vermutlich werden in den meisten Zweifelsfällen pragmatisch-situative Lösungen gesucht, wie z.B. eine Heimärztin erwähnt: «Aber wenn man sagen muss, es ist wirklich nicht klar, die Urteilsfähigkeit, dann muss man eben, ja. Wenn man mit diesen – man kann nicht jedes Mal ein psychiatrisches Gutachten einholen. Das ist ja auch nicht, dann muss man versuchen, wiederum miteinander einen Weg zu finden» (05AM). Der Beizug eines Psychiaters/einer Psychiaterin liegt bei psychischen Störungen auf der Hand. In der Praxis der Interviewpersonen sind bei psychischen Störungen anscheinend vor allem Fälle mit depressiven Stö- rungen relevant. Hier wird vereinzelt erwähnt, dass im Falle einer Depression psychiatrisch abgeklärt wer- den muss, ob eine Person urteilsfähig ist, vor allem auch, wenn ein Sterbewunsch geäussert wird (05AW, 09PW). 6.2 Patientenverfügung 6.2.1 Umgang mit Patientenverfügungen im medizinischen Alltag Der Umgang mit Patientenverfügungen (PV) ist für die grosse Mehrheit der Gesprächspartner/innen inso- fern eine alltägliche Sache, als sie schon mit Patientenverfügungen zu tun hatten und deren grundsätzli- che Funktion, die Willensbestimmung für den Fall von Urteilsunfähigkeit, kennen. Allerdings berichtet auch ein Grossteil der Interviewpersonen, dass bis heute nur ein vergleichsweise kleiner Teil der Patien- ten/innen eine PV ausgefüllt hat (vgl. hierzu die Angaben in Tabelle 3, Anhang 10.1). Es zeigt sich jedoch auch deutlich ein Trend, dass zunehmend PV ausgefüllt werden. Im Bereich der Langzeitpflege und in den Hospizien ist es offenbar selbstverständlich, dass beim Ein- tritt einer Person nach einer bestehenden PV gefragt wird (05AW, 08PW, 14AM, 15PW, 18AM). Grossteils werden die dort getroffenen Bestimmungen mit dem/der Patienten/in kurz nach dem Eintritt besprochen. Falls keine PV vorhanden ist, wird den Patienten/innen empfohlen, eine solche zu verfassen und es wird ihnen auch Beratung angeboten (05AM, 08PW, 15PW). Bei den Interviewpersonen aus den Akutspitälern zeigt sich ein weniger einheitliches Bild. Eine Pflege- fachfrau legt dar, dass auf der Intensivstation, auf der sie arbeitet, innert 36 Stunden in einem Pflegeana- lysegespräch abgeklärt wird, ob eine PV vorhanden ist, die Bestimmungen im Informationssystem erfasst werden und ebenfalls empfohlen wird, eine Verfügung auszufüllen, sofern diese fehlt (11PW). Eine Assis- tenzärztin auf einer medizinischen Station erzählt, dass zwar vorhandene PV im Patientendossier abgelegt werden, es aber von der «Seriosität» des einzelnen Arztes/der einzelnen Ärztin oder von situativen Aspek- ten abhängt, ob eine vorhandene PV Beachtung findet (35 AW). Auf der chirurgischen Abteilung einer Oberärztin wird, sofern die Patienten/innen von sich aus keine PV erwähnen, kaum über das Vorhanden- sein einer Verfügung nachgedacht (03AW, ähnlich: 31AW). Sie selbst empfiehlt den Patienten/innen, eine PV auszufüllen, wenn diese entweder eine Grunderkrankung haben, die mit der anstehenden chirurgi- schen Behandlung nicht direkt zu tun hat, oder wenn ein/e Patient/in Angst davor hat, was ihm/ihr im Spital passieren könnte. 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 76 Aus den Gesprächen mit den Ärzten/Ärztinnen im Bereich der Grundversorgung geht hervor, dass diese ihren Patienten/innen das Ausfüllen einer PV nicht generell empfehlen (14AM, 22AM, 34AM). Teilweise empfehlen die Hausärzte/innen eine PV auszufüllen, wenn ein Patient/eine Patientin «älter wird» oder sich eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ankündigt. 6.2.2 Funktion der Patientenverfügung bei Entscheidungen am Lebensende Patientenverfügung wird direkt angewendet Die Gespräche zeigen, dass nur in seltenen Fällen aus Patientenverfügungen direkt der Wille von Pati- ent/innen abgelesen und die entsprechenden Entscheidungen umgesetzt werden. In folgenden Situatio- nen kommt dies vor: ■ In Notfallsituationen, in denen Angehörige eine Patientenverfügung vorweisen und damit eine Reani- mation verhindern (06AW). ■ Auf einer Intensivstation, wenn die Verfügung klar ist und Urteilsunfähigkeit gegeben ist, wird eine PV auch gegen anderslautenden Willen der Angehörigen befolgt: «Wenn zum Beispiel eine Verfügung da ist, die klar ist, und man muss überlegen, wie man einen Therapierückzug macht, und es ist eine Familie da, die nicht bereit ist und einfach sagt: (…) wir haben nun die Meinung geändert. Dann sind wir ganz streng und gehen nach der Verfügung. Da setzen wir uns über den Willen der Angehörigen hinweg, und wir müssen es aber auch» (11PW). ■ Auf einer chirurgischen Abteilung wird eine dem Arzt/der Ärztin bekannte PV nötigenfalls befolgt, so- lange noch keine Neueinschätzung (zusammen mit dem Patienten) erfolgt ist (31AW). ■ Wenn die PV eine Vertretungsperson bestimmt, wird diese offenbar standardmässig beigezogen, wenn dies möglich ist. Der Beizug von Vertretungspersonen wurde in den Gesprächen v.a. in Zusammenhang mit dem neuen Erwachsenenschutzrecht explizit thematisiert (vgl. dazu Abschnitt 7.2 unten). Ansonsten werden Vertretungspersonen nicht spezifisch erwähnt. Sie fallen offenbar aus der Sicht des medizinischen Personals weitestgehend unter die Kategorie «Angehörige». Die Art und Weise, wie Vertretungspersonen beigezogen werden, folgt folglich derselben Logik wie bei den «Angehörigen» (vgl. Abschnitte 3.1.4, 4.1 und 4.2). Patientenverfügung als ein Indikator für den Patientenwillen Häufig sind Patientenverfügungen aus Sicht der Ärzte/Ärztinnen nicht direkt umsetzbar, weil sie z.B. zu wenig konkret sind oder zu wenig auf die aktuelle Situation passen. Vielfach werden sie dann als ein Indi- kator für den Patientenwillen, als eine unter mehreren Informationsquellen genutzt, die Auskunft über den Patientenwillen geben können: «Natürlich gibt es dann schon nochmal die Patientenverfügung, wo dann vielleicht noch hand- schriftlich was drin steht, irgendwie speziell keine Dialyse oder speziell keine künstliche Ernährung … ok, dann ist es gut und sonst (…) nehme ich es, werte ich es als Baustein, dieser Patient hat sich damit auseinandergesetzt und ja, wird im Zweifelsfall nicht alle Therapiemassnahmen wollen» (03AW, ähnlich: 31AW). Patientenverfügung als Anlass und Grundlage für einen Klärungsprozess Wenn eine urteilsfähige Person in ein Spital, Heim oder ein Hospiz eintritt, wird die PV in vielen Fällen als Ausgangspunkt für Gespräche mit den Patienten/innen genommen (05AW, 08PW, 11PW, 15PW). In die- sen Gesprächen wird v.a. versucht, den Willen des/der Patienten/in hinsichtlich akuter, lebensgefährlicher 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 77 Entwicklungen (v.a. REA-Status), einer Hospitalisierung (aus dem Pflegeheim), dem Einsatz von intensiv- medizinischen Mitteln, dem Einsatz von palliativen Massnahmen und der medizinisch-pflegerischen Be- handlung im Sterbeprozess zu klären. Die Gesprächspartner/innen machen dabei häufig die Erfahrung, dass Aufklärung über die konkrete medizinische Situation, in der sich der/die Patient/in neu befindet, nö- tig ist, damit beim Patienten/bei der Patientin ein Klärungsprozess stattfinden kann und er/sie sich ange- messen im Voraus für den Fall von Urteilsunfähigkeit entscheiden kann. Patientenverfügung als Instrument der Absicherung In mehreren Gesprächen wird angesprochen, dass die PV dem medizinischen Personal dazu dienen, den Willen der Patienten/innen abzusichern: ■ Es kann sich, wie weiter oben bereits erwähnt, darum handeln, den Patientenwillen gegenüber Ange- hörigen durchzusetzen (11PW, 15PW, 22AM) oder im Fall von Uneinigkeit über den Patientenwillen Klä- rung zu schaffen (15PW). ■ Die PV hilft, den Patientenwillen an personellen und institutionellen Schnittstellen zu übermitteln und rechtlich abzusichern (02AM); so z.B. bei einer Überweisung von einem Heim in ein Akutspital (08PW). In der Folge dient die PV auch dazu, das medizinische Personal rechtlich abzusichern, wenn eine gemein- hin übliche medizinische Massnahme patientenseitig abgelehnt wird, wie z.B. der Verweigerung von Blut- transfusionen bei Angehörigen einer religiösen Organisation (02AM). Patientenverfügung wird ignoriert In Einzelfällen wird berichtet, dass die Patientenverfügung von Ärzt/innen überhaupt nicht zur Kenntnis genommen und nicht für die Entscheidungsfindung genutzt wurde: «Die Patientenverfügung ging mit [der Person in den Spital], der Notfallarzt vom Spital, also das ist ein Assistent, einer der die dritte Woche da war; die erste Woche auf dem Notfall, liess sich be- drängen, von den Notfallkollegen, diese auf die IPS zu bringen. Auf der Abteilung war überhaupt gar keine Diskussion. Auf der IPS (…) hat sie dann eine Infusion gekriegt, man begann damit, das Kalium zu korrigieren und etwa nach 4 Stunden ging es dieser Frau besser. Und dann hat sie ein- fach nur noch reklamiert. Die hatte eine solche Wut, darüber, was mit ihr gegangen ist, die hat uns 'zämegschisse' und, diese Verfügung war sonnenklar. […] Patientenverfügungen, die sind ei- gentlich für diesen Bereich nicht existent, also die ignorieren das» (11PW). Von den interviewten Personen gibt allerdings niemand an, selbst bereits einmal einen der Patientenver- fügung widersprechenden Entscheid getroffen zu haben. Dies kann damit zusammenhängen, dass die Patientenverfügungen selten als genügend konkret und der Handlungsspielraum als entsprechend gross wahrgenommen werden 6.2.3 Schwierigkeiten von Patientenverfügungen Aus den Gesprächen ergeben sich aus Sicht des medizinischen Personals folgende Schwierigkeiten in Zu- sammenhang mit den Patientenverfügungen: ■ Interpretation der Patientenverfügungen ist schwierig: Häufig erachten die Ärzt/innen und Pfle- gefachpersonen die Patientenverfügungen als zu unklar oder zu unkonkret, als dass aus ihnen in einer konkreten Situation der Wille des Patienten/der Patientin abgelesen und die entsprechende Entscheidung getroffen werden könnte. In vielen Fällen besteht das Problem darin, dass zu wenig konkret und spezifisch festgehalten ist, welche Massnahmen unter welchen Voraussetzungen getroffen oder eben nicht getrof- fen werden sollen (03AW, 05AW, 08PW, 11PW, 31AW): 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 78 «Also das eine ist bestimmt, dass die Patientenverfügungen zu wenig klar sind. Ich habe das Ge- fühl, eben (…) es hat viel zu viel Spielraum drin. Wenn man wie sagt: Ich will nicht, dass man et- was macht, wenn es wirklich hoffnungslos ist. Was heisst: wirklich hoffnungslos?» (08PW). Die Interpretation von Ausdrücken wie «hoffnungslos», «keine Aussicht auf Besserung», «lebensverlän- gernde Massnahmen» wird vielfach als sehr problematisch angesehen: Heisst «hoffnungslos», dass nicht mehr dasselbe Niveau an Lebensqualität wie zuvor erreicht wird (03AM)? Oder ist eine Situation erst dann, als hoffnungslos einzuschätzen, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht? Eine weitere typische Schwierigkeit bei der Interpretation von generell gehaltenen Patientenverfügungen zeigt sich bei Komorbiditäten bzw. dann, wenn zu einer langsam progressiven, unheilbaren Krankheit eine zusätzliche akute Krankheit dazukommt. Ein typisches Beispiel ist das Auftreten einer Lungenentzün- dung bei einem/r Demenzpatienten/in. Hier stellt sich bei der Interpretation einer Klausel «wenn hoff- nungslos» die Frage, ob sich die Verfügung nur auf die Demenzerkrankung bezieht und die Lungenent- zündung z.B. antibiotisch behandelt werden soll, oder ob absolut keine Behandlung mehr erfolgen soll – mit wahrscheinlicher Todesfolge (05AW, 31AW, 04AM). ■ Patient/ innen haben zu wenige Kenntnisse: Von mehreren Gesprächspartner/innen wird bezwei- felt, dass sich Patient/innen den medizinischen Implikationen der Patientenverfügung bewusst sind und über genug Wissen verfügen, um eine Patientenverfügung kompetent unterschreiben zu können: «Es erscheint mir extrem gefährlich, oder wenn sie einfach eine Patientenverfügung aus dem In- ternet herunterladen und sich das mal ein bisschen so anschauen und halt unterschreiben» (07AM). «Weil, ich habe das Gefühl, die Leute haben keine Ahnung, was sie unterschreiben, manchmal. Mit diesen Verfügungen. Dort habe ich wie das Gefühl, man weiss nicht, wie dies abläuft, wenn eine Patientenverfügung gemacht wird, wie detailliert mit den Leuten gesprochen wird. Aber ich habe das Gefühl, die Leute haben eigentlich keine Ahnung» (09PW, ähnlich: 08PW). ■ Wille kann prospektiv nicht eingeschätzt werden oder ist nicht stabil: Dass der Patientenwille sich je nach Situation verändern und dies zu schwierigen Entscheidungssituationen führen kann, wurde bereits ausgeführt (vgl. Abschnitt 3.2.1) und gilt auch in Zusammenhang mit Patientenverfügungen. Aus- serdem wird von vielen Interviewpersonen dargelegt, dass es sehr schwierig sei, prospektiv Entscheidun- gen zu treffen, bevor die entsprechende Situation konkret erlebt werde. Dabei werden zwei Dimensionen angesprochen: Die Dimension, dass der/die Patient/in sich zu wenig konkret mit medizinischen Fragen für jeden Eventualfall auseinandersetzen kann oder will (z.B. 34AM) und andererseits, dass Patienten/innen nicht im Voraus abschätzen können, was sie im entscheidenden Moment wollen werden. Pointiert zeigt sich dieses Problem bei einer Frau, die künstliche Beatmung in der Patientenverfügung ausgeschlossen hatte, aber im Spital künstlich beatmet wurde, da die PV nicht vorhanden war: «Wissen Sie, was das erste war, was sie gesagt hat, (…) Gott sei Dank haben Sie meine Patienten- verfügung nicht gefunden, weil da drin wäre gestanden, dass man nichts machen soll, also, zeigt einfach das Dilemma... es ist nicht alles berechenbar, … ich kann es nicht weiter kommentieren, ich kenne auch keine Lösung» (02AM). ■ Patientenverfügung ist im entscheidenden Moment nicht verfügbar: Von mehreren Inter- viewpersonen wird erörtert, dass die PV im Moment, in dem wichtige Entscheide anstehen, nicht verfüg- bar ist. Dies plausiblerweise im Notfallbereich (06AW), aber auch z.B. auf der Intensivstation: «Dort ist das Problem für uns, dass die Verfügung mit einer zeitlichen Verzögerung zu uns kommt, also es gibt nur ganz ganz selten, dass mit dem Patient die Information zu uns kommt; er hat eine 6 Urteilsfähigkeit und Patientenverfügung 79 Verfügung. Also, das gibt es nur bei denen, die bei uns im System sind … meistens, eine Kopie einscannen, und wir hoffen, dass dies die letzte Variante ist, die sie formuliert haben. Oder Ange- hörige sind vor Ort, die uns das sagen und ganz ganz selten tragen sie es auf sich, aber dies ist die ganz ganz grosse Ausnahme, und die Rettungssanitäter, die, die suchen ja nicht zu Hause, diesen Zettel» (11PW). Einzelne Interviewpartner/innen berichten auch von organisatorischen Mängeln in den Institutionen. Eine Ärztin auf der Chirurgie erzählt z.B., dass Patientenverfügungen, die zwar in den Dossiers vorhanden sind, nicht beachtet werden, da im akuten Fall keine Zeit da ist, das Dossier durchzusehen. Es fehle ein klares Signal, dass eine PV vorhanden sei (35AW). In einzelnen Gesprächen wird von folgenden zusätzlichen Problemen mit Patientenverfügungen berich- tet: ■ Die PV ist offenbar oder vermutlich nicht von dem/der Patienten/in selbst verfasst (22AM). ■ Die PV ist in sich widersprüchlich (z.B. 18AM: keine lebensverlängernden Massnahmen, aber gleichzei- tig künstliche Beatmung gewünscht). ■ Die Gültigkeit einer PV ist fragwürdig, z.B. wenn sie vor sehr langer Zeit ausgefüllt worden ist (04AM). Insgesamt war in den Gesprächen viel Skepsis seitens des medizinischen Personals gegenüber den PV zu spüren. Wie oben dargelegt, gehört das Umsetzen von PV, ohne dass sie mit den Patienten/innen (oder Angehörigen) besprochen werden konnten, kaum je zur alltäglichen Praxis. Diese Skepsis kann als Erfüllung der Sorgfaltspflicht von Seiten des medizinischen Personals interpretiert werden. Sie kann aber auch als Abwehrhaltung gegenüber der sich in der PV manifestierenden Patientenautonomie verstanden werden. Ein Indiz für diese Sicht liefert der Bericht einer Pflegefachfrau über ärztliche Reaktionen auf Pati- entenverfügungen: Anscheinend kommt es vor, dass Ärzte/Ärztinnen sich «beleidigt» zeigen, wenn je- mand in der PV eine mögliche Behandlung ausschliesst: «Also der war einfach beleidigt, weil dieser Patient nun einfach nicht alles will, was gute Medizin zu bieten hat und er sich nicht überlegt, dass dieser seine Selbstbestimmung wahrnimmt» (11PW). Oder die Ärzte/Ärztinnen finden im Suchen nach Schwachstellen in den PV für ihr bereits gefasstes kriti- sches Urteil weitere Bestätigung: «Andererseits suchen sie sofort, wenn eine Verfügung da ist, also wenn jemand eigentlich seine Selbstbestimmung wahrnimmt, und Entscheidungen trifft für eine Verfügung, dann suchen sie so- fort, wo dass die kritische Stelle in der Verfügung sein könnte, und grundsätzlich zerreissen sie in- haltlich die Patientenverfügungen» (11PW). 7 Neues Erwachsenenschutzrecht 80 7 Neues Erwachsenenschutzrecht In den Gesprächen wurde unter anderem auch thematisiert, was sich mit dem neuen Erwachsenenschutz- recht in der Praxis geändert habe und wie die Interviewpersonen das neue Recht einschätzen. 7.1 Wissensstand über das neue Recht und Einfluss desselben auf die Praxis Wissensstand Aus den Äusserungen der Interviewpersonen lassen sich Schlüsse ziehen, inwiefern sie über das revidierte Recht informiert wurden und wie der heutige Wissensstand dazu ist. Es zeigt sich eine grosse Heteroge- nität: Mehrere Ärzt/innen wissen nichts oder kaum etwas über das neue Erwachsenschutzrecht (03AW, 14AM, 31AW), einige sind teilweise informiert bzw. wissen insbesondere, dass im Falle von nicht- urteilsfähigen Patienten/innen neu Vertretungspersonen bei Entscheiden mehr Gewicht erhalten haben (06AM, 34AM, 35AW), unterliegen aber aufgrund ihrer teilweisen Unkenntnis auch Irrtümern in der An- wendung/Beurteilung der neuen Bestimmungen. Etwa die Hälfte der Interviewpersonen ist offensichtlich gut informiert über die neuen Regelungen. Auffällig ist, dass im Langzeitbereich die Mehrzahl der Pfle- genden und fast die gesamte Ärzteschaft zur letzteren gut informierten Gruppe gehören (05AW, 08PW, 11PW, 15PW ), während die nur teilweise oder gar nicht informierten Personen schwerpunktmässig bei der Ärzteschaft im Akutbereich von Spitälern oder in Hausarztpraxen zu finden sind. Die Hausärzten/innen kommen in beiden Gruppen, der kaum Informierten und der gut Informierten (22AM, 19AW, 26AW) vor. Zumindest in einzelnen Gesprächen zeigt sich, dass gewisse Bestimmungen des neuen Rechts in der Praxis nicht durchgängig bekannt sind. ■ Ein Anästhesist und Notfallarzt beklagt die Praxisferne der Hierarchie der Enscheidungsbefugnisse u.a. auch bei Notfalleinsätzen. Er bezieht sich offenbar auf Art. 378 Abs. 1 ZGB, der die Reihenfolge der zur Vertretung berechtigten Personen festlegt. Es scheint diesem Arzt nicht bekannt zu sein, dass er gemäss Art. 379 ZGB in dringlichen Fällen zur Entscheidung befugt ist (06AM). ■ Eine Oberärztin erörtert, dass sie sich gemäss neuem Recht als Beraterin zu verstehen habe. Sie argu- mentiert, dass in der Vertretungshierarchie (Art. 378) der Arzt/die Ärztin nicht enthalten sei. Offenbar ist ihr der Inhalt von Art. 377 ZGB nicht bekannt, wo definiert ist, dass der Arzt/die Ärztin – unter Beizug der vertretenden Person – die Behandlung plant (01AW). Einzelne Gesprächspartner/innen erwähnen ihre Skepsis gegenüber vertretungsberechtigten Personen: ■ Einzelne Hausärzte sehen die Gefahr, dass vertretungsberechtigte Personen beim Entscheid eher ihre eigenen Interessen (z.B. Erbschaft) verfolgen könnten als diejenigen der Patienten/innen (22AM, 20AM). ■ Eine Assistenzärztin sieht sich in der hypothetischen Situation, dass sie als Hausärztin den Willen eines/r Patienten/in besser kennt als die vertretungsberechtigten Angehörigen und so in Konflikt mit dem Vertre- tungsanspruch der Angehörigen geraten könnte (35AW). Diese Gesprächspartner/innen ziehen nicht in Erwägung, nach Art. 381 ZGB einen Antrag an die Erwach- senenschutzbehörde zu stellen. Anscheinend ist ihnen diese Bestimmung nicht bekannt oder zumindest nicht geläufig. Einfluss auf die Praxis Diejenigen Interviewpersonen aus dem Akutbereich und der Grundversorgung, die überhaupt über das neue Recht informiert sind, sehen grösstenteils keinen Einfluss der neuen Gesetzgebung auf die 7 Neues Erwachsenenschutzrecht 81 Praxis. Einzelne Gesprächspartner/innen berichten von Veränderungen in ihrem Arbeitsbereich. Erwähnt werden folgende Punkte: ■ Quantitative Zunahme von Patientenverfügungen (PV) mit der Folge, dass Entscheide zum Lebensende häufiger thematisiert werden, was letztlich (insbesondere beim medizinischen Personal) zu mehr Hand- lungssicherheit führt (11PW, 22AM). ■ Zwar wurde die Praxis nicht wesentlich geändert, aber die neuen Bestimmungen haben eine Klärung gebracht. Man weiss heute, worauf man sich stützt bei Entscheiden am Lebensende (35AW, 22AM). Im Bereich der Langzeitpflege und in den Sterbehospizen/Palliativabteilungen werden etwas deutlichere Veränderungen wahrgenommen. Es wird aber auch erwähnt, dass noch wenige Erfahrungen mit den neuen Regelungen und den Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden (KESB) gemacht wurden. Als Ver- änderungen werden erwähnt: ■ Die höhere Verbindlichkeit der PV veranlasst das Personal, die Patienten/innen beim Ausfüllen derselben besser zu begleiten, damit sich der Wille der verfügenden Person möglichst genau abbildet (08PW). ■ Das neue Gewicht der PV gibt dem Personal eine Handhabe, den Willen der Patienten/innen auch ge- gen Personen, die anderer Ansicht sind, durchzusetzen (08PW, 15PW, 22AM). Ein Hausarzt, der auch Patienten/innen in Heimen betreut, erläutert das so: «Wenn es dann ganz hektisch ist, das gibt es dann auch – diese ungute Situation, dass der Patient und ich uns einig waren und die Angehörigen nicht wollen, dass der Patient stirbt (…) der Patient, die Pflegende und ich sind dafür, dass der Patient sterben darf. Das man ihn in Ruhe lässt, respek- tive betreut, palliativ und die Angehörigen sagen: Ich will, dass der jetzt notfallmässig wegen aku- ter Verschlechterung in das Spital verlegt wird. Und wenn dann, das war vor allem in der Vergan- genheit; heute ist es eben – so finde ich es jetzt, es gibt mir eine grosse Sicherheit. Heute ist das nicht mehr möglich. (…) Das Vakuum, das es braucht, damit der Angehörige sagt: Jetzt rufe ich dem 144 an, damit der Patient abgeholt wird, das gibt es nicht mehr» (22AM). ■ Die neuen Bestimmungen führen dazu, dass seitens der Institution den Patienten/innen empfohlen wird, eine PV auszufüllen, damit die Handlungsfähigkeit der Institution (und allenfalls der Angehörigen) auch bei zukünftig eintretender Urteilsunfähigkeit erhalten bleibt (15PW). ■ Die regelmässige Überprüfung freiheitsbeschränkender Massnahmen wird seriöser durchgeführt (08PW). ■ Die Zusammenarbeit mit den beteiligten Personen, also neu auch den Beiständen, wird intensiviert; wobei die Rolle der Beistände in der Praxis noch unklar ist (08PW, 12AM). ■ Es wird in Erwägung gezogen, in Konfliktfällen die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde KESB ein- zubeziehen (05AW). 7.2 Einschätzung / Beurteilung des neuen Rechts durch das medizinische Personal Von den Praktiker/innen, die teilweise oder gut informiert sind, schätzt die Mehrzahl das neue Recht ins- gesamt als positiv ein. Folgende positiven Aspekte werden hier erwähnt: ■ Stärkung der individuellen Autonomie in der Gesellschaft (11PW, 28AM). ■ Das vormals paternalistische Bild der Medizin wird verändert (34AM). ■ Die Fragen nach dem «Wie» am Lebensende werden enttabuisiert und das Gespräch darüber gefördert (34AM, 08PW, 11PW, 22AM). ■ Das neue Recht führt zu mehr Klarheit und Handlungssicherheit v.a. seitens des medizinischen Perso- nals (05AW, 08PW, 11PW, 15PW, 22AM, 35AW, 21AM). 7 Neues Erwachsenenschutzrecht 82 ■ Das neue Recht fokussiert bei der Vertretung auf diejenigen Personen, die tatsächlich mit dem/der Pati- ent/in in engem Kontakt stehen und stellt nicht nur auf den formalen Verwandtschaftsgrad ab (22AM, 36AM). Damit wird das frühere Problem gelöst, dass z.B. einem Konkubinatspartner keine Auskunft ge- geben werden durfte (12AM). Auch einige kritische Punkte werden genannt und zwar ausschliesslich von Ärzten/Ärztinnen. Es wird dabei durchgehend davon ausgegangen, dass Patienten/innen und/oder Vertretungspersonen mit dem neuen Recht mehr Verantwortung tragen müssen und um Befürchtungen, dass diese nicht in der Lage sind, die Verantwortung tatsächlich zu tragen (02AM, 05AW, 21AM). ■ Einzelne Ärzte/innen sehen Probleme darin, dass die mit der Entscheidung beauftragten Personen über- fordert sein können. Sei es in einer Notfallsituation, wo eine anwesende Vertretungsperson vor Schreck und Stress nicht in der Lage ist, die Situation realistisch einzuschätzen. Sei es in einer nicht dringlichen Situation, in welcher der mit den Entscheidungen beauftragten Person eine grosse Verantwortung aufge- bürdet wird und es schwierig erscheint, die Übernahme der Verantwortung abzulehnen: «Nehmen wir jetzt mal an, Sie haben einen Freund ... und der bestimmt Sie, hat keine Angehörige, oder, Sie sind ihm der nächste und er bestimmt Sie, für ihn zu entscheiden in einer solchen Situati- on, das ist wahnsinnig belastend (…) wissen Sie wirklich genau, kennen Sie seine Verhältnisse, entscheiden Sie wirklich in seinem Sinn (…) viele sind nämlich froh von den Patienten, wenn sie etwas einfach abdelegieren können, ... aber wie angenehm es ist für den, der dann das machen muss, das hat man sich nicht so gefragt» (02AM). ■ Wie weiter oben schon erwähnt, wird mehrfach eine Skepsis gegenüber entscheidungsbefugten Ange- hörigen deutlich: Diese Personen könnten (a) aus Eigennutz entgegen den Interessen des/r Patienten/in entscheiden oder (b) den Willen des/der Patienten/Patientin weniger gut kennen als der Arzt/die Ärztin. ■ Es wird befürchtet, dass die Patienten/innen aufgrund der gestärkten Patientenautonomie, die fachlich begründete Meinung der Ärzte nicht mehr berücksichtigen, sondern «einfach so» entscheiden: «Ich weiss nicht, wie weit die Patienten nachher wirklich Gebrauch machen wollen ... von eh ... von ihrer Patientenautonomie und ihrem Recht ... es ist ... oder ... es besteht ein Unterschied da- zwischen, ob ein Patient sagt, jetzt machen wir das und das oder ob man mit ihm redet und Ar- gumente auftischt und dann nachher gemeinsam beschliesst, jetzt machen wir das und das» (02AM). Als weiteres Risiko der grösseren Autonomie der Patienten/innen wird gesehen, dass im Gegenzug dazu die Ärzteschaft sich aus dem Entscheidfindungsprozess am Lebensende zurückziehen könnte und damit (a) in Fällen, wo sie dennoch selbst entscheiden müssen, wenig über die Umstände wissen und (b) keine Kontrollfunktion mehr übernehmen und so Missbräuchen Tür und Tor geöffnet werden (35AW). Die durchgeführten Gespräche zeigen allerdings, dass es sich eher um ein hypothetisches Problem han- delt, dass Patient/innen bei Entscheidungen alleine gelassen werden. Mit wenigen Ausnahmen erzählen die Interviewpersonen nicht von Fällen, in dem dies tatsächlich passiert wäre. Für Ärztinnen und Ärzte scheint die Übernahme von Verantwortung Teil ihres Berufsverständnisses zu sein. Nur in Einzelfällen stellt sich die Frage, wie stark sich die Interviewpersonen an der Entscheidungsfindung ihrer Patientinnen und Patienten beteiligen (24AM, 25AM): «Letztamend müssen die [Patient/innen und Angehörige] zusammen entscheiden – die Entschei- dungsfähig-, Entscheidungskompetenz liegt beim Patienten. Und wenn das Kind sagt: Nein, Mut- ter, du musst dies auf jenen Weg machen oder auf diesen Weg machen, dann muss ich sagen: Dann macht dies zusammen aus. (…) Es hat die und die Vorteile, es hat die und die Nachteile, aber entscheiden tut ihr selbst», und an anderer Stelle: «Da denke ich, da können wir uns ja zurück- 7 Neues Erwachsenenschutzrecht 83 nehmen und die mal für sich entscheiden lassen. Und dann entstehen Fragen, und dann bin ich hier, um die medizinischen Fragen zu entscheiden, oder zu helfen, die medizinischen Fragen zu lö- sen» (24AM). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 84 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 8.1 Institutionalisierte Gesprächs- und Entscheidungsgefässe Nur wenige Interviewpersonen erwähnen in Zusammenhang mit ihrer täglichen Arbeit oder in Bezug auf Good Practice-Beispiele institutionalisierte Möglichkeiten oder vordefinierte «Gefässe», in denen Lebens- endsituationen im Voraus oder im Nachhinein besprochen oder Entscheidungen diskutiert und gefällt werden können. Stehen solche Möglichkeiten aber offen, werden sie in der Regel positiv bewertet. Fallbesprechungen Bei Fallbesprechungen werden schwierige Situationen diskutiert, in denen Lebensendentscheide getroffen werden müssen oder auch bereits getroffen worden sind. Eine Pflegefachperson erläutert ein strukturiertes Modell für Fallbesprechungen einer Abteilung eines Belegarztspitals (10PM). Einerseits gibt es verbindliche monatliche Intervisionssitzungen der Pflegenden; sämtliche Pflegenden verfügen über eine Weiterbildung in diesem Bereich. In diesem Rahmen werden auch Fallbesprechungen durchgeführt. Eine Person bringt einen Fall ein, der aus ihrer Sicht schwierig ist, erläutert ihn und formuliert eine Fragestellung dazu. Geleitet durch eine/n Moderator/in führt dann ein Teil der Gruppe eine Diskussion. In einem ersten Schritt werden klärende Fragen gestellt und Hypothesen formuliert, in einem zweiten Schritt Massnahmen und Interventionen vorgeschlagen. Die Person, die den Fall in die Gruppe eingebracht hat, hat die Möglichkeit Stellung zu nehmen und sich zum Nutzen der Vorschläge zu äussern. Im Anschluss werden jene Personen einbezogen, die noch nicht mitdiskutiert ha- ben. Ihnen kommt eine stärker beobachtende Aufgabe zu und sie äussern sich auch zu strukturellen As- pekten wie dem Ablauf der Diskussion, können aber ebenfalls Massnahmen vorschlagen. Als Ergebnis resultiert im besten Fall ein Massnahmenkatalog, aus dem die fallbringende Person auswählen kann. Daneben finden sich Fallsupervisionen, die z.B. von einer Psychiaterin geleitet und alle zwei Monate durchgeführt werden. Die Teilnahme ist freiwillig. Wer sich jedoch Anfang des Jahres anmeldet, muss verbindlich teilnehmen. Stärker als bei der Intervision wird hier eine professionelle Aussensicht einge- bracht. Die interviewte Pflegefachperson (10PM) bewertet beide Arten von Fallbesprechungen als sich ergänzend und sehr hilfreich, weil verschiedene Sichten und Standpunkte eingebracht werden können und beide Instrumente Verbindlichkeit gewährleisten. Schon die reine Diskussion über Schwierigkeiten könne nützlich sein, weil Schwierigkeiten mitgeteilt, besprochen und verarbeitet werden können. Einige andere Interviewpersonen beschreiben ebenfalls Falldiskussionen: ■ Eine Interviewperson beschreibt ein regelmässiges Seminar, das von einem Oberarzt der Psychosomatik angeboten wurde und in dem ethische Fallbesprechungen durchgeführt wurden (02AM). ■ Eine Hospizleiterin initiiert selbst regelmässige Fallbesprechungen (15PW). ■ Bei einem Heimarzt, der von einer Stadt angestellt ist, sind wöchentliche Weiterbildung und Fallbespre- chungen Teil seiner Anstellung (24AM). ■ Die Palliative Spitex wird von einem Spitexteam hinzugezogen für Falldiskussionen (27PW). ■ In einer geriatrischen Abteilung werden wöchentliche Fallbesprechungen durchgeführt (01AW). ■ Die Hausärzt/innen von HMO-Praxen sind verpflichtet, alle zwei Wochen einen Qualitätszirkel durchzu- führen. Dort treffen sich mehrere Ärztinnen und Ärzte und führen Fallbesprechungen durch (26AW). Falldiskussionen in irgendeiner Form werden auch von anderen Personen angesprochen. Sie haben aber in der Regel keine institutionalisierte Form – Zeit, Ablauf und Teilnehmende sind nicht festgelegt –, sondern sie ergeben sich aus der konkreten Situation heraus und müssen durch jemanden eingefordert 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 85 werden. Eine interviewte Chirurgin würde sich sehr wünschen, dass Fallbesprechungen vermehrt Teil der ärztlichen Aus- und Weiterbildung wären (vgl. Abschnitt 8.5). Ethikkommission / Ethikforum Nur wenige Interviewpersonen machen aktiv Gebrauch von Ethikkommissionen oder -foren (08PW: Mit- glied eines Ethikforums begleitete eine Besprechungen, 12AM: Einbezug der klinischen Ethikerin), selbst wenn sie grundsätzlich Zugang hätten. In einem Spital besteht für sämtliche medizinischen Fachpersonen die Möglichkeit, ein ethisches Konsil einzuberufen, um eine Fallbesprechung durchzuführen. Häufig han- delt es sich dabei allerdings um Nachbesprechungen (12AM). Die Interviewpersonen beurteilen die Angebote als hilfreich. Sie werden auch von jenen begrüsst, die diese selbst noch nie genutzt haben (vgl. Abschnitt 4.4). Eine Ausnahme bildet ein Chirurg (21AM), der bereits zweimal in Fälle involviert war, in welche die Ethik- kommission eines Universitätsspitals aktiv eingeschaltet wurde (dies war mit ein Grund diesen Arzt ins Interviewsample aufzunehmen). Es handelt sich um folgende Fälle: Im ersten Fall steht eine Patientin am Lebensende, alle sinnvollen medizinischen Massnahmen sind aus- geschöpft – weder sie selbst noch der Ehemann erkennen aber den Ernst der Lage. Um diese kommuni- kativen Schwierigkeiten anzugehen und den Ehemann besser miteinbeziehen zu können, initiiert der Vorgesetzte der Interviewperson den Einbezug der Ethikkommission. Dies geschieht allerdings zu einem späten Zeitpunkt, kurz nach der ersten Sitzung verstirbt die Patientin. Eine Nachbesprechung lehnt der Ehemann ab. Hätte der Chirurg die Möglichkeit der Ethikkommission bereits gekannt, hätte er sie selbst früher eingeschaltet. Im zweiten Fall soll eine Patientin behandelt werden, die nach einem Herzstillstand und einer vermuteten Hirnschädigung nicht mehr ansprechbar ist. Wie stark die Hirnschädigungen tatsächlich sind, ist unklar, weitere medizinische Abklärungen bringen ebenfalls keine Klarheit. Die Eltern der Patientin – die Mutter ist der Vormund – gehen davon aus, dass die Patientin noch kommunizieren kann, dies ist aber für den Chirurgen nicht wahrnehmbar. Behandelt werden soll ein luxierter Unterkiefer; die Interviewperson initi- iert entsprechende operative Schritte. Die Abteilung, die die Patientin nach der Operation übernehmen soll, weigert sich allerdings, die Patientin zu aufzunehmen. Die Mutter der Patientin mischt sich stark ein und verursacht dadurch grossen Betreuungsaufwand, der in der Abteilung kostenmässig fast nicht über- nommen werden kann. Die Situation weitet sich zu einem Konflikt zwischen dem Chirurgen, der Abtei- lung und der Mutter der Patientin aus. In dieser Situation schaltet die Interviewperson die Ethikkommission ein, und zwar aus strategischen Gründen um einen Bettenplatz für die Patientin zu erhalten. Der Platz wird dann auch bereits kurz nach der Initiierung zugesprochen. In der ersten Sitzung dreht sich die Diskussion dann nicht um die (vorher) fehlende Hospitalisationsmöglichkeit, sondern um grundsätzliche Fragen: Welche medizinischen Möglich- keiten sind überhaupt sinnvoll in dieser Situation? Wie ist der Patientenwille – lassen sich Patientenwün- sche überhaupt unabhängig von den Eltern evaluieren? Müsste den Eltern die «Vormundschaft» (21AM) entzogen werden, wenn sie einen Entscheid fällen, den das Gremium als unethisch beurteilt? Die verschiedenen Varianten werden offen diskutiert, auch die Option, gar keinen medizinischen Eingriff zu tätigen. Das Gremium favorisiert schliesslich einen operativen Eingriff (allerdings einen anderen, als anfänglich geplant), dieser wird in einer zweiten Sitzung mit den Eltern im kleinen Kreis besprochen. Ne- ben dem behandelnden Arzt und den Eltern nehmen eine Psychologin und ein Jurist teil. Die Diskussion wird zusätzlich erschwert, weil der Vater davon ausgeht, als Ausländer diskriminiert zu werden. Jedoch wird erreicht, dass die Eltern in die Diskussion miteinbezogen bleiben und sich das Verhältnis zwischen 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 86 den Akteuren stabilisiert. Die Interviewperson geht davon aus, dass eine einvernehmliche Lösung mit den Eltern hätte gefunden werden können. Allerdings erübrigte sich eine Entscheidung, da die Patientin über- raschend verstarb. Die aus vorwiegend strategischen Gründen einberufene Ethikkommission hatte in diesem Fall weitrei- chende Wirkungen: Das schwierige Verhältnis zwischen Eltern, Tochter und medizinischen Fachpersonen wird thematisiert, inklusive der Variante auf juristischem Weg den Eltern die «Vormundschaft» (21AM) zu entziehen. Daneben werden aber auch neue medizinische Möglichkeiten besprochen, die – aus Sicht der Interviewperson – sowohl aus medizinischer als auch ethischer Perspektive zu einem guten Ergebnis ge- führt hätten. Das Vorgehen bei Einschaltung der Ethikkommission ist immer ähnlich: In einem ersten Schritt wird eine grössere Runde von Personen einberufen, vorerst noch ohne Patient/innen und Angehörige. Neben dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin nehmen weitere relevante Fachpersonen aus Ärzte- schaft und Pflege, ein/e Ethiker/in, ein/e Jurist/in und ein/e Seelsorger/in teil, teilweise noch weitere Perso- nen. Der Fall wird vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin vorgestellt, woraufhin verschie- dene medizinische Varianten (u.a. auch das Unterlassen einer medizinischen Massnahme) und medizin- ethische oder rechtliche Fragen offen diskutiert werden. In der Regel wird ein einvernehmlicher Vorschlag erreicht. Dieser wird in einem zweiten Schritt mit Patient/innen oder Angehörigen in einem kleineren Rahmen diskutiert. In einem dritten Schritt wären auch Nachbesprechungen vorgesehen – diese Möglich- keit wurde aber in keinem der erwähnten Fälle genutzt. Die Interviewperson bewertet es als sehr positiv, wenn die Ethikkommission hinzugezogen wird, und vertritt die Meinung, dass diese Möglichkeit häufiger genutzt werden sollte. Zentral erscheint ihr, dass in der Ethikkommission ganz unterschiedliche Personen vertreten sind. Dies erlaube eine Diskussion, die nicht nur aus chirurgischer, sondern interdisziplinärer Sicht geführt wird. Nicht nur medizinische, sondern auch ethische Fragen oder Fragen nach dem Patientenwillen werden offen geführt. Daraus entsteht eine breit abgestützte und einvernehmlich getroffene Entscheidung oder Empfehlung, die den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin auch entlastet: «Man ist dann nicht mehr allein mit einem Entscheid (…) es ist ein guter Support auch ein psychologischer Support für mich» (21AM). Weitere institutionalisierte Gesprächsmöglichkeiten ■ In einer geriatrischen Abteilung (01AW) werden wöchentliche Reflexionsrunden durchgeführt. Sie dienen nicht einem medizinischen Zweck und unterscheiden sich von den (ebenfalls durchgeführten) Fall- besprechungen. Vielmehr geht es darum, Schwierigkeiten innerhalb des Teams, aber auch mit Entschei- den oder Situationen von Patient/innen (u.a. am Lebensende) zu thematisieren. Dadurch können unter- schiedliche Einschätzungen, problematische Entscheide oder Veränderungen im Patientenwillen stetig besprochen werden. Einbezogen wird das gesamte Team (Ärzt/innen, Pflegende, Therapeut/innen). ■ Beim Tumorboard handelt es sich um ein interdisziplinäres Gefäss, das im Zusammenhang mit Krebs- patient/innen genutzt werden kann. Die Interviewperson bewertet das Board positiv. Es helfe eigene Ent- scheide zu hinterfragen und funktioniere dadurch auch als Kontrollmechanismus (21AM). ■ Auf einer Palliativabteilung wird einmal wöchentlich eine interdisziplinäre Sitzung abgehalten, in der über alle Patient/innen diskutiert, Fragen aufgeworfen, Entscheidungen besprochen und Behandlungsrich- tungen thematisiert werden können. Neben Ärzt/innen und Pflegenden nehmen die Psychoonkologie, Sozialdienst, Schmerzdienst, Therapeut/innen etc. teil (12AM). ■ Eine Heimärztin (05AW) verfährt in schwierigen Situationen nach einem strukturierten Willensent- scheidungsverfahren, das sie aus einer Weiterbildung von «Dialog Ethik» kennt. Dabei werden nach einer festgelegten Struktur die Ausgangssituation (medizinische Situation, bisheriges Vorgehen, Urteilsfä- 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 87 higkeit, Werthaltung und Umfeld des Patienten oder der Patientin etc.) analysiert, verschiedene Möglich- keiten diskutiert und schlussendlich ein Konsens angestrebt. ■ Im Spital, in welchem eine der Interviewpersonen arbeitet, bestehen Richtlinien, dass nach jeder Re- animation standardmässig eine Nachbesprechung stattfinden muss (28AM). ■ Ein interviewter Heimarzt berichtet, dass in seinem Pflegeheim einmal pro Monat eine «grosse Visite» stattfinde, bei der über die einzelnen Patient/innen gesprochen und schwierige Entscheidungssituationen diskutiert werden können (25AM). 8.2 Kommunikation und Gesprächsbereitschaft Kommunikation mit Patient/innen und Angehörigen Mehrere Interviewpersonen betonen, dass die Kommunikation eines der zentralen Elemente sei, damit Lebensendentscheide gut ablaufen können (02AM, 11PW, 15PW, 31AW, 34AM, 19AW, 28AM, 30AW). Meistens ist damit die Kommunikation zwischen medizinischen Fachpersonen und den Patient/innen oder Angehörigen gemeint (zur Kommunikation innerhalb des Teams vgl. den untenstehenden Absatz): «La majorité des cas de notre boulot, c’est la communication (…) pour éviter les soucis, c’est la communication, c’est discuter, c’est comprendre, c’est essayer d’aller vers l’autre, et puis vice ver- sa» (31AW). Einige Interviewpersonen begrüssen es, wenn nicht nur mit dem Patient oder der Patientin allein Gesprä- che geführt werden, sondern ein sogenannter runder Tisch organisiert wird, an dem sämtliche Beteilig- ten teilnehmen (vgl. Abschnitt 4.3.2; 02AM, 06AM, 08PW, 11PW, 31AW, 01AW, 23AM, 28AM). Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, das Gespräch über das Lebensende überhaupt zuallererst zu eröffnen (vgl. auch 11PW, 22AM, 07AM, 19AW, 24AM): «Il faut aussi parler de la mort. Parce que, parce que ça vient pas tout seul, parce que c’est pas fa- cile, parce que c’est vraiment pas rigolo. (…) Après c’est une technique personnel je pense. Mais vraiment de sensibiliser les étudiants en médecine, qu’il faut parler de la mort à leur patient. Je crois que ça c’est vraiment très très important» (34AM). Ziel der Gespräche ist es in der Regel, den Patientenwillen zu eruieren, Unklarheiten oder Missverständ- nisse zu beseitigen oder sich zu versichern, dass sich ein Patient/eine Patientin bei einer unerwarteten Entscheidung über deren Folgen im Klaren ist. Solche Gespräche können auch verhindern, dass ein Ent- scheid lange hinausgezögert wird (11PW). In den meisten Gesprächen werden Informationen vermittelt. Informationen bilden grundsätzlich die Basis für Lebensendentscheide. Durch sie werden Patient/innen oder Angehörige für Probleme sensibili- siert und können auf «guter Grundlage» Entscheide fällen (02AM, 03AW, 05AW, 11PW). Stellt sich bei- spielsweise die Frage eines Therapieabbruchs, führt die umfassende Information über alle bereits durchge- führten medizinischen Massnahmen dazu, dass der Entscheid über zusätzliche Massnahmen fundiert ge- fällt werden kann (02AM). Im Altersheim einer Interviewperson werden z.B. Angehörige im Rahmen eines institutionalisierten Angehörigenrats gezielt über das Thema Lebensende informiert (08PW). Weitere wichtige Punkte für ein gelingendes Gespräch sind die folgenden: ■ Genügend Zeit nehmen für Gespräche (03AW, 31AW). ■ Gute Fragetechnik oder Gesprächsleitfaden einsetzen (02AM, 15PW). ■ Den Patient/innen und Angehörigen Empathie entgegenbringen (03AW). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 88 ■ Patient/innen oder Angehörige möglichst wenig beeinflussen mit Hilfe geeigneter Gesprächsführung (05AW, 31AW). ■ Gespräche frühzeitig ansetzen (05AW, 14AM, 15PW, 22AM, 09AW), wenn möglich bevor sich eine akute Situation einstellt. Bei Pflegeheimen werden die Gespräche häufig beim Eintritt geführt. ■ Gespräche ehrlich und transparent führen (10PW). ■ Zeitpunkt und Setting des Gesprächs gut auswählen (08PW, 14AM, 29AM). ■ Immer wieder Gespräche führen und Meinungsänderungen zulassen (05AW, 06AM, 11PW, 31AW). ■ Lebensendentscheide bzgl. Reanimation derart vereinfachen, dass der Patient/die Patientin den Ent- scheid informiert fällen kann (06AM, 31AW, 35AW). ■ Aufbau langer Beziehungen zwischen dem medizinischen Personal und den Patient/innen oder Ange- hörigen schaffen eine Vertrauensbasis und grösseres Wissen über den Patientenwillen (02AM, 05AW, 08PW, 14AM, 21AM, 22AM, 34AM). ■ Familienzentrierte Konzepte. Mit Patient/innen abklären, welche Angehörigen beigezogen werden sollen (02AM, 11PW, 15PW, 10PM, 17PW). ■ Unterstützung von Angehörigen bei Lebensendentscheiden durch das medizinische Personal bzw. Mit- tragen der Verantwortung für Entscheide zur Entlastung oder um Schuldgefühle abzudämpfen (05AW, 11PW, 23AM, 28AM). ■ Bei Konflikten zwischen Angehörigen neutral und verstehend bleiben (17PW). ■ Angehörigen den Entscheid nicht vorschnell überlassen, sondern den Patientenwillen zu eruieren versu- chen (23AM, 28AM, 44AM). Ausserdem geben einige Interviewpersonen zu bedenken, dass nicht nur die Gespräche zwischen Ärzt/in- nen und Patient/innen wichtig sind, sondern auch die Gespräche zwischen Patient/ innen und Ange- hörigen (03AW, 31AW, 34AM, 35AW). Diese können durch das medizinische Personal angestossen und moderiert werden. Kommunikation im Team Wie bereits in Abschnitt 4.3.2 erwähnt, erscheint den interviewten Ärzt/innen und Pflegenden der Einbe- zug des behandelnden Teams oder einer Expertenrunde (z.B. Tumorboard; 21AM) in gemeinsame Gespräche sehr wichtig (27PW). Wer genau miteinbezogen wird, ist unterschiedlich: Es können ganze (interdisziplinäre) Behandlungsteams sein, bei Pflegeheimen oder Hausärzt/innen auch nur einzelne Pfle- gende, die Spitex oder Kolleg/innen einer Gemeinschaftspraxis. Die Gespräche dienen dem Informations- austausch, dem Einholen fachlicher Expertise, aber auch der Absicherung bzw. dem Teilen von Verantwor- tung bei heiklen Entscheiden. Mehrere Interviewpersonen würden sich einen noch stärkeren Einbezug des Teams wünschen, auch im ambulanten Bereich, und gleichzeitig weniger hierarchisches Denken. Ein Hausarzt: «Je pense il y a encore des efforts à faire sur ça et de pouvoir discuter beaucoup plus horizontale- ment avec les gens qui sont impliqués dans les soins et d’être plus multidisciplinaire pour de vrai (…) Je pense, c’est vraiment d’arrêter cette vision très verticale. Le médecin qui donne un ordre médical à une infirmière qui délègue certaines choses aux aides-soignantes ou aux ASSC [assis- tant(e)s en soins et santé communautaire] puisque il y a ce nouveau métier. Et là, je pense qu’en termes aussi de là clairement, je pense à la clinique dans les hôpitaux universitaires qui doit faire le boulot, et puis plus intégrer. On a des colloques médicaux, mais des colloques médecins- infirmières-aides-soignantes, je ne pense pas beaucoup» (34AM). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 89 Zu einer guten Kommunikation im Team gehört eine offene Gesprächskultur und Sensibilität. Hierar- chien müssen so gelebt werden, dass sie offene Gespräche nicht verhindern und Teammitglieder wagen, ihre Meinung und ihre Kritik zu äussern (vgl. auch Abschnitt 3.2.4): «Ich glaube tatsächlich, dass das Wichtigste in, in meinen Augen eine Gesprächskultur ist in den Abteilungen, und, weiss nicht, wie man per Gesetzgebung eine Gesprächskultur anregen oder aufrecht erhalten kann ... aber ich glaube, das ist wichtiger für mich als jede, jedwede Gesetzge- bung zu Patientenverfügung oder was auch immer, die Ärzte müssen in der Lage sein, sich dar- über zu unterhalten, aber es braucht auch der Arzt als solcher muss ja irgendwie auch, für sich selbst Bereitschaft haben, sich mit diesen Themen auseinanderzusetzen und wenn die nicht da ist, dann ist es wirklich einfach schwierig» (03AW). Weniger häufig werden von den Interviewpersonen gezielte Nachbesprechungen erwähnt. Die entspre- chenden Interviewpersonen bewerten diese jedoch positiv. Nachbesprechungen erlauben es, Verbesse- rungen für die Zukunft vorzunehmen, mögliche Teamkonflikte auszuräumen und auch Emotionen zu verarbeiten (31AW, 12AM, 26AW, 28AM). Konsensentscheide Entscheide, die im Konsens gefällt wurden - sei es innerhalb eines Teams oder gemeinsam mit Patient/in- nen und Angehörigen – werden von den Interviewpersonen als besonders positive Beispiele genannt: «Ich habe immer das Gefühl gehabt, das ist ein befriedigender Anteil der Arbeit, weil eh gemein- sam zu einem Entscheid zu kommen, man fühlt sich nachher auch entlastet, wenn man weiss, dass andere den Entscheid (…) mittragen» (02AM). Die Konsensentscheide können unterschiedlich zustande gekommen sein: Entweder wurde direkt mit den Patient/innen und/oder den Angehörigen ein Konsens gefunden oder es wurde zuerst von den medizini- schen Fachpersonen ein Konsensentscheid getroffen, der dann von der Patientin oder dem Patienten und/oder den Angehörigen übernommen wurde. Allerdings können mit Blick auf die Patientenautonomie zeitlich vorgelagerte Konsensentscheide des me- dizinischen Teams auch problematisch sein, da diese es den Patient/innen und Angehörigen erschwe- ren, eine allenfalls andere Meinung durchzusetzen. In gewissen Interviewaussagen wird die Problematik etwas angedeutet: «Schlussendlich haben wir dann als Team, als interdisziplinäres Team haben wir es dann entschie- den, eigentlich. Wie wir vorgehen. Und haben dann die Entscheidung den Angehörigen…ehm verkauft» (08PW). Auf Nachfragen hin hatten die Interviewpersonen allerdings nicht den Eindruck, dass Konsensentscheide im medizinischen Team die Patient/innen oder Angehörigen zu stark beeinflussen würden (z.B. 31AW). Wichtiger erscheint ihnen, in den Gesprächen mit einheitlicher Position aufzutreten und Patient/innen und Angehörige nicht durch Meinungsverschiedenheiten und fachlichen Diskussionen zu verunsichern. Wie die Entscheidungsprozesse ablaufen, die zum Konsens führen konnten die Interviewpersonen in den Interviews nicht rekonstruieren. Den Gesprächspartner/innen fiel es schwer, den Ablauf der Konsens- findung genauer zu beschreiben. Es ist anzunehmen, dass die Aussagen von Gesprächsteilnehmenden auch bei einem Konsensentscheid unterschiedliches Gewicht haben (z.B. je nach Hierarchiestufe) (12AM). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 90 Kommunikation an Schnittstellen An Schnittstellen zwischen verschiedenen Institutionen und Personen können Informationen verloren gehen oder zuvor getroffene Lebensendentscheide unbeachtet bleiben (vgl. Abschnitt 3.2.6). Dass der Informationsfluss an Schnittstellen funktioniert, ist deshalb zentral. Wichtige Dokumentationen müssen weitergegeben werden (mehr zur Dokumentation vgl. Abschnitt 8.3). Einige Interviewpersonen weisen zudem darauf hin, dass eine zusätzliche mündliche Kommunikation wichtig sei für gute Lebensen- dentscheide über Schnittstellen hinweg (08PW, 06AM, 14AM, 22AM, 31AW). Entsprechende Gespräche und Nachfragen können sich auf die verschiedensten Schnittstellen beziehen: Spitäler / Hausärzt/innen, Spitäler / Pflegeheime, Hausärzt/innen / Pflegeheime, Hausärzt/innen / Spitex / Angehörige etc., aber auch zwischen verschiedenen Abteilungen innerhalb des gleichen Spitals. 8.3 Dokumentation Bei Schnittstellen jeglicher Art spielt die Dokumentation eine zentrale Rolle. Nur durch sie können Infor- mationen zum Patientenwillen weitergegeben werden, abgesehen von direkten Gesprächen zwischen verschiedenen Involvierten. Funktioniert die Weitergabe von Informationen nicht, sind Schwierigkeiten vorprogrammiert: Im schlechteren Fall wird der Patientenwille (unabsichtlich) missachtet (vgl. Abschnitt 3.2.6), im besseren Fall müssen bereits durchgeführte Gespräche mit Patient/innen nochmals wiederholt werden. Mehrere Interviewpersonen weisen darauf hin, dass viel Dokumentation nötig ist bzw. wäre (03AW, 22AM, 28AM) oder erläutern wie sie die Dokumentation selbst handhaben. Bei Gesprächen bei Ein- tritt oder zu einem späteren Zeitpunkt werden der Patientenwille, aber auch einfach Hinweise auf diesen, schriftlich festgehalten (05AW, 08PW, 15PW, 10PW). Selbst ohne Patientenverfügung werden dadurch Anhaltspunkte bzgl. des Patientenwillens gesammelt. Diese Informationen stehen in Entscheidungssituati- onen zur Verfügung und können auch genutzt werden, um im Sinne des Patienten/der Patientin gegen andere Meinungen der Angehörigen zu argumentieren. Ein Hausarzt (22AM), der nach eigenen Angaben alle wichtigen Gespräche und Entscheide im Patientendossier festhält behandelt die Patientenverfügung entsprechend. Hat ein Patient/eine Patientin eine Patientenverfügung ausgefüllt, so wird er/sie vom Arzt zu einem Gespräch eingeladen. In diesem Gespräch erläutern die Patient/innen, wie sie die Patientenver- fügung und einzelne Punkte darin verstehen. Der Hausarzt seinerseits hält die wichtigsten Punkte der Diskussion im Patientendossier fest. So wichtig, wie die Dokumentation selbst ist, ist der rasche Zugriff auf die Dokumentation. Vor allem in Notfallsituationen müssen Informationen in kürzester Zeit verfügbar sein. Dass dies nicht immer der Fall ist, zeigte sich anhand mehrerer Fallbeispiele, in denen in einem Notfall nicht von Beginn weg klar war, ob ein Patient/eine Patientin reanimiert werden sollte oder nicht (35AW, 13PW, 32PW). Aus diesem Grund verfügen die meisten Spitäler über Instrumente, um den Reanimationsstatus zu dokumentieren (häufig im Patientendossier oder in anderen Arbeitsunterlagen). Grundsätzlich kann dadurch schnell eruiert werden, ob eine Person reanimiert werden soll oder nicht. Das bedingt allerdings, dass der Reanimationsstatus auch tatsächlich festgelegt und im Dossier eingetragen wurde. Um auf die Schwierigkeiten zu reagieren, hat die Notfallabteilung des Spitals einer Interviewperson einen spezifischen Mechanismus eingerichtet (28AM). Vor der Verlegung eines Patienten/einer Patientin muss zwingend der Reanimationsstatus festgelegt und im elektronischen System festgehalten werden. Ist unter Reanimationsstatus nichts eingetragen, kann die Verlegungsordnung nicht verschickt und der Patient/die Patientin nicht verlegt werden. Dieses System verhindert, dass die Festlegung des Reanimationsstatus vergessen gehen kann oder nicht dokumentiert wird – zumindest wenn Patient/innen die Notfallstation 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 91 verlassen. Gleichzeitig werden die Informationen weiterhin noch auf Papier von Pflegeschicht zu Pflege- schicht weitergegeben. Zur Anwendung gelangt grundsätzlich ein Ampelsystem: grün = reanimieren, gelb = eingeschränkte Reanimation, z.B. Patientenverfügung hinterlegt, rot = keine Reanimation. Als weiteres Element wird die Patientenverfügung eingescannt, damit sie im gesamten System verfügbar ist. Zusätzlich werden die wichtigsten Punkte der Patientenverfügung ins elektronische System übertragen, so dass sie schnell ersichtlich sind (z.B. Anweisungen zur künstlichen Ernährung, Operationen, kreislaufun- terstützende Massnahmen, etc.): «Dann habe ich für jedes Krankheitsbild eine Entscheidung schon vorge- fertigt im System» (28AM). Werden diese Anweisungen nicht aufgrund der Patientenverfügung, sondern aufgrund von Gesprächen festgelegt, kann festgehalten werden, mit welchen Personen und wann das Gespräch stattfand und wie diese Personen erreicht werden können (z.B. gesetzlicher Vertreter). 8.4 Aus- und Weiterbildung Nach ihrer spezifischen Ausbildung bezüglich Lebensendentscheiden gefragt, geben viele der interviewten Ärzt/ innen an, dass sie im Studium kaum mit nicht-medizinischen Themen des Lebensendes kon- frontiert worden seien – oder höchstens im Rahmen vereinzelter Vorlesungsstunden (02AM, 03AW, 05AW, 06AM, 14AM, 22AM, 24AM, 26AW). Das gilt insbesondere für Ärzt/innen, die ihre Assistenzzeit bereits länger abgeschlossen haben. Die entsprechenden Interviewpersonen gehen jedoch davon aus, dass heute gegenüber früher die Themen wie Lebensende, Kommunikation mit Patient/innen etc. besser ins Studium und die Weiterbildung integriert seien. Dieses Bild bestätigt sich teilweise. Zwei eher jüngere Interviewpersonen (31AW, 35AW) berichten, dass in ihrer Ausbildung Themen wie Ethik, Kommunikation zwischen Ärzt/innen und Patient/innen, Ankündi- gung schlechter Nachrichten, Entscheidungsfindung etc. unterrichtet worden seien. Die Auswirkungen dieses Unterrichts seien merkbar, meint eine dieser Personen: «Des plus jeunes qui ont appris, qui ont fait des études différentes, qui ont eu accès au cours de relation médecin-malade. C’est con à dire, mais il y a des choses qu’on avait pendant nos études, et que nos aînés n’avaient pas. //I : Alors ça aide aussi ?// Je pense que oui, même si quand on était étudiant, et puis qu’on allait au cours relation médecin-malade, on avait envie de se pendre, je pense que le message est quand même passé à un moment donné» (31AW). Ein interviewter Hausarzt kritisiert allerdings, dass in der medizinischen Ausbildung noch zu wenig be- wusst sei, dass Patient/innen auch sterben können: «Le jeune étudiant en médecine, il pense qu’il va guérir tout le monde. Alors, tout à coup, quand on est en clinique, on se rend compte que c’est pas forcément vrai. Mais c’est peut-être plus diffi- cile à accepter parce qu’on nous l’a peut-être pas assez dit avant, que des fois on y arrive pas» (34AM). Andere Gesprächspartner halten es für verfrüht, das Thema «Lebensende» bereits im Studium zu stark zu vertiefen (z.B. 21AM, 24AM). Anders als bei den Ärzt/innen präsentiert sich gemäss den Interviewpersonen die Situation bei der Pfle- geausbildung: Neben physiologisch-medizinischen Themen bilden die Kommunikation und die Bezie- hung zu Patient/innen Schwerpunkte (08PW, 15PW). Bei der Weiterbildung zeigt sich ein differenzierteres Bild: Einige Interviewpersonen gehen davon aus, dass es praktisch keine offiziellen Weiterbildungen im Bereich Lebensendentscheide gibt und dass es eher Glückssache sei, wenn man von Vorgesetzten aktiv in die Thematik eingeführt werde (02AM, 03AW, 22AM). Andere geben an, dass ihnen Weiterbildungen zur Verfügung gestellt wurden (06AM, 08PW, 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 92 31AW) oder sie sich aktiv um Weiterbildung bemüht haben (05AW, 15PW). Eine interviewte Oberärztin berichtet, dass sie die Assistenzärzt/innen bewusst und mit zunehmender Erfahrung in die Gesprächsfüh- rung bei Lebensendentscheiden miteinbeziehe (30AW). Die angebotenen Weiter- und Fortbildungsmög- lichkeiten scheinen sich stark von Institutionen zu Institution zu unterscheiden. Einzelne Interviewpersonen bemühen sich, an der eigenen Institution selbst solche Weiterbildungen anzubieten (05AW, 15PW). Eine Interviewperson (28AM) betont allerdings, dass im Rahmen der Facharztausbildung von der FMH viermal jährlich «klinische Übungen» verlangt werden, in denen von Assistenzärzt/innen Patientengesprä- che geführt werden (z.B. Überbringen schlechter Nachrichten), die von den Vorgesetzten beobachtet und begleitet werden. Die Assistenzärzt/innen erhalten darauf von ihren Vorgesetzten eine Rückmeldung und Verbesserungsvorschläge. 8.5 Verbesserungsvorschläge Nach Verbesserungsvorschlägen beim Vorgehen bei Lebensendentscheiden gefragt sind viele der Inter- viewpersonen relativ ratlos. Einige weisen darauf hin, dass die einzelnen Fälle sehr unterschiedlich seien und dementsprechend unterschiedlich vorgegangen werden müsse. Ausserdem hingen viele Faktoren von konkreten Personen ab (Sensibilität, Gesprächsführung etc.), standardisierte Massnahmen seien deshalb nicht unbedingt eine gute Lösung (06AM, 07AM). Dennoch wurden Verbesserungsvorschläge angegeben. Eines der zentralen Themen, um gute Lebensendentscheide treffen zu können, war die Kommunikation. Entsprechend sehen Interviewpersonen hier Verbesserungsbedarf. Folgende Punkte wurden genannt: ■ Kommunikation von Ärzt/innen im Allgemeinen (11PW, 15PW, 09AW, 26AW), verbesserte Gesprächs- kultur und Gesprächsbereitschaft (03AW). ■ Zusammenarbeit zwischen Institutionen (08PW, 27PW) und Abteilungen (12AM). ■ Interdisziplinäre Kommunikation (34AM). ■ Schulung für den Umgang mit Patient/innen aus anderen Kulturkreisen sowie die Möglichkeit, interkul- turelle Übersetzer/innen beiziehen zu können (19AW). ■ Gespräche mit anderen medizinischen Fachpersonen sollten partnerschaftlicher geführt werden (z.B. auch Einbezug von Pflegehelfer/innen; 34AM, ähnlich: 21AM), ■ Begleitung und Entlastung von Ärzt/innen bei Gesprächen zum Lebensende durch anderes medizinisch geschultes Fachpersonal (08PW). ■ Standardisierte Klärung des REA-Status gemeinsam mit den Patient/innen beim Spitaleintritt (30AW). ■ (Häufigere) Nachbesprechungen von schwierigen Situationen (28AM). Die Interviewpersonen sehen in mehreren Bereichen Sensibilisierungsbedarf bei den Ärzt/ innen: ■ Generelle Sensibilisierung für Lebensendentscheide und ethische Fragen (02AM, 19AW), aber auch dafür, dass es nicht in jedem Fall angezeigt ist, eine Person medizinisch zu behandeln (22AM). ■ Sensibilisierung dafür, dass nicht nach jedem Spitaleintritt automatisch eine medizinische Behandlung begonnen werden soll (11PW, 35AW). Eine Spitalärztin sieht hier die Spitäler in der Pflicht, Patient/innen mit einer Patientenverfügung wieder in ein Pflegeheim zurückzuschicken, selbst wenn sie von Heim- oder Hausärzt/innen überwiesen worden waren. Dies dürfte mittelfristig auch das Verhalten der Pflegeheime verändern (35AW). ■ Sensibilisierung für die Nachhaltigkeit von Behandlungen: Ärzt/innen sollten sich stärker die Frage stel- len, wie nachhaltig vorgeschlagene Behandlungen sind und ob deren Nachhaltigkeit ausreichend mit den Patient/innen besprochen wurde (02AM, 11PW). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 93 Sensibilisierungsarbeit scheint auch bei den Patient/ innen nötig: ■ Sensibilisierung für Lebensendfragen insgesamt (34AM, 30AW, 44AM). ■ Für Patientenverfügungen (11PW). ■ Für das Sterben zu Hause (medizinische Angebote für das Sterben zu Hause, Anerkennung der Arbeit Angehöriger; 34AM).12 Auch bezüglich Aus- und Weiterbildung werden Verbesserungsmöglichkeiten geortet: ■ Es sollte mehr Gewicht auf die Lebensendthematik und das ärztliche Handeln am Ende des Lebens (22AM, 30AW), auf Kommunikation (15PW), ethische Falldiskussionen (03AW) und Palliative Care (34AM) gelegt werden. Dadurch können Handlungskompetenzen aber auch eine Sensibilisierung erreicht werden. Eine Interviewperson meinte dazu: Die Studierenden und Assistierenden müssten dafür sensibilisiert wer- den, dass Patientinnen und Patienten auch sterben können, dass es nicht möglich ist, alle zu heilen. Diese Einsicht müsse in den ärztlichen Alltag und damit auch in die Aus- und Weiterbildung von jungen Ärzt/innen integriert werden (34AM, 30AW). ■ Höheren Stellenwert ethischer Themen und mehr Gewicht auf der Gesprächsführung in Facharztausbil- dungen und Weiterbildungen von Assistenzärzt/innen - dies müsse allerdings mit einer zeitlichen Entlas- tung der Vorgesetzten einhergehen (44AM, 21AM). ■ Mehr Praxisnähe, die den Zugang zu ethischen Themen erleichtert (30AW, 44AM). Auch Weiterbildungsveranstaltungen werden gewünscht, beispielsweise zum neuen Erwachsenen- schutzrecht und der rechtlichen Situation am Lebensende von Patient/innen, zur Patientenverfügung, aber auch zu ethischen Falldiskussionen (03AW). Falldiskussionen und Supervision werden auch ausserhalb der Ausbildung gefordert: «Man muss solche so medizin-ethische Falldiskussionen führen können das also das wäre meine Überlegung, das es eher darüber geht und dass, dass die Leute wach werden und das als Teil ihres Berufes begreifen (…) es kommt doch darauf an, dass, dass wir intellektuell und irgendwie auch emotional intellektuell solche Situationen begreifen und uns Zeit nehmen, Gespräche zu führen und da irgendwie offen darauf zugehen und das, glaube ich, lässt sich eher erreichen mit, die Leu- te müssen auch darin geschult werden und nicht nur auf irgendwas Anatomisches Physiologi- sches» (03AW). In diesen Falldiskussionen stehen nicht medizinische Aspekte im Vordergrund sondern ethische und kom- munikative. Es können Fälle vorgestellt und diskutiert werden, in denen die medizin-ethische Entschei- dungsfindung schwierig ist oder war. Eine Interviewperson schlägt zusätzlich vor, dass solche Falldiskussi- onen durch einen Supervisor/eine Supervisorin begleitet und moderiert werden sollen (02AM). Zusätzliche Fachpersonen, die Ärzt/innen oder Pflegende in schwierigen Lebensendsituationen beraten könnten, wurden in den Interviews nur selten genannt. Eine Interviewperson schlägt eine spezifische Be- gleitung von Ärzt/innen vor, denen die Betreuung von sterbenden Patient/innen schwerfällt. Zwei weitere Gesprächspartner/innen meinten, dass eine entsprechende Fachperson oder neutrale Stelle innerhalb ihres Spitals eventuell sinnvoll sein könnte (02AM, 11PW). Auch die Dokumentation wurde unter den Verbesserungsvorschlägen thematisiert. Geführte Gespräche sollten besser dokumentiert werden, auch der Zugriff auf Patientenverfügungen, z.B. über die Abspeiche- rung der Patientenverfügung auf der Krankenversicherungskarte (11PW). 12 Im Zusammenhang mit dem Sterben zu Hause wird ausserdem die Notwendigkeit von genügend ambulanten Angeboten, wie ambulante Palliative Care oder ambulante psychiatrische Angebote, angesprochen, insbesondere in ländlichen Gegenden (24AM). 8 Good Practice und Verbesserungsvorschläge 94 Bezüglich Patientenverfügung wird ebenfalls Verbesserungspotential gesehen: ■ Detailliertere Patientenverfügungen (09PW). ■ Fix festgelegter Ort für Patientenverfügungen (in den USA werden sie laut einer Interviewperson in Röllchen im Kühlschrank deponiert), damit sie schneller gefunden werden können (11PW). ■ Patientenverfügung immer zuvorderst in das Patientendossier legen, insbesondere bei Überweisungen in eine andere Institution (35AW). ■ Patient/innen durchgängig nach einer Patientenverfügung fragen (31AW). ■ Standardisierte Patientenverfügung für die gesamte Schweiz einführen (39AW). ■ Sämtliche Personen sollten eine Patientenverfügung machen wenn sie noch jung sind (25AM). 9 Literaturverzeichnis 95 9 Literaturverzeichnis Aebi-Müller Regina E. (2013): Perpetuierte Selbstbestimmung? Einige vorläufige Gedanken zur Patienten- verfügung nach neuem Recht, Universität Luzern Bundesamt für Gesundheit BAG (2013): Kennzahlen der Schweizer Spitäler 2011, http://www.bag- anw.admin.ch/kuv/spitalstatistik/data/download/kzp11_publikation.pdf?webgrab=ignore. Bohnsack Ralf (2008): Rekonstruktive Sozialforschung. Einführung in Methodologie und Praxis qualitativer Forschung, Opladen Bosshard Georg (2005): „Begriffsbestimmungen in der Sterbehilfedebatte“, Schweiz Med Forum, 2005;5:193–198 Flick Uwe (2007): Qualitative Sozialforschung - Eine Einführung, Rowohlt Gerber Andreas U. (2009): „Nicht Krankheiten, sondern kranke Menschen behandeln – Missverständnisse und «Fehldiagnosen» in einem medizinisch-naturwissenschaftlich geprägten Umfeld“, PrimaryCare; 9: Nr. 20, 363 – 364 Gerber Andreas U. (2009):“Der Reanimationsentscheid“, Therapeutische Umschau 2009, Bern: Verlag Hans Huber, Hogrefe AG Glaser Barney G. und Anselm L. 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Patien- ten/ innen mit PV Häufigste Regelungen in PV 01AW Akut- und Lang- zeitmedizin mittlere Stadt D-CH 20-25% Verzicht auf lebensverlängernde Massnahmen (ohne Spezifizierung) 02AM Akutmedizin Grossstadt D-CH - - 03AW Akutmedizin kleine Stadt D-CH - - 04AM Akutmedizin Gemeinde in grosser Agglomeration D-CH - - 05AW Langzeitpflege Gemeinde in grosser Agglomeration D-CH - - 06AM Akutmedizin Grossstadt D-CH 5% oder weniger - Herzmassage ja/nein - Wenn keine Aussicht auf Besserung -> Schmerzbehandlung 07AM Grundversorgung Gemeinde in kleiner Agglomeration D-CH max. 1/4 - Schmerzarme Behandlung - nicht unnötig Leben verlängern - «keine Schläuche» 08PW Langzeitpflege Gemeinde in grosser Agglomeration D-CH 5% keine lebensverlängernden Massnahmen 09PW Akutmedizin kleine Stadt D-CH stark steigend, 20-30% - kein fremdes Blut (insb. Sekten) - keine Reanimation und lebensverlängern- den Massnahmen bei hoffnungslosem Zustand 10PM Akutmedizin Grossstadt D-CH 5-10% - Reanimation? - nicht auf Intensivstation verlegt werden 11PW Akutmedizin kleine Stadt D-CH - - 12AM Akutmedizin Grossstadt D-CH - - 13PW Akutmedizin Grossstadt D-CH höchstens 10% - keine Schmerzen - wollen nicht an Maschinen hängen - nicht verdursten 14AM Langzeitpflege Gemeinde in kleiner Agglomeration D-CH ca. 10% gem. alter Version der Patientenverfügung der FMH 15PW Langzeitpflege kleine Stadt D-CH 75% - Lebensverlängerung (meist nein) - Schmerzmittel - spezielle Begleitung (Seelsorge etc.) - Vertretung 16AM Grundversorgung Gemeinde in mittlerer Agglomeration D-CH 5% - keine lebensverlängernden Massnahmen (s. PV der FMH) - keine Intubation - Wunsch nach Schmerztherapie 17PW Langzeitpflege Gemeinde in kleiner Agglomeration D-CH 3% (2 von 60 Personen) - keine lebensverlängernden Massnahmen - nach Möglichkeit nicht mehr umziehen müssen - nach Möglichkeit keine Hospitalisierung 18AM Langzeitpflege Grossstadt D-CH 10-20% - 19AW Grundversorgung Grossstadt D-CH < 1% Keine lebensverlängernden Massnahmen, wenn keine sinnvolle Hoffnung auf ein norma- les Leben mehr besteht 20AM Grundversorgung kleine ländl. Gemeinde D-CH über 80-jährige: 50% über 70-jährige: 25% über 60-jährige: wenig unter 60-jährige: 0% - keine lebensverlängernden Massnahmen (s. PV der FMH) - nur vereinzelt andere Verfügungen 21AM Akutmedizin Grossstadt D-CH 5-10% Keine lebensverlängernden Massnahmen 22AM Grundversorgung Gemeinde in mittlerer Agglomeration D-CH 40% - helfen, nicht zu lange zu leiden - helfen, keine Schmerzen zu haben - Angehörigen helfen, loszulassen 23AM Akutmedizin kleine Stadt D-CH 33% wenn keine Aussicht auf gute Genesung : nicht an Maschinen bzw. keine lebensverlän- gernden Massnahmen 10 Anhang 97 ID Kategorie Arbeitsort Sprach- region Schätzung Anz. Patien- ten/ innen mit PV Häufigste Regelungen in PV 24AM Langzeitpflege mittlere ländl. Gemeinde D-CH 2-4% - 25AM Langzeitpflege Grossstadt D-CH 20% Keine lebensverlängernden Massnahmen 26AW Grundversorgung Grossstadt D-CH Praxis: ca. 5% Pflegeheim: grösstenteils - 27PW Akut- und Lang- zeitpflege Grossstadt D-CH 30-40% - keine lebensverlängernden Massnahmen - kein Leiden - keine REA auf Intensivstation 28AM Akutmedizin grössere ländl. Gemeinde D-CH 1-2% (insg. über alle Altersklassen hinweg) - bei auswegloser medizinischer Situation keine lebensverlängernden Massnahmen - seltener: gesamte medizinische Betreuung, aber keine künstliche Beatmung 29AM Akutmedizin Grossstadt D-CH 40% Wenn nicht mehr ansprechbar und eine Mass- nahme notwendig wäre und davon auszuge- hen ist, dass der Allgemeinzustand nachher schlechter ist, dann sollen keine lebensverlän- gernden Massnahmen (z.B. Beatmungsgeräte) ergriffen werden. 30AW Akutmedizin kleine Stadt D-Ch 20-30% Keine lebens- oder leidensverlängernden Massnahmen 31AW Akutmedizin kleine Stadt F-CH ca. 5% - den Körper der Wissenschaft zur Verfü- gung stellen - keine Reanimation 32PW Akutmedizin kleine Stadt F-CH ca. 5% - Reanimation? - Intubieren oder nicht? - Organspende? - künstliche Ernährung? 33AM Akutmedizin mittlere ländl. Gemeinde F-CH - - 34AM Grundversorgung Gemeinde in grosser Agglomeration F-CH

Giornata del giudaismo Commissione di dialogo Ebrei/Cattolici della Svizzera Giornata del giudaismo Linee Guida Edito a cura della Commissione di dialogo Ebrei/ Cattolici della Svizzera 5 Indice Linee guida per la giornata dell’ebraismo in Svizzera 9 Saluto di mons. Charles Morerod per il Dies Iudaicus (CVS) 13 Saluto della FSCI per il Dies Iudaicus 15 1. Commenti alle letture della seconda domenica di Quaresima Letture veterotestamentarie: La storia di Abramo Günter Stemberger Esegesi giudaica: Che cos’è un midrash? 19 Hanspeter Ernst Il senso di un ciclo di letture 25 Verena Lenzen A: Genesi 12,1–4: La vocazione di Abramo 29 Verena Lenzen B: Genesi 22,1–18: Il sacrificio di Abramo 35 Adrian Schenker C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo 43 Letture neotestamentarie Adrian Schenker A: 2 Timoteo 1,8–10 55 Adrian Schenker B: Romani 8,31–34 57 Adrian Schenker C: Filippesi 3,17–4,1 59 6 Vangeli Christian M. Rutishauser La trasfigurazione di Gesù nei vangeli sinottici 63 2. L’organizzazione liturgica Christian M. Rutishauser Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica 73 David Bollag I Salmi nella tradizione ebraica 81 Michel Bollag Preghiera comune di cristiani ed ebrei? 85 3. Il dialogo ebraico-cristiano Christian M. Rutishauser La storia del dialogo ebraico-cristiano in poche parole 91 Walter Weibel Imparare dall’incontro: la trasmissione del sapere ebraico nel cristianesimo 97 Testi base per il dialogo ebraico-cristiano Conferenza d’emergenza di Seelisberg contro l’antisemitismo Le tesi di Seelisberg (1947) 105 Federazione svizzera delle Comunità israelite Conferenza dei vescovi svizzeri Federazione delle Chiese protestanti della Svizzera Dichiarazione congiunta sull’importanza della collaborazione tra cristiani ed ebrei oggi (2007) 107 Concilio Vaticano II° Dichiarazione sulle relazioni della Chiesa con le religione non cristiane «Nostra aetate» (1965) 109 7 Sinodo della Chiesa evangelica in Germania Decisione sinodale «Sul rinnovo delle relazioni di Cristiani ed Ebrei» (1980) 113 Giovanni Paolo II Confessione delle colpe e richiesta di perdono (2000) 117 Progetto nazionale di eruditi ebrei «Dabru Emet». Una dichiarazione ebraica su cristiani e cristianesimo (2000) 119 Gruppo cristiano di accademici per i rapporti con il giudaismo Un sacro dovere : Riflettere in modo rinnovato la fede cristiana nel suo rapporto con l’ebraismo (2002) 123 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera L’antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità (1992) 129 Membri della Commissione di dialogo ed autori 137 9 Linee guida per la giornata dell’ebraismo in Svizzera Ogni anno la Chiesa cattolica svizzera celebra la giornata dell’ebraismo la seconda domenica di quaresima. Accogliendo una raccomandazione della Pontificia Commissione per i rapporti religiosi con l’ebraismo, la Conferenza dei vescovi svizzeri ha deciso di istituire questa giornata dal 2011. La Com- missione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera (Jüdisch/Römisch-kathol- ische Gesprächskommission; d’ora in poi JRGK), composta fin dal 1990 da membri ebrei e cattolici, si adopera per favorire l’intesa tra ebrei e cristiani in Svizzera e ha deciso di promuovere questa iniziativa mediante queste linee guida e offrire spunti di riflessione e proposte per l’organizzazione del Dies Iudaicus. In tal modo dovrebbero trovare espressione i profondi legami che uniscono cristianesimo e giudaismo. In questo giorno speciale desideriamo approfondire la consapevolezza di quanto, per il passato e per il presente, il giudaismo rappresenta per la fede cristiana. I cristiani vi sono radicati (cf. Romani 9–11). Gli ebrei sono i fratelli maggiori nella fede. Dio ha eletto il popolo di Israele nell’amore e ha stretto con lui un patto irrevocabile. Per questo motivo il giudaismo ha un rapporto particolare con il cristianesimo. Ebrei e cristiani si incontrano nella fede in un Dio unico, il quale si è rive- lato anzitutto al popolo di Israele. Gesù e sua madre Maria, gli apostoli e i primi fedeli cristiani sono stati ebrei. Ben presto anche pagani (vale a dire non ebrei) sono giunti alla fede in Cristo, formando, assieme agli ebrei che credevano che Cristo fosse Figlio di Dio, l’unica Chiesa composta da ebrei e pagani. Tutto ciò è stato affermato dal Concilio Vaticano II nella epocale di- chiarazione Nostra aetate (1965). Quando il Concilio Vaticano II nel 1965 ha richiamato le radici ebraiche e giudaiche della fede cristiana e ha mostrato in che misura sono degne di venerazione, si è prodotta una rivoluzione spiritua- le. Da allora numerosi documenti cattolici, evangelici ed ebraici hanno sot- tolineato i legami spirituali dei figli di Abramo e hanno promosso il dialogo fraterno. La Chiesa vuole promuovere la conoscenza e il rispetto reciproci tra le religioni. Lungo la storia si sono avuti molti episodi di rifiuto, di disprezzo e di odio nei confronti degli ebrei. Tutto ciò è in contrasto con la fede cristia- 10 Linee guida per la giornata dell’ebraismo in Svizzera na e deve essere superato lottando contro ogni espressione di antigiudaismo e di antisemitismo. Per il cinquantesimo anniversario di Nostra aetate nel 2015, la Commis- sione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera, fondata 25 anni fa dietro ini- ziativa della Conferenza episcopale svizzera e della Federazione svizzera delle comunità israelite, pubblica queste linee guida per la giornata dell’ebraismo. La prima parte contiene commenti esegetici alle letture tratte dall’Anti- co e dal Nuovo Testamento e dai vangeli del ciclo triennale, spiegate nella prospettiva dei rapporti ebraico-cristiani. Un ruolo centrale spetta in primo luogo alla storia di Abramo: la chiamata di Dio gli promette un popolo, una terra e una grande posterità; con lui Dio stringe il suo patto eterno e median- te la sua disponibilità al sacrificio sul monte Moria il patriarca manifesta la sua fede e la sua fiducia in Dio. La seconda parte offre suggerimenti liturgici per i vari momenti della ce- lebrazione del servizio divino: l’azione penitenziale, i salmi, le intercessioni e la preghiera eucaristica. L’importanza particolare dei salmi viene illuminata nella prospettiva della tradizione ebraica. Viene anche discussa la controversa questione se ebrei e cristiani possono pregare insieme. La terza parte presenta una carrellata storica sul dialogo ebraico-cristiano nel XX-XXI secolo assieme a una scelta di passi importanti per il rapporto tra giudaismo e cristianesimo, presi da fonti cattoliche, evangeliche ed ebraiche. Ci sembra molto importante che questi documenti fondamentali raggiunga- no l’opinione ecclesiale e la società e possano contribuire al dialogo fraterno. Qui si innesta anche la questione del modo in cui è possibile trasmettere ai cristiani le conoscenze necessarie sull’ebraismo per promuovere ulteriormen- te il processo di una conoscenza rispettosa. Lo scopo di queste linee guida è l’auspicio che la giornata dell’ebraismo si possa trasformare in una giornata di dialogo autentico con il giudaismo. Esprimiamo la nostra gratitudine alla Conferenza dei vescovi svizzeri e alla Federazione svizzera delle comunità israelite, in particolare agli autori dei contributi, ai traduttori dei testi; inoltre anche a tutti i membri della JRGK per il vivace scambio di idee, a Stefan Heinzmann e a Denis Maier, assistenti 11 Linee guida per la giornata dell’ebraismo in Svizzera presso l’Istituto per le ricerche ebraico-cristiane dell’Università di Lucerna per la redazione finale e per la formattazione delle linee guida per la giornata dell’ebraismo. Prof. Dott. theol. Verena Lenzen Rabbiner Dott. phil. David Bollag Copresidente cattolica della JRGK Copresidente ebreo della JRGK 13 Saluto di mons. Charles Morerod per il Dies Iudaicus (CVS) A settant’anni dalla fine della seconda guerra mondiale, dobbiamo badare a non gettare nell’oblio il mostruoso crimine allora perpetrato contro l’uma- nità: l’Olocausto, in parte avviato da un antigiudaismo d’impronta cristiana. Le recenti affermazioni di papa Francesco al memoriale di Yad Vashem a Gerusalemme interpellano le coscienze. Tutti rammentiamo la questione fondamentale della presenza di Dio ad Auschwitz. A questo interrogativo il papa ne fa seguire un altro, che Dio stesso ri- volge a noi, sue creature: cosa facciamo del dono della vita? Senza dire che talvolta è solo la vergogna a trattenerci da tremende recidive: «Ricordati di noi nella tua misericordia. Dacci la grazia di vergognarci di ciò che, come uomini, siamo stati capaci di fare, di vergognarci di questa massima idolatria, di aver disprezzato e distrutto la nostra carne, quella che tu impastasti dal fango, quella che tu vivificasti col tuo alito di vita. Mai più, Signore, mai più! ‹Adamo, dove sei?›. Eccoci, Signore, con la vergogna di ciò che l’uomo, creato a tua immagi- ne e somiglianza, è stato capace di fare. Ricordati di noi nella tua misericordia.» (Papa Francesco, Discorso a Yad Vashem, Gerusalemme, 26 maggio 2014) Nella preghiera per il Dies Iudaicus imploriamo che Dio ci ottenga la grazia di porci dinanzi a questa domanda vergognosa: cosa facciamo della nostra umanità e cosa facciamo del messaggio del Vangelo al cospetto dei nostri padri? + Charles Morerod OP 15 Saluto della FSCI per il Dies Iudaicus I rapporti tra cristianesimo e giudaismo sono cambiati e migliorati sensi- bilmente negli ultimi anni. Durante 2000 anni gli ebrei sono stati vittime della persecuzione cristiana, dell’esclusione e dell’annichilazione. Dopo la II Guerra mondiale, quando è stata sterminata la maggioranza dell’ebraismo europeo, nelle Chiese si è operato un mutamento di prospettiva. Un momento decisivo per il ripensamento si è avuto nella conferenza in- ternazionale d’emergenza contro l’antisemitismo a Seelisberg nel 1947, dalla quale sono state approvate dieci tesi che hanno compiuto un primo passo per distruggere almeno parzialmente i pregiudizi del pensiero cristiano contro gli ebrei. Comunque, un fattore decisivo è stato il riconoscimento del radica- mento cristiano nel giudaismo. Un progresso più importante è stato compiuto successivamente con la dichiarazione Nostra aetate, formulata dal Concilio Vaticano II, che sancisce un distacco da parte della Chiesa Cattolica dalle sue precedenti pretese di ca- rattere assoluto, esclusivo e antigiudaico e al tempo stesso promuove l’avvio di un dialogo visibile tra cattolici ed ebrei. Questo dialogo si è sviluppato in maniera positiva, nonostante i conflitti, tuttora attuali, provocati dalla nuova redazione della preghiera per il Venerdì santo «Per i giudei» per il rito straor- dinario oppure dall’avvicinamento tra il Vaticano e la Fraternità San Pio X. Dal canto suo, il Dies Iudaicus, che si celebra in Svizzera dal 2011, in- dica la via per una migliore comprensione reciproca e per un superamento dell’antisemitismo. Si tratta di un contributo teso a sviluppare ulteriormente il dialogo e a rafforzarlo anche a livello di base. In questo senso esprimo la mia grande gratitudine alla Chiesa cattolica, alla Conferenza dei vescovi svizzeri e alla Commissione di dialogo ebrei/ cattolici della Svizzera. A nome della Federazione svizzera delle comunità israelite (FSCI) Dott. Herbert Winter, Presidente 1. COMMENTI ALLE LETTURE DELLA SECONDA DOMENICA DI QUARESIMA LETTURE VETEROTESTAMENTARIE: LA STORIA DI ABRAMO 19 Günter Stemberger Esegesi giudaica: Che cos’è un midrash? La parola midrash deriva dal verbo ebraico darash, che significa «cercare, chie- dere», soprattutto in senso religioso, come, ad esempio in Isaia 34,16 «cercare nel libro di Dio». La parola stessa compare nella Bibbia soltanto in due passi tardivi: 2 Cr 13,22 («nel midrash del profeta Iddo») e 24,27 («midrash del libro dei Re»). Questi versetti non chiariscono se il termine indica semplicemen- te un libro oppure, più precisamente, uno scritto esegetico. Comunque, a Qum ran una interpretazione scritturistica viene designata come «Midrash della Torah». Ed è questa l’accezione utilizzata quasi esclusivamente dai rab- bini: midrash è lo studio della parola di Dio negli scritti rivelati; il Bet Midra­ sh è la «scuola», il luogo cioè in cui ci si dedica a studiarla. Parimenti la parola designa anche gli scritti nei quali vengono riportate le spiegazioni rabbiniche relative ai singoli libri biblici oppure a passi scelti dalla Bibbia. I rabbini considerano l’insieme degli scritti biblici come un’unica rivela- zione completa di Dio. Tuttavia i tre gruppi delle Scritture, designati nel loro insieme con l’acronimo Tanakh (cioè Torah, Neviim = profeti e Ketuvim = scritti, agiografi) hanno diversa importanza: il posto di onore spetta alla To- rah (i cinque libri di Mosè). Subito dopo stanno i profeti (nella concezione ebraica appartengono ai «profeti anteriori» Giosuè, Giudici, Samuele e Re; i «profeti posteriori» sono Isaia, Geremia, Ezechiele e i dodici profeti minori). Daniele non appartiene a questo gruppo, ma, diversamente da ciò che fa la Bibbia cristiana, è annoverato tra i Ketuvim: Salmi, Giobbe, Proverbi, Da- niele, Esdra, Neemia, Cronache, assieme ai «cinque rotoli» (vale a dire Ester, Cantico dei Cantici, Rut, Lamentazioni e Qoelet). La Torah è la rivelazione immediata di Dio; i profeti vengono conside- rati come il suo primo commentario; gli scritti occupano invece l’ultima posizione, poiché, almeno in parte, tramandano la sapienza umana di autori divinamente ispirati, come Davide e Salomone. Questa differenziazione nell’unica sacra Scrittura trova espressione anche nelle letture liturgiche sinagogali: nel giudaismo rabbinico la Torah veniva letta interamente nelle celebrazioni come lectio continua, in Palestina secon- 20 Günter Stemberger do un ciclo triennale o quadriennale e in Babilonia in un anno; questo ul- timo ciclo si è imposto nel medioevo. La seconda lettura è costituita da un passo dai profeti, il cui contenuto deve essere affine a quello della lettura della Torah; quindi soltanto pericopi sciolte vengono lette dai libri profetici, mai i libri per intero. Infine, dagli inizi del movimento rabbinico dopo la distruzione del Tempio dell’anno 70, viene letto il libro di Ester per i Purim; nel corso dei secoli anche altre letture tratte dai «rotoli» sono state utilizza- te per alcune feste, ma mai come letture liturgiche in senso stretto. Alcuni Salmi sono stati usati come testi di preghiera, altri testi sapienziali e le altre Scritture ricorrono soltanto sotto forma di versetti isolati per introdurre una lettura scritturistica o per spiegarla. L’utilizzazione liturgica si ripercuote anche sul commentario midrashico. Soltanto per i cinque libri della Torah esistono midrashim (plurale di mi­ drash) continui, i quali sono stati prodotti in epoche diverse e rappresentano generi letterari diversi. I più antichi sono i midrashim halakhici (la Halakha è, per semplificare, la legge religiosa), svincolati dalla liturgia; si tratta di com- mentari che si occupano anzitutto dei contenuti legali dei libri dall’Esodo al Deuteronomio (la Genesi non contiene praticamente passi rilevanti), ma che nell’ambito dei passi scelti considerano anche i loro contesti narrativi. Ad esempio, la Mekhilta dell’Esodo comincia soltanto con il capitolo 12, tralasciando quindi le parti relative alla nascita e all’infanzia di Mosè e all’op- pressione degli israeliti in Egitto, e prende le mosse soltanto dalla vigilia pa- squale. La Sifra («il libro», in aramaico) discute prevalentemente il Levitico, il quale è quasi per intero consacrato alle norme legali. I Sifre («i libri») ai Numeri e al Deuteronomio cominciano rispettivamente con Numeri 5 e, dopo alcuni versetti di Deut. 6 («Ascolta, Israele»), con Deut. 12, in entrambi i casi cioè con il blocco più ampio di precetti legali. Gli scritti riuniti durante il medioevo nel Midrash rabba («grosso») ab- bracciano i cinque libri di Mosè per intero. Il più antico, il Genesis rabba ri- sale al V secolo e contiene una spiegazione continua della Genesi. Non molto più recente è il midrash del Levitico, anche se ha la struttura di un midrash omiletico. Questo tipo di midrash non commenta l’intera pericope di una lettura sinagogale, ma in genere soltanto il suo inizio, e lo collega in varie 21 Esegesi giudaica: Che cos’è un midrash? maniere alle letture profetiche e ad altri testi scritturistici e in genere si chiu- de con una prospettiva positiva riguardo al mondo futuro della liberazione. I midrashim predicatori classici, secondo il tipo della letteratura Tanhuma (così chiamata perché un R. Tanhuma ne ha iniziato la spiegazione) sono il Midrash rabba che commenta la seconda metà dell’Esodo e dei Numeri (le porzioni relative a Es 1–11 e a Num 1–7 sono aggiunte medievali) e anche il Deuteronomio. Il Midrash Tanhuma stesso contiene prediche relative all’in- tero Pentateuco. Inoltre esistono raccolte di prediche per le letture delle feste annuali, la Pesiqta de­Rav Kahana (del V secolo) e la più tardiva ed estesa Pesiqta Rab­ bati. Esistono anche midrashim redatti in epoche diverse, dedicati ai cinque rotoli che vengono letti in alcune feste annuali, ma di cui alcuni versetti vengono utilizzati nella spiegazione di altri libri biblici. I midrashim più tar- divi spesso adattano parti edificanti e dilettevoli della Bibbia per il popolo semplice; in altri casi raccolgono tradizioni interpretative più antiche sul Pentateuco o sull’intera Bibbia. Ciò che accomuna questi midrashim prodotti lungo un intero millennio è la comprensione della sacra Scrittura, la cui estensione fu stabilita più o meno rigorosamente in età rabbinica, anche se sono rimaste isolate zone grigie (come, ad esempio, il libro del Siracide, il quale finì per essere disco- nosciuto come parte della rivelazione biblica). Anche un testo pienamente unitario dei libri biblici finì per imporsi dappertutto, anche se sia il canone che la forma testuale erano stati preparati da un lungo sviluppo già all’epoca del Secondo Tempio, vale a dire prima del 70 d.C. L’approccio rabbinico alla Sacra Scrittura non è comparabile alla mo- derna esegesi critica. Per i rabbini la Torah è un testo perfetto in una lingua perfetta. In quanto testo perfetto, la Scrittura non può presentare contrad- dizioni interne; né contenere ripetizioni superflue, ma deve essere spiegata nella maniera più concisa possibile; al tempo stesso, racchiude una molte- plicità di sensi. Tutto ciò che in una frase non è strettamente necessario per informare contiene qualche altra informazione che va individuata. L’ebraico della Bibbia è la lingua della creazione; anzi, poiché precede la creazione, è più reale di essa. Anche l’alfabeto ebraico è significativo, poiché è stato usato 22 Günter Stemberger da Dio per scrivere con il suo dito le tavole del Sinai (Es 31,18). Parole che hanno un suono simile o che hanno varie lettere in comune indicato legami concreti. Quando possono venire derivate varie forme da diverse radici, non si deve trattare di determinare quale è quella giusta, ma tutte contribuiscono al senso pieno del testo. Per questo motivo, nessuna traduzione può sostitu- irsi all’originale ebraico, che è l’unico che contiene la rivelazione in tutta la sua ricchezza. Ai rabbini non interessa investigare il senso primitivo del testo o il suo sviluppo storico. Il testo della Scrittura, anzitutto quello della Torah, è la ri- velazione unica di Dio, valevole quindi per sempre e sufficiente. Deve quindi offrire risposte a tutte le domande del genere umano di tutti i tempi, senza limitarsi a quelle che sono rilevanti soltanto per gli inizi di Israele sul Sinai. Un semplice adattamento dell’esegesi alle questioni odierne non è sufficien- te; fin dagli inizi tutto è già contenuto nella parola di Dio. Ciò significa anche che non esiste un’unica spiegazione valida della Scrittura, ma che varie esegesi equiparabili possono coesistere: nel medioevo si diceva che la Torah ha settanta aspetti (settanta come numero perfetto). In questo modo l’ese- gesi rabbinica si distingue in maniera radicale da altri tentativi antichi di trovare in ogni occasione l’unico significato vero (ad esempio, nel Nuovo Testamento, il compimento della Scrittura in Gesù, per il quale era stata formulata fin dagli inizi); ma si distingue anche dalla esegesi moderna che si occupa dei testi nel loro divenire storico e del loro inserimento nella storia religiosa e culturale dell’antico Oriente. La parola della Scrittura riporta co- stantemente colui che ascolta o legge alla rivelazione del Sinai; la parola di Dio è rivolta a ciascuno personalmente e ciascuno la capisce con tutti i suoi sensi e secondo le proprie capacità. Là dove la Traduzione interconfessionale traduce liberamente Es 20,18 «L’intero popolo percepiva i tuoni e i lampi», i rabbini intendono il testo letteralmente: «E l’intero popolo vedeva le voci»: non si tratta soltanto di ascoltare e nemmeno di udire una sola voce, ma le voci di Dio, al plurale, il quale si rivolge a ciascuno personalmente. In questa maniera la Torah non è una parola remota (Dt 30,11–14) che risale al passato né «una parola vuota» (Dt 32,47), bensì una parola che Dio mi rivolge diret- tamente, ora e qui. 25 Hanspeter Ernst Il senso di un ciclo di letture La Costituzione sulla liturgia del Concilio Vaticano II stabilisce che: «Nelle sacre celebrazioni, venga disposta una lettura della Sacra Scrittura più ab- bondante, più varia e più adatta» (SC 35,1). Questo scopo si raggiunge con la scelta delle pericopi. Come succede nel giudaismo, dove i cinque libri di Mosè sono oggetto di una lectio continua annuale, anche nella Chiesa catto- lica si aspira, in un certo senso, a una lectio continua dei vangeli, in questo caso lungo un ciclo triennale (anni A, B e C), chiaramente reminiscente del ciclo palestinese nel giudaismo (si veda l’intervento Stemberger). Come nella liturgia cristiana il vangelo viene proclamato assieme ad altre letture scrit- turistiche, così nella liturgia giudaica la lettura dalla Torah del sabato viene completata con una lettura dai profeti. A differenza dalla liturgia giudaica, nella quale la lettura da Torah viene conclusa con la lettura dai profeti, nel culto cattolico le altre letture prece- dono la proclamazione del vangelo. I vangeli occupano un posto particolare. Essi sono, per così dire, il codice genetico mediante il quale vengono letti gli altri testi biblici. La lettura dall’Antico Testamento nella liturgia cattolica delle domeniche normali viene di regola scelta per una qualche affinità con il vangelo. Ciò non sempre succede nelle domeniche eccezionali, come quelle della quaresima. Le letture veterotestamentarie delle domeniche quaresimali seguono un ordine ispirato alla storia della salvezza: la prima domenica si legge la creazione; la II il nuovo inizio con Abramo; la III la storia della libe- razione (la tradizione dell’Esodo), nella IV la storia degli israeliti nella Terra promessa e nella V le promesse profetiche della Nuova Alleanza. La scelta di questi testi richiama la scelta dei passi previsti per la vigilia pasquale, nella quale si legge una sequenza analoga. Ma esiste anche un altro aspetto, meno esplicito, che si manifesta soprattutto nella scelta delle letture dell’anno A; i testi sono organizzati come un percorso di fede del singolo: il peccato, la vocazione di Abramo, l’acqua dalla roccia, l’unzione regale di Davide, lo Spirito di Dio che vivifica i morti: il senso complessivo è che l’uomo è una creatura di Dio, ma minacciata dal peccato; viene chiamato da Dio, reso più 26 Hanspeter Ernst ricco mediante l’acqua del battesimo, unto come un re e con la forza dello Spirito di Dio va incontro alla vita eterna. In questo modo viene determi- nato liturgicamente il carattere della quaresima come tempo di penitenza, di conversione e di un nuovo inizio. È la logica di una prospettiva rivolta all’uomo interiore, al cristiano interiore. Gesù, il Cristo, è la meta della storia della salvezza. Tuttavia, malgrado questa meta, le letture veterotestamentarie non sono meno parola di Dio rispetto ai vangeli e sono una parola di Dio permanente anche in assenza di una interpretazione cristiana. Lungo i secoli la tradizione cristiana è rimasta costante su questo punto in maggior o, più spesso, minor misura. Con troppa frequenza la prassi ecclesiale ha ceduto alla tentazione di considerare superati i testi veterotestamentari, poiché con l’arrivo di Gesù Cristo si sarebbero adempiuti, diventando inutili. È così stato possibile leggere il vangelo come un testo rivolto contro gli ebrei. Le conseguenze di questo fatto sono note. Il Concilio Vaticano II ha combattu- to decisamente questo approccio. La storia della salvezza cristiana non può comportare una storia di perdizione per gli ebrei. Dio non ha revocato il suo patto con il popolo ebraico. Ma se le cose stanno così, vale la pena che i cristiani ascoltino le spiegazioni ebraiche della Scrittura e prendano in seria considerazione il giudaismo attuale come una comunità vivente con la sua testimonianza di fede. Per vedere concretamente come lo si può fare, può essere utile dare un’oc- chiata alle letture previste per la II domenica di quaresima dell’anno A: Gen 12,1–4a; 2 Tim 1,8b–10; Mt 17,1–9. Gen 12,1 inizia con «EGLI disse ad Abra- mo: lech lecha, Va’ davanti a te stesso, vattene» (Buber/Rosenzweig). Gli ese- geti ebrei hanno incespicato di fronte a questo inizio. Dopo tutto ciò che è stato detto nei capitoli 1–11 della Genesi (il peccato, la morte, il diluvio, la torre di Babele), è del tutto inatteso che qui Dio parli all’improvviso. Da loro questo versetto è stato letto assieme a Sal 45,11s: «Ascolta, figlia, guarda, porgi l’orecchio, dimentica il tuo popolo e la casa di tuo padre; al re piacerà la tua bellezza; egli è il tuo signore: pròstrati a lui». Rabbi Yitzhaq racconta la seguente parabola: «Come uno che era in viaggio da un posto a un altro. Allora vide bruciare un castello. E si disse: Forse questo castello non ha chi 27 Il senso di un ciclo di letture se ne curi. Allora il proprietario del castello gli gridò dicendo: Io sono il pro- prietario del castello. Allo stesso modo: Poiché il nostro padre Abramo disse: Forse il mondo non ha un responsabile, il Santo, che sia Egli lodato, gli gridò dicendogli: Io sono il responsabile del mondo intero. ‹E al re piacerà la tua bellezza› (Sal 45,12) per renderti bello sulla terra. ‹Egli è il tuo signore: pròs- trati a lui›. Perciò ‹EGLI ha parlato ad Abram›».1 Il rapporto fra Gen 12,1 e Sal 45,11s viene stabilito dalle parole secondo le quali la figlia deve dimenticare il suo popolo e suo padre e deve prostrarsi quando il re le parla. Queste parole chiariscono l’atteggiamento di Abram e danno una dimensione profonda all’abbandono della casa paterna. La parabola mostra anche un altro aspetto: Abram è come un viaggiatore che sulle vie del mondo non riesce a scoprire un senso. Nessuno sembra responsabile di ciò che succede. Ma proprio per- ché Abram solleva la questione della responsabilità, Dio si può far conoscere da lui e parlargli. Come padrone del mondo ne è il responsabile. Ma questa responsabilità la può esercitare soltanto con Abram. Questa è la bellezza che gli conferisce, unita alla speranza che Abram si lasci coinvolgere. Con la vo- cazione di Abram, Dio mette tutto in gioco. Che fortuna che Abram si sia lasciato prendere al gioco! Se si ha in mente questa spiegazione diventa più vivace anche la pericope della trasfigurazione: Mosè ed Elia non sono soltanto testimoni, ma portatori e attori di una storia nella quale si sono lasciati coinvolgere e senza la quale Gesù non sarebbe stato ciò che è. La trasfigurazione è un evento decisivo per Gesù e per i suoi, perché mostra in quale misura Dio si è lasciato coinvolgere in questa storia, non diversamente dalla vocazione che per Abram ha un carattere decisivo. Entrambe hanno conseguenze per Dio e per l’uomo; in entrambe Dio si mette in gioco; in entrambe la parola di Dio ha un’impron- ta che trasforma la realtà. Non è proprio ciò che Paolo vorrebbe inculcare a Timoteo? Se si considerano inoltre i risultati dell’esegesi storico-critica, che fanno risalire alcune parti della storia di Abramo al tempo dopo la catastrofe dell’esilio, il testo diventa ancora più forte. Abramo solleva la domanda su Dio davanti a rovine fumanti, al crollo dei regni e al tempio distrutto. E 1 Clemens Thoma, Simon Lauer: Von der Erschaffung der Welt bis zum Tod Abrahams: Bereschit rabba 1–63: Einleitung, Übersetzung mit Kommentar, Texte. Berna 1991, 245. 28 Hanspeter Ernst noi oggi cristiani la solleviamo dopo la catastrofe della Shoà, di fronte a un mondo che brucia. 29 Verena Lenzen A: Genesi 12,1–4: La vocazione di Abramo «E Dio disse: ecco la luce … ed ecco Abramo». Così inizia nel midrash, l’antica interpretazione ebraica, la storia di Abra- mo, che viene riportata nel primo libro di Mosè, la Genesi (capitoli 12–25). Con il capitolo 12 comincia una nuova epoca e la storia della salvezza di Isra- ele: la promessa della terra e la benedizione di Abramo e della sua posterità. In mezzo sta il patriarca, il quale porta ancora il suo vecchio nome Abram. Con Abramo non inizia una biografia in senso moderno, bensì la storia di un uomo e del suo Dio. Per due volte l’Antico Testamento chiama Abramo «amico di Dio» (2 Cr 20,7; Is 41,8). Nell’incontro con Dio già si intravede il legame del Signore con il suo popolo Israele. Quando chiama Abram, il Signore ha il nome divino YHWH: «Ci sono – Ci sarò». Il nome manifesta l’essere divino: fin dagli inizi il Signore si mostra come un Dio del cammino e della compagnia. La storia di Dio con l’uomo inizia con la chiamata all’in- certezza, con una rottura e con un mettersi in moto. Il racconto di Genesi 12 inizia immediatamente con il comando di Dio ad Abram. L’ordine divino ha luogo in maniera concisa e chiara e il suo carattere incondizionato è stato colto da Moses Mendelssohn (1729–1786), il primo ebreo che ha tradotto la Torah in tedesco letterario. Gen 12,1: «Ma l’Eterno aveva parlato ad Abram: ‹Va’ via dalla tua terra, dal tuo luogo di nascita e dalla casa di tuo padre verso la terra che ti mo- strerò›». In ebraico il comando divino suona insistente: «Lech Lecha – ֶלְך-ְלָך – par- ti, vattene». Il verbo che qui è stato scelto (halakh) significa «mettersi in moto, trovarsi in viaggio». Non descrive soltanto una direzione topografica o una destinazione geografica, ma indica l’abbandono e il distacco interiore da tutto. L’appello «Lech Lecha» sottolinea il carattere assoluto dell’ordine: l’indifferenza verso tutto il resto e l’esclusiva concentrazione sul viaggio e sul cammino. Benno Jacob, autore di un commentario biblico, nel 1934, al 30 Verena Lenzen tempo delle persecuzioni contro gli ebrei, tradusse e spiegò «Il primo libro della Torah: Genesi», trasmettendoci il senso profondo di questa semplice frase: «La parola divina ֶלְך-ְלָך si rivela subito ad Abramo nella sua grandissi- ma rilevanza: taglia tutti i vincoli, va’, senza guardarti indietro. È la richiesta pressante che Dio rivolge a colui che ha chiamato di camminare soltanto sul- la sua strada» (vedi 333s). L’ingiunzione si intensifica in maniera drammatica attraverso tre comandi sempre più forti: tre volte si dice di «partire» e ogni volta il legame personale viene sottolineato dal possessivo «tuo»; «fuori dalla tua terra», cioè lontano da tutti i legami economici, sociali, politici ed emoti- vi con la tua terra; «dalla tua patria» e, infine, «dalla casa di tuo padre», dalla casa paterna che determina la provenienza sociale e il senso di appartenenza. Il rabbino Jacob indica che «il grosso paradosso è che la storia del popolo, la cui forza saranno la famiglia e la fedeltà al passato, deve cominciare con una rottura con la tradizione e con gli antenati, perché Dio chiama» (cf. 334). Senza porre domande e senza esitazioni, senza se e senza ma, Abramo ubbidisce al comandamento divino. Lascia Ur di Caldea per dirigersi verso Canaan. Per tre volte Dio ingiunge ad Abram di congedarsi dal paese, dai parenti e dalla casa paterna. Tre volte Dio gli promette una benedizione: in vista della nuova terra come spazio di vita, per la progenie e per un nome pieno di significato. Gen 12,2: «E farò di te un grande popolo e ti benedirò, renderò grande il tuo nome e diventerai una benedizione» (Jacob). «Benedire» (barach) significa in primo luogo dare beni materiali e felicità terrena, il che implica anzitutto ricchezze e figli. Tuttavia viene sottolineata la promessa di una grande discendenza, che appare sorprendente all’uomo ormai anziano e a Sarai (Sara) sua moglie sterile. La benedizione di Dio si compie nella tardiva nascita del loro figlio Isacco, ma non si esaurisce in que- sta felicità meravigliosa, in questa paternità inattesa, bensì si compie in quel popolo che Dio sceglie e con il quale stringe un’alleanza per tutti i tempi. All’inizio di questo futuro sta Abramo. Il Signore, il cui nome non può essere pronunciato ed è santo, dice ad Abram: «Renderò grande il tuo nome». L’antica esegesi ebraica, il Midrash 31 A: Genesi 12,1–4: La vocazione di Abramo Bereshit rabba (II-III s. dopo Cristo), spiega l’espressione «rendere grande» in maniera concreta come «ingrandire», cioè con l’aggiunta di una lettera: da Abram ad Abramo. Il nome più lungo simboleggia la maggiore importanza di Abramo: nessun altro nome è stato «ingrandito» da Dio in questo modo. Soltanto quando Dio stringe la sua alleanza con lui e con la sua discendenza, Abram diventa Abramo e quindi si converte in «padre di tutti popoli» (Gen 17,3–6). Anche sua moglie Sarai mediante la promessa di un figlio diventa Sara «la principessa» su re e su popoli (Gen 17,15–16). Nel giudaismo i nomi non sono semplici «parole vuote», ma determinano l’esistenza di un esse- re umano, il suo essere e la sua vocazione. Con il cambiamento di nome si delinea un capovolgimento esistenziale. Abramo diventa «padre di molti popoli». La parola conclusiva «Diventerai una benedizione» risuona come un «or- dine alla storia, una parola creatrice» (Jacob, 339). La benedizione che uscirà da Abramo gli conferisce addirittura uno statuto regale. Colui che lo bene- dirà sarà benedetto; chi lo maledirà sarà maledetto. In Abramo Dio rivela la traboccante pienezza della sua benedizione, della quale parteciperanno tutti i popoli. All’inizio di questo futuro pieno di benedizioni per l’intera umanità sta Abramo. Il teologo cattolico Karl-Josef Kuschel scopre nella storia di Abramo an- che la possibilità di una pace interreligiosa fra le tre religioni abramitiche: «E questa fonte si chiama Abramo. Questa fonte si chiama Abramo, Agar e Sara, progenitori delle religioni: ebraismo, cristianesimo e islam» (12). La Bibbia racconta che Abramo morì «anziano e sazio di giorni»: «E lo seppellirono i suoi figli Isacco e Ismaele nella caverna di Macpela…» (Gen 25,9a; Lutero). La storia di Ismaele e di Isacco, figli di Abramo, racchiude in sé sia il germe del conflitto politico, sia la scintilla della pace. Così scrive Shalom Ben-Cho- rin, filosofo della religione ebraica: «Non conosco nessun conflitto politico le cui radici risalgano a 4000 anni fa; tranne ciò che avviene nella Terra promessa, che è indissolubilmente legata alla elezione di Israele. Alla luce di questa, fin dalla più antica storia degli ebrei e degli arabi, i fratelli nemici, si deve comprendere la problematica del presente, che 32 Verena Lenzen mostra che qui non si tratta soltanto di leggende arcaiche, ma anche di una continua tensione tra popoli imparentati. Ismaele e Isacco non erano ben disposti l’uno verso l’altro, ma davanti alla salma del loro padre Abramo si sono uniti e l’hanno seppellito insie- me nella grotta di Macpela a Hebron che Abramo stesso aveva comperato come sepoltura alla morte di sua moglie Sara. Questa comunanza è andata dimenticata oggi (…) Nessuno pensa oggi a fare dei luoghi santi del giudaismo e dell’islam lo scenario di un incontro ecumenico, il che tuttavia corrisponderebbe alla tradizione biblica» (127). Qui trova anche Kuschel la sua speranza di una «ecumene abramitica». Ebrei, cristiani e musulmani dovrebbero riscoprire sulle orme di Abramo la loro responsabilità verso tutti i popoli della terra e insieme rendere il mondo più ricco di tolleranza, di giustizia e di umanità: «Il futuro dell’Europa e del Medio Oriente nel terzo millennio potrebbe dipendere in misura decisiva dal fatto se ebrei, cristiani e musulmani trovano questo genere di fratellanza abramitica o meno; se, come Abramo, saranno capaci di rimettersi in cam- mino e di essere una benedizione per tutta l’umanità» (306). Gen 12,4a: «E Abram partì, come LUI gli aveva detto …» (Jacob). La narrazione biblica di Genesi 12,1–4 finisce con lo stesso laconismo con cui era iniziata. Abramo accoglie la chiamata di Dio «Lech Lecha, Va’», ovvia- mente senza una parola. Quanto poco tutto ciò sia evidente, cioè l’ingiunzio- ne di lasciare la patria e la casa paterna, di abbandonare parenti e possessi, la promessa di una grossa discendenza e di una nuova terra, viene sottolineato nell’ultima frase da una piccola parola che molte traduzioni omettono: Gen 12,4b: «Ma Abramo aveva settantacinque anni quando lasciò Car- ran» (Jacob). Il protagonista della storia non è un giovane eroe, ma un uomo anziano, che deve dimenticare il proprio passato e al quale viene promesso un grande futuro. L’incredibile fede di Abramo è ciò che rende possibile la storia di Dio con il suo popolo Israele. Abramo sta all’inizio della storia di Israele. 33 A: Genesi 12,1–4: La vocazione di Abramo Il gesto di Dio verso Abramo si manifesta sia come elezione che come tra- sferta da una terra vecchia a una terra nuova. L’elezione e la trasferta hanno il loro momento culminante nell’alleanza. Abramo è la controparte prescelta da Dio per la sua alleanza. Il contenuto dell’alleanza è la promessa di una terra, la promessa di Canaan. La storia di Abramo rappresenta «La nascita del giudaismo» (Kuschel, 32). Il poeta gerosolimitano Elazar Benyoëtz narra la vicenda di Abramo per il giudaismo in maniera poetica: «Nessun gigante che sta all’inizio con la forza di un colosso che regge il mondo, e nemmeno un Urnapishtim, che può sopravvivere in maniera divina, ma un uomo anziano, che non pensa che a iniziare prescindendo da ogni inizio e soltanto sulla base di un patto di reciproca lealtà non ancora avveratosi. Un uomo anziano che non desiderava nulla, che non pretendeva niente, che non deve dimostrare niente, il cui ingresso nella storia gli ha fatto dimenticare la propria storia. Veramente, si era guadagnato l’età: era la ricompensa di tutti i giorni e di ogni istante; ci rifletteva con dignità e in stretto silenzio. Una roccia abbastanza ferma da sostenere Dio e il suo mondo. Il giudaismo inizia con Abramo e già in lui raggiunge la sua estrema vecchiaia» (15). Bibliografia: Buber, Martin; Rosenzweig, Franz: Die Verdeutschung der Schrift. I: Die Bücher der Weisung. Gerlingen 1997. Jacob, Benno: Das Buch Genesis. Cur. assieme al Leo Baeck Institut. Rist. dell’edizione di Berlino 1934 presso Schocken Verlag. Stoccarda 2000. Luther, Martin: Die Bibel nach der Übersetzung Martin Luthers. Stoccarda 1985. Mendelssohn, Moses: Die Tora nach der Übersetzung von Moses Mendelssohn mit den Prophetenlesungen im Anhang. Per conto dell’Abraham Geiger 34 Verena Lenzen Kolleg e del Moses Mendelssohn Zentrum di Potsdam a c. di Annette Böckler con una premessa di Tovia Ben-Chorin. Berlino 2002. Ben-Chorin, Schalom: Die Erwählung Israels. Ein theologisch­politischer Trak­ tat. Monaco di Baviera 1993. Benyoëtz, Elazar: Variationen über ein verlorenes Thema. Monaco di Baviera 1997. Kuschel, Karl-Josef: Streit um Abraham. Was Juden, Christen und Muslime trennt – und was sie eint. Monaco di Baviera 1994. 35 Verena Lenzen B: Genesi 22,1–18: Il sacrificio di Abramo Il racconto del sacrificio del figlio richiesto ad Abramo ci causa non poche difficoltà. Oltre alla latente atrocità dell’evento, che esige dal vecchio padre la vita del suo unico figlio prediletto, c’è l’apparente contraddizione tra la pro- messa fatta da Dio d’una grande discendenza (Gen 21,12; Gen 12,1ss; 17,4) e l’ordine divino di sacrificare Isacco (Gen 22,2). In 19 sobri versetti, il capitolo 22 del Libro della Genesi schizza l’azione biblica in una breve, drammatica sequela, come riassume Erich Auerbach: «tutto resta sottinteso» (16). Proprio questa franchezza del testo sottace la complessità dell’evento e dei personaggi centrali e richiede di comprendere l’incomprensibile. Quali furono i pen- sieri, i sentimenti di Abramo al cospetto del comando divino; al momento di congedarsi da Sara; durante il viaggio di tre giorni, sul cammino che fece assieme ad Isacco verso il luogo del sacrificio; nei drammatici attimi in cui legò Isacco all’altare e sollevò il coltello per immolarlo? Quali i sentimenti di Isacco nelle ore dell’inconsapevolezza, nei minuti dell’angoscia mortale e del terrore dinanzi alla decisione paterna, negli anni successivi a tale sconvolgen- te cesura esistenziale? Questa scena non ha smesso di affascinare gli artisti, che hanno cercato di scovarvi il non detto della Bibbia; mentre invece – come rilevò Sören Kierkegaard – Abramo non viene «raggiunto» da alcun poeta. Nello scritto «Furcht und Zittern» [«Timore e tremore»] (1843), il filosofo non si aspetta che la figura e la storia di Abramo diventino più comprensibili, bensì che «l’incomprensibilità diventi più complessa e poliedrica» (128). Un narratore è certo in grado di immergersi in un eroe della storia, ma non in Abramo, il cui paradosso è assunto con stupito silenzio. Nella pittura occidentale, la maggior parte delle illustrazioni di Gen 22, come per esempio alcune pitture tardive di Rembrandt, coglie l’apice dell’e- vento, cioè l’atto sacrificale localizzato sul monte Moriah. Anche i ruoli sem- brano chiaramente attribuiti: Abramo è soggetto, Isacco oggetto dell’azione. Ciò corrisponde all’ottica cristiana. La profondità e apertura del racconto vengono tuttavia evidenziate ancora di più se volgiamo lo sguardo all’esegesi 36 Verena Lenzen giudaica, che offre modi di lettura molto diversi del capitolo. Il periodo nor- mativo dell’ebraismo, e cioè la letteratura rabbinica, che si colloca nell’ampio raggio dal 70 al 700 della nostra era, individua da punti di vista intermit- tenti molteplici vittime: Abramo nel sacrificio che è chiamato a fare, Isacco nell’autoimmolazione, Sara. Al centro delle interpretazioni rabbiniche si tro- va una delle esegesi più antiche, la Bereshit Rabbah (GenR), sviluppatasi nel 400–500 della nostra era. A questo midrash succede quello omiletico Tanhu- ma Jelammedenu del 775–900 d. C., che nella lettera e nell’argomentazione collima con l’interpretazione più antica. Diversamente dall’accento messo dal cristianesimo su Abramo come fi- gurante principale, la più antica tradizione ebraica rileva Isacco, che come vittima è parimenti oggetto e soggetto. Il giudaismo tradizionalmente inti- tola il racconto Aqedah Yitzchaq, la legatura d’Isacco, in quanto il sacrifi- cio, in fin dei conti, non viene realizzato. La vittima di Abramo si realizza finalmente nella sua disponibilità al sacrificio, nell’attitudine di abbandono che rinvia a un’assoluta fiducia in Dio. Ciò che stupisce il cristiano è l’età d’Isacco. Nell’esegesi ebraica non ci appare un fanciullo passivo, bensì un giovane uomo pienamente capace delle proprie azioni. Sin dall’inizio della nostra era, gli eruditi ebraici meditarono sulla patente oblazione di Isacco, attribuendola alla sua età di uomo adulto, e ciò malgrado calcoli differenti. L’età di Isacco viene ricavata in genere dal fatto che Sara l’ha concepito nel suo 90° anno di vita e che morì a 127 anni stroncata dalla bugia della morte cruenta di Isacco (tradizione delle haggadah). Al momento della legatura, Isacco aveva perciò 37 anni. In contromossa rispetto all’asserto biblico, la tradizione rabbinica sottolinea la libera volontà e la maggiore età di Isacco al momento della legatura sull’altare del sacrificio. Il versetto di Gen 22,2 («Prendi il tuo figlio, il tuo unico figlio che ami […]») diventa inopinatamente problematico presso i rabbini, eruditi della prima tradizione ebraica, nella misura in cui non evidenzia l’ordine divino in quanto tale, bensì la scelta dell’oggetto: «Egli disse: prendi il tuo figlio […] te ne prego. Abramo replicò: ho due figli, quale dei due? Dio disse: il tuo unico. Abramo disse: uno è uni- camente per sua madre e l’altro è unicamente per sua madre. Dio dis- 37 B: Genesi 22,1–18: Il sacrificio di Abramo se: colui che ami. Abramo disse: ci sono forse frontiere nel mio intimo (mi sono altrettanto cari l’uno e l’altro)? Dio disse: l’Isacco. Perché non gliel’ha rivelato subito? Per renderlo caro ai suoi occhi e ricompensarlo per ogni parola» (midrash GenR 55,7 su Gen 22,2). Nella tradizione rabbinica appaiono entrambi i protagonisti, Abramo e Isac- co, laddove è sottolineata l’unanimità del loro fare e volere, come in Genesis Rabbah 56,3 su Gen 22,6. Decisi ad autosacrificarsi, entrambi gli uomini prendono una strada comune: «Andarono entrambi assieme. Abramo andò per legare e Isacco per essere legato, quegli andò per immolare, questi per essere immolato». Una tradizione più antica collega la tentazione di Abramo all’intervento di Satana risp. di Samaele e degli angeli. Nel midrash Genesis Rabbah 55,4 su Gen 22,7, la parte di Satana viene sviluppata novellisticamente: Samaele appare e tenta sia il padre sia il figlio con la supposizione che la prova indetta da Dio e la disponibilità umana al sacrificio siano una tentazione assurda ed efferata. Fallisce grazie all’ostinata obbedienza di Abramo nei confronti di Dio, gli riesce invece di scalfire la risolutezza di Isacco. Nel midrash Tanhu- ma, Satana patteggia più subdolamente, apparendo ad Abramo in forma di vecchio e suggerendogli, invano, che il sacrificio del figlio è stoltezza e iniqui- tà. Ciononostante le tentazioni sataniche falliscono completamente grazie alla forza di volontà dei due uomini. Secondo Genesis Rabbah 56,8 su Gen 22,12, dagli occhi di Abramo sca- turirono lacrime di pietà malgrado l’estrema risolutezza a voler sacrificare il figlio. A schiere vocianti, gli angeli intervenirono finalmente a destare lo stupore di Abramo riguardo alla singolare alternanza divina tra promessa e annientamento: «Abramo cominciò a stupirsi in sé, disse R. Acha. Sono cose singolari, pensò, ieri tu dicesti: il tuo seme riceverà il nome di Isacco, e oggi dici: prendi il tuo figlio e ora nuovamente parli: non abbassare la tua mano su di lui! Dio rispose: Abramo, non rompo il mio patto e non muto la mia parola v. Salmo 89,35; ti ho detto: prendi il tuo figlio, ma non ti ho detto: immolalo; ti ho detto: ‹Conducilo in alto› per amore, ti sei attenuto alla 38 Verena Lenzen mia parola, l’hai portato in alto, ora riconducilo in basso! Come un re che dice al suo amico: porta tuo figlio alla mia tavola; lo portò con un coltello in mano. Il re gli chiese quindi: l’ho forse fatto portare per mangiare, non ho detto soltanto: portalo con te? Perché? Perché gli voglio bene.» L’affermazione, suggerita quasi di striscio, secondo cui Dio non aveva chiesto ad Abramo d’immolare suo figlio, bensì soltanto di «condurlo in alto», coin- cide con un abissale equivoco kafkaesco. Forse che Abramo ha interpretato erroneamente il comando divino, espressione di vicinanza e amore, come ordine di uccidere l’essere a lui più caro? E’ sorprendente che il commento annoti quasi marginalmente il ribaltamento radicale dell’azione. Quasi tutti gli esegeti medievali ebraici si agganciano a questo brano per cercare di risol- vere l’apparente contraddizione tra promessa divina e ordine del sacrificio. Il mandato di uccidere l’unico discendente sull’altare del sacrificio mette a re- pentaglio la promessa d’un popolo numeroso. Per ovviare a questo parados- so, il problema del cambiamento di volontà divino viene interpretato come equivoco. Quasi tutti gli esegeti ebraici del medioevo, che si interrogano sul senso del racconto, ne individuano il punto decisivo nell’inequivocabile disponibilità di Abramo al sacrificio. E’ interessante vedere come Martin Buber e Franz Rosenzweig, traducen- do la Scrittura in tedesco, traslitterano liberamente il secondo versetto di Gen 22, cioè il divino mandato conferito ad Abramo, così che anche la rettifica divina del mandato secondo Genesis Rabbah 56,8 su Gen 22,12 («Conducilo in alto per amore») apre un margine di manovra. Entrambi colgono l’espres- sione ebraica nel suo senso primitivo e con grande sensibilità linguistica tra- ducono: «und höhe ihn dort zur Darhöhung» [pressapoco: «ed elevalo per offrirlo in alto»]. La libera traduzione è ricavata dall’originale ebraico, perché il sostantivo (olah) e il verbo (alah; Qal: salire; Hif ’il: portare in alto, elevare) fanno parte della stessa famiglia semantica. Le traduzioni classiche del verset- to – dalla Septuaginta, Vulgata, Bibbia di Lutero alla traduzione ecumenica della Bibbia – agglutinano il versetto molto chiaramente attorno al sacrificio del figlio, ordinato da Dio, assumendo la traduzione della parola ebraica – (olah): nella Septuaginta (holokautoma), nella Vulgata (holocaustum), nelle 39 B: Genesi 22,1–18: Il sacrificio di Abramo Bibbie di Lutero ed ecumenica (Brandopfer) – non etimologicamente, bensì dal punto di vista puntuale del sacrificio. Nel midrash Tanhuma, la cerchia di protagonisti si estende ad una figura che malgrado il suo significato esistenziale nell’illustrazione biblica di Gen 22 recede all’ombra dei protagonisti maschili: Sara, donna e madre, che muore per disperazione dopo la falsa notizia della morte di Isacco, trasmessale da Satana. Il midrash collega l’evento di Gen 22 con la successiva menzione della morte di Sara in Gen 23,1s.: «Gli anni della vita di Sara furono cento- ventisette: questi furono gli anni della vita di Sara. Sara morì a Kiriat-Ar- ba, cioè Ebron, nel paese di Canaan, e Abramo venne a fare il lamento per Sara e a piangerla.» La morte di Sara è assunta a tragico trionfo dell’amore materno. Da questa prospettiva narrativa, né Abramo né Isacco, bensì Sara diventa vittima effettiva dell’azione; si contempla il dolore di una donna e di una madre. In quanto progenitrice dell’ebraismo, Sara si erge ad antenata di tutte le donne ebraiche che hanno sofferto su mariti, figli, padri e fratelli. Diventa madre di tutte le Ebree, alle quali i nazionalsocialisti affibiarono sarcasticamente il nomignolo di «Sara»: donne denominate «Sara», le cui fa- miglie e vite furono estinte. «Presto saremo con la nostra madre Sara», scrisse una giovane nella lettera di congedo (cfr. Eliav, 54s.); faceva parte di quelle 93 donne e ragazze ebree che, cadute in mani nazionalsocialiste, decisero di avvelenarsi per non essere stuprate. «Venite, figlie d’Israele, per iniziare il grande lamento [...], elevate orride lagnanze, compianti come giovani struzzi», scrive Elieser bar Nathan nella sua cronaca delle persecuzioni degli ebrei durante la prima crociata (Neu- bauer, 166). Le vittime ebraiche dei cruenti pogrom nella valle del Reno non sono morti alla stregua di, bensì realmente come altrettanti Abramo, Sara, Isacco. In tutte le relazioni ebraiche sulle crociate, la tradizione dell’Akedah non traspare solo metaforicamente, ma presentemente. I martiri e le martiri dei pogrom delle crociate «si sono offerti in sacrificio e hanno preparato loro stessi i luoghi del sacrificio, come a suo tempo il padre Isacco», rammenta Ephraim bar Jacob. Isacco diventa modello non di un uomo sopravvissuto ad un’ordalia divina, bensì di tutti coloro che testimoniarono e testimoniano con il proprio martirio la santificazione del nome. 40 Verena Lenzen Dopo un’alternanza di più secoli, l’Aqedah Yitzchaq riappare terribil- mente attuale con l’Olocausto. «Dobbiamo riguardare nello specchio», am- monisce Albert H. Friedlander, «e riguardare le generazioni: Sara, Abramo e Isacco. E vediamo la vittima» (229). Sacrifici con esito diverso che in Gen 22, Elie Wiesel non li ha raccontati soltanto come storie, ma come vissuto della storia: «Nella sua atemporalità tale racconto resta di grandissima attualità. Abbiamo conosciuto Ebrei che – come Abramo – hanno visto i loro figli uccisi in nome di ciò che non ha nome. Abbiamo conosciuto ragazzi che – come Isacco – alle soglie della follia, hanno visto il padre morire sull’altare in un mare di fiamme che giungeva fino al più alto dei cieli» (39). Diversa- mente dall’Aqedah Yitzchaq, le aqedah delle crociate e della Shoa sboccano nella morte. Diversamente e nel contempo similmente ad Abramo, Sara ed Isacco, uomini, donne e fanciulli ebrei, vittime del terrore nazista, morirono sacrificati per la santificazione del nome. L’Aqedah Yitzchaq rappresentò per il popolo ebraico, in tempi di persecuzione e annientamento, un modello di superamento della sofferenza, tale da attribuire un connotato e una digni- tà di martirio a una sciagura incomprensibile e da innestarla nella solidale comunità delle tante vittime della storia ebraica. In quanto modello iden- titario dei perseguitati, la legatura di Isacco attraversa i secoli e racchiude visibilmente la storia ebraica, la comprende appieno: come se Abramo, Sara e Isacco peregrinassero ancora sulla terra. Bibliografia: Buber, Martin; Rosenzweig, Franz: Die Verdeutschung der Schrift. Vol. 1: Die Bücher der Weisung. Gerlingen 1997. Der Midrasch Bereschit Rabba. Tradotto da August Wünsche. Leipzig 1881. Der Midrasch Tanchuma. Tradotto da August Wünsche: Aus Israels Lehrhal- len. Leipzig 1907. Auerbach, Erich: Mimesis. Dargestellte Wirklichkeit in der abendländischen Literatur. Berna 41967, 7–30. Kierkegaard, Sören: Furcht und Zittern. Colonia 21986. 41 B: Genesi 22,1–18: Il sacrificio di Abramo Lenzen, Verena: Jüdisches Leben und Sterben im Namen Gottes. Studien über die Heiligung des göttlichen Namens (Kiddusch HaSchem). Zurigo 22002, 49–86. Eliav, Mordechai: Ich glaube. Zeugnisse über Leben und Sterben gläubiger Leute. Gerusalemme, s.d. Neubauer, Adolf; Stern, Moritz (Hg.): Hebräische Berichte über die Juden- verfolgungen während der Kreuzzüge. Tradotto da S. Baer. Berlino 1892, 2. Bericht des Elieser bar Nathan, 153–168. Friedländer, Albert H.: Medusa und Akeda. In: Brocke, Michael; Jochum, Herbert (ed.): Wolkensäule und Feuerschein. Jüdische Theologie des Ho- locaust. Gütersloh 1993, 218–237. Wiesel, Elie, citato da Zuidema, Willem: Israel wird wieder geopfert. Die «Bindung Isaaks» als Symbol des Leidens Israels. Neukirchen-Vluyn 1987. 43 Adrian Schenker C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo La corona dei racconti abramitici I capitoli 12–22 della Genesi costituiscono un dittico, cioè l’incontro di due immagini che rimandano ai due titoli «Va!» (lek leka) in Gen 12,1 e «Qui si fece vedere (il signore Abramo)» (wajjera) in Gen 18,1. Con l’imperativo «Va!», Dio innesca gli avvenimenti che costituiranno vita e destino di Abra- mo, e con la visita di Dio ad Abramo presso Mambre, in compagnia di due angeli, inizia il riscatto della sua promessa di Gen 12,1–3. La prima ala del dittico è chiusa da due racconti «sinottici», che riferiscono entrambi, benché in modo diverso, come Dio vari un’alleanza con Abramo ed i suoi discen- denti, Gen 15 e 17. Il raddoppiamento dell’alleanza, sancita in due rapporti paralleli, le attribuisce una certa importanza, costituendo un asse narrativo nella correlazione degli episodi. I due racconti non scaturiscono dalla stessa tradizione e non furono re- datti dalla stessa mano. Soltanto la tradizione costituente del Pentateuco li ha appaiati. Il secondo, Gen 17, alberga sotto il cartellino scrittura sacerdotale, cui rimanda una gran parte della fibra del Pentateuco (della Torah). Questa scrittura è apparsa presumibilmente nel 6° e 5° secolo a. C., o forse prima, come sembrano credere molti studiosi odierni. Il primo dei due racconti, Gen 15, previsto dalla liturgia della seconda domenica di Quaresima dell’anno liturgico C per la prima lettura del Dies Iudaicus, è cronologicamente difficile da situare. Parecchi tratti suggeriscono un periodo di redazione posteriore al racconto sacerdotale. Questo ordina- mento cronologico trova oggi ampi consensi. Comunque sia, la disposizione delle due sanzioni dell’alleanza l’una accanto all’altra le mette in dialogo l’u- na con l’altra. Qui ci occuperemo soltanto del primo racconto, Gen 15, il solo ad esser letto nella liturgia della Parola. 44 Adrian Schenker L’architettura di Gen 15 Il capitolo 15 della Genesi è fatto di due racconti apparentati: il primo, 15,1– 6, più breve, il secondo, 15, 7–21, più esteso. Hanno in comune una promessa di Dio fatta ad Abramo, che però sembra irrealizzabile. Perciò Dio, assieme alla promessa, deve creare le condizioni per la sua ricezione. Lo fa in due modi sorprendenti, che preparano il cuore di Abramo alla promessa di Dio. Una volta profilato il quadro dialettico comune ai due racconti, vengono circoscritti gli elementi strutturali che descrivono l’architettura globale di Genesi 15. Sono i seguenti: Dio promette, ma le sue promesse sembrano impossibili. Contenuto della sua promessa è un figlio, un erede, ed una nu- merosa discendenza, 15,1–6; anche la terra è oggetto della promessa divina, 15,7–21. Dio crea un clima di fiducia nell’animo di Abramo poiché gli mostra il cielo e pronuncia un solenne giuramento. Tali elementi richiedono un’illu- strazione antropologica e un’altra religiosa o, se si preferisce, teologica. Promessa, tempo, alleanza Promesse, voti e auspici giocano nella Bibbia un ruolo preminente. Dio giu- ra; gli uomini giurano, come individui e come comunità. Nella Scrittura, la promessa è un distintivo antropologico e religioso per gli uomini e un connotato per Dio. Connota l’inamovibilità nella fedeltà e il primato della verità. Da parte umana, la promessa più grande cui fa riferimento la Bibbia è l’accoglienza della Torah divina in Esodo 24,1–11. Per due volte il popolo d’I- sraele radunato giura alle pendici del monte di ottemperare a tutte le parole e provvedimenti di Dio, devarim e mischpatim, 24,3 e 7. Sancisce tale impegno con sacrifici animali, 24,5–6, da cui Mosè attinge il sangue per aspergere il popolo, consacrandolo e santificandolo. La promessa in tale forma liturgica è fatta a Dio da tutta la comunità israelitico-giudaica, che quindi, tra tutti i popoli, è quella che appartiene specialmente a Dio, essendogli consacrata. Con la promessa, che come tutte quelle fatte a Dio costituisce un voto, la comunità d’Israele gli affida tutto l’avvenire. Quest’ultimo verrà permeato dalla Torah, giorno per giorno, di generazione in generazione. Si può conce- pire l’espansione nel tempo della promessa nella misura in cui la si unifica. Al Sinai Israele accoglie parola e domanda di Dio nel suo comune voto e gli 45 C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo promette di accoglierle e perpetuarle nei secoli. (Qui sta il senso della nota e dibattuta promessa degli Israeliti in Es 24,7: «lo facciamo e ascoltiamo»: cioè: la assumiamo da subito e non cesseremo di riascoltarla, per adempierla con precisione, come rintocca veridicamente.) Tale è l’alleanza da parte degli uomini, da parte d’Israele: un sancire collettivo per tutte le generazioni. Anche Dio fa una promessa, che precede quella d’Israele, anzi la suscita e la chiama a sé. Lo riferisce Genesi 15. Dio si impegna personalmente a salva- guardare il popolo di generazione in generazione, dandogli e garantendogli un posto nel mondo. Tra tutte le creature, gli uomini hanno il privilegio di abbandonarsi alla volontà buona di Dio con una promessa liberamente volu- ta. In ciò assomigliano a Dio, perché il fatto di legarsi d’amore al suo popolo, ai suoi fedeli e a tutti gli uomini a Lui affezionati è proprio dell’agire di Dio. Promesse irrealizzabili Eppure, in Gen 15,2–3 e 8 Abramo non vede alcuna possibilità di realizzare le promesse di Dio. Non ha figli ed il mondo è già spartito tra vari popoli. Perché il narratore biblico inserisce espressamente per due volte un ostacolo apparentemente insormontabile tra la promessa e il compimento della pro- messa? Perché l’agire di Dio va altrimenti appreso che un agire umano; si sviluppa a un livello diverso da quello umano. Ciò che è possibile all’uomo e ciò che è possibile a Dio non hanno la stessa capienza. La Bibbia definisce la possibilità di Dio «prodigiosa». «Prodigioso» è il nome di Dio, come sperimenta Manoach, il padre di Sansone, quando chiese il nome dell’angelo del Signore, che è il Signore stesso (Gdc 13,18). I miracoli contraddistinguono la presenza e l’azione di Dio. Abramo deve apprenderlo, e noi con lui. Dio è nel contempo vicinissimo ad Abramo ed a lui immensamente superiore. Costruire sulla fermezza Le promesse si basano unicamente sulla fiducia, poiché il futuro non è tan- gibile. Nessuno sa cosa recherà. La promessa dipende dalla fermezza di chi la formula. Si pone quindi un interrogativo cruciale: diamo fiducia alla fermez- za di Dio o dobbiamo diffidarne? 46 Adrian Schenker La Bibbia chiama la diffidenza nei confronti dell’assiduità dell’amore di Dio «tentare Dio, metterlo alla prova». Tale diffidenza si è cristallizzata nel nome di quel sito desertico dove Israele, temendo di morire di sete, ha ten- tato Dio: Massa, tentazione, Es 17,7. E’ chiaro che la diffidenza offende dove il dar fiducia si imporrebbe da sé. Dio merita interamente la nostra fiducia nella Sua costanza. Egli è l’imperi- turo, come lo afferma il profeta nella seconda parte del libro di Isaia: «Alzate al cielo i vostri occhi e guardate la terra di sotto, poiché i cieli si dissolveranno come fumo, la terra si logorerà come una veste e i suoi abitanti moriranno come larve. Ma la mia salvezza durerà sempre, la mia giustizia non sarà an- nientata. Ascoltatemi, esperti della giustizia, popolo che porti nel cuore la mia legge. Non temete l’insulto degli uomini, non vi spaventate per i loro scherni; poiché le tarme li roderanno come una veste e la tignola li roderà come lana, ma la mia giustizia durerà per sempre, la mia salvezza di gene- razione in generazione», Is 51,6–8. La fermezza di Dio è di una tempra che non può esistere sulla terra degli uomini. Lo intravvede Abramo, Gen 15,6: «Abramo credette al Signore, che glielo accreditò come giustizia». Abramo fornì la risposta giusta. Al miracolo di Dio corrisponde, da parte degli uomi- ni, la fiducia nel soccorso di Dio, anche quando fa notte. Come lo afferma la Lettera agli Ebrei: «chi si accosta a Dio deve credere che egli esiste e che egli ricompensa coloro che lo cercano» (Eb 11,6). Tra questi due poli, da una parte la misteriosa presenza di Dio e dall’altra la saldezza dell’uomo poggiato su questa base, si muove tutta la storia di Dio con il suo popolo Israele e con la sua famiglia, la Chiesa. Pedagogia di Dio La fede però non fluttua sull’abisso del nulla. Ha i suoi motivi. Dio aiuta Abramo ad aggrapparsi a Lui, perché parla con lui e gli si mostra in una visio- ne, Gen 15,1. Visione e parola sono caratteristiche del modo di agire divino con i profeti. Il narratore biblico schizza il profilo di Abramo sotto i tratti di un profeta. In tali tratti, lettori e lettrici della Bibbia avvertono il dialogo che intercorre tra Dio e gli uomini. Noi stessi sperimentiamo tale dialogo, che Dio realizza anche con noi, come processo velato, a volte impercettibile, 47 C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo sotteso alla coscienza. Nell’attitudine del profeta emerge il parlare di Dio con noi. Quel che in noi è piuttosto implicito, lo incontriamo esplicitamente nel dialogo di Dio con i profeti, che ne sono testimoni. La parola silente rivoltaci da Dio possiamo riconoscerla come parola di Dio alla luce dell’esperienza dei profeti, permettendoci di costruire fiduciosamente su di Lui. Dio però non resta a questo stadio. Mostra ad Abramo il firmamento celeste, Gen 15,5, e fa un solenne giuramento 15,9–12.17–18. Abramo volge gli occhi al cielo per contemplare lo smisurato tappeto luminoso delle stelle e abbandona ogni tentativo di contarle. Eppure, questa scintillante milizia, nella sua incommensurabilità, è l’opera di colui che gli parla, come dice il Salmo: «Il Signore conta il numero delle stelle e chiama ciascuna per nome», Sal 147,4. A chi si muove e governa in tali dimensioni, il governo di una minuscola famiglia sulla terra riuscirà agevole fin nei secoli dei secoli. La promessa di Dio è più che credibile. Non darle retta avrebbe qualcosa di as- surdo. La Bibbia riassume questa professione di fede in una nota, insondabile formula, poi assunta dalla liturgia cristiana: «Il nostro soccorso è nel nome del SIGNORE – che ha fatto cielo e terra», Sal 124,8 e altrove. Il rito divino del giuramento Ciononostante, con Abramo il SIGNORE non si limita alle parole. Sancisce la promessa con il rito del giuramento. Il rito è un agire per segni che illustra visibilmente e rende presente l’invisibile. Pegno e giuramento hanno real- mente un lato invisibile. Impegnano il divino garante alla veridicità di ciò che è detto e alla fedeltà a ciò che è promesso. Perciò, dappertutto sulla terra e in tutte le religioni e culture, gli uomini invocano esseri divini a sorvegliare la verità delle loro parole o a salvaguardare le promesse fatte. Nessuno ose- rebbe – cosa implicita in un giuramento – attirarsi le ire dei divini garanti mentendo (con un falso giuramento) o rompendo il giuramento stesso. Le sentinelle divine non possono essere aggirate, non si può sottrarre il falso alla loro vista. In quanto garanti, intervengono punitivamente se un giuramento non viene rispettato. I giuramenti sono fatti sulla terra ma con effetti in cielo, col- legano terra e cielo. La parola umana lega sulla terra e lega in cielo. In senso 48 Adrian Schenker proprio è un sacramento, poiché il parlare umano fa appello a una garanzia celeste: un segno, la parola degli uomini, vincola questi ultimi e vincola pure le divinità. I riti di giuramento mostrano plasticamente quanto la garanzia degli dei sia resa efficace, se l’impegno giurato viene rotto o se l’asserto giu- rato non corrisponde alla verità. Il SIGNORE stesso si sottopone al rito del giuramento; affinché diventi visibile a tutti ciò che può provocare un falso giuramento. Dio si sottopone liberamente al rito del giuramento, che gli Israeliti conoscono e praticano. Il voto degli abitanti di Gerusalemme ai tempi del re Sedecia in Ger 34,18–20 mostra come una promessa pubblica ha subito la stessa cerimonia di giura- mento che il SIGNORE realizzò in Gen 15,7–11.17–18. E’ un agire per segni, che suggerisce la sventura che si abbatterà su coloro che fingono o trasgredis- cono il giuramento. Questo agire per segni anticipa la maledizione vertigi- nosa che si abbatterà sul contraente se rompe il giuramento – una possibilità assolutamente inimmaginabile nel caso di Dio! Cionondimeno, Dio scende a patti con gli uomini, affinché Abramo – e noi di riflesso – possa contem- plare l’assoluta impossibilità per Dio di non adempiere alla Sua promessa. Alleanza, promessa e apparizione di Dio Gen 15,13–16.18–21 delimita il contenuto dell’alleanza. Dio promette ad Abramo – ed ai suoi discendenti – la terra in cui ora sta vivendo da straniero. Dio e Dio solo si vincola tramite la sua libera promessa. Abramo è mero destinatario della promessa divina. La parola divina gli giunge in un volto apparso in sogno, una volta im- merso in un profondo sonno soprannaturale. Gen 15,12.17 accenna all’appa- rizione divina, che lo avvolge con spavento nell’oscurità notturna. L’evento dell’alleanza erompe dal mondo divino nelle contingenze terrene di Abramo simile ad un lampo, che in un baleno squarcia il cielo, presenza di Dio, aprendone la viva luminosità all’uomo attonito. Perciò in questo capitolo Abramo è rappresentato come profeta, Gen 15,1.12; il profeta infatti viene attratto da Dio più immediatamente che gli altri uomini. 49 C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo Promessa d’un figlio, promessa d’una discendenza Dio promette ad Abramo due cose: una discendenza e un paese. A certi let- tori e lettrici moderni della Bibbia, soprattutto se cristiani, questo contenuto dell’alleanza può sembrare estraneo o mitico, oggigiorno difficilmente com- prensibile. Tuttavia, tale doppia promessa consta d’una parte antropologica, genericamente umana, valida per tutti i tempi e tutti gli uomini, e d’una parte a misura della fede, giudaica e cristiana. Per quanto riguarda la promessa d’un figlio nella famiglia d’Abramo per la generazione seguente e d’una discendenza per tutte le generazioni succes- sive, decisivo non è – come generalmente si afferma – il desiderio realizzato di perpetuare la vita su questa terra nei figli e nei figli dei figli. Infatti i morti, secondo la Bibbia ebraica, l’Antico Testamento, non sono tornati al nulla. Essi abitano nell’oscurità della tomba assieme a tutti i membri defunti della famiglia, nel silenzio, intatti nel riposo e nella pace. Nella Bibbia, la promes- sa di progenie è molto concreta. Un figlio è innanzitutto una «stampella» per il futuro anziano. I figli si occuperanno e onoreranno i loro vecchi genitori, come lo prescrive espressamente il comandamento divino. Se non ci sono bambini, chi si occuperà degli anziani al tramonto della vita? Non esistevano assicurazioni e pensioni statali. Analogamente per un popolo. La discendenza conserverà lingua, religio- ne, memoria, proprietà. Se non ci fosse una discendenza sufficiente, il popo- lo e tutto ciò che gli appartiene finirebbe con l’estinguersi e scomparire dalla faccia della terra. La popolosità garantisce la formazione di vincoli e la cura dei tesori nazionali, di religione, cultura, città e villaggi, istituzioni, e anche dei poveri e bisognosi. Questo è l’aspetto antropologico. La parte che tocca la fede in Dio è lo sperimentare che nessuna famiglia e nessuna nazione possiede la garanzia di poter contare all’infinito su figli e discendenti che assumano il dovere di perpetuare la specie. Guerre, epidemie, carestie, cattivi dirigenti e pessima gestione economica hanno precipitato nel baratro famiglie e popoli interi. Persino per famiglie numerose e grandi popoli tali vicissitudini non cessano di presentarsi all’orizzonte della storia. Solo Dio può garantire un’assistenza che oltrepassa di gran lunga le possibilità dell’uomo. 50 Adrian Schenker Promessa d’una terra La seconda promessa garantisce la terra ai discendenti di Abramo, terra che peraltro non gli appartiene. Essa corrisponde al bisogno forse più elementare dell’uomo, quello di disporre d’uno spazio dove poter esistere senza esserne scacciato. La prima cosa di cui necessitiamo, una volta venuti alla luce, è un posticino dove la balia ci possa posare mentre si occupa della madre sfinita. Ma i posti su questa terra sono dibattuti. In tempi di pace la proprietà della terra è scontata, in tempi di guerra è oggetto di bramosie di concorrenti e avversari. Ecco la dimensione antropologica della promessa di terra. Dal profilo teologico, vi sono l’esperienza e la fiducia che per una famiglia o per un popolo l’unica sicurezza di un posto risiede presso Dio, creatore del mondo, che ha permesso a tutti gli uomini di aver parte al territorio di que- sto mondo, di «soggiogarlo», Gen 1,28. Tale autorizzazione include il diritto di bonificare un pezzo di terra e di abitarla e possederla durevolmente. La promessa di Dio ad Abramo avalla questo diritto alla terra, che può chiamare sua e che gli apparterrà per i secoli. Discendenza promessa e patria intangibile sono doni di Dio. Solo lui è capace di salvaguardarli. L’alleanza tramite cui Dio assegna saldamente questi doni è grazia, dono gratuito del Signore. Gli altri popoli, che perdono la loro terra Il mondo in cui è nato Abramo è tuttavia già spartito. Non esistono più spazi vuoti, rivendicati da nessuno. Dio, quando parla, gli promette una terra in cui vivono altre popolazioni. Abramo dovrà aspettare quattro gene- razioni finché tale terra promessa diventi proprietà in cui poter installarsi, Gen 15,13–14.16. Durante questo lungo intervallo, i discendenti di Abramo subiranno le sofferenze che provano gli stranieri su un territorio che accoglie malvolentieri gli immigrati e anzi non prova alcuno scrupolo ad approfittar- ne e sfruttarli senza pietà. Eppure, Dio punirà proprio quest’ingiustizia degli autoctoni recata ad apatridi sul loro territorio. Ai suoi occhi, gli abitanti di un paese compro- mettono il diritto alla proprietà quando opprimono gli stranieri senza difesa, costretti a impetrare il diritto di ospitalità. Tale convinzione la si incontra più 51 C: Genesi 15 – L’alleanza di Dio con Abramo volte nella Bibbia, per es. nel racconto della fine di Sodoma, Gen 19, o nella solenne raffigurazione dello sfruttamento e tentato annientamento di Israele da parte di faraone, Es 1–15. Lev 18,3.24–30; 20,22–24 parla di colpa dei po- poli tout court (non soltanto per gli atti d’ingiustizia verso lo straniero), che consiste nell’agire contro la Torah di Dio e di perdere, proprio per questo, il territorio. L’effetto di tale ingiustizia è la perdita del paese per gli abitanti resisi colpevoli. Il SIGNORE deve aspettare finche gli Amoriti e le altre nazioni stabilitesi sulla terra promessa si vedano sottrarre la terra per aver accumulato colpa su colpa senza pentirsene. Solo allora potrà introdurre Abramo ed i suoi di- scendenti nel loro possesso. Nella prospettiva biblica è implicita la possibilità della conversione degli abitanti colpevoli, così che possano mantenersi nel paese. Ger 18,7–10 lo mostra con chiarezza. Tale convinzione implica una conseguenza, illustrata brevemente ma ine- quivocabilmente da Lv 18,28; 20,22: il dovere, per la discendenza di Abramo, di non opprimere lo straniero. Ciò costituisce una linea di demarcazione della promessa di Dio. Essa vige fintanto che gli stranieri e i loro familia- ri non vengono trattati ingiustamente. In tal modo risuona, nel racconto dell’alleanza in Gen 15, una percepibile dialettica tra la salda fedeltà di Dio alla sua parola ed il rispetto dello straniero da parte del popolo. Entrambi questi aspetti si condizionano a vicenda, quantunque la promessa di Dio rimanga assoluta. Vi si avverte la profondità dell’esperienza di vita e di storia contenuta nella Bibbia. Conclusione Il transito qui schizzato attraverso il racconto dell’alleanza di Dio con Abra- mo in Gen 15 ci ha condotti a una serie di aspetti dell’agire e dell’essere di Dio, alla situazione generica degli uomini, di Abramo e della sua discenden- za, del popolo d’Israele, della terra d’Israele quali grandi promesse e doni del Dio misericordioso, ma anche a quelle condizioni che potrebbero compro- mettere l’adempimento delle promesse di Dio. Così che Gen 15 risulta uno spaccato della Bibbia, una bibbia in miniatura. LETTURE NEOTESTAMENTARIE 55 Adrian Schenker A: 2 Timoteo 1,8–10 Il breve passo scelto per la liturgia è in qualche maniera un Credo, una sintesi della fede che Paolo tratteggia in questa lettera a Timoteo in pochi punti es- senziali con tratti incisivi: Timoteo deve soffrire con Paolo per il vangelo; Dio ha salvato entrambi, Paolo e Timoteo; li ha chiamati, per pura grazia e da tut­ ta la eternità in Gesù, l’unto; il quale è apparso; egli è il salvatore e il rivelatore; egli ha tolto alla morte il suo carattere definitivo e ha portato la vita eterna. Si tratta di undici misteri che Paolo ha insegnato e spiegato e che adesso rievoca come parole d’ordine. Nel Dies Iudaicus il pensiero corre subito all’orizzonte di questi misteri nella Bibbia ebraica, nell’Antico Testamento. Tutte queste esperienze religio- se alle quali Paolo accenna vi si trovano espresse e anticipate. Il popolo di Israele e gli ebrei hanno dovuto spesso soffrire per la loro fedeltà alla parola di Dio; tuttavia sono stati salvati ogni volta; Dio ha chiamato questo popolo all’esistenza per pura grazia e da tutta l’eternità; il re unto viene istituito come salvatore per il popolo e per i suoi pastori fino alla fine dei tempi. Per i cristiani è chiaro in che misura Gesù, l’Unto, ha realizzato questi convinci- menti del suo popolo, ha subito la morte e nella sua risurrezione ha inserito la fine dei tempi nel tempo storico e l’ha precorsa. Il suo itinerario si lascia comprendere dalle premesse del popolo di Israele e dell’ebraismo così come vengono rappresentate nella loro sacra Scrittura. 57 Adrian Schenker B: Romani 8,31–34 Il breve passo che si legge nella liturgia si inserisce nel contesto di Rm 8, il capitolo che costituisce il punto culminante della teologia di Paolo sulla «giustificazione». Esso manifesta i frutti della giustizia donata da Dio ovvero, come forse preferiamo dire oggi, della riconciliazione tra l’uomo peccatore e Dio. Il passo scelto appartiene alle battute finali del capitolo. L’apostolo descrive il giudizio di Dio quale avverrà dopo questa riconciliazione e giu- stificazione. Gli accusati per le loro colpe avranno un difensore e avvocato la cui importanza mette in disparte ogni accusa e suscita la decisione in armo- nia con la grazia superando la giustizia senza contraddizioni. Egli è il Figlio amato da Dio, il giudice. Questo passo è importante in riferimento al Dies Iudaicus, poiché Paolo compara Abramo, padre del suo amato figlio Isacco, a Dio, Padre del suo amato figlio Gesù, e trasferisce l’offerta da parte di Abramo di suo figlio al sacrificio di Dio. Come Dio, così Abramo. La comparazione ci dice in questa prospettiva qualcosa su Dio. Abramo si affida completamente a Dio, anche nell’oscurissima notte del suo comandamento incomprensibile; Dio si affida con tutto l’amore agli uomini, anche nella loro rovina e nella loro perdizione. Abramo e Dio lo dimostrano nel sacrificio del loro unico figlio. 59 Adrian Schenker C: Filippesi 3,17–4,1 Il breve brano letto nella liturgia chiude il capitolo 3 della Lettera ai Filippesi, nel quale Paolo, più che raccontare, descrive l’andamento interiore della sua conversione riducendolo ai suoi momenti essenziali. Si tratta del suo incon- tro con il Cristo vivente, un incontro misterioso che ha cambiato tutto ed è, al tempo stesso, personalissimo. Paolo ne parla ai fedeli di Filippi (e a noi), affinché condividano in una certa misura la sua esperienza, poiché in un cer- to modo è esemplare per tutti. Paolo ha appreso veramente in che maniera la realtà dietro e al di là di questo mondo terreno e temporaneo aveva fatto irruzione in quel punto spaziotemporale sulla via da Gerusalemme a Da- masco, sulla quale Paolo viaggiava e nella quale fu gettato fuori dalla strada. Il mondo terreno e temporaneo è pieno di eternità perfetta e la breccia è lo splendore inatteso dell’Unto, crocifisso eppure vivente, che Paolo ha afferra- to nella fede in lui. Questo passo della Lettera ai Filippesi getta luce sul Dies Iudaicus, poiché fa riferimento alla doppia patria alla quale apparteniamo come uomini: la terra che in questo mondo utilizziamo come il nostro luogo di libertà e di si- curezza e la terra dei cieli che Dio ci ha destinato nella sua grazia e nella quale saremo pienamente noi stessi. La nostra patria terrestre, la terra promessa qui sulla terra, è quindi soltanto un’immagine, un barlume della nostra libertà eterna e della pace senza limiti nei cieli che ci è stata promessa per grazia e verso la quale siamo in cammino in questa vita terrestre. VANGELI 63 Christian M. Rutishauser La trasfigurazione di Gesù nei vangeli sinottici Il Cristo splendente che si libra nell’aria affiancato da Mosè e da Elia ha lasciato un solco profondo nell’iconografia cristiana. L’epifania della trasfi- gurazione è la fonte teologica di tutta la pittura delle icone. Nelle Chiese orientali la luce del Tabor è l’essenza dell’illuminazione mistica. Inoltre la trasfigurazione di Gesù è una scena chiaramente archetipica: una figura lu- minosa al centro, nella quale splende la trascendenza divina e due persone affiancate simmetricamente come testimoni. Sia pure con piccole differenze di accento, l’evento è raccontato dai tre vangeli sinottici: secondo Marco ri- vela il mistero del Messia; per Matteo Cristo appare come un nuovo Mosè e Luca mette in primo piano l’esperienza della trasformazione di Cristo come frutto della preghiera. Questi tre livelli di significato diventano accessibili tramite una lettura più attenta e la collocazione delle tre tradizioni testuali nell’insieme della Bibbia. Il contesto immediato della pericope della trasfigurazione rimanda all’at- tesa dei tempi ultimi da parte di Gesù e dei suoi discepoli. Come molti dei loro concittadini ebrei, sperano in un intervento immediato di Dio nella storia. Vogliono sperimentare la sua presenza attiva, mediante la quale la violenza e l’ingiustizia cesseranno di governare le cose, ma anche la malattia e l’estraniamento diventeranno estranee agli uomini. Nella società giudaica dei tempi di Gesù esistevano concezioni diverse dell’intervento divino: Forse Dio invierà un profeta o un unto, come si credeva, ad esempio, nella comu- nità di Qumran? Oppure, come molti dicono, ricomparirà Elia, il quale, es- sendo giusto, non ha visto la morte ma è stato rapito. Oppure comparirà alla fine della storia una figura come quella descritta da Daniele nella sua visione della venuta del Figlio dell’uomo (Dan 7,13s)? Nel versetto che precede que- sta scena, Gesù asserisce che alcuni dei presenti non morranno senza aver vi- sto l’arrivo del Regno di Dio nella sua potenza (Mc 9,1; Mt 16,28; Lc 9,27). E subito dopo l’episodio, gli apostoli parlano con Gesù, nei vangeli di Matteo e di Marco, del ritorno di Elia alla fine dei tempi (Mc 9,11–13; Mt 17,10–13). 64 Christian M. Rutishauser Scendendo dal monte della trasfigurazione, i tre apostoli Pietro, Giaco- mo e Giovanni parlano quindi della morte e della risurrezione (Mc 9,11; Mt 17,9). Anche questa rappresentazione è vincolata all’idea dei tempi ultimi, in questo caso a quella dei farisei: quando Dio irromperà nella storia, allora celebrerà il giudizio. Risusciterà i morti, perché ricevano quella giustizia che non è stata data loro durante la loro vita. Libererà l’uomo dal dominio della morte e lo salverà. La pericope della trasfigurazione vuole spiegare l’arrivo del Regno di Dio, la risurrezione dei morti e ciò che significa l’attesa dei tempi ultimi. Cioè la salvezza. Questa conoscenza produce una comprensione più profonda e più spiri- tuale, che si può cogliere veramente soltanto dopo l’esperienza della morte e della risurrezione di Gesù e soltanto con l’effusione dello Spirito Santo. Per- ciò i discepoli devono tacere per il momento su ciò che si è manifestato sul monte (Mc 9,9; Mt 17,9; Lc 9,36). Soprattutto, questa non è una conoscenza per la moltitudine e per il grande pubblico, ma deriva da una particolare familiarità con Cristo. Perciò Gesù prende con sé sul monte soltanto i suoi tre amici più stretti: Pietro, Giacomo e Giovanni. Anche a Pasqua, il Risu- scitato si mostra soltanto ai suoi discepoli e amici, agli apostoli e alle donne, anzitutto a Maria di Magdala (Gv 20). È necessario uno spazio di amicizia e di amore affinché il mistero della fine dei tempi e della vittoria sulla morte possa rivelarsi. Luca aggiunge che Gesù aveva voluto pregare con i suoi di- scepoli sul monte (9,28). Per lui l’atteggiamento di preghiera è necessario per far aprire gli occhi. La fede e la preghiera sono anche i presupposti della gua- rigione che avviene subito dopo la discesa dal monte (Mc 9,29; Mt 17,20). Che cosa occupa, invece, il centro del vangelo? Da un lato, c’è Gesù Cristo che si trasforma davanti ai suoi discepoli. Il corpo terrestre diventa trasparente, si trasfigura in una sagoma luminosa. Marco menziona le vesti bianche soprannaturali (9,3), mentre Luca sottolinea la trasformazione del volto (9,29) e Matteo scrive che il suo aspetto era come quello del sole (17,2). È evidente che già a metà del testo dei vangeli abbiamo davanti ai nostri occhi il Risuscitato. Il Sole di giustizia (Ml 3,20) splende come la mattina di pasqua e il corpo viene trasformato spiritualmente, così come Paolo descri- ve il corpo risorto (1 Cor 15,42–53). La fine dei tempi, il superamento della 65 La trasfigurazione di Gesù nei vangeli sinottici morte, la salvezza e la trasfigurazione, l’arrivo del Regno di Dio vengono così inseriti in mezzo alla vita, nell’oggi, dove Dio è presente in maniera misterio- sa per coloro che sono amici di Gesù e amano Cristo. Abbiamo qui un testo pasquale. Perciò alcuni esegeti sostengono che si tratta già di un racconto della risurrezione. Ma non è tutto. Al centro stanno assieme a Cristo anche Mosè ed Elia, le due grandi figure della tradizione biblica. Senza di loro mancherebbe un aspetto essenziale. Parlano con Gesù (Mc 9,4; Mt 17,3; Lc 9,30). Di che cosa? Marco e Matteo non lo dicono, ma Luca è esplicito: «parlavano della sua dipartita, che avrebbe portato a compimento a Gerusalemme» (9,31). Di nuovo si parla di morte e di risurrezione e delle verità ultime. Tuttavia, Luca ricorre alla rara parola greca exodos, che indica soltanto in senso figurato la fine o la morte. Letteralmente significa «uscita» e quindi il versetto andrebbe tradotto così: parlavano «del suo esodo [dall’Egitto], che per mezzo di lui sarebbe stato portato a compimento in Gerusalemme». La morte di Gesù completa la salvezza iniziata con la liberazione dalla schiavitù. La maniera in cui Dio irrompe nella storia in Cristo si può capire soltanto in riferimento all’Esodo. Senza la storia di liberazione della Bibbia ebraica non è possibile comprendere ciò che la morte e risurrezione di Gesù implicano, vale a dire la salvezza. Senza i cinque libri di Mosè, al cui centro preciso (Lev 16) sta il rito per il Giorno della riconciliazione, lo Yom Kippur, l’evento Cristo rimane occulto. Abbiamo bisogno dell’orizzonte interpretativo dell’Antico Testamento, della Bibbia ebraica e del giudaismo per levare il velo da Cristo. Anche l’espressione centrale su Gesù trasfigurato, detta dalla voce di Dio: «Questo è il mio Figlio diletto; ascoltatelo» (Mc 9,7; Mt 17,5; Lc 9,35) è una citazione tratta dall’Antico Testamento. Nel Salmo 2,7 si dice: «Tu sei mio figlio, oggi ti ho generato». E Isaia 42,1 afferma: «Ecco il mio servo che io sostengo, il mio eletto in cui mi sono compiaciuto». Dio parla nel nostro vangelo non lasciando in disparte la Bibbia ebraica ma con le sue parole. Dio stesso colloca così Gesù Cristo nella tradizione che ha vissuto fin dai tempi antichi con il popolo ebraico. Anche il celebre midrash su Dt 30,12 afferma che Dio si è vincolato alla Torah e non agisce contro di essa né al di fuori di 66 Christian M. Rutishauser essa: la Torah non sta in cielo, cioè la parola di Dio è stata data nella Bibbia ebraica già sulla terra (Tb Baba Mezzia 59b). La pericope della trasfigurazione non conferma Gesù soltanto attraverso la Torah e non lo descrive soltanto in dialogo con Mosè. Come terza istanza dall’Antico Testamento presenta anche Elia, il profeta per eccellenza, in dia- logo con Cristo. L’intera Bibbia ebraica, la Legge e i Profeti sono qui presenti come orizzonte interpretativo. In questo senso il racconto della trasfigurazio- ne è comparabile all’episodio di Emmaus, dove il Risorto spiega ai discepoli in un dialogo di fede, prendendo spunto da Mosè e dai profeti, come devono intendere la morte e la risurrezione (Lc 24,13–35). Elia è, come Mosè, «guida di Israele» (2 Re 2,12) e Gesù viene inserito in questa comunità dialogante. La scena della trasfigurazione è una riunione al vertice dei capi di Israele. Ma Elia si distingue da Mosè perché non ha subito la morte, bensì è stato rapito (2 Re 2,11). Nella tradizione giudaica viene considerato come colui che tor- nerà alla fine dei tempi e preparerà la strada per la presenza di Dio. Allacciandosi a Marco, il vangelo di Matteo dice esplicitamente che que- sto Elia è Giovanni Battista (17,12s). Egli porta il perdono, tramite il quale il giudizio di Dio non opera per distruggere, ma per illuminare. Per questo motivo viene menzionato assieme a Mosè nel libro che chiude l’Antico Testa- mento e che fa da transizione al Nuovo Testamento, cioè a Cristo: «Tenete a mente la legge del mio servo Mosè, al qual ordinai sull’Oreb statuti e norme per tutto Israele. Ecco, io invierò il profeta Elia prima che giunga il giorno grande e terribile del Signore, perché converta il cuore dei padri verso i figli e il cuore dei figli verso i padri; così che io venendo non colpisca il paese con lo sterminio» (Ml 3,22ss). Lungo le generazioni Elia riconcilia in ogni tempo fino all’ultima generazione. Elia viene atteso particolarmente anche nel seder della sera di Pesach, quando si celebra la liberazione dalla schiavitù. Egli non è soltanto per i cristiani, ma anche per gli ebrei colui che annuncia la libera- zione e ci guida ad essa. Quindi, nel cuore del vangelo sta il Cristo trasfigurato nel suo incontro con Mosè e con Elia. Questa scena è oggi un modello per il dialogo tra le tradizioni ebraica e cristiana. Rende più profonda la comprensione della ve- nuta del Regno di Dio e rende presente ciò che noi rimanderemmo volentieri 67 La trasfigurazione di Gesù nei vangeli sinottici alla fine dei tempi. Gli ebrei sono gli eletti dai tempi di Abramo (Gen 12,1) e di Mosè (Es 3), così come i cristiani sono gli eletti da Gesù Cristo (Mc 1,14; 1 Cor 1,2) e da Abramo (Gen 12,1). In maniera misteriosa sono vincolati gli uni agli altri e hanno la stessa vocazione: rendere possibile la venuta di Dio in questa storia, poiché porta liberazione, salvezza e giustificazione, cioè il superamento della potenza della morte, e infine la risurrezione dei morti. In tal modo la Bibbia ebraica ha trovato due continuazioni: da un lato, nella tradizione rabbinica della Torah orale, che fino ai nostri giorni costituisce il fondamento vitale del giudaismo, dall’altro nella tradizione cristiana, i cui testi fondazionali sono stati riuniti nel Nuovo Testamento e nei documenti conciliari. Nella pericope della trasfigurazione Pietro parla di tre tende, che vuole fare davanti a Gesù in dialogo con Mosè e con Elia (Mc 9,5; Mt 17,4; Lc 9,33). Quale è il senso delle sue parole? Si tratta forse di un’allusione alle capanne di foglie che nel ciclo annuale ebraico commemorano la provvisorietà e il cammino peregrinante verso la meta ultima? Oppure si tratta delle dimore eterne (Lc 16,9), delle abitazioni divine che saranno pronte nei cieli alla fine dei tempi, ma che ora irrompono nel presente? Gv 14,2s dice che Gesù ci prepara un posto presso Dio. Accanto a Lui ci sono molte dimore diverse … sia per i cristiani, sia per gli ebrei e per tutti i giusti. Ma quando Pietro vuole fare tre tende, non lo fa per conservare la memoria dell’esperienza. L’osserva- zione di Mc 9,6 «Non sapeva cosa dire» non è un rimprovero. Parla piuttosto dell’incapacità dell’uomo di afferrare compiutamente la realtà e il mistero che si svelano in qualche misura nella trasfigurazione. La nostra conoscenza della rivelazione di Dio è frammentaria, aggiungerà Paolo (1 Cor 13,9s). E Marco, per il quale l’episodio della trasfigurazione è anzitutto un’epifania del Messia nascosto, insiste sulla incomprensione dei discepoli. Il dialogo tra Gesù, Mosè ed Elia non è soltanto un dialogo fra ebrei e cri- stiani, ma anche un dialogo fra l’Antico e il Nuovo Testamento. Durante la sua visita alla sinagoga di Roma Giovanni Paolo II ha ricordato che entrambi i dialoghi sono solidali. L’Antico Testamento è necessario per capire quello Nuovo, come abbiamo appena visto. E per noi cristiani il Nuovo Testamen- 68 Christian M. Rutishauser to è necessario per capire l’Antico: Cristo è il Figlio di Dio che dobbiamo ascoltare e che ci dischiude l’Antico Testamento. Le due dinamiche non si possono opporre. L’unica Bibbia in due parti è il fondamento indispensabile della fede cristiana. E la relazione non si esaurisce con la riconciliazione e con la pienezza. La Bibbia ebraica e quella greca si illuminano a vicenda. Desi- derano entrare in un dialogo reciproco, così come gli autori dei testi biblici alludevano gli uni agli altri, variando i motivi e riscrivendoli. La continuità e la verità dell’azione di Dio nella storia diventano così visibili. Per approfondire meglio la comprensione del vangelo della trasfigura- zione, dobbiamo rivolgerci ancora all’Antico Testamento. Ci sono ancora due domande: 1) Su quale monte ha avuto luogo la trasfigurazione? Il testo non suggerisce una risposta. La tradizione ha favorito soprattutto il monte Ermon, a nord della Terrasanta, vicino all’attuale frontiera tra Israele, Siria e Libano. Ma ragioni storiche legate ai pellegrinaggi hanno fatto prevalere il Tabor nella Bassa Galilea, che fin dalla tarda antichità è stato onorato come il monte della trasfigurazione. Ma questa opzione lascia alcuni insoddisfatti. 2) Cosa significa l’indicazione «Sei giorni dopo», con la quale Marco e Matteo introducono il loro racconto (Mc 9,2; Mt 17,1)?, Inserendo l’episodio nel suo racconto, Luca ha modificato l’indicazione in «Circa otto giorni dopo» (9,28). Per lui la trasfigurazione è un’esperienza personale di Gesù e dei suoi discepoli più vicini. I lezionari per la seconda domenica di quaresima aggi- rano il problema poiché nei tre anni la pericope inizia con «In quel tempo». Ma questa non è una soluzione. La Bibbia ebraica ci viene in aiuto: con il monte, Mosè e le nubi dalle quali Dio parla, il vangelo della trasfigurazione rinvia inequivocabilmente al Sinai. Elia, il quale nel momento di crisi della sua missione profetica ri- torna alle origini per sincerarsi del suo Dio, va anche lui all’Oreb (1 Re 19). Anche Gesù riporta i suoi discepoli alle origini. Si trovano nuovamente sul Sinai, poiché lì Dio ha stretto il patto con il suo popolo. I sei giorni e i tre accompagnanti della trasfigurazione rinviano precisamente a Es 24: Mosè sale sul Sinai con Aronne, Nadab e Abiu e con gli anziani, rimane sei giorni sulla cima e loro vedono la potenza di Dio. «Videro il Dio di Israele: sotto i suoi piedi vi era come un pavimento di lastre di zaffiro, simile in purezza al 69 La trasfigurazione di Gesù nei vangeli sinottici cielo stesso» (24,10). Sul monte furono offerti i sacrifici, l’altare e i presenti vi furono aspersi con il sangue ed è stato letto il libro dell’alleanza, al quale tutti risposero: «Quanto il Signore ha ordinato, noi lo faremo e lo eseguiremo!» (24,8). L’episodio della trasfigurazione si riallaccia a questo patto, poiché vuole spiegare la morte e la risurrezione e introdurre alle verità ultime. Nel suo sacrificio, Cristo è il libro vivente dell’alleanza, il Figlio diletto di Dio che i discepoli devono ascoltare. Qui il Sinai si fonde con il monte Sion, con Ge- rusalemme, che, come abbiamo visto, Luca menziona esplicitamente come l’argomento del dialogo fra Gesù, Mosè ed Elia. Lì sarà suggellata da Gesù la nuova alleanza nell’ultima cena durante le festività pasquali e mediante la sua crocifissione sul Golgota. Sinai e Sion si fondono insieme nella trasfigu- razione, anche se di proposito non vengono nominati, poiché l’alleanza tra Dio e l’uomo può avvenire ovunque là dove gli uomini accolgono l’iniziativa di Dio con fiducia e con fede. Questo legame è ben visibile nella teologia sviluppata da Matteo, quando presenta Gesù Cristo come il nuovo Mosè e raggruppa le parole di Gesù in cinque discorsi a imitazione dei cinque libri della Torah, cominciando dal di- scorso della montagna, nel quale si insinua nuovamente il Sinai (Mt 5–7; 10; 13; 18; 24–25). Per Matteo, Gesù si rivela nella trasfigurazione proprio come il nuovo Mosè. La guarigione del giovane indemoniato che avviene ai piedi del monte, dopo la discesa di Gesù e dei suoi tre discepoli, non è soltanto la guarigione di un epilettico come in Luca. Matteo la descrive piuttosto come una cacciata degli idoli: il lunatico che cade spesso nel fuoco e nell’acqua deve essere liberato dalle forze della natura che lo dominano (17,14–20), al pari degli israeliti che ai piedi del monte avevano ceduto alla potenza del toro e avevano adorato un vitello d’oro (Es 32,1–6). Assieme a Mosè e a Elia, il grande lottatore contro i sacerdoti di Baal (1 Re 18), Cristo viene mostrato nella trasfigurazione come colui che si oppone ai falsi dèi. Il vangelo si pro- pone di guidare all’unico Dio, il quale, con il suo regno di giustizia, vince le forze della morte e porta a perfezione la creazione mediante la salvezza. 2. L’ORGANIZZAZIONE LITURGICA 73 Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica Christian M. Rutishauser Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica In Svizzera è stata scelta una domenica per la giornata del giudaismo. La do- menica la fede cristiana si concentra sulla celebrazione della risurrezione di Gesù, in un’attualizzazione del mistero pasquale. La struttura della settima- na, in cui un giorno fa rivivere la creazione e la salvezza, è stata ripresa dalla Chiesa dal giudaismo ed è stata modellata in armonia con la propria fede. La settimana, il cui culmine è il sabato, è fermamente iscritta nel Decalogo del Sinai (Es 20,1–7; Dt 5,6–12), cioè nel cuore della rivelazione veterote- stamentaria. Soltanto quando non si fanno immagini di Dio (Es 20,4) e soltanto quando un tempo sacro libera gli uomini dal lavoro, dal profitto e dall’ambizione del successo (Es 20,8–11), il Dio della Bibbia può agire effica- cemente sulla comprensione del mondo e sul suo evolversi. La Chiesa celebra la domenica la liberazione dai vincoli del peccato e della morte, ma anche la nuova creazione in Cristo. Sabato e domenica sono fratelli. Non sono gli ebrei a reggere il sabato, ma è il sabato che regge il giudaismo, secondo una frase famosa. Lo stesso può dirsi della domenica per i cristiani. Una cultura della domenica è inscindibile dall’essere cristiano. La giornata del giudaismo non si propone di essere un’altra domenica tematica dell’anno liturgico. Anzi, la fede vi deve essere celebrata in maniera tale che il mistero della Chiesa rispecchi il mistero di Israele. Israele deve la sua esistenza alla «alleanza irrevocabile» (Papa Giovanni Paolo II) con Dio, come la Chiesa ha il suo fondamento nella Nuova Alleanza in Gesù di Na- zaret, il re degli ebrei (Gv 19,19). La seconda domenica di quaresima, come giornata del giudaismo, è orientata alla celebrazione della pasqua. Riceve il suo senso ultimo dalla morte e dalla risurrezione. Ma Gesù è stato ucciso nel contesto della pasqua giudaica. I vangeli hanno spiegato il suo sacrificio nell’orizzonte della festa in cui venivano celebrate la liberazione e la nascita del popolo. Assieme al sabato anche la pasqua conforma la domenica. Nella giornata dell’ebraismo entrambi i riferimenti devono essere presentati. 74 Christian M. Rutishauser L’intera domenica è santificata. Come per il sabato, l’inizio e la conclusione di questo giorno sono contrassegnati da celebrazioni. I vespri del sabato, in molti luoghi annunciati dalle campane, e quelli della domenica sono una cornice il cui centro è la celebrazione eucaristica. Nella giornata dell’ebrai- smo la domenica deve essere celebrata in maniera tale da manifestare il le- game e la vicinanza con il giudaismo. In primo luogo si deve ricordare che lo spazio liturgico non è soltanto orientato idealmente verso pasqua, ma rappresenta per la liturgia cristiana anche la Gerusalemme celeste. Lo spazio deve essere disposto di conseguenza e le persone devono potervisi trattenere e muovere. Come l’annuncio di Gesù indicava la vicinanza del Regno di Dio, così il canone biblico esprime la visione della Gerusalemme celeste (Ap 21s). L’agnello, la vittima della storia, si è riconciliato con coloro che l’hanno uc- ciso. Il fedele partecipa a questa riconciliazione universale e cosmica. Il Dio di Gesù, onorato da cristiani e da ebrei, l’ha realizzata. E, fedele alle sue pro- messe, l’ha compiuta mediante Gesù, il quale era ebreo ed è vissuto secondo la legge ebraica. Questo deve essere espresso nella celebrazione liturgica, ad esempio nell’azione penitenziale: Dio buono, tu sei misericordioso e pietoso, lento all’ira e ricco di grazia e di fedeltà. Tu conservi il tuo favore per mille generazioni, ma non lasci le colpe senza castigo. In Gesù Cristo invochiamo la tua grazia: • Signore Gesù Cristo, figlio di Davide, nato sotto la Legge. Kyrie elei- son. • Tu, maestro che porti a compimento l’alleanza irrevocabile. Christe eleison. • Tu sarai esaltato e tornerai nella gloria alla destra di Dio. Kyrie elei- son. Che il Dio misericordioso purifichi in questi quaranta giorni di conver- sione i nostri cuori e ci tolga i peccati e le colpe. Te lo chiediamo in Gesù Cristo, nostro fratello e Signore. Amen. La preghiera iniziale cita il nome di Dio, come viene sviluppato in Es 34,5–7, un passo che ha un grande ruolo nella spiritualità rabbinica. Anche altre de- signazioni di Dio esistenti nella tradizione ebraica possono essere utilizzate 75 Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica in questa celebrazione per le preghiere quotidiane, per l’offertorio o per la preghiera conclusiva: «Dio di Abramo, di Isacco e di Giacobbe», «Dio, il santo», «Dio, nostro re», ecc. Al tempo stesso è consigliabile non pronunciare il tetragramma, scritto Yahvé nella Traduzione interconfesionale e nei testi liturgici, per ragioni di riverenza e la sua inadeguatezza. Come nella pietà ebraica, può essere sostituito abitualmente da «Il Signore». Si deve anche parlare del «Dio uno e trino». In questo modo diventa percettibile che la Tri- nità rappresenta per i cristiani la professione di fede monoteista. La regolarità della celebrazione rimane sempre la regola della fede. Il centro della celebrazione del sabato sono la Torah e la sua spiegazione. I cinque libri di Mosè vengono letti in 52 sezioni lungo l’anno, assieme a brani tratti dai profeti. Nell’eucaristia, accanto alla tavola del pane e del vino, il centro è occupato anche dalla tavola della parola. La conformazione festiva della liturgia esprime la stima verso la sacra Scrittura. L’importanza della rivelazione mediante la parola può essere sottolineata da una processione con il Vangelo, che è contemplata dall’ordinamento liturgico. Vari interventi di queste linee guida offrono spunti per la proclamazione delle letture. Qui si accennerà al salmo con il quale la comunità liturgica risponde alla prima lettura. Fino ai nostri giorni i salmi sono stati e sono rimasti il libro di preghiera che ebrei e cristiani hanno in comune. In essi i fedeli portano la loro vita con tutti i suoi momenti positivi e negativi, condividendo gioie e dolori. Vi trovano espressione la fiducia nell’azione di Dio, la richiesta di aiuto, l’azio- ne di grazie e la lode. Dio, che parla da Sion, dove ha collocato i suoi unti, viene riconosciuto come re nei salmi. Il suo regno di giustizia e di sapienza viene cantato in essi. La comunità che canta i salmi si inserisce nella storia di ebrei e cristiani, che viene portata continuamente davanti a Dio. Per una comunità non esiste, di fronte a Dio, una espressione più profonda dei salmi. Nei tre anni liturgici A, B e C sono previsti per la giornata dell’ebraismo versetti tratti rispettivamente dai Salmi 33, 116 e 27. 76 Christian M. Rutishauser 1) Il Salmo 33 parla della giustizia, della misericordia e della cura di Dio verso il mondo intero (v. 4s). Questo salmo innico si apre con un invito alla lode (vv. 1–3), per poi sviluppare, da un lato, l’azione di Dio nella creazione e nella storia di Israele (vv. 6–12); dall’altro, il suo rivolgersi come re a tutti gli uomini, che non edificano contando sulle proprie forze (vv. 13–19). Con la conclusione (vv. 20–22) gli oranti manifestano che la lode di Dio è il fonda- mento delle loro vite. In risposta alla lettura di Gen 12,1–4, il salmo loda Dio per aver chiamato Abramo a mettersi in moto verso la Terra promessa. Come Abramo, gli uomini devono confidare nella chiamata di Dio, ringraziarlo per la sua guida e lodarlo. 2) Il Salmo 116 ringrazia per l’esperienza di salvezza e parla di un aiuto che viene sperimentato. I vincoli dell’orante sono stati sciolti e adesso può elevare la sua voce a Dio, portare sacrifici e adempiere nuovamente le sue promesse. Il salmo può essere letto nella prospettiva della lettura sul sacrificio di Isacco (Gen 22). Isacco è stato legato e ha sperimentato la salvezza di Dio. Dalla prospettiva di Abramo, il salmo è invece un’azione di grazie per la prova su- perata e per il proprio impegno a camminare ancora con Dio. 3) Il salmo 27 è un salmo di fiducia. Mentre nei vv. 1–6 gli attacchi dei ne- mici rappresentano una minaccia, nei vv. 7–13 si paventa il carattere terribile del giudizio. In entrambi i casi l’orante trova un rifugio fiducioso in Dio, che gli porge il suo aiuto dal Tempio. Il salmo è così una confessione della fedeltà e dell’aiuto di Dio. In risposta alla lettura di Gen 15 gli oranti si pongono dalla parte di Abramo, che ha stretto un patto con Dio. È opportuno che l’uomo si affidi alla fedeltà di Dio anche in situazioni di pericolo e non perda di vista che la sua meta è la casa di Dio. Il fedele non deve lasciarsi intimidire né sconvolgere dall’esperienza delle vicende quotidiane. Anche se i riti delle tre domeniche prevedono soltanto versetti scelti dai tre salmi, è conveniente pregare per intero i salmi per la giornata dell’ebra- ismo. Nella scelta dei canti per la liturgia si possono scegliere salmi musicati oppure canti simili ai salmi dal libro dei canti. Una omelia deve essere dedi- cata esclusivamente a spiegare un salmo. 77 Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica Le intercessioni offrono una molteplicità di formulazioni per la giornata dell’ebraismo. Il ricordo del disprezzo e delle persecuzioni cristiane nei con- fronti degli ebrei, la richiesta di conversione, quella di un dialogo fecondo e la domanda di riconoscere sempre meglio la propria e la comune vocazione, possono occupare un luogo centrale. Eccone qui un esempio: Dio di Abramo, di Isacco e di Giacobbe, Dio di Mosè e dei profeti, Dio di Gesù Cristo in maniera meravigliosa chiami sempre noi uomini, ci accompagni sulla nostra strada e sei sempre presente. Pieni di fiducia ti invochiamo: • fa’ che riconosciamo le colpe e ci pentiamo là dove abbiamo peccato contro il popolo la cui alleanza non è mai stata revocata. • aiutaci a comprendere più profondamente la nostra propria vocazio- ne cristiana nei confronti del giudaismo. • insegnaci a capire la vocazione degli ebrei e ad andare incontro insie- me al regno di Dio. • fa’ che nonostante tutte le diversità tra le due comunità di fede ci ac- cogliamo nell’ospitalità reciproca, per diventare gli uni benedizione per gli altri. • rendi più forti gli ebrei e i cristiani che si impegnano insieme per un mondo in cui ci sia più giustizia e una pace vera. • purifica i cuori di ogni uomo dal razzismo e dall’antisemitismo, affin- ché possiamo riconoscere e onorare in ogni uomo l’immagine di Dio. • accompagna con la tua benedizione i responsabili del dialogo nella Chiesa e nell’ebraismo nel mondo intero. Dio di misericordia, tu sei re del mondo e padre di tutti gli uomini. Esaudisci le preghiere dei tuoi fedeli e accompagnali in questo tempo di rinnovamento, nel quale andiamo incontro alla Pasqua con una speranza piena. Te lo chiediamo per Gesù Cristo nostro fratello e Signore. Amen. La forma liturgica della celebrazione della morte e della risurrezione di Gesù si è ispirata in molte maniere alla prassi dei pasti ebraici e si è sviluppata dai riti sacrificali del Tempio. L’offerta di Gesù nel pane e nel vino viene cele- 78 Christian M. Rutishauser brata nella preparazione dei doni quando il celebrante benedice il pane e il vino dicendo: «Benedetto sei tu Signore, nostro Dio, creatore del mondo, tu ci doni …». Così cominciano entrambe le preghiere di benedizione. Nella giornata dell’ebraismo è conveniente non accompagnare la preparazione dei doni con un canto, ma ascoltare queste due preghiere del celebrante. La co- munità risponde: «Benedetto sei tu, Signore nostro Dio». Queste parole di benedizione sul pane e sul vino sono state formulate sulla scia delle preghiere di benedizione ebraiche, dette berakhot. Anche nella liturgia ebraica del ve- nerdì vengono pronunciate delle berakhot per la distribuzione del pane e del vino. I doni che vengono offerti a Dio sono, come nel pensiero rabbinico, frutti della collaborazione tra Dio e l’uomo. Queste analogie devono esser rese esplicite. Lo stesso vale per il Sanctus. Il testo riprende la visione di Isaia, il quale vede il Santo seduto su un trono sopra il Tempio e attorniato dai serafini (Is 6,1–4). Poi il Sanctus cita il Salmo 118,25s: «Benedetto colui che viene nel nome del Signore …». La comunità celebrante viene così trasportata al Tempio di Gerusalemme e vedi i cieli aperti. Dio invia il suo inviato, Gesù Cristo, il quale porta la salvezza. Is 6 e Sal 118 occupano ancora oggi un luogo centrale nella liturgia ebraica, pur assumendovi altri significati. Due preghiere eucaristiche sono particolarmente adatte per la giornata dell’ebraismo: anzitutto la preghiera IV, poiché inizia ringraziando per la creazione, per poi raccontare l’azione salvifica di Dio. Tuttavia va detto che la formulazione generale «Hai offerto sempre la tua alleanza agli uomini e li hai ammaestrati attraverso i profeti ad attendere la salvezza» non è del tutto con- vincente. «Hai stretto un patto con Israele …» sarebbe stato più preciso. Così il percorso della storia della salvezza sarebbe stato più chiaro, senza mettere in secondo piano l’ebraismo. Accanto a questa, va raccomandata la preghiera eucaristica svizzera «Dio guida la Chiesa». Nel prefazio si ricorda che Israele è stato guidato da Dio attraverso il deserto; così guida oggi Dio la Chiesa. Ma anche questo testo è ambivalente, poiché potrebbe essere compreso come se Israele non venisse più guidato oggi, anzi che la Chiesa abbia occupato il suo 79 Azione penitenziale, salmi, intercessione, preghiera eucaristica posto. Il popolo di Dio della prima e della seconda alleanza viene costante- mente guidato fino ai nostri giorni, come ha sottolineato Giovanni Paolo II. Infine, un accenno al Padrenostro. Si tratta di un’antica preghiera ebraica. Tutte le richieste del padrenostro si ritrovano anche in preghiere ebraiche. In primo luogo viene invocato Dio nel cielo, del quale non si può fare nessuna immagine, ma il cui nome è santissimo. La spiegazione di questi due coman- damenti è essenziale per un dialogo ebraico-cristiano fecondo. La logica del regno di Dio dovrà imporsi alla fine nel mondo e la vita di ognuno si deve orientare secondo la volontà di Dio. Queste due petizioni sono al tempo stesso richieste profondamente rabbiniche e cristiane. Si tratta del perdono e della riconciliazione, della pace e dello shalom per l’umanità. L’eucaristia per la giornata dell’ebraismo non può diventare una catechesi. Tuttavia, ogni anno può essere messo in luce e celebrato un aspetto partico- lare degli elementi ebraici nella liturgia. In questo modo la liturgia avvererà il suo senso più profondo: esaltare il Dio degli ebrei e dei cristiani. 81 David Bollag I Salmi nella tradizione ebraica I Salmi sono un elemento essenziale della vita religiosa degli ebrei e li ac- compagnano in ogni circostanza. Nella vita quotidiana e nelle situazioni ec- cezionali, durante i giorni della settimana e nello shabat e nelle feste, nelle preghiere prescritte e in quelle spontanee, negli individui e nella comunità. Preghiera I Salmi sono la preghiera per eccellenza. Con le parole dei salmi l’uomo si rivolge a Dio. Per questo motivo i salmi svolgono il loro ruolo primario nella vita religiosa ebraica come un elemento centrale ed essenziale della preghiera. Talvolta nella preghiera i salmi si trovano in blocchi, vale a dire come serie di capitoli singoli che sono stati integrati nella preghiera. Ad esempio, l’Hallel, una preghiera di lode e di azione di grazie che viene recitata per le feste del pellegrinaggio e in altri giorni di festa, comprende i Salmi 113–118, con una benedizione all’inizio e alla fine. I Salmi 145–150, i cosiddetti salmi dell’alleluia vengono recitati ogni giorno in preparazione alla parte principale della preghiera del mattino e alla preghiera del Kabbalat­Shabbat, una pre- ghiera introdotta nel XVI secolo sotto l’influsso dei mistici, che viene recitata subito prima della preghiera dello Shabbat, e consiste essenzialmente in sei salmi, un canto e un settimo salmo, in analogia con i sei giorni infrasettima- nali e il sabato. Comunque, nella preghiera si trovano anche salmi isolati, vuoi come par- te di una delle tre preghiere quotidiane, vuoi in occasioni religiose ecceziona- li, come i funerali e la preghiera nella casa di un defunto. Anche prima della preghiera per i pasti, che viene recitata a ogni pasto, viene recitato o, meglio, cantato un salmo, in particolare nello Shabbat. Succede però anche spesso che singoli versetti, staccati dal loro contesto salmico vengano inseriti direttamente nella preghiera. Inoltre spesso singoli versetti vengono utilizzati come testo per canti, come quello famoso: «Hine ma tow uma nai’im shewet achim gam jachad» «Come è buono e soave che i fratelli vivano insieme» (Sal 133,1). 82 David Bollag Ma anche per la preghiera individuale spontanea vengono prescelti spesso dei salmi, per esprimere gratitudine o lode a Dio o come richiesta di aiuto, di salvezza o di guarigione. Nei 150 capitoli del salterio vengono evocate tante situazioni diverse della vita umana, che è quasi sempre facile trovarne uno che si adatti alla situazione individuale. Musica, emozioni e Tempio Buona parte dei salmi hanno un «titolo». All’inizio del capitolo si trovano indicazioni di vario genere sulla persona che lo ha composto o per la quale è stato composto, o riguardo alla situazione in cui è stato redatto. Molte indi- cazioni si riferiscono alla maniera in cui il salmo deve essere eseguito. Nella maggior parte dei casi, oggi non conosciamo più in maniera precisa il loro senso primitivo. Sappiamo tuttavia che si trattava di indicazioni sull’esecu- zione musicale del capitolo, come veniva cantato, oppure accompagnato da strumenti, chi lo intonava oppure lo accompagnava con la musica. In ebraico i salmi vengono detti T’hillim. Anche la traduzione greca di questa parola ebraica (psalmoi) indica l’accompagnamento musicale del te- sto. Le parole ebraiche per il pianoforte psanter e per il ritornello pismon sono state a loro volta prese dal greco. I salmi sono testi poetici che vengono cantati o accompagnati da musi- ca. Sono inscindibili dalla musica. Ciò ci fa comprendere che le emozioni espresse o suscitate dalla musica sono legate direttamente ai salmi. I salmi sono l’espressione di sentimenti religiosi o hanno lo scopo di suscitarli. In questo contesto va ricordato che i salmi svolgevano un ruolo eccezio- nalmente importante nella liturgia del Tempio. Molti salmi hanno accom- pagnato il culto nel Tempio, in particolare i sacrifici, e talvolta sono stati composti apposta per il culto del Tempio. Attualmente, quando vengono pregati, o, come abbiamo detto, più spesso cantati, sono in qualche maniera un sostituto del culto del Tempio. Con i salmi viene ripetuta e rivissuta l’at- mosfera che regnava nel Tempio al momento dei sacrifici. 83 I Salmi nella tradizione ebraica Esegesi Ovviamente i salmi sono stati anche studiati minutamente e in maniera ap- profondita nella tradizione ebraica, che ha prodotto una ricchissima lettera- tura esegetica su di essi. Come avviene anche con le altre parti dell’Antico Testamento, l’esegesi ebraica sui salmi si divide in due gruppi molto diversi. Da un lato troviamo l’esegesi religiosa tradizionale, che risale soprattutto al medioevo ma anche all’età moderna. L’esegeta più noto, e il più studiato di questa corrente, è Rabbi David Kimchi di Provenza (R’dak, circa 1160–1235). Il suo commen- tario si distingue per chiarezza e per la buona redazione. In questo gruppo il luogo centrale lo occupano la spiegazione e il commento del senso religioso e teologico del testo dei salmi. Da un altro lato, i salmi sono stati studiati e commentati nel giudaismo anche sotto il profilo critico. In questo tipo di ricerca prevalgono soprattutto le questioni relative agli autori e alle epoche di composizione. Queste due maniere esegetiche profondamente diverse hanno avuto a lungo e fino al giorno d’oggi un certo rapporto di rivalità, anzi di esclusione reciproca. Ma ora sono stati intrapresi tentativi di collegare l’esegesi religiosa tradizionale con la ricerca scientifica e critica, di armonizzarle e di giungere così alla redazione di un commentario moderno ai salmi di nuovo tipo, sin- tetico e comprensivo. Come un esempio coraggioso e precursore di questa esegesi unitaria possiamo menzionare il commentario, redatto in ebraico, ma ora pubblicato anche in inglese, di Amos Hakham (Psalms with the Jerusalem Commentary; Mosad Harav Kook: Gerusalemme 2003, 3 voll.). Dialogo La storia dei salmi rispecchia in maniera diretta e fedelmente lo sviluppo dei rapporti fra il giudaismo e il cristianesimo. Per il giudaismo i salmi sono una parte della sua Bibbia. Sono sorti nell’e- braismo e costituiscono una parte essenziale della sua teologia, della sua tra- dizione e della sua vita religiosa. Per questo motivo il giudaismo ne ha vissuto la cristologizzazione come una minaccia o addirittura come una negazione della tradizione ebraica e vi ha reagito talvolta con polemiche pungenti e 84 David Bollag aggressive. Il già menzionato Rabbi David Kimchi ha, per esempio, integra- to la sua polemica direttamente nel suo commentario. Nel commentario al salmo 2 ricorda che i cristiani riferiscono a Gesù il passo «Tu sei mio figlio, oggi ti ho generato» (v. 7), e tenta di dimostrare, ricorrendo alle più svariate argomentazioni, che tale interpretazione non può essere corretta. In passato i salmi sono stati anche elementi della polemica fra giudaismo e cristianesimo. Oggi invece sono un caposaldo del dialogo fra le due religioni. Rappre- sentanti di entrambe le religioni si incontrano per parlare delle loro ricerche sui salmi, per scoprire aspetti comuni e differenze, per imparare in maniera vicendevole gli uni dagli altri. Talvolta ebrei e cristiani si incontrano per pregare insieme con i salmi. La preghiera comune non è ben vista né promossa da tutti i gruppi ebraici. Tuttavia, quando ebrei e cristiani pregano insieme, molto spesso la preghiera si rifà soprattutto ai salmi. Infatti, oggi siamo consapevoli che nel giudaismo e nel cristianesimo essi hanno un ruolo fondamentale e in entrambe le reli- gioni rappresentano un elemento imprescindibile della vita religiosa. 85 Michel Bollag Preghiera comune di cristiani ed ebrei? Spesso le Chiese cristiane di entrambe le confessioni considerano la prati- ca di celebrazioni interreligiose, soprattutto ebraico-cristiane, come ovvia e scontata nel contesto dialogico dell’odierna società multireligiosa, quando non viene issata, esplicitamente o implicitamente, a cartina di tornasole e obiettivo del dialogo stesso. Quando vi siano avvenimenti particolari (come catastrofi naturali, attacchi terroristici, guerre ad ampio raggio) o incontri cristiano-ebraici, commemorazioni o persino liturgie che vogliano creare un punto di riferimento con il giudaismo, si richiede alle istituzioni ebraiche, ai rabbini e agli ebrei impegnati nel dialogo di parteciparvi attivamente e di collaborare al loro allestimento. A ben vedere si scorgono, a prescindere dall’ovvia differenza contestuale, motivi derivati dallo spirito dell’illuminismo europeo e dal liberalismo, as- sunto da molti di coloro che, soprattutto teologi cristiani, si sentono forieri del dialogo. Un altro motivo, profondamente radicato nella formula paolina «Non c’è più giudeo né greco; non c’è più schiavo né libero; non c’è più uomo né donna, poiché tutti voi siete uno in Cristo Gesù.» (Gal 3,28), è quello dell’uguaglianza di tutti gli uomini compresi come individui liberi, che sospende le differenze tramite la partecipazione alla fede in Gesù Cristo. L’illuminismo europeo ha secolarizzato tale universalismo religioso: ciò che unisce tutti gli uomini, la loro dignità e libertà ed i diritti che ne deri- vano, che sono universali, costituiscono la base del dialogo tra le religioni. E solo l’accento posto sul nocciolo etico comune, condiviso da tutte le grandi religioni, conduce alla pace. Il teologo svizzero Hans Küng si è fatto paladino di tale concezione e l’ha resa popolare negli ultimi decenni del 20° secolo. Particolarmente in ambiti urbani in crescita, nei quali scema il legame con la tradizione storicamente trasmessa e si fa strada una religiosità individuale e discrezionale, cresce an- che l’attrattiva esercitata da celebrazioni interreligiose che livellano le diversi- tà tra le religioni e propagano una specie di religione univoca. 86 Michel Bollag Da un profilo specialmente cristiano, si avverte un ulteriore motivo che suscita il bisogno di pregare assieme. Nella seconda metà del 20° secolo, successivamente alla Shoa (l’assassinio di milioni di Ebrei durante la seconda guerra mondiale) e con il rifiuto dell’antigiudaismo – propagato per secoli – specialmente grazie alla dichiarazione del Concilio Vaticano II° Nostra aetate, si volle sottolineare, nelle parrocchie e comunità, che dopo secoli di opposi- zione tra ebrei e cristiani, vi erano ora l’elemento comune, lo stare assieme, basato sulla fede nel Dio unico e un’avviata riconciliazione con gli Ebrei. Proprio in luoghi in cui vivono pochi ebrei (o nessuno) e dove i cristiani poco sanno del Giudaismo, si ritiene di promuovere il dialogo tramite la partecipazione di Ebrei a una messa cristiana e di motivarvi i cristiani stessi. Quale prospettiva può sviluppare il Giudaismo in relazione a celebrazioni interreligiose? La preghiera comune di cristiani ed ebrei è veramente da pren- dere come cartina di tornasole o come obiettivo del dialogo? I rappresentanti del giudaismo, i rabbini, i partner ebrei del dialogo interreligioso dovrebbero sempre rispondere acriticamente a tali richieste, per motivi di «political cor- rectness» e per rendere credibile la propria disponibilità al dialogo? O vale il contrario: gli Ebrei non dovrebbero fondamentalmente ignorare preghiere, celebrazioni o messe interreligiose, indipendentemente dalla forma liturgica e dal contesto in cui avvengono? La risposta a tale domanda va vista sotto vari aspetti e muovere da consi- derazioni di fondo assunte dalla teologia e dall’Halakah. E’ ciò che vorrei fare nelle riflessioni che seguono. 1. Il Dio d’Israele è il Dio unico di tutti gli uomini, come sta scritto in Genesi 1,27: «Facciamo l’uomo a nostra immagine, a nostra somiglianza». Anche i cristiani e i musulmani riconoscono questo Dio. La somiglianza di tutti gli uomini con Dio implica la loro uguaglianza nella dignità e libertà. Su questo punto non c’è contraddizione tra la fede monoteistica del giudaismo, fon- data sulla Torah, ed i principi dei diritti umani, del rispetto della dignità e libertà umane, promossi dall’illuminismo europeo. Gli ebrei condividono con cristiani, musulmani e tanti uomini di buona volontà l’anelito alla giustizia e alla pace. Ben più: sono tenuti, in virtù della 87 Preghiera comune di cristiani ed ebrei? Torah, ad avanzare sulle strade di Dio, che sono strade di compassione, amo- re e pace, per contribuire in tal modo al «Tikkun Olam», al perfezionamento (letteralmente: ripristino) del mondo. Quando si tratta di aspetti che riguardano il bene dell’umanità e del mon- do in cui vivono, per esempio in occasione di cataclismi, incidenti causati dall’uomo o eventi bellici, la collaborazione e partecipazione a celebrazioni interreligiose fa senso ed è anzi auspicabile. A mio avviso la forma adatta di tali celebrazioni è che ogni comunità religiosa reciti le sue preghiere al cos- petto delle altre nel rispetto della propria tradizione. Mi spiego. 2. Pregare è l’atto più intimo di ogni credente e va situato nel contesto della propria tradizione religiosa. E’, in relazione a Dio, ciò che l’atto sessuale è in relazione al compagno, alla compagna di vita. Nel contesto della religione ebraica e cristiana, la preghiera esprime più che aneliti e tribolazioni persona- li. Il pregare è innanzitutto celebrare, rendere un culto a Dio. Implica perciò professione, lode e domande rivolte a un Dio che viene invocato diversamen- te dall’ebraismo e dal cristianesimo. La rappresentazione cristiana secondo cui Dio fu in grado, in qualche modo, di diventare uomo, è inconcepibile per la visione ebraica del mono- teismo e resta aliena ai sentimenti ebraici. Perciò fu vietato agli ebrei, nella maggior parte dei detti dell’Halakah, di entrare in chiese, ancor meno di pregarvi. Il pregare assieme di cristiani ed ebrei nell’ambito d’una celebra- zione eucaristica, la partecipazione di ebrei a cerimonie interreligiose alla cui pianificazione non hanno avuto parte ed il loro coinvolgimento in una liturgia che non è la loro, non può perciò costituire un’opzione auspicabile nel contesto del dialogo cristiano-ebraico. 3. Lo spontaneo desiderio di cerimonie cristiane o celebrazioni religiose con partecipazione ebraica esprime spesso un desiderio di riconciliazione e un bi- sogno di armonia che svisano un po’ troppo rapidamente la storia; dopo se- coli di persecuzioni con i relativi, ricorrenti traumatismi, che hanno lasciato nella coscienza collettiva ebraica una profonda diffidenza, essi fanno l’effetto d’un abbraccio che rischia, a forza di devoluzione, di soffocare il destinatario. 88 Michel Bollag Il punto di partenza di un dialogo alla pari tra ebrei e cristiani è invece il rispetto nei confronti delle rispettive teologie ed esperienze storiche. Nessu- na celebrazione interreligiosa è in grado di creare durevolmente tale rispetto. Quel che occorre è ascoltarsi con costanza gli uni gli altri, imparare dall’altro e assieme all’altro. 3. IL DIALOGO EBRAICO-CRISTIANO 91 Christian M. Rutishauser La storia del dialogo ebraico-cristiano in poche parole L’incontro ebraico-cristiano quale lo pratichiamo nel dialogo attuale si è svi- luppato fin dai tempi della II Guerra mondiale. L’antisemitismo dei nazisti e l’uccisione di sei milioni di ebrei hanno scosso anche le fondamenta della Chiesa. È diventato evidente in quale misura il suo insegnamento era impre- gnato di antigiudaismo, ma l’atteggiamento negativo di molti cristiani nei confronti dell’ebraismo non è scomparso con la fine della guerra. Ad opera di un piccolo gruppo di pionieri, già nel 1945 è iniziata una lotta comune di ebrei e cristiani contro l’antisemitismo. È stata rivolta l’attenzione anche all’antigiudaismo nelle proprie file. In vari paesi sono stati fondati gruppi di lavoro, tra cui in Svizzera la Comunità di lavoro cristiano-ebraica (Christ- lich-Jüdische Arbeitsgemeinschaft, CJA), sorta nel 1946. Due anni dopo, all’università di Friburgo sono state poste le basi per un Consiglio interna- zionale di ebrei e cristiani (ICCJ). Nel 1947 si è riunita a Seelisberg una con- ferenza internazionale di emergenza per la lotta all’antisemitismo. Tra l’altro vi furono approvate dieci tesi ispirate soprattutto allo spirito dell’intellettuale ebraico Jules Isaac. Ebrei e rappresentanti di varie Chiese hanno riflettuto sul fatto che la Chiesa primitiva era composta da ebrei: Gesù, Maria, gli aposto- li, la maggioranza dei primi fedeli, ecc. Inoltre è stato chiesto il superamento da parte delle Chiese degli «insegnamenti sull’odio» nei confronti degli ebrei. L’accusa dell’uccisione di Dio, la colpa collettiva attribuita degli ebrei e l’af- fermazione che erano stati maledetti da Dio dovevano essere riconsiderate. Soltanto mediante un annuncio scrupoloso della storia evangelica della pas- sione questo scopo sarebbe stato raggiunto a lungo termine. In Svizzera la CJA, nella quale si erano impegnati anzitutto cristiani di fede riformata, ha tentato di guadagnare le autorità ecclesiastiche e sociali alle proprie posizioni. Nei primi decenni si è osservata una differenziazio- ne. La lotta contro l’antisemitismo è stata assunta anche da istanze secolari, mentre la CJA si concentrava soprattutto sul rinnovamento teologico dei rapporti fra ebrei e cristiani. Dalla Missione agli ebrei delle Chiese riformate è nata la Fondazione per la Chiesa e il giudaismo, impegnata fino ai giorni no- 92 Christian M. Rutishauser stri nel dialogo e anche responsabile della pubblicazione delle riviste Judaica e Lamed. Inoltre ha incorporato la Zürcher Lehrhaus, nata nel 1933, che si oc- cupa attualmente anche di dialogo con l’islam. Fra le sue iniziative rientrano l’offerta di informazioni scevre da pregiudizi e l’educazione dei cristiani sulla ricchezza teologica e culturale del giudaismo. Inoltre, in Germania è sorto già nel 1949 il Consiglio tedesco di coordi- namento delle associazioni per la collaborazione ebraico-cristiana, il quale rappresenta attualmente più di 80 associazioni locali. La celebrazione annua- le della Settimana della fratellanza contribuisce soprattutto al rinnovamen- to dei rapporti fra ebrei e cristiani. La Chiesa luterana ha anche formulato dopo la guerra varie confessioni di colpa. Questo processo è culminato nella dichiarazione del Sinodo renano del 1980, che non ammette nessun ritorno al passato. Nella Chiesa Cattolica, il rinnovamento della visione degli ebrei è avve- nuto con una rivoluzione dall’alto. Se nel periodo fra le due guerre l’Unione degli Amici di Israele non è riuscita a modificare la designazione ignobile degli ebrei nella preghiera del venerdì santo (dopo appena due anni l’associa- zione è stata sciolta da papa Pio XI nel 1928), papa Giovanni XXIII ha can- cellato l’aggettivo «perfidi» applicato agli ebrei da questa preghiera. Dopo un colloquio con Jules Isaac, il papa ha affidato al cardinal Bea la redazione di un testo sull’ebraismo per il Concilio Vaticano II. Contestata fin dagli inizi, le vicende di questa redazione sono state protagoniste di una storia drammatica durante le sedute conciliari tra il 1963 e il 1965. Inizialmente prevista come un capitolo del decreto sull’ecumenismo, finalmente il testo è diventato il capitolo IV della dichiarazione più ampia sull’atteggiamento della Chiesa verso le religioni non cristiane (Nostra aetate). I primi capitoli di Nostra aetate presentano le religioni come tentativi di trovare risposte alle domande più profonde dell’umanità. La Chiesa riconosce tutto ciò che nella luce di Cristo vi si trova di vero e di santo. Tuttavia, nei confronti del giudaismo, la Chiesa si trova abboccata alla riflessione sulle proprie origini, e quindi non può più considerarlo una religione come le altre. Anzi, il giudaismo prende le mosse dall’iniziativa di Dio nei confronti di Abramo, della quale anche i cristiani sono debitori. Nostra aetate fa proprie le prospettive e le raccomandazioni di 93 La storia del dialogo ebraico-cristiano in poche parole Seelisberg. Il passo di Romani 9–11, nel quale Paolo riflette sul rapporto tra la Chiesa nascente e Israele, costituisce il nuovo orizzonte ermeneutico: in Cri- sto tutti gli uomini devono entrare nell’alleanza con Dio, e quindi l’alleanza con Israele semplicemente non è stata revocata. Nostra aetate, assieme ai decreti sull’ecumenismo e sulla libertà religiosa, riassume lo spirito del Concilio nelle relazioni esterne concrete della Chiesa. Con ciò si è detto addio a una teologia quasi bimillenaria nella quale la Chie- sa, come Verus Israel, come vero Israele si è sostituita al giudaismo e alla cui luce gli ebrei dovevano essere giudicati sempre in senso negativo e repressi dal punto di vista politico. Con Nostra aetate sono state gettate invece le basi di un atteggiamento futuro positivo nei confronti dell’ebraismo. Sono sorte anche strutture postconciliari con questa finalità: in Vaticano i rapporti fra l’ebraismo sono fino a oggi demandati al Pontificio Consiglio per la promo- zione dell’unità dei cristiani, che dal 2010 è diretto dal cardinale Kurt Koch. Inoltre, nel 1971, sotto Paolo VI è stato creato l’International Liaison Com- mittee (ILC) per organizzare incontri regolari con gli ebrei. Dopo che, nel 1993, la Santa sede ha instaurato rapporti diplomatici con lo stato di Israele, sono stati istituzionalizzati anche gli incontri con il Grande rabbinato di Israele. Da Roma sono arrivate anche altre dichiarazioni: nel 1976 è stata appro- vata la nuova formulazione per la preghiera del venerdì santo. Ora si prega affinché gli ebrei rimangano fedeli alla loro vocazione. Nel 1985 la Commis- sione vaticana per i rapporti religiosi con l’Ebraismo ha emesso linee guida per la presentazione degli ebrei nella predicazione e nella catechesi. Nel 2001 è seguito il documento Il popolo ebraico e la sua sacra Scrittura nella Bibbia cristiana della Pontificia Commissione biblica. Il primo documento spiega come si deve spiegare il Nuovo Testamento nel contesto del giudaismo dei suoi tempi: le controversie attorno a Gesù devono essere lette in larga misura come contrasti tra ebrei sulla interpretazione della Bibbia ebraica. Il secondo documento mostra il senso che la Bibbia ebraica ha in se stessa (e quindi anche in relazione a una interpretazione cristiana) e come il giudaismo la considera vitale fino ai nostri giorni nella sua esegesi. 94 Christian M. Rutishauser Dopo il concilio, la storia delle relazioni ebraico-cattoliche porta essen- zialmente l’impronta di Giovanni Paolo II, il quale intuiva che il rapporto con il giudaismo non fosse un tema secondario distante della fede, del quale dovessero occuparsi soltanto gli specialisti. Ha ricordato invece che riguarda il cuore della fede. Dopo un dialogo con il giudaismo tutti gli aspetti della Chiesa appaiono sotto una luce diversa. Di fronte al Consiglio centrale degli ebrei tedeschi e alla Conferenza rabbinica di Magonza, ha detto nel 1980 che si tratta dell’incontro tra il popolo di Dio della antica alleanza, irrevocabile, e quello della nuova alleanza. Ne discende l’incontro fra la Chiesa attuale e l’attuale popolo degli ebrei. L’accenno all’alleanza irrevocabile ha suscitato una riflessione feconda. Quale è il suo rapporto con la nuova alleanza in Cristo? Altri gesti di Giovanni Paolo II hanno trasformato il rapporto con gli ebrei: nel 1980 si è recato ad Auschwitz e nel 1986 è stato il primo papa a vi- sitare una sinagoga, quella di Roma. Nel 1998 ha pubblicato Noi ricordiamo, dove si esamina la colpa della Chiesa nei confronti della Shoà. Poi, durante la sua visita a Gerusalemme nel 2000, ha inserito nel Muro delle lamenta- zioni un pezzettino di carta con una richiesta di perdono che prima aveva recitato a San Pietro. Anche il suo successore Benedetto XVI ha continuato la tradizione delle visite alla sinagoga, del memoriale ad Auschwitz e della visita a Gerusalemme. Tuttavia ci sono stati motivi di irritazione quando, nel 2009, papa Benedetto nel corso delle trattative con la Fraternità San Pio X ha riformulato la preghiera del venerdì santo per il rito tridentino in maniera tale che potesse essere letta come una petizione per la conversione degli ebrei. Anche varie conferenze episcopali nazionali si sono espresse dopo il conci- lio per un rinnovamento dei rapporti fra ebrei e cristiani. In Germania è stato pubblicato nel 1980 il documento Sul rapporto della Chiesa con il giudaismo, dopo che l’anno precedente il Gruppo di dialogo fra ebrei e cristiani pres- so il Comitato centrale dei cattolici tedeschi si fosse espresso fortemente in questo senso. In Svizzera la Commissione di dialogo ebrei/cattolici (JRGK), fondata nel 1990, lavora per la Conferenza dei vescovi svizzeri (CVS) e per la Federazione svizzera delle comunità israelite (FSCI). Essa si occupa delle questioni sociali e teologiche che riguardano il rapporto fra il giudaismo e la Chiesa, informando in merito l’opinione pubblica e promovendo il dialogo 95 La storia del dialogo ebraico-cristiano in poche parole ebraico-cristiano. Nel 1992 è stato pubblicato il documento Antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità in memoria dei 500 anni dalla cacciata degli ebrei dalla Spagna. Dopo il naufragio dell’iniziativa, risalente agli anni ‘90, di introdurre una giornata dell’ebraismo in tutta la Chiesa, la JRGK ha potuto stabilirla nel 2011 nella Chiesa cattolica per la seconda domenica di quaresima. Da alcuni anni le Chiese riformate celebrano una domenica del giudaismo, chiamata Domenica di Israele. In ambito svizzero il professore Clemens Thoma ha promosso da pioniere il dialogo ebraico-cristiano a livello universitario. Nello spirito del concilio ha lanciato a Lucerna la specializzazione in Giudaistica, seguita poi dalla fondazione dell’Istituto per le ricerche ebraico-cristiane (IJCF). In seno alla facoltà teologica, i corsi sul giudaismo rientrano nel curriculum per teologi e teologhe e per futuri collaboratori della Chiesa. Attualmente quasi tutte le università svizzere offrono curricoli per lo studio dell’ebraismo, e, oltre a quello di Lucerna, anche il Centro per gli studi ebraici di Basilea merita una menzione speciale. Dal 1975 nella Lassalle-Haus di Bad Schönbrunn o di Kappel am Albis si tiene una settimana di ebraico ogni anno, che consente anche a coloro che non hanno un’istruzione accademica di acquisire cono- scenze linguistiche bibliche collegate a un programma di insegnamento sui rapporti ebraico-cristiani. La controparte della JRGK, la Commissione ebraico-evangelica per il dialogo (JEGK), ha prodotto nel 2010 il testo Nell’attenzione reciproca sulla via, offrendo un contributo al dialogo ebraico-cristiano in un mondo se- colarizzato con riflessioni sulla verità, sulla Scrittura e sulla responsabilità. Il sessantesimo anniversario della conferenza di Seelisberg è stato celebrato insieme da ebrei, cattolici e riformati svizzeri nel 2007. In quella occasione i loro rappresentanti qualificati hanno sottoscritto una dichiarazione con una nuova formulazione delle dieci tesi per il dialogo. Circa due anni dopo si è tenuta a Berlino la conferenza annuale dell’ICCJ. Riprendendo settanta anni di dialogo in Germania, le dodici tesi di Berlino sono state pubblicate sotto il titolo Tempo di impegni nuovi. Entrambi i documenti prendono in consi- derazione il nuovo contesto: il dialogo fra ebrei e cristiani deve aprirsi oggi anche ad altre religioni, anzitutto all’islam. Inoltre, insieme e separatamente, 96 Christian M. Rutishauser ebrei e cristiani devono impegnarsi per i valori della tradizione biblica in una società secolarizzata. Ai nostri giorni, il dibattito tra ebrei e cristiani sulle questioni teologiche attuali viene proseguito soprattutto negli Stati Uniti, ma queste configurano anche il dialogo in Europa. Dobbiamo menzionare qui due documenti: nel 2000 degli studiosi ebrei hanno pubblicato a New York Dabru Emet e hanno sollecitato i loro confratelli di fede a rivedere la loro idea del cristianesimo. In risposta alle loro otto tesi, dei teologi cristiani hanno prodotto Un sacro dovere, un testo che ha a sua volta dieci tesi. Vi si discutono soprattutto tre questioni: Ebrei e cristiani pregano forse lo stesso Dio se i cristiani credono nella Trinità? Cosa significa il ruolo universale di Gesù per la salvezza se i cristiani riconoscono che gli ebrei hanno una «alleanza irrevocabile» con Dio? Può esistere, e in che senso, una missione agli ebrei? Come si devono comprendere le promesse di una terra contenute nella Bibbia ebraica e come vanno intese in rapporto all’attuale Stato di Israele? Con una storia di appena tre quarti di secolo, il dialogo fra ebrei e cristiani è soltanto agli inizi. Bibliografia: Rendtorff, Rolf; Henrix, Hans Hermann (a c. di): Die Kirchen und das Ju­ dentum. Dokumente von 1945–1985. Paderborn, Monaco di Baviera 1988. Henrix, Hans Hermann; Kraus, Wolfgang (a c. di): Die Kirchen und das Judentum. Dokumente von 1985–2000. Paderborn 2000. 97 Walter Weibel Imparare dall’incontro: la trasmissione del sapere ebraico nel cristianesimo Il giudaismo in Svizzera costituisce una religione minoritaria, che solo pochi svizzeri e svizzere conoscono veramente. Esso però ha una lunga storia nel nostro paese, anche se come religione e come cultura viene recepito poco. Che questo sfoci in una critica forfettaria della religione, che non manca di impiegare anche stereotipi antisemitici, non stupisce più di tanto. Tale critica si abbina spesso a una mancanza di sapere e – tempo fa forse più di oggi – a un’idea di superiorità del cristianesimo nei confronti della religione ebraica. Un dialogo ebraico-cristiano è possibile soltanto se i cristiani e le cristiane si appropriano un sapere di base sul giudaismo. Ma che significa giudaismo in quanto religione? Circoscrive più di una mera legge religiosa? Come si contraddistingue la cultura giudaica dalle sue forme di vita? Che cosa distin- gue l’essere ebreo? E’ difficile trovare una distinzione chiara tra cultura ebrai- ca e giudaismo in generale, quest’ultimo si sottrae a una definizione univoca. E’ un concetto globale che si ricava da religione, fede, storia, tradizione con feste e costumi, cultura, arte, letteratura e scienza. Occorre perciò che a scuola e nella formazione degli adulti venga trasmes- so un sapere di base sul giudaismo, che potrebbe enuclearsi in cinque punti: (1) fondamenta: Bibbia ebraica e Talmud a paragone con la Bibbia cristiana e le formule confessionali della Chiesa antica; (2) convergenze e differenze tra giudaismo e cristianesimo come religioni; (3) etica ebraica ed etica cri- stiana; (4) storia del giudaismo e del cristianesimo: situazione degli ebrei e delle ebree svizzeri, persecuzione e annientamento degli ebrei, sionismo e Stato d’Israele; (5) vita culturale ebraica: relazione tra religione e cultura nel giudaismo. Portali internet, libri ed esposizioni su temi ebraici si sono fatti numerosi negli ultimi anni – anche in ambito germanofono. Facciamone una breve cernita: 98 Walter Weibel 1. Portali internet: La website più completa in tedesco è www.juden- tum-projekte.de. Vi sono annoverati più di 100 concetti, meticolosamen- te studiati. Serie d’immagini, documentazioni fotografiche, quasi trenta mindmaps in formato PDF spiegano i concetti più importanti. La website www.hagalil.com presenta in modo eccezionale, assieme a numerosi concet- ti, l’essenza della religione e della cultura ebraiche. La centrale federale per la formazione politica (Germania) illustra in una speciale homepage www. chotzen.de la storia di una famiglia ebraica in Germania, con l’ausilio di documenti, foto e numerose riprese video. Sulla homepage www.inforel.ch vengono offerte informazioni differenziate e indipendenti su vari religioni. Per quanto riguarda il giudaismo, si ritrovano numerosi concetti come la fede ebraica nel quotidiano, celebrazioni ebraiche, sinagoghe ecc. Su fede e cultura ebraiche esistono numerosi portali internet, come www.talmud. de, oppure www.chabad-germany.com. Informazioni preziose fornisce www. swissjews.ch. La comunità ebraica di Erlangen ha allestito un corso in tre parti sulla religione ebraica sotto www.jkg-erlangen.de, e www.jg-karlsruhe. de offre una documentazione «Judentum im Überblick». Sulla homepage del Consiglio centrale degli ebrei tedeschi www.zentralratdjuden.de vi sono informazioni su riti e costumi, giorni festivi e anno giudaico. Parimenti la homepage del Consiglio di coordinazione tedesco della società di collabo- razione ebraico-cristiana www.deutscher-koordinierungsrat.de informa su temi ebraici e propone piste di dialogo tra ebrei e cristiani. Esiste una website eccellente sul diario di Anna Frank in www.geschichts unterricht-online.de, con consigli letterari, diashows e informazioni sulle va- rie edizioni del libro. Vari links conducono alla casa di Anna ad Amsterdam, al centro Anna Frank di Berlino e all’omonimo fondo di Basilea. 2. Possibilità di escursioni: il cammino culturale ebraico Endingen-Lengnau nel canton Argovia www.juedischerkulturweg.ch mostra sinagoghe, case, il cimitero ebraico e altri siti con bellissime tavole esplicative sulla vita degli ebrei in Svizzera in questi due comuni. Il museo ebraico di Basilea www. juedisches-museum.ch mostra la vita religiosa nei secoli 18°/19° nella città di Basilea, prezioso artigianato e una scelta tra i più bei libri ebraici stampati 99 Imparare dall’incontro: la trasmissione del sapere ebraico nel cristianesimo a Basilea. Al confine con la Svizzera, nella valle del Reno nel Vorarlberg, si trova il museo ebraico di Hohenems www.jm-hohenems.at. Con le sue mo- stre speciali vale un viaggio. Il museo ebraico di Berlino www.jmberlin.de opta nella mostra storica permanente per un’ottica inabituale sulla storia di ebrei ed ebree in aree germanofone. Due millenni di storia tedesco-ebraica vengono raccontate dal profilo della minoranza ebraica. Vari supporti aiu- tano a capire diverse biografie di ebrei, la storia degli ebrei nel 19° secolo, l’antisemitismo oggi ecc. 3. Esposti: la Federazione svizzera delle comunità israelite invita nella sua serie di conferenze relatori molto competenti attorno a temi come «Sapere di più sul giudaismo». L’organismo basilese «Christlich-jüdische Projekte» (CJP) www.cjp.ch offre alle scuole numerosi progetti come per es. «Come vivono e pregano ebrei ed ebree», come pure visite guidate nella sinagoga e nel museo ebraico di Basilea. Le comunità di lavoro ebraico-cristiane, che in parecchi cantoni lavorano in sezioni, allestiscono durante tutto l’anno serie di conferenze interessanti sul giudaismo e sul dialogo tra ebrei e cristiani. 4. Bibliografia [tedesca]: esiste un’ampia bibliografia sui fondamenti del giu- daismo: cfr. Weibel, Walter: In Begegnung lernen. Der jüdisch-christliche Dialog in der Erziehung. LIT. Münster, Zürich 2013. Qui di seguito alcuni consigli di letture: • Brenner, Michael: Kleine jüdische Geschichte. C.H. Beck. München 2008. • Henrix, Hans-Hermann: Judentum und Christentum. Gemein- schaft wider Willen. Topos. Regensburg 2004. • Jung, Martin H.: Christen und Juden. Die Geschichte ihrer Be- ziehungen. Wissenschaftliche Buchgesellschaft. Darmstadt 2008. • Kayales, Christine; Fiehland van der Vegt, Astrid: Was jeder vom Judentum wissen muss. Gütersloher Verlagshaus. Gütersloh 2005. • Küng, Hans: Das Judentum. Piper. München 2009. • Lau, Israel Meir: Wie Juden leben. Gütersloher Verlagshaus. Güters- loh. 1990. 100 Walter Weibel • Maier, Johann: Jüdische Geschichte in Daten. C.H. Beck. München 2005. • Rothschild, Walter L.: 99 Fragen zum Judentum. Gütersloher Ver- lagshaus. Gütersloh 2005. • Rutishauser, Christian M.: Christsein im Angesicht des Judentums. Echterverlag. Würzburg 2008. • Solomon, Norman: Judentum. Eine kurze Einführung. Stuttgart 1999. • Stemberger, Günter: Jüdische Religion. C.H. Beck. München 2009. 5. Libri per la gioventù: non sono molto numerosi a toccare il tema del giu- daismo, ma alcuni sono importanti e meritano una menzione: • Behrens, Katja: Der kleine Mausche aus Dessau. Hauser. München 2009. • Deutschkron, Inge: Ich trug den gelben Stern. dtv. München 2009. • Pressler Mirjam: Ich sehe mich so. Die Lebensgeschichte der Anne Frank. Beltz und Gelberg. Weinheim 2000. 6. Educazione all’olocausto: questo concetto viene usato sempre di più an- che in ambito germanofono dagli anni 80. Theodor W. Adorno ha coniato l’espressione «Educazione dopo Auschwitz» pensando a questo: «La prete- sa che Auschwitz non avvenga un’altra volta è soprattutto nell’educazione». Tale esigenza primaria significa che occorre imparare dalla storia perché Au- schwitz non si ripeta mai più. Il giorno commemorativo dell’olocausto nelle scuole è fissato in Svizzera al 27 gennaio, giornata nazionale di memoria dell’olocausto e della prevenzione dei crimini contro l’umanità. La scuola internazionale per studi sull’olocausto presso Yad Vashem a Gerusalemme www.yadvashem.org ha fornito, accanto allo sviluppo di numeroso materia- le pedagogico, un lavoro di fondo dal profilo educativo, come l’educazione alla realtà dell’olocausto a vari livelli scolastici. Tale insegnamento si realizza soprattutto tramite racconti di testimoni oculari e loro rapporti. Nell’holo- caust-education non passa però inosservato il fatto che la dimensione storica della persecuzione degli ebrei durante il periodo nazista viene presa in con- 101 Imparare dall’incontro: la trasmissione del sapere ebraico nel cristianesimo siderazione senza peraltro illustrare il giudaismo nelle sue valenze religiose e culturali. E’ quindi arduo comprendere perché siano stati soprattutto gli ebrei ad essere annientati, se il giudaismo non è messo in relazione con l’olo- causto. La Federazione svizzera delle comunità israelite fornisce, come con- tributo all’insegnamento sull’olocausto in Svizzera, il supporto pedagogico «UeberLebenErzählen/Survivre et temoigner» (Zurigo 2009). Sei ebrei so- pravvissuti all’olocausto raccontano in altrettante interviste la loro traettoria, strettamente collegata alla politica e alla società in Svizzera tra il 1933 e il 1948. Il DVD «Schweizer Schüler im Gespräch mit Holocaust-Überlebenden» è prodotta su mandato di Tamach, e presenta filmati, dialoghi e conferenze con e di sopravvissuti. Un eccellente materiale scolastico e pedagogico è mes- so a disposizione da www.erinnern.at, l’associazione «Nationalsozialismus und Holocaust: Gedächtnis und Gegenwart». E’ un progetto varato dal mi- nistero austriaco dell’educazione, arte e cultura per le scuole, e si prefigge di insegnare sull’olocausto e il nazionalsocialismo, senza che farne peraltro un punto d’attrazione attraverso una scolarizzazione eccessiva. Il dialogo cristiano-ebraico premette un sapere di base. Soltanto tale sape- re sul giudaismo e sul cristianesimo rende possibile incontri in cui possiamo imparare. Affinché tale dialogo abbia un’opportunità di riuscita, occorrono certe regole, che Josef Wohlmuth ha descritto nel suo libro «Gast sein im Heiligen Land» (Paderborn 2008): «(1) Ogni dialogo tra ebrei e cristiani che meriti questo nome deve partire dal presupposto che sono indispensabili la stima ed il rispetto del partner di dialogo. La conoscenza delle reciproche tradizioni deve soprattutto suggerirci ciò che è sacro al nostro partner di dialogo. Non bisogna dare alcun adito, neppure con le migliori intenzioni, alla svalutazione di ciò che gli è caro. (2) E’ altrettanto importante innestare nel dialogo ciò che nella mia tradizione mi è sacro. Il mio partner di dialogo ha il diritto di sapere o almeno di avvertire dove mi situo e ciò che non posso svendere. (3) Premessa l’autonomia dei partner, il dialogo può costruirsi sulla base d’una reciproca fiducia, che permette di abbordare ben più che quisqui- lie o temi secondari, proprio le questioni centrali ed i punti di divergenza in cui si articolano le rispettive tradizioni. (4) Dove il dialogo riesce, mostrerà 102 Walter Weibel che vicinanza e differenza tra giudaismo e cristianesimo si articolano e con- dizionano a vicenda» (223). TESTI BASE PER IL DIALOGO EBRAICO-CRISTIANO 105 Le tesi di Seelisberg (1947) Conferenza d’emergenza di Seelisberg contro l’antisemitismo Le tesi di Seelisberg (1947) Dal 30 luglio al 5 agosto 1947 ebbe luogo a Seelisberg una conferenza internazio­ nale di cristiani delle due confessioni e di ebrei. Quale «conferenza d’emergenza contro l’antisemitismo», essa si orientò verso l’analisi dell’antigiudaismo cristiano e verso una trasmissione del giudaismo, nell’omiletica e catechesi cristiane, scevra da pregiudizi. Portò alla fondazione dell’International Council of Christians and Jews (ICCJ). 1. Rammentare che è lo stesso Dio Vivente che parla a tutti noi, nell’Antico come nel Nuovo Testamento. 2. Rammentare che Gesù è nato da madre ebrea, della razza di Davide e del popolo d’Israele, e che il suo amore eterno e il suo pardono abbracciano il suo popolo ed il mondo intero. 3. Rammentare che i primi discepoli, gli apostoli ed i primi martiri furono Ebrei. 4. Rammentare che il precetto fondamentale del cristianesimo, l’amore di Dio e del prossimo, promulgato già nell’Antico Testamento e confermato da Gesù, impegna cristiani ed ebrei in tutte le relazioni umane, senza eccezione. 5. Non rimpicciolire il giudaismo biblico e post-biblico col pretesto di esal- tare il cristianesimo. 6. Non impiegare la parola «Ebrei» nel senso esclusivo di «nemici di Gesù», o la locuzione «nemici di Gesù» per desigare il popolo ebraico nella sua in- tegralità. 106 Conferenza d’emergenza di Seelisberg contro l’antisemitismo 7. Non presentare la Passione in modo tale che il fatto increscioso della mor- te di Gesù ricada su tutti gli Ebrei o sui soli Ebrei. In realtà, non tutti gli Ebrei hanno reclamato la morte di Gesù. Non i soli Ebrei ne sono responsa- bili, poiché la Croce, che ci salva tutti, rivela che Cristo è morto a causa dei peccati di tutti. Rammentare a tutti i genitori ed educatori cristiani la grave responsabi- lità in cui incorrono quando presentano il Vangelo e soprattutto il racconto della Passione in maniera semplicistica. In effetti, volenti o nolenti, rischiano di istillare, nella coscienza o nel subconscio dei loro bambini o ascoltatori, un’avversione verso gli ebrei. Psicologicamente parlando, per le anime sem- plici, mosse da un amore ardente e una viva compassione per il Salvatore cro- cifisso, l’orrore provato naturalmente verso i persecutori di Gesù si muterà facilmente in odio generalizzato contro gli Ebrei di tutti i tempi, compresi quelli di oggi. 8. Non rapportare le maledizioni scritturarie e il grido della folla eccitata «Che il suo sangue ricada su di noi e sui nostri figli» senza ricordare che quel- le grida non riusciranno a prevalere contro la preghiera infinitamente più potente di Gesù: «Padre, perdona loro, perché non sanno quel che fanno». 9. Non accreditare l’opinione odiosa che il popolo ebraico sia rigettato, ma- ledetto, riservato ad un destino di sofferenza. 10. Non parlare degli Ebrei come se non fossero i primi ad essere diventati membri della Chiesa. Fonte: http://www.cja.ch/seelisberger-thesen [stato: 25.06.2014], traduzione nostra 107 Federazione svizzera delle Comunità israelite Conferenza dei vescovi svizzeri Federazione delle Chiese protestanti della Svizzera Dichiarazione congiunta sull’importanza della collaborazione tra cristiani ed ebrei oggi (2007) FSCI/CVS/SEK In occasione del 60° anniversario della «Conferenza d’emergenza contro l’antise­ mitismo» del 1947 a Seelisberg, gettiamo uno sguardo retrospettivo su quel periodo che fu, con successo, il tempo dei precursori per ciò che riguarda la collaborazione ebraico­cristiana in Svizzera. La relazione della Chiesa riformata e della Chiesa cattolico­romana nei confronti del giudaismo s’è modificata fondamentalmente, passando da un’attitudine d’indifferenza e di diffidenza, anzi d’ostilità, a una coesistenza e a una fraternità comuni. Varie iniziative in materia religiosa, pe­ dagogica, sociale e politica hanno fatto ampiamente retrocedere nel nostro Paese l’antigiudaismo e l’antisemitismo. Nel contempo, negli avvicendamenti che coinvolgono tutta la società e ne accentuano il pluralismo e la complessità, si vedono manifestarsi forze anta- goniste regressive e reazionarie. Perciò i signatari s’impegnano, per il futuro: • ad opporsi a ogni discriminazione basata sull’appartenenza etnica o la convinzione religiosa; • a lavorare senza tregua al consolidamento delle delicate relazioni tra le comunità ebraiche e le Chiese cristiane; • a perseverare nel conseguimento della comprensione reciproca e nel dia- logo teologico; • a impiantare nella società elvetica, sulla base delle rispettive tradizioni religiose, ciò che meglio favorirà una vita nella giustizia e nella pace. Facciamo appello a tutti i membri delle nostre Chiese e comunità religiose a prendere coscienza della loro responsabilità, nelle parrocchie e nella vita pub- blica, e a prendere l’iniziativa in questo senso. Chiediamo a tutti i rappre- 108 FSCI/CVS/SEK sentanti del mondo politico, economico e civile, come pure a ogni cittadino e cittadina, di collaborare nella ricerca di tali obiettivi. Ebrei e cristiani del nostro Paese affrontino le seguenti sfide, che possono essere rilevate soltanto unendo le forze: • ancorare durevolmente, nella coscienza del cittadino e della cittadina, le conoscenze acquisite grazie ai lavori sulla shoa; • reagire in modo pertinente e costruttivo agli avvenimenti che accadono in Medio Oriente, specialmente in Israele/Palestina; • integrare nella società i musulmani che vivono tra di noi; • assicurare una presenza pubblica e politica delle religioni per il bene comune di tutta la popolazione; • promuovere misure concrete di protezione della terra affidataci e preser- vare il creato. Assieme esortiamo i nostri concittadini e concittadine a collaborare negli ambiti più diversi. Confidiamo e speriamo che Dio, benedetto il suo Nome, renda feconda questa collaborazione. Prof. Alfred Donath, Federazione svizzera delle comunità israelite (FSCI) Vescovo Kurt Koch, Conferenza dei vescovi svizzeri (CVS) Pastore Thomas Wipf, Federazione delle Chiese protestanti della Svizzera (SEK) Fonte: http://www.kirchenbund.ch/sites/default/files/media/pdf/aktuell/Er- klaerung-Seelisberg-2007.pdf [stato: 25.06.2014], traduzione nostra 109 Concilio Vaticano II° Dichiarazione sulle relazioni della Chiesa con le religione non cristiane «Nostra aetate» (1965) La Dichiarazione sulle relazioni della Chiesa con le religione non cristiane «No­ stra aetate» fu varata e promulgata dopo un processo di formazione movimentato il 28 ottobre 1965. Il documento si colloca al servizio della riconciliazione tra le religioni, chiama a una conversione teologica e pastorale e a un dialogo fraterno e rispettoso tra le varie religioni. La quarta parte è consacrata specialmente al tema del rapporto della Chiesa cattolica con il popolo e la fede ebraica. Sottolinea le radici ebraiche del cristianesimo, l’eredità comune e esorta ad abbandonare razzismo, antigiudaismo e antisemitismo. 1. Nel nostro tempo in cui il genere umano si unifica di giorno in giorno più strettamente e cresce l’interdipendenza tra i vari popoli, la Chiesa esamina con maggiore attenzione la natura delle sue relazioni con le religioni non-cri- stiane. Nel suo dovere di promuovere l’unità e la carità tra gli uomini, ed anzi tra i popoli, essa in primo luogo esamina qui tutto ciò che gli uomini hanno in comune. […] 2. […]Ugualmente anche le altre religioni che si trovano nel mondo intero si sforzano di superare, in vari modi, l’inquietudine del cuore umano propo- nendo delle vie, cioè dottrine, precetti di vita e riti sacri. La Chiesa cattolica nulla rigetta di quanto è vero e santo in queste re- ligioni. Essa considera con sincero rispetto quei modi di agire e di vivere, quei precetti e quelle dottrine che, quantunque in molti punti differiscano da quanto essa stessa crede e propone, tuttavia non raramente riflettono un raggio di quella verità che illumina tutti gli uomini. Tuttavia essa annuncia, ed è tenuta ad annunciare, il Cristo che è «via, verità e vita» (Gv 14,6), in cui gli uomini devono trovare la pienezza della vita religiosa e in cui Dio ha riconciliato con se stesso tutte le cose.1 1 Cf. 2 Cor 5,18-19. 110 Concilio Vaticano II° Essa perciò esorta i suoi figli affinché, con prudenza e carità, per mezzo del dialogo e della collaborazione con i seguaci delle altre religioni, sempre rendendo testimonianza alla fede e alla vita cristiana, riconoscano, conser- vino e facciano progredire i valori spirituali, morali e socio-culturali che si trovano in essi. 3. La Chiesa guarda anche con stima i musulmani che adorano l’unico Dio, vivente e sussistente, misericordioso e onnipotente, creatore del cielo e della terra2, che ha parlato agli uomini. […] 4. Scrutando il mistero della Chiesa, il sacro Concilio ricorda il vincolo con cui il popolo del Nuovo Testamento è spiritualmente legato con la stirpe di Abramo. La Chiesa di Cristo infatti riconosce che gli inizi della sua fede e della sua elezione si trovano già, secondo il mistero divino della salvezza, nei patriar- chi, in Mosè e nei profeti. Essa confessa che tutti i fedeli di Cristo, figli di Abramo secondo la fede3, sono inclusi nella vocazione di questo patriarca e che la salvezza ecclesiale è misteriosamente prefigurata nell’esodo del popolo eletto dalla terra di schia- vitù. Per questo non può dimenticare che ha ricevuto la rivelazione dell’An- tico Testamento per mezzo di quel popolo con cui Dio, nella sua ineffabile misericordia, si è degnato di stringere l’Antica Alleanza, e che essa stessa si nutre dalla radice dell’ulivo buono su cui sono stati innestati i rami dell’ulivo selvatico che sono i gentili.4 La Chiesa crede, infatti, che Cristo, nostra pace, ha riconciliato gli Ebrei e i gentili per mezzo della sua croce e dei due ha fatto una sola cosa in se stesso.5 Inoltre la Chiesa ha sempre davanti agli occhi le parole dell’apostolo Pao- lo riguardo agli uomini della sua stirpe: «ai quali appartiene l’adozione a 2 Cf. S. GREGORIO VII, Epist., III, 21, ad Anazir (Al-Nãþir), regem Mauritaniae, ed. E. CASPAR in MGH, Ep. sel. II, 1920, I, p. 288, 11-15; PL 148, 451A. 3 Cfr. Gal 3,7. 4 Cf. Rm 11,17-24. 5 Cf. Ef 2,14-16. 111 Dichiarazione sulle relazioni della Chiesa con le religione non cristiane figli e la gloria e i patti di alleanza e la legge e il culto e le promesse, ai quali appartengono i Padri e dai quali è nato Cristo secondo la carne» (Rm 9,4-5), figlio di Maria vergine. Essa ricorda anche che dal popolo ebraico sono nati gli apostoli, fon- damenta e colonne della Chiesa, e così quei moltissimi primi discepoli che hanno annunciato al mondo il Vangelo di Cristo. Come attesta la sacra Scrittura, Gerusalemme non ha conosciuto il tem- po in cui è stata visitata6; gli Ebrei in gran parte non hanno accettato il Van- gelo, ed anzi non pochi si sono opposti alla sua diffusione.7 Tuttavia secondo l’Apostolo, gli Ebrei, in grazia dei padri, rimangono ancora carissimi a Dio, i cui doni e la cui vocazione sono senza pentimento.8 Con i profeti e con lo stesso Apostolo, la Chiesa attende il giorno, che solo Dio conosce, in cui tutti i popoli acclameranno il Signore con una sola voce e «lo serviranno sotto uno stesso giogo» (Sof 3,9).9 Essendo perciò tanto grande il patrimonio spirituale comune a cristiani e ad ebrei, questo sacro Concilio vuole promuovere e raccomandare tra loro la mutua conoscenza e stima, che si ottengono soprattutto con gli studi biblici e teologici e con un fraterno dialogo. E se autorità ebraiche con i propri seguaci si sono adoperate per la morte di Cristo10, tuttavia quanto è stato commesso durante la sua passione, non può essere imputato né indistintamente a tutti gli Ebrei allora viventi, né agli Ebrei del nostro tempo. E se è vero che la Chiesa è il nuovo popolo di Dio, gli Ebrei tuttavia non devono essere presentati come rigettati da Dio, né come maledetti, quasi che ciò scaturisse dalla sacra Scrittura. Curino pertanto tutti che nella catechesi e nella predicazione della parola di Dio non si insegni alcunché che non sia conforme alla verità del Vangelo e dello Spirito di Cristo. 6 Cf. Lc 19,44. 7 Cf. Rm 11,28. 8 Cf. Rm 11,28-29; CONC. VAT. II, Cost. dogm. sulla Chiesa Lumen Gentium: AAS 57 (1965), p. 20 [pag. 151ss]. 9 Cf. Is 66,23; Sal 64,4; Rm 11,11-32. 10 Cf. Gv 19,6. 112 Concilio Vaticano II° La Chiesa inoltre, che esecra tutte le persecuzioni contro qualsiasi uomo, memore del patrimonio che essa ha in comune con gli Ebrei, e spinta non da motivi politici, ma da religiosa carità evangelica, deplora gli odi, le perse- cuzioni e tutte le manifestazioni dell’antisemitismo dirette contro gli Ebrei in ogni tempo e da chiunque. In realtà il Cristo, come la Chiesa ha sempre sostenuto e sostiene, in virtù del suo immenso amore, si è volontariamente sottomesso alla sua passione e morte a causa dei peccati di tutti gli uomini e affinché tutti gli uomini conseguano la salvezza. Il dovere della Chiesa, nella sua predicazione, è dunque di annunciare la croce di Cristo come segno dell’amore universale di Dio e come fonte di ogni grazia. 5. Non possiamo invocare Dio come Padre di tutti gli uomini, se ci rifiu- tiamo di comportarci da fratelli verso alcuni tra gli uomini che sono creati ad immagine di Dio. L’atteggiamento dell’uomo verso Dio Padre e quello dell’uomo verso gli altri uomini suoi fratelli sono talmente connessi che la Scrittura dice: «Chi non ama, non conosce Dio» (1 Gv 4,8) […] In conseguenza la Chiesa esecra, come contraria alla volontà di Cristo, qual- siasi discriminazione tra gli uomini e persecuzione perpetrata per motivi di razza e di colore, di condizione sociale o di religione. […] Fonte: http://www.vatican.va/archive/hist_councils/ii_vatican_council/do- cuments/vat-ii_decl_19651028_nostra-aetate_it.html [stato: 25.06.2014] 113 Sinodo della Chiesa evangelica in Germania Decisione sinodale «Sul rinnovo delle relazioni di Cristiani ed Ebrei» (1980) Il sinodo della Chiesa evangelica in Renania a incaricato il suo esecutivo, tramite decisione del 15 gennaio 1976, di istituire una commissione «Cristiani ed Ebrei» e di cooptare Ebrei nel comitato. In discussioni protrattesi per parecchi anni è scaturita la bozza della decisione sinodale dell’11 gennaio 1980, che riconosce la corresponsabilità e colpa dei cristiani riguardo all’olocausto, mette in evidenza le similitudini tra giudaismo e cristianesimo e fa la giusta differenza tra testimo­ nianza cristiana del giudaismo e missione ad gentes. Sappi che non sei tu che porti la radice, ma la radice porta te (Rm 11,18b) 1. In sintonia con il «Messaggio alle comunità sul dialogo tra cristiani ed ebrei» del sinodo regionale della Chiesa evangelica di Renania del 12 gennaio 1978, il sinodo regionale si situa rispetto all’esigenza storica di allestire un nuovo rapporto della Chiesa con il popolo ebraico. 2. Sono quattro i motivi che la muovono: (1) il riconoscere la collaborazione e la colpa dei cristiani riguardo ad olocausto, oppressione, persecuzione e assassinio degli Ebrei nel terzo Reich; (2) le nuove conoscenze bibliche sulla perenne importanza d’Israele nella storia della salvezza (cf. per es. Rm 9–11); (3) la consapevolezza che il perdurare del popolo ebraico, il ritorno nella terra promessa e anche la costituzione dello Stato d’Israele sono segni della fedeltà di Dio verso il suo popolo […]; (4) la disponibilità degli Ebrei all’incontro, al comune apprendimento e alla collaborazione, malgrado l’olocausto. 3. […] 4. Perciò il sinodo regionale dichiara: 114 Sinodo della Chiesa evangelica in Germania (1) Riconosciamo con partecipazione la corresponsabilità e colpevolezza dei cristiani in Germania riguardo all’olocausto. (2) Professiamo con riconoscenza le «scritture» (Lc 24,32 e 45; 1 Cor 15,3s.), il nostro comune Antico Testamento, come base della fede e dell’azione degli Ebrei come dei Cristiani. (3) Professiamo Gesù Cristo, Ebreo, che come Messia d’Israele è Salvatore del mondo e vincola i popoli del mondo con il popolo di Dio. (4) Crediamo all’elezione duratura del popolo ebraico come popolo di Dio e riconosciamo che la Chiesa, tramite Gesù Cristo, è inserita nell’allean- za di Dio con il suo popolo. (5) Crediamo, assieme agli Ebrei, che l’unità di giustizia e amore con- traddistingue l’azione salvifica di Dio nella storia; che la giustizia e l’amore sono orientamenti di Dio per tutta la nostra vita. Come cristiani vediamo entrambi, la giustizia e l’amore, fondati nell’agire di Dio in Israele e nell’agire di Dio in Gesù Cristo. (6) Crediamo che Ebrei e Cristiani, con la loro vocazione propria, sono entrambi testimoni di Dio nel mondo e reciprocamente; siamo perciò con- vinti che la Chiesa non può assumere la sua testimonianza dinanzi al popolo ebraico come fosse una missione ad gentes. (7) Constatiamo quindi che per secoli l’esegesi biblica orientò la parola «nuovo» contro il popolo ebraico: la nuova alleanza opposta all’antica, il nuovo popolo di Dio sostitutivo dell’antico. Questo non rispetto dell’elezio- ne perenne di Israele e la sua condanna a non-esistere sono perdurati sino ad oggi nella teologia cristiana, nell’omiletica e nell’agire della Chiesa. In tal senso ci siamo resi colpevoli anche dell’eliminazione fisica del popolo ebraico. Vogliamo perciò rivisitare il legame inestricabile del Nuovo e dell’Antico Testamento e imparare a capire, a partire dalla promessa, il rapporto del «nuovo» con l’«antico»: come risvolto, compimento e corroboramento della promessa; «nuovo» non significa perciò ribaltamento dell’ «antico». Perciò rifiutiamo di credere che il popolo d’Israele sia stato rigettato da Dio o supe- rato dalla Chiesa. 115 Decisione sinodale «Sul rinnovo delle relazioni di Cristiani ed Ebrei» (1980) (8) Nella misura in cui ci convertiamo, incominciamo a scoprire ciò che Cristiani ed Ebrei professano congiuntamente: entrambi professiamo Dio come Creatore del cielo e della terra e sappiamo di vivere nel quotidiano del mondo in quanto eletti dallo stesso Dio tramite la benedizione di Aronne. Professiamo la speranza comune di un nuovo cielo e d’una nuova terra e la forza di tale speranza messianica per la testimonianza e l’azione di cristiani ed ebrei a favore della giustizia e della pace nel mondo. 5. […] Fonte: Rendtorff, Rolf; Henrix, Hans Hermann (Hg.): Die Kirchen und das Judentum. Dokumente von 1945–1985. Paderborn, München 1988, 593–595; traduzione nostra. 117 Giovanni Paolo II Confessione delle colpe e richiesta di perdono (2000) Per la prima volta nella storia della Chiesa un papa ha espresso, la prima dome­ nica di Quaresima del 2000, un’ampia confessione di colpe per errori e peccati di fedeli nel passato. Durante la solenne messa pontificia nella Basilica di san Pietro papa Giovanni Paolo II ha deplorato in sette richieste di perdono i metodi dell’intolleranza, ha condannato le fratture subite dalla cristianità e riconosciuto i peccati dei cristiani per rapporto al popolo ebraico. Il quarto Mea Culpa riconosce la colpa nella relazione con Israele. Durante la sua visita al cosiddetto muro del pianto a Gerusalemme, il 26 marzo 2000, Giovanni Paolo II ha compiuto un gesto simbolicamente importante, perché ha deposto la domanda di perdono come preghiera personale in una fissura del muro, chinandosi in silenzio. Tale scritto è stato poi trasmesso al memoriale dell’olocau­ sto Yad Vashem per essere conservato. Confessione delle colpe nei rapporti con Israele Il presidente del Pontificio Consiglio per la promozione dell’unità dei cristiani, cardinale Edward Idris Cassidy, ha letto la seguente confessione delle colpe: Preghiamo perché, nel ricordo delle sofferenze patite dal popolo di Israele nella storia, i cristiani sappiano riconoscere i peccati commessi da non pochi di loro contro il popolo dell’alleanza e delle benedizioni, e così purificare il loro cuore. Dopo una preghiera in silenzio, il papa ha detto questa preghiera: Dio dei nostri padri, tu hai scelto Abramo e la sua discendenza perché il tuo Nome fosse portato alle genti: noi siamo profondamente addolorati per il comportamento di quanti nel corso della storia hanno fatto soffrire questi tuoi figli, 118 Giovanni Paolo II e chiedendoti perdono vogliamo impegnarci in un’autentica fraternità con il popolo dell’alleanza. Fonte: http://www.vatican.va/news_services/liturgy/documents/ns_lit_ doc_20000312_prayer-day-pardon_it.html [stato: 25.06.2014] 119 Progetto nazionale di eruditi ebrei «Dabru Emet». Una dichiarazione ebraica su cristiani e cristianesimo (2000) Un gruppo di ca. 170 eruditi ebraici di varie correnti statunitensi hanno pub­ blicato l’11 settembre 2000 a Baltimore una dichiarazione confessionale dal titolo «Dabru Emet» («Siate veritieri»). La dichiarazione rende omaggio agli sforzi delle Chiese cristiane per migliorare il rapporto con il giudaismo, invita a un dialogo fiducioso con i cristiani e propone in 8 tesi una discussione sui rapporti sostanziali tra giudaismo e cristianesimo. […] Ebrei e cristiani pregano lo stesso Dio. Prima dell’avvento del cristianesi- mo, solo gli Ebrei pregavano il Dio d’Israele. Ma anche i cristiani pregano il Dio di Abramo, Isacco e Giacobbe, il creatore del cielo e della terra. Anche se la fede cristiana costituisce un’opzione non accettabile per gli ebrei, in quanto teologi ebraici ci rallegriamo che milioni e milioni di persone siano entrate, tramite il cristianesimo, in relazione con il Dio d’Israele. Ebrei e cristiani si appoggiano allo stesso Libro – la Bibbia (che gli Ebrei chiamano «Tenach» e i cristiani «Antico Testamento»). In esso cerchiamo orien- tamento ed arricchimento spirituale e senso della comunità e ne estraiamo dottrine analoghe: Dio ha creato e mantiene l’universo; Dio ha stipulato un’alleanza con il popolo d’Israele; la Parola di Dio conduce Israele in una vita secondo giustizia; finalmente Dio redimerà Israele e il mondo intero. Su molti punti tuttavia, ebrei e cristiani interpretano la Bibbia diversamente. Tali differenze vanno rispettate. I cristiani rispettano l’anelito del popolo ebraico alla terra d’Israele. Per gli ebrei, la ricostituzione dello Stato d’Israele nella Terra promessa rappresenta l’evento più significativo dall’olocausto in poi. Seguaci d’una religione fon- data biblicamente, i cristiani sono riconoscenti che Israele sia stato promesso – e dato – agli Ebrei come vivente incarnazione dell’alleanza tra di essi e Dio. Molti cristiani sostengono lo Stato d’Israele per motivi ben più profondi che solo politici. In quanto ebrei accogliamo positivamente questo sostegno. 120 Progetto nazionale di eruditi ebrei Sappiamo anche che la tradizione ebraica offre giustizia a tutti i non ebrei che vivono nello Stato ebraico. Ebrei e cristiani riconoscono i principi morali della Torah. Al centro dei prin­ cipi della Torah ci sono l’inalienabile santità e la dignità di ogni uomo. Tutti siamo stati creati ad immagine di Dio. Tale attitudine morale comune può costituire la base di un rapporto migliorato tra le nostre due comunità; inol- tre può diventare la base di una vigorosa testimonianza per tutta l’umanità, che porterà profitto ai nostri contemporanei e si orienterà contro l’immora- lità e l’idolatria, che ci feriscono e tolgono la dignità. Una tale testimonianza è urgentemente necessaria, soprattutto dopo gli inauditi orrori del secolo scorso. Il nazismo non fu un fenomeno cristiano. Ciononostante, senza la lunga storia dell’antigiudaismo cristiano e della violenza cristiana contro gli Ebrei, l’ideologia nazionalsocialista non avrebbe potuto trovare un sostegno e rea- lizzarsi. Troppi cristiani hanno partecipato alle atrocità dei nazisti contro gli ebrei o le hanno approvate. Altri cristiani non hanno protestato abbastanza contro tali orrori. Va però detto che il nazionalsocialismo in quanto tale non fu un prodotto ineluttabile del cristianesimo. Se i nazionalsocialisti fossero riusciti nel tentativo di annientare totalmente gli ebrei, la loro furia assassina se la sarebbe immediatamente presa con i cristiani. Serbiamo un vivo e rico- noscente ricordo di quei cristiani che durante il dominio nazionalsocialista hanno rischiato e offerto la loro vita per salvare gli ebrei. In memoria di que- sti cristiani, facciamo appello alla teologia cristiana di perseverare nei recenti sforzi alfine di rigettare risolutamente il disprezzo del giudaismo e del popolo ebraico. Onoriamo quei cristiani che rifiutano tale dottrina del disprezzo e non vogliamo metterli in stato d’accusa per i peccati dei loro predecessori. La differenza insormontabile, ad occhio umano, tra ebrei e cristiani non sarà accantonata finché Dio non avrà redento il mondo intero, come lo profetizzano le Scritture. I cristiani conoscono Dio e lo servono tramite Gesù Cristo e la tradizione cristiana. Gli ebrei conoscono Dio e lo servono tramite la Torah e la tradizione ebraica. Non è possibile dirimere questa differenza né con la pretesa dell’una o l’altra comunità di interpretare più correttamente la Scrittura né con l’esercizio del potere di una sull’altra. Come gli ebrei rico- 121 «Dabru Emet». Una dichiarazione ebraica su cristiani e cristianesimo (2000) noscono la fedeltà dei cristiani alla Rivelazione, così anche noi ci aspettiamo dai cristiani che rispettino la fedeltà verso la nostra Rivelazione. Né ebrei né cristiani vanno obbligati ad assumere la dottrina dell’altro. Un rapporto rinnovato tra ebrei e cristiani non indebolirà la prassi ebraica, non accellererà l’assimilazione culturale e religiosa giustamente temuta dagli ebrei. E non modificherà neppure le forme tradizionali ebraiche di adorazio- ne, né promuoverà matrimoni interreligiosi tra ebrei e non ebrei, né spin- gerà gli ebrei a passare al cristianesimo e neppure a un’inopportuna miscela di ebraismo e cristianesimo. Riconosciamo il cristianesimo come una fede scaturita dall’ebraismo e che continua a mantenere importanti contatti con esso. Non consideriamo il cristianesimo come un’espansione del giudaismo. Solo se curiamo le nostre proprie tradizioni, possiamo vivere con sincerità le nostre mutue relazioni. Assieme, ebrei e cristiani si devono impegnare per la giustizia e la pace. Ebrei e cristiani riconoscono, ciascuno a suo modo, che il mondo è irredento, visto come si manifestano continue persecuzioni, povertà, avvilimenti e penuria. Benché la giustizia e la pace siano in ultima analisi nelle mani di Dio, i no- stri sforzi comuni, assieme a quelli di altre comunità religiose, aiuteranno ad avvicinarci al Regno di Dio, oggetto della nostra speranza e delle nostre aspirazioni. Separati e uniti, lavoriamo affinché la giustizia e la pace abbiano un ingresso nel nostro mondo. La visione dei profeti di Israele è per noi direttiva comune. «Alla fine dei giorni, il monte del tempio del Signore sarà eretto sulla cima dei monti e sarà più alto dei colli; ad esso affluiranno tutte le genti. Verranno molti popoli e diranno: ‹Venite, saliamo sul monte del Signore, al tempio del Dio di Giacobbe, perché ci indichi le sue vie e possiamo camminare per i suoi sentieri›». (Isaia 2, 2–3). 122 Progetto nazionale di eruditi ebrei Tikva Frymer-Kensky, University of Chicago David Novak, University of Toronto Peter Ochs, University of Virginia Michael Signer, University of Notre Dame Fonte: Henrix, Hans Hermann; Kraus, Wolfgang (ed.): Die Kirchen und das Judentum. Dokumente von 1985–2000. Paderborn 2000, pp. 974–976; traduzione nostra. 123 Gruppo cristiano di accademici per i rapporti con il giudaismo Un sacro dovere : Riflettere in modo rinnovato la fede cristiana nel suo rapporto con l’ebraismo (2002) Dal 1969 l’associazione «Christian Scholars Group on Christian­Jewish Rela­ tions», composto da biblisti, storici e teologi protestanti e cattolici d’entrambi i sessi, si è impegnata nel rinnovo dei rapporti tra cristiani ed ebrei negli Stati Uniti. In una dichiarazione ben calibrata essa circoscrive, a un anno dalla di­ chiarazione ebraica «Dabru Emet», ciò che lega le varie tradizioni interpretative del giudaismo e del cristianesimo e rigetta ogni idea di missione verso gli Ebrei. […] Il nostro lavoro ha un contesto storico. Durante quasi tutto il periodo degli ultimi duemila anni i cristiani hanno ingiustamente tacciato gli Ebrei di infedeltà, li hanno resi responsabili collettivamente per la morte di Gesù e li hanno visti come dannati. In accordo con tante dichiarazioni ufficiali cristiane, rigettiamo quest’accusa come storicamente infondata e teologica- mente insensata, perché insinua che Dio possa essere infedele all’alleanza eterna stipulata con il popolo ebraico. Riconosciamo, con vergogna, quale sofferenza abbia prodotto sul popolo ebraico tale rappresentazoine distorta della realtà. Ci pentiamo di questa dottrina del disprezzo. Tale pentimen- to esige da parte nostra di elaborare una nuova dottrina del rispetto; un compito necessario in ogni tempo, che la fatale crisi nel Vicino Oriente e il terribile ritorno dell’antisemitismo a livello mondiale non fanno che rendere più urgente ancora. Crediamo che una revisione della dottrina cristiana sul giudaismo e sul popolo ebreo è un obbligo centrale e inderogabile della teologia odierna. E’ urgentemente necessario che il cristianesimo comprenda e circoscriva conve- nientemente il giudaismo, non solo per fare atto di giustizia verso il popolo ebraico, ma anche per l’integrità stessa della fede cristiana, che non possiamo annunciare senza riferirla al giudaismo. Inoltre un omaggio rinnovato alla vita religiosa ebraica approfondirà la nostra fede cristiana, nella misura in cui sussiste, tra cristianesimo e giudaismo, un legame straordinario. […] 124 Gruppo cristiano di accademici per i rapporti con il giudaismo Incoraggiati dal lavoro dei colleghi ebraici e cristiani, offriamo ai nostri correligionari e correligionarie cristiani dieci tesi da riflettere. Preghiamo in- sistentemente tutti i cristiani a ripensare la loro fede alla luce di queste tesi. Lo consideriamo un sacro dovere. 1. L’alleanza di Dio con il popolo ebraico perdura per sempre. Per secoli i cristiani hanno preteso che la loro alleanza con Dio soppiantas- se e anzi dissolvesse l’alleanza ebraica. Abbandoniamo questa supposizione, convinti che Dio non contraddice le sue promesse. Dio stipula un’alleanza sia con gli ebrei sia con i cristiani. Purtroppo la teologia, profondamente radicata, dello spoliamento d’Israele continua ad influenzare tragicamente la fede, la liturgia e la pratica cristiane, benché sia stata rigettata da tante de- nominazioni cristiane e non venga più accettata da molti cristiani. La nostra riconoscenza verso la validità duratura del giudaismo ha conseguenze in tutti gli ambiti della vita cristiana. 2. Gesù di Nazaret ha vissuto ed è morto come ebreo credente. I cristiani pregano il Dio d’Israele in Gesù Cristo e tramite lui. La teologia dello spoliamento, tuttavia, ha stimolato per secoli i cristiani a parlare di Gesù come di un avversario del giudaismo. Ciò è storicamente erroneo. La vita e l’insegnamento di Gesù furono permeati di preghiera, etica e prassi giudaiche. Le Scritture del suo popolo lo hanno ispirato e nutrito. La pre- dica e la dottrina cristiane devono descrivere, oggi, quanto la vita terrena di Gesù fosse parte dell’anelito ebraico di vivere l’alleanza con Dio nella vita quotidiana. 3. Le vecchie rivalità non devono più determinare i rapporti odierni tra ebrei e cristiani. Quantunque siamo consci oggigiorno che cristianesimo e giudaismo sono religioni diverse, ciò che in seguito si costituì in Chiesa fu per molti decenni un movimento entro il giudaismo, dopo l’azione e la resurrezione di Gesù. La distruzione del tempio di Gerusalemme da parte delle truppe romane 125 Un sacro dovere nel 70 d. C. causò una frattura nel popolo ebraico. Vari gruppi, compreso il cristianesimo e il primo ebraismo rabbinico, si contendevano la guida della comunità ebraica, quali legittimi eredi dell’Israele biblico. I Vangeli rispec- chiano questa rivalità, nel cui ambito scorrevano reciproche denuncie. L’a- priori cristiano dell’ipocrisia e del legalismo distorce il giusto rapporto con il giudaismo ed è indegno dell’immagine che i cristiani hanno di sé stessi. 4. Il giudaismo è una fede viva, che si sviluppa nel corso di numerosi secoli arricchendosi man mano. Molti cristiani assimilano erroneamente il giudaismo all’Israele biblico. Giu- daismo e cristianesimo, tuttavia, hanno sviluppato nuove forme della fede e della pratica nei secoli successivi alla distruzione del tempio. La tradizione rabbinica conferì nuovo valore e nuova comprensione a pratiche già esistenti, come la preghiera comunitaria, lo studio della Torah e le opere di misericor- dia. In tal modo gli ebrei erano in grado di vivere l’alleanza in un mondo senza tempio. Nel corso degli anni si è sorta un’ampia letteratura esegetica, che continua ad arricchire la vita, la fede e la consapevolezza ebraiche. Di fatto i cristiani non potranno comprendere il giudaismo se lo affrancano dal suo sviluppo postbiblico, che permette anzi di corroborare ed approfondire la fede cristiana. 5. Tramite la Bibbia, ebrei e cristiani sono separati e nel contempo uniti. Nel corso del comune studio della Bibbia, ebrei e cristiani scoprono nuovi modi di lettura, che permettono uno sguardo più profondo in entrambe le tradizioni. Benché le due comunità attingano dagli stessi testi biblici dell’an- tico Israele, hanno sviluppato tradizioni esegetiche diverse. I cristiani leggo- no questi testi attraverso la lente del Nuovo Testamento, mentre gli Ebrei li comprendono tradizionalmente sulla base dei commenti rabbinici. Se la prima parte della Bibbia cristiana viene definita «Antico Testamen- to», ciò può suscitare erroneamente l’idea che tali testi siano ormai superati. Malgrado alcuni aspetti problematici, espressioni alternative come «Bibbia ebraica», «Primo Testamento» o «Testamento comune» meglio esprimono, 126 Gruppo cristiano di accademici per i rapporti con il giudaismo sia per gli ebrei sia per i cristiani, la rinnovata stima nella forza perenne di questi testi. 6. La conferma dell’alleanza duratura di Dio con il popolo ebraico incide sulla comprensione cristiana della salvezza. I cristiani incontrano la forza salvifica di Dio nella persona di Gesù Cristo, e credono che tale forza, in lui presente, sia accessibile a tutti gli uomini. Perciò hanno imparato per secoli che solo Gesù Cristo rende accesso alla salvezza. Grazie a concezioni più recenti, secondo cui l’alleanza di Dio con Israele per- mane in eterno, i cristiani oggi sono in grado di riconoscere la forza salvifica di Dio in atto nella tradizione giudaica. Se gli ebrei, pur non condividendo la fede in Cristo, sono situati in un’alleanza salvifica con Dio, allora i cristiani necessitano di nuove chiavi interpretative per cogliere il rilievo universale di Cristo. 7. I cristiani non cerchino di convertire gli ebrei. Tenuto conto della nostra convinzione che gli ebrei si situano in un’alleanza eterna con Dio, rigettiamo gli sforzi missionari in vista della conversione degli ebrei. Nel contempo salutiamo la testimonianza comune di ebrei e cristiani a partire dalle proprie esperienze di salvezza con Dio. Nessuno dei due gruppi può pretendere legittimamente di disporre di una conoscenza esclusiva e totalizzante di Dio. 8. Una liturgia cristiana che insegni il disprezzo dell’ebraismo disonora Dio. Il Nuovo Testamento contiene brani che non hanno mancato di suscitare attitudini negative verso gli ebrei e l’ebraismo. L’utilizzo di tali testi nell’am- bito della liturgia amplifica l’atteggiamento di inimicizia verso gli ebrei. Una teologia antigiudaica ha caratterizzato anche la liturgia cristiana in modo da sminuire il giudaismo e persino favorire il disprezzo degli ebrei. Esortiamo con forza le personalità alla guida della Chiesa di valutare letture, preghiere, struttura delle pericopi, prediche e canti liturgici per scartare rappresentazio- 127 Un sacro dovere ni distorte dell’ebraismo. Una rinnovata vita liturgica dei cristiani esplicite- rebbe un nuovo rapporto con gli Ebrei e renderebbe onore a Dio. 9. Confermiamo l’importanza del Paese di Israele per la vita del popolo ebraico. Il Paese d’Israele ha sempre significato molto per il popolo ebraico. La teolo- gia cristiana ha tuttavia preteso che gli ebrei, a causa del rifiuto del messia di- vino, si siano condannati da sé ad essere apatridi. Una tale dottrina dello spo- liamento ha adombrato la comprensione che i cristiani possono avere di un vincolo degli ebrei con il paese d’Israele. I teologi cristiani non possono più evitare questo punto fondamentale, specialmente considerando il conflitto complesso e duraturo attorno ad Israele. Nella misura in cui riconosciamo che sia gli israeliani sia i palestinesi hanno diritto a vivere nel proprio paese in pace e sicurezza, facciamo appello a sforzi seri e sinceri che contribuiscano a promuovere una pace giusta tra tutti i popoli della regione. 10. I cristiani dovrebbero cooperare con gli ebrei per il risanamento del mondo. Da quasi un secolo ebrei e cristiani negli Stati Uniti hanno lavorato assieme attorno a importanti questioni sociali, come i diritti operai ed i diritti civili. Poiché aumentano nel mondo violenza e terrorismo, dobbiamo riunire il nostro comune anelito alla giustizia e alla pace, cui ci richiamano sia i profeti d’Israele sia Gesù. Questi sforzi comuni di ebrei e cristiani trasmettono al mondo una certa visione di solidarietà umana e forniscono modelli di colla- borazione con persone di altre tradizioni religiose. Fonte: http://www.jcrelations.net/Eine+heilige+Verpflichtung+-+Den+chri- stlichen+Glauben+in+seinem+Verh%E4ltnis+zum+Judentum+neu- +reflektieren.+1.+September+2002.2420.0.html?L=2 [stato: 09.07.2014], traduzione nostra 129 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera L’antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità (1992) La Conferenza dei vescovi svizzeri (CVS) e la Federazione svizzera delle comu­ nità israelite (FSCI) hanno creato nel 1990 una commissione di dialogo ebrei/ cattolici, composta da membri ebraici e cattolici dal mondo della scienza e della società civile. La commissione si prefigge di mostrare cammini di solidarietà, di rispetto reciproco e di mutua comprensione tra ebrei e cattolici. Accanto a nume­ rose pubblicazioni su questioni attuali del dialogo, la commissione si occupa, dal 2011, di allestire la «Giornata del Giudaismo» in Svizzera. In un promemoria del 1992, a 500 anni dal bando degli ebrei dalla Spagna, la commissione tratta la questione dell’antisemitismo in Svizzera, come situarlo e combatterlo nel quadro della storia e attualità cristiana. 1. […] Perché scegliere l’antisemitismo come tema principale, quando le comunità ebraica e cristiana hanno tanto da discutere, chiarire, mettere a punto? Perché occorre innanzitutto chiarire la maniera con cui i partner del dialogo valutano l’antisemitismo e come intendono situarlo e combatterlo. Cristiani e cristiane veramente responsabili in coscienza e davanti alla loro comunità religiosa, premettono questo tema a tutto il resto, per essere credi- bili dinanzi ai partner di dialogo ebraici. Qui si tratta di difendere la buona fama, i diritti e qualche volta persino la vita degli ebrei. Il popolo ebraico è il partner di dialogo più importante e più indispensabile alla Chiesa. […] 2. […] 3. Vigilanza dopo l’olocausto, anche in Svizzera Durante la seconda guerra mondiale, i dirigenti nazionalsocialisti hanno cercato di sterminare il popolo ebraico nella sua totalità. Non sono giunti fino in fondo alla «soluzione finale», ma sono riusciti a privare della libertà milioni di ebrei, a torturarli, umiliarli, assassinarli. L’olocausto (letteralmente: sacrificio totale) o la shoa (letteralmente: annientamento) che criminali hanno decretato contro il popolo ebraico è l’evento più visibile della nostra generazione 130 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera e di tutte quelle che seguiranno. Dopo la guerra, molta gente ha compreso che l’ostilità contro il popolo ebraico – qualunque forma rivesta – rappresenta per gli ebrei il pericolo mortale sempre attuale e, per i cristiani, il diniego stesso del loro essere cristiani. Fa parte degli obblighi più importanti delle Chiese cristiane il purificarsi dell’ostilità contro gli ebrei e l’impegno a svelare le cause profonde di questo male di tutti i secoli.[…] Gli ebrei svizzeri e coloro che cercano di rifarsi una vita nel nostro paese non sono né rifugiati né persone in cerca d’asilo, ma un gran numero lo è stato nel passato. Il popolo ebraico vive in parte ancora oggi in paesi dell’op- pressione e dell’odio. Ma gli ebrei della Svizzera – e naturalmente, anche dei paesi vicini, degli Stati Uniti e d’Israele – testimoniano ai non ebrei il fatto che oggi altri rifugiati sono oggetto della stessa tremenda discriminazione, che è servita per giustificare, non molto tempo fa, il disprezzo, la repressione e la persecuzione degli ebrei. Il razzismo che, oggigiorno, è diretto contro i Turchi, i Tamil, gli Africani ecc. è un dramma inaudito, nel solco delle osti- lità e discriminazioni subite dagli ebrei. Non per caso il vecchio odio contro gli ebrei risorge presso gli xenofobi. L’odio nei confronti dei perseguitati di oggi può facilmente mutarsi in odio contro gli ebrei. D’altra parte, l’odio contro gli ebrei è presente nella xenofobia dilagante. In tal modo, gli ebrei sono l’etnia che, per il solo fatto di esistere, richiama il carattere immondo di ogni odio e di ogni rigetto. I nemici odierni degli ebrei fanno capo a motivi razzisti e xenofobi e a clichés tradizionali legati all’ostilità religiosa e sociale. Inoltre cercano di ren- dere le comunità ebraiche, ovunque si trovino in Europa, responsabili della politica dello Stato d’Israele. […] 4. La Chiesa in rotta dal peccato alla riconciliazione Da una parte il cristianesimo è nato e s’è nutrito spiritualmente alla fonte ebraica (Rm 11,18); d’altra parte nel passato, con la sua omiletica, cateche- si e politica religiose, fu foriero e generatore d’ostilità contro gli ebrei. La Chiesa in quanto istituzione ha peccato anch’essa, nel corso dei secoli, per propaganda antisemitica e per mancanza di vigilanza. Si impone quindi un 131 L’antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità (1992) abbandono radicale e conseguente di tutte le ideologie e fraseologie che vei- colano l’ostilità contro gli ebrei. Ciò è possibile soltanto in uno spirito di conversione al Dio vivente di Abramo, Isacco e Giacobbe. I cristiani devono avere a cuore di diventare, davanti a Dio e agli uomini, amici onesti del po- polo ebraico, su cui questi possa contare. Soprattutto dall’epoca del Concilio Vaticano II, la Chiesa cattolica e le altre Chiese attive nel nostro paese hanno riconosciuto e assunto il dovere, a lungo trascurato, di non più tollerare l’antisemitismo e di rendere giustizia al popolo ebraico, alla sua vocazione e alla sua storia. Nella dichiarazione del Concilio «Nostra Aetate» del 28 ottobre 1965 al n°4 si può leggere tra l’altro: «La Chiesa inoltre, che esecra tutte le persecuzioni contro qualsiasi uomo, memore del patrimonio che essa ha in comune con gli Ebrei, e spinta non da motivi politici, ma da religiosa carità evangelica, deplora gli odi, le persecu- zioni e tutte le manifestazioni dell’antisemitismo dirette contro gli Ebrei in ogni tempo e da chiunque»1. E’ vero che la Chiesa cattolica ha esitato troppo a lungo, ancora dopo la fine della seconda guerra mondiale, a prendere le distanze, senza equivoci, dalla sua antica «dottrina del disprezzo». Dal 1960 circa (processo Eichmann) e 1965 (Concilio), la Chiesa cattolica – papa, dicasteri romani, vescovi e si- nodi – si è pronunciata un centinaio di volte deplorando l’ostilità contro gli ebrei e parlando a favore della solidarietà religiosa e umana con gli ebrei e il giudaismo. […] Tutti gli sforzi del dialogo ebraico-cristiano si prefiggono di far scompari- re l’antisemitismo e di promuovere le giuste disposizioni ad una vita solidale sul piano individuale e comunitario, pur accogliendo e valorizzando le legit- time differenze di credenza e cultura. In tal modo il lavoro di pacificazione sarà possibile per gli ebrei, i cristiani e gli altri popoli e religioni. Nel settembre 1990, a Praga, c’è stato un lungo incontro tra la «Commis- sione della Santa Sede per i rapporti religiosi con l’Ebraismo» e il «Comitato ebraico internazionale per le consultazioni interreligiose». Nella dichiara- zione finale, varata congiuntamente, l’antisemitismo e il razzismo vengono 1 Rendtorff, Rolf; Henrix, Hans Hermann (Hg.): Die Kirchen und das Judentum. Dokumente von 1945–1985. Paderborn, München 1988, 43. 132 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera designati come «peccato contro Dio e contro l’umanità»2. Ogni ostilità è contraria al pensiero cristiano. Facciamo appello soprattutto a chi nel nostro Paese si sente legato alla religione, come pure ai responsabili dell’economia, della società, della cultura e dei media, perché non diano alcuna chance al «peccato contro Dio e l’umanità». 5. Delimitazioni dell’antisemitismo Ai nostri giorni, esiste tutta una serie di definizioni di questo concetto3. Oc- corre procedervi con cautela, poiché l’ostilità contro gli ebrei assume molte forme, dalla banale invidia fino a distorsioni, calunnie e distruzioni. L’ostilità verso gli ebrei è un apriori incontrollato, globale e moralmente riprovevole contro il popolo ebraico con la sua storia e la sua identità reli- giosa, sociale e culturale. L’apriori, il cliché hanno spinto nel corso dei secoli ad aizzare l’opinione pubblica contro gli ebrei ed a numerose astiosità sul piano politico, sociale ed economico, per non parlare dei sanguinari pogrom istigati dai potenti o dalla plebaglia. L’antigiudaismo, addolcito dal cristianesimo, può essere descritto come una reazione ostile e rigida all’elezione del popolo ebreo, concepita in modo caricaturale e malvista come atto di superbia, di demarcazione da altri popoli avversari ecc. Questo particolare tipo di astiosità contro gli ebrei può assu- mere la caratteristica di ripulsione collettiva dal punto di vista psicologico. Le proprie carenze religiose e psichiche vengono attribuite, senza mediazione, al popolo ebraico. Gli ebrei in quanto tali diventano capri espiatori. I cristiani sublimano la loro paura del rivale con una teologia sublimata, con il disprez- zo e con provvedimenti rivolti contro gli ebrei. Nel Medioevo tali proiezioni sono facilmente reperibili, gli ebrei essendo da una parte considerati come eredi fisici dei profeti d’Israele e facenti parte della stirpe di Gesù, dunque 2 Secondo la KIPA; Ökumenische Informationen vom 29. 9.1990, Nr. 40, p. 10. 3 La parola «antisemitismo» risale al 19° secolo e intende quelle forme di ostilità contro gli ebrei in cui essi vengono vilipesi come esseri da disprezzare o addirittura come razza nociva. La parola si è poi sviluppata a designare genericamente ogni forma di ostilità contro gli ebrei. E’ da ritenere che tale ostilità nel Medioevo non era con- notata, generalmente, di motivi razzisti. Soltanto in Spagna ha giocato un ruolo la «purezza del sangue». 133 L’antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità (1992) «esperti messianici»; d’altra parte, proprio in virtù di tali alte prerogative non soltanto non onorano la fede messianica dei cristiani, ma la rifiutano con vigore, così che molti gruppi cristiani indispettiti accollarono loro tutte le ignominie possibili e immaginabili (avvelenamento delle sorgenti, uccisioni rituali, profanazione delle ostie) […] Tali esempi mostrano che l’ostilità contro gli ebrei non nuoce soltanto a loro, ma anche alla società da cui emana: è un accecamento che distorce la visione del­ la realtà e si volge contro i suoi stessi autori, che diventano succubi delle proprie immaginazioni. 6. Compiti L’ostilità contro gli ebrei è un fenomeno variato, che si protrae da più di 2000 anni attraverso la storia. Occorre dunque rendersi conto della sua com- plessità in tutti gli ambiti della società. Ciò richiede discussioni sia al livello esigente del dibattito teologico e spirituale sia al livello più pratico della com- prensione e convivenza reciproche. 1. Tocca ai cristiani nel nostro paese esprimere e chiarire dinanzi a tutte le componenti di questo paese il loro rifiuto fondamentale, permeato di amore religioso, di ogni tipo di squalifica religiosa o culturale degli ebrei e dell’e- braismo. Ciò implica primariamente il rigetto di ogni pretesa di superiorità. Non è possibile, per un cristiano, dire che gli ebrei sono un popolo escluso o addirittura bandito dalla responsabilità nei confronti della Rivelazione. L’alleanza di Dio con il suo popolo è e rimane irrevocabile.4 I cristiani non sono stati «innestati su un ulivo buono» (cf. Rm 11,17–24), escludendo o ad- dirittura sostituendo gli ebrei. Consideriamo le grandi opzioni della Bibbia ebraica per quanto riguarda la storia della salvezza: Dio radunerà, colmerà e ristabilirà nuovamente Israele disseminato e decimato; in relazione a questo ripristino farà splendere la salvezza su tutti i popoli, «fino ai confini della ter- ra».5 Perché i popoli non ebrei non si arroghino il ruolo di avversari d’Israele, il libro di Giuditta (secondo secolo a.C.) formula la preghiera di una donna 4 Rm 11,29; Papa Giovanni Paolo II ha commentato questo versetto nel 1980 incon- trando gli ebrei a Magonza e l’ha poi ripetuto più volte. 5 Cf. Is 2,2f; 19,19–25; 49,6; Zc 2,14f; 9,9f; Sal 83,19; 2 Re 19,19. 134 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera coraggiosa che può valere come riassunto di tutte le attese israelitico-bibli- che: «Dà a tutto il tuo popolo e ad ogni tribù la prova che sei tu il Signore, il Dio d’ogni potere e d’ogni forza e non c’è altri fuori di te, che possa proteg- gere la stirpe d’Israele» (Gdt 9,14). Perciò, nessun popolo e nessuna comunità religiosa hanno il diritto di decidere sull’esistenza o no d’Israele. 2. Tuttavia, questa riflessione cristiana non deve portarci a imporre la fede cristiana ai nostri concittadini e concittadine ebrei, nel senso di dire che Gesù essendo stato ebreo, il cristianesimo contiene in nuce una peculiarità ebraica, che dovrebbe illuminare gli ebrei sull’eccellenza della fede cristiana ecc. Occorre invece che la parte cristiana accetti che il popolo ebraico si au- tocomprenda a partire dalla Torah come popolo della differenziazione, della presa di distanza. In Nm 23,9 il veggente Balaam dice di Israele: «ecco un popolo che dimora solo e tra le nazioni non si annovera». Qualunque cosa pregiudichi l’identità ebraica e la sua mansione nel mondo viene rapidamen- te registrato da parte ebraica. Attitudini perplesse nei confronti del dibattito teologico, della preghiera in comune e dei matrimoni misti vanno comprese da questo profilo. 3. A tutti i livelli di formazione, occorre favorire una conoscenza solida dell’ebraismo, della sua religione, storia e attualità. […] 4. […] L’antigiudaismo può essere superato, da parte cristiana, soltanto dall’amore per l’ebraismo e gli ebrei. Questo amore sorge innanzitutto da una visione spirituale e mistica di tutto ciò che la Chiesa deve al popolo biblico e ai suoi discendenti ebrei; scaturisce inoltre dalla consapevolezza dell’innestamento perenne della fede cristiana sull’ebraismo e dalla comune speranza nel pieno realizzarsi del Regno di Dio. […] 5. Per superare ogni antisemitismo, non è da sottovalutare l’umile e quoti- diano incontro di cristiani ed ebrei: ci accogliamo come persone equivalenti, come concittadini, come vicini e colleghi, viviamo nel rispetto delle recipro- che concezioni e tradizioni religiose e impariamo a conoscerle. 6. Attraverso prediche e catechesi erronee, la Chiesa ha contribuito a cre- are un clima in cui i criminali nazisti hanno potuto realizzare la loro fabbrica di morte. Accanto alla Chiesa, hanno fallito anche la politica, l’economia e le forze sociali, sia prima sia durante il nazismo. Se esploriamo i meccanismi 135 L’antisemitismo: un peccato contro Dio e l’umanità (1992) di tale fallimento, se ci lasciamo motivare, nello spirito d’un’autentica con- versione, a una vigilanza accresciuta contro le ricorrenti forme di antisemi- tismo, se ci rammentiamo quanta offesa di Dio e dell’uomo fosse insita nel comportamento adottato contro gli Ebrei, forniamo un prezioso servizio alla nostra propria fede e all’umanità. Non cessiamo infatti di osservare quanto le ostilità latenti possano infiammarsi in conflitti e guerre civili. Il comanda- mento di Gesù di amare i nemici (Mt 5,43–47) significa che le ostilità vanno combattute alla radice. 7. Il paese d’Israele gioca un ruolo importante nella fede ebraica. La Bib- bia ebraica contiene promesse di terra e provvedimenti di come vivere e abi- tare nella terra promessa. Il moderno Stato d’Israele non poggia però solo sulla Bibbia o sulla tradizione, bensì anche sul diritto delle genti, cui fanno appello tutte le nazioni. Sia il diritto collegato alla sua esistenza, storia e politica, sia il disaccordo nato sin dalla sua fondazione sono stati formulati nel 1973 da una commissione della Conferenza episcopale francese in modo assai appropriato: «Nel corso della storia l’esistenza del popolo ebraico ha sempre avuto due risvolti: vivere tra gli altri popoli e desiderare un’esistenza di nazione. Attraverso il rientro degli Ebrei nel paese agognato e le sue con- seguenze, la giustizia è stata messa a dura prova. Politicamente guardando, si tratta di un cozzare assieme di più esigenze di giustizia.»6 La concreta politica israeliana soggiace come ogni altra politica alla critica. Occorre però rigettare il ripetersi aprioristico di slogan antiebraici anche in cerchie cristiane, che potrebbe suggerire che si voglia sottrarre ad Israele il diritto di esistere. […] 8. Gli ebrei non sono l’unica minoranza in Svizzera. Costituiscono lo 0,35 % della popolazione svizzera (cioè ca. 18 000, organizzati in comunità). Attualmente, vivono da noi però anche 100 000 musulmani, oltre a flussi crescenti di persone in fuga, che professano altre religioni, da vari paesi d’A- sia ed Africa. Anche nei confronti di queste persone non abbiamo il diritto di parlare di «barca piena», come fu detto durante la seconda guerra mondiale agli ebrei che fuggivano dalla spietata Germania nazista cercando rifugio in Svizzera per salvare la propria vita. Il nostro legame con gli ebrei e l’ebraismo dovrebbe veramente motivarci ad aprirci anche ad altre persone e ad essere 6 Rendtorff; Henrix: Die Kirchen und das Judentum, 154. 136 Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera accoglienti. Ne va della costruzione d’una società aperta, giudaico-cristiana, alla quale guardano anche altre persone nel bisogno attendendo aiuto e pro- tezione. Se riusciamo a trattare con rispetto e riconoscenza gli ebrei e la loro speciale identità, ciò avrà ripercussioni positive anche sul comportamento con tutti gli altri uomini, di qualunque colore o affibiazione siano. Fonte: opuscolo della CDJC, edito dalla CVS e dalla FSCI, Berna 1992, traduzione nostra 137 Membri della Commissione di dialogo ed autori Dr. phil. David Bollag è incaricato di corsi ed esperto di giudaismo a Lu- cerna, Zurigo e Gerusalemme, co-presidente della Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera e rabbino di una comunità in Israele. Lic. phil. Michel Bollag è esperto di ebraismo e co-dirige il Lehrhaus a Zurigo. Dr. theol. Hanspeter Ernst è esperto di cristianesimo e amministratore della Fondazione Zürcher Lehrhaus, redattore della rivista Lamed. Prof. Dr. theol. Verena Lenzen è professoressa di giudaismo e teologia/ dialogo cristiani/ebrei presso la Facoltà teologica e la Facoltà di cultura e scienze sociali dell’Università di Lucerna e dirige l’istituto di ricerca ebrei/ cristiani, co-presidentessa della Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera. P. Dr. theol. Christian M. Rutishauser SJ è studioso di ebraismo e teo- logo, esperto di spiritualità presso il Lassalle-Haus Bad Schönbrunn a Zugo e incaricato di Studi ebraici all’ateneo di filosofia di Monaco di Baviera; pro- vinciale della provincia svizzera dei Gesuiti e consultore permanente in Vati- cano per i rapporti ebrei/cattolici. Prof. Dr. theol. Adrian Schenker OP è professore ordinario emerito di teologia ed esegesi dell’Antico Testamento alla Facoltà di teologia dell’Uni- versità di Friburgo e già membro della Pontificia Commissione Biblica. Prof. Dr. theol. Günter Stemberger è professore ordinario emerito all’I- stituto di Giudaismo dell’Università di Vienna e membro corrispondente dell’Accademia austriaca delle scienze. 138 Dr. phil. Dr. theol. Walter Weibel è pedagogo e teologo, fino a fine 2008 segretario regionale della Conferenza dei direttori dell’istruzione pubblica della Svizzera nord-orientale. Commissione di dialogo ebrei/cattolici della Svizzera Co­Presidio: Prof. Dr. Verena Lenzen, Lucerna (CVS); Rabbino Dr. David Bollag, Gerusalemme/Lucerna (FSCI) Membri: Sac. Alain René Arbez, Ginevra; Michel Bollag, Zurigo; Dr. Richard I. Breslauer, Zurigo; Dr. Fulvio Caccia, Camorino; Dr. Simon Erlanger, Ba- silea/Lucerna; P. Dr. Christian M. Rutishauser SJ, Zurigo/Bad Schönbrunn; Prof. Dr. Adrian Schenker OP, Friburgo; Prof. Dr. Esther Starobinski, Gine- vra; Dr. Walter Weibel, Gelfingen Mentori: Vescovo Prof. Dr. Charles Morerod OP; Vescovo Denis Theurillat (coresponsabile); Dr. Herbert Winter, Zurigo (Presidente FSCI) Partecipanti: Dr. Jonathan Kreutner, Zurigo (FSCI); Dr. Erwin Tanner-Ti- ziani, Friburgo (CVS) 139